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Volume 1 • 16 artigos completos da revista PerioNews • Casos clínicos • Estudos clínicos • Revisão da literatura Coletânea Cirurgia plástica periodontal A cada edição, elas trazem casos clínicos, artigos científicos, eventos, cursos e muitas novidades em termos de produtos e tecnologias para colaborar com a sua atualização e permitir um atendimento cada vez melhor para os seus pacientes. Se você busca conteúdo científico assinado pelos maiores e mais destacados autores de especialidades odontológicas, você acaba de encontrar. Assine as revistas sobre Implantodontia, Periodontia e Prótese Dentária mais lidas do Brasil. ImplantNews | PerioNews | PróteseNews www.clubeperioimplantar.com.br (11) 3566-6227 | 0800-0143080 | assinaturas@huntercontactcenter.com.br Apresentação A cirurgia plástica periodontal em foco Diante de uma geração de profissionais cada vez mais conscientes a respeito da necessidade dos aspectos estéticos e funcionais caminharem juntos nos tratamentos odontológicos, o Portal INPN traz para seus leitores esta coletânea de artigos da revista PerioNews. Esta pequena amostra selecionada do nosso acervo reúne 16 artigos completos, publicados entre 2011 e 2012, tendo como foco a cirurgia plástica periodontal em suas mais variadas situações clínicas. Esperamos que este conteúdo seja útil na decisão das melhores práticas da clínica diária. Os editores Índice ARTIGOS DESTA COLETÂNEA: Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial como solução estética para perda óssea alveolar vestibular PerioNews 2012;6(2):165-70 Enxerto de tecido conjuntivo para aumento em espessura na correção de discromia radicular PerioNews 2012;6(2):137-43 Tratamento interdisciplinar na reconstrução estética do sorriso PerioNews 2012;6(1):83-8 Tratamento de recessões gengivais múltiplas: uma abordagem cirúrgica mais conservadora PerioNews 2012;6(1):18-28 Utilização de enxerto ósseo autógeno para tratamento de lesão de bifurcação proximal classe II PerioNews 2011;5(5):540-4 Importância do tratamento estético periodontal na reabilitação protética PerioNews 2011;5(5):527-33 Encurtamento do músculo depressor do septo nasal para redução do sorriso gengival PerioNews 2011;5(3):243-8 Pericárdio bovino acelular, matriz dérmica acelular ou tecido conjuntivo para recobrimento radicular PerioNews 2011;5(2):183-9 Erupção passiva alterada: diagnóstico, classificação e plano de tratamento PerioNews 2011;5(1):17-22 Comparação entre duas técnicas para enxerto de tecido conjuntivo em recessões classes I ou II de Miller PerioNews 2011;5(1):25-33 Retalho reposicionado apical modificado e retalho posicionado coronário. Combinação de técnicas cirúrgicas para tratamento de recessão radicular PerioNews 2011;5(1):35-40 Desconforto e dor após aumento de coroa clínica realizado com instrumentos rotatórios e manuais PerioNews 2011;5(1):71-6 Restauração subgengival e cirurgia plástica periodontal no tratamento de recessão gengival associada à lesão cervical não cariosa PerioNews 2011;5(1):59-62 Correção de erupção passiva através de cirurgia plástica periodontal PerioNews 2011;5(1):64-70 Aumento de coroa clínica na reabilitação estética do sorriso gengival PerioNews 2011;5(2):139-44 Recobrimento radicular por enxerto de tecido conjuntivo subepitelial PerioNews 2011;5(2):146-50 PerioNews 2012;6(2):165-70 rEsumo Dentre as opções para reabilitação oral, os implantes osseointegrados são um excelente artifício para o restabelecimento estético e funcional de pacientes edêntulos. Com o advento da carga imediata, vantagens ainda maiores são observadas, já que o tempo do tratamento é significativamen- te reduzido. Uma das consequências do edentulismo é a perda de estrutu- ra óssea no sentido horizontal e/ou vertical. Seibert, em 1983, classificou os defeitos ósseos com interesse na terapêutica e no prognóstico. Este trabalho objetivou ilustrar e relatar a reabilitação de uma paciente com ausência de um pré-molar superior, associada a um defeito na tábua óssea. Paciente, gênero feminino, 35 anos, procurou tratamento para reabilita- ção da região do dente 14, que apresentava depressão vestibular devido à reabsorção óssea, caracterizando um defeito ósseo Classe I de Seibert. Foi realizado um implante sob carga imediata em campo cirúrgico fechado. Um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial foi conduzido para restabe- lecimento do defeito ósseo. O sítio doador foi o próprio rebordo alveolar da região edêntula que receberia o implante. O tecido foi obtido com a utilização de um punch e o enxerto foi posicionado, para o preenchimento do defeito, através de um retalho em envelope. Uma coroa provisória foi confeccionada e instalada no mesmo dia da cirurgia. Seis meses depois, a paciente recebeu a coroa definitiva e o resultado estético e funcional foi extremamente satisfatório. unitermos – Implantes dentários; Periodontia; Perda óssea alveolar; Es- tética. enxertO de teCidO COnjuntivO suBePitelial COMO sOluçãO estétiCa Para Perda óssea alveOlar vestiBular subepithelial connective tissue graft as aesthetic solution for vestibular alveolar bone loss Guilherme Henrique Costa Oliveira* Luis Fernando Naldi Ruiz** José Alfredo Gomes Mendonça*** Rubelisa Cândido Gomes de Oliveira**** *Aluno do curso de Especialização em Periodontia – Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo. **Doutor em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo; Professor da disciplina de Periodontia – Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás. ***Professor associado do Departamento de Implantodontia – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. ****Doutora em Ciências da Saúde – Universidade Federal de Goiás. Recebido em dez/2011 – Aprovado em dez/2011 relato de caso clínico Periodontia abstract Among the options for oral rehabilitation, endosseous implants are an excellent option for aesthetic and functional restoration of edentulous patients. With the advent of immediate loading, even greater benefits are seen as the demanded treatment time is significantly reduced. One of the consequences of edentulism is the loss of bone structure in the horizontal and/or vertical direction. Seibert in 1983 classifeid bone defects with interest in therapy and prognosis. This paper aims to illustrate and report a rehabilitation of a patient with absence of a premolar associated with a defect in the bone edge. A 35-year-old female patient sought for treatment for rehabilitation of the area of the tooth 14, which had a vestibular depression due to bone resorption, characterizing a Seibert class I bone defect. An implant under immediate loading was conducted in closed surgical field. A subepithelial connective tissue graft was performed to restore the bone defect. The donor site was the very region of the edentulous alveolar ridge to receive the implant. The tissue was obtained with the aid of a punch and the graft was positioned to fill the defect through an envelope flap. A temporary crown was prepared and installed on the same day of surgery. Six months later, the patient received the final crown and the aesthetic and functional result was extremely satisfactory. Key Words – Dental implants; Periodontics; Alveolar bone loss; Aesthetics. 165 Oliveira GHC • Ruiz LFN • Mendonça JAG • de Oliveira RCG A buscA pelA estéticA por pArte dos pAcientes tem AumentAdo considerAvelmente Ao longo dos Anos, grAçAs à vAriedAde de recursos oferecidos pelA odontologiA AtuAl1, entretAnto, Alguns obstáculos são enfrentAdos pelo clínico pArA que bons resultAdos estéticos seJAm AlcAnçAdos. Introdução A busca pela estética por parte dos pacientes tem aumenta- do consideravelmenteao longo dos anos, graças à variedade de recursos oferecidos pela Odontologia atual1, entretanto, alguns obstáculos são enfrentados pelo clínico para que bons resultados estéticos sejam alcançados. Como exemplo, a perda óssea contí- nua após a extração de um dente e a dificuldade na manipulação de tecidos moles podem levar a uma condição anatômica do re- bordo menos favorável para a instalação dos implantes e ao com- prometimento do sucesso estético do tratamento2-3. Os defeitos ósseos em rebordo alveolar originados após a perda dental foram classificados em três classes, a depender da morfologia destes4. Um amplo número de procedimentos envol- vendo tecidos moles e duros tem sido descrito com intuito de facilitar a correção do contorno e a reconstrução da crista óssea1. Quando o defeito no rebordo leva a uma condição de limitação de quantidade óssea para instalação de implantes, técnicas de enxer- tos ósseos em bloco, distração osteogênica e expansão alveolar têm sido aplicadas na rotina clínica, apresentando altos índices de sucesso e possibilitando, deste modo, a reabilitação oral por meio de implantes5-6. De maneira semelhante, a correção dos defeitos ósseos por meio de enxertos de tecidos moles tem sido utilizada no campo da Periodontia há muitos anos, apresentando altos índices de su- cesso1,7-8. Em alguns casos, é possível observar clínica e radiogra- ficamente que a correção na morfologia do rebordo por meio de técnicas de cirurgia plástica periodontal é suficiente para alcançar a estética desejável. Dentre estas técnicas destacam-se a em rolo, enxertos onlay, enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (ECSE), além da possibilidade de combinação de técnicas9-10. O ECSE com a finalidade de preenchimento de crista óssea foi descrito pela primeira vez no início dos anos 19807. Desde então, tem sido utilizado geralmente submerso a um retalho de espessu- ra parcial e excelentes resultados estéticos são possíveis de serem encontrados, mas relata-se que uma grande desvantagem desta técnica está na presença de dois leitos cirúrgicos, o que aumenta o desconforto pós-operatório do paciente. Deste modo, este tra- balho teve por objetivo apresentar um caso de reabilitação unitária com implante em carga imediata e correção de um defeito na tá- bua óssea vestibular de uma maneira simples e eficaz. Relato de Caso Clínico Paciente do gênero feminino, 35 anos, procurou atendimen- to odontológico para reabilitar a área do dente 14 com implante. Na anamnese não foi observado nenhum dado relevante que pu- desse comprometer o tratamento. Ao exame intraoral da região a ser reabilitada foi percebido um defeito ósseo caracterizado como Classe I de Seibert no rebordo vestibular, no entanto, este defei- to não comprometia a espessura de tecido ósseo necessária para instalação do implante (Figuras 1 e 2). Portanto, foi determinado como plano de tratamento à instalação de implante dentário sob carga imediata e adicionada à reabilitação, a possibilidade de corre- ção do defeito ósseo por meio de um ECSE. Quando o tecido gengival sob a crista óssea da área na qual o implante seria instalado foi avaliado, percebeu-se boa espessura deste tecido. Este achado clínico foi confirmado por perfuração gengival com uma agulha e um cursor. Deste modo, ficou pla- nejado que este tecido seria o leito doador para o enxerto que preencheria o defeito ósseo. O procedimento cirúrgico foi iniciado por anestesia infiltra- tiva. Um punch foi utilizado para obtenção do tecido doador sob a crista óssea da região correspondente ao dente 14 (Figuras 3 a 5). A camada epitelial do enxerto foi removida com o auxílio de uma lâmina de bisturi e este foi então armazenado em solução sa- lina estéril, enquanto os demais procedimentos foram realizados. Após a remoção do enxerto, a crista óssea ficou exposta e não necessitou de deslocamento de retalho mucoperiósteo para que as perfurações de preparo do alvéolo cirúrgico fossem feitas. Um implante foi instalado na região (Figura 6). PerioNews 2012;6(2):165-70166 Periodontia Figura 1 – Condição inicial da paciente por vestibular. Figura 2 – Defeito ósseo Classe I de Seibert observado por oclusal. Figura 3 – Obtenção do tecido a ser enxertado com o auxílio de um punch. Figura 4 – Crista edêntula/leito doador após a remoção do enxerto. Figura 5 – Tecido a ser utilizado como enxerto, obtido da crista óssea edêntula. Figura 6 – Implante instalado sem necessidade de deslocar retalho mucoperiósteo. PerioNews 2012;6(2):165-70 167 Em seguida, o leito receptor foi preparado por meio de um retalho parcial do tipo envelope na face vestibular (Figura 7). Com o auxílio de um fio de sutura, o enxerto foi levado em posição e o preenchimento do defeito ósseo foi alcançado (Figuras 8 e 9). Uma coroa protética provisória foi instalada e as orientações e as prescrições pós-operatórias necessárias foram repassadas à paciente (Figura 10). Seis meses mais tarde, foi observada sugestão radiográfi- ca de osseointegração e a coroa protética definitiva foi instalada (Figura 11). Os resultados previamente alcançados pelo ECSE se mantinham estáveis, proporcionando um contorno mais estético ao rebordo. A satisfação da paciente e a excelência clínica foram obtidas por meio desta modalidade terapêutica. Figura 7 – Preparo do leito receptor através de um retalho parcial em envelope. Figura 8 – Posicionamento do enxerto por meio de um fio de sutura. Figura 9 – Preenchimento do defeito ósseo foi observado após o posicionamento do enxerto. Observar a correção no contorno do rebordo. Oliveira GHC • Ruiz LFN • Mendonça JAG • de Oliveira RCG PerioNews 2012;6(2):165-70168 Periodontia Discussão O tratamento com implantes dentários se tornou uma modalidade terapêutica am- plamente aceita para reabilitação de pacientes edêntulos devido a sua previsibilidade de resultados e por restaurar, de forma conservadora e eficiente, a função relacionada à fonética e mastigação, estética e, consequentemente, autoestima do indivíduo11-12. Com o advento da carga imediata, maiores vantagens são observadas, especialmente a redução significativa no tempo requerido para o tratamento13. Quando bem indicada, a carga imediata pode trazer grandes benefícios clínicos, Figura 11 – Coroa definitiva instalada e aspecto final obtido. Figura 10 – Coroa provisória instalada. além de proporcionar ao paciente a possibi- lidade de ter suas funções orais devolvidas em menor espaço de tempo. A literatura ainda mostra que em alguns casos onde a carga imediata é empregada, pode-se ob- servar melhor manutenção de papila, me- nor índice de recessões14 e melhor harmonia do complexo mucogengival15, favorecendo os resultados estéticos a serem alcançados. É observado na literatura que a tenta- tiva de minimizar a redução de volume do rebordo após a extração/perda de um dente por meio da instalação imediata de implan- tes nos alvéolos pós-exodontia não demons- trou resultados significativos na manutenção do contorno e da altura do osso16-17. A partir destes achados, presume-se que mesmo quando estas e/ou outras manobras são realizadas, futuras reparações do contorno do rebordo por meio de técnicas de cirurgia plástica periodontal não podem ser descar- tadas do plano de tratamento. No caso em questão, a restauração do contorno alveolar por meio do ECSE foi fun- damental para que os resultados satisfató- rios observados fossem alcançados. A litera- tura revisada destaca inclusive que a estética em próteses implantossuportadas depende do contorno dos tecidos moles adjacentes18.Em acréscimo, a eficácia desta opção tera- pêutica para correção da inevitável perda de volume do rebordo após a extração de um dente é confirmada por resultados de tra- balhos clínicos18-19 e por achados em revisão sistemática da literatura8. Quando o ECSE foi indicado para res- tabelecimento das dimensões perdidas do rebordo, a utilização da técnica tradicional, na qual o tecido é obtido do palato, pode- ria ter sido empregada e um tecido doador de maior tamanho poderia ter sido remo- vido. Entretanto, a remoção do tecido da crista óssea demonstrou-se suficiente para preenchimento e correção do defeito e PerioNews 2012;6(2):165-70 169 Oliveira GHC • Ruiz LFN • Mendonça JAG • de Oliveira RCG trouxe como impacto clínico a redução no desconforto pós-opera- tório para a paciente, já que não houve extensão do leito cirúrgico até o palato e o retalho total que seria necessário para a prepara- ção do sítio que receberia o implante não foi realizado. A utilização do retalho em envelope certamente pode ser apontada como outro aspecto que contribuiu para que os resul- tados estéticos fossem alcançados no caso em questão. Embora as diferentes técnicas de ECSE não demonstrem diferenças nos índices de sucesso20, a ausência de relaxantes no envelope evitou que recessões gengivais fossem desencadeadas, não trouxe ne- nhuma cicatriz pós-cirúrgica e minimizou a necessidade de múl- tiplas suturas. Embora, atualmente, exista uma variedade de técnicas e re- cursos que favorecem os resultados dos tratamentos propostos, uma visão ampla das necessidades do paciente e um planejamento integrado são desejáveis e necessários para que o sucesso clínico seja alcançado. Um planejamento restrito a reposição do dente perdido limitaria a excelência dos resultados que foram oferecidos à paciente. O emprego desta manobra clínica descrita pode ser indicado nos casos em que situações semelhantes são encontradas, como reabilitações não complexas, unitárias e que apresentem pouca perda na dimensão vestíbulolingual do rebordo. Deste modo, me- nor tempo cirúrgico será requerido e não será necessário o em- prego de biomateriais, que muitas vezes aumentam consideravel- mente o valor do tratamento. Conclusão Reabilitações unitárias são sempre desafiadoras. Um bom diagnóstico e um planejamento preciso levaram a um resultado funcional e estético bastante satisfatório para o caso apresentado. nota de esclarecimento Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área. Endereço para correspondência: Guilherme Henrique costa oliveira Rua Doutor Olímpio de Macedo, 2-32 – Apto. 23 – Vila Universitária 17012-533 – Bauru – SP guilhermehco2@gmail.com rEfErências 1. Kazor CE, Al-Shammari K, Sarment DP, Misch CE, Wang HL. Implant plastic surgery: a review and rationale. J Oral Implantol 2004;30(4):240-54. 2. ShibliJA, D’Avila S. Restoration of the soft-tissue margin in single-tooth implant in the anterior maxilla. J Oral Implantol 2006;32(4):286-90. 3. Gita VB, Chandrasekaran SC. Hard and soft tissue augmentation to enhance implant predictability and esthetics: ‘The perio-esthetic approach’. J Indian Soc Periodontol 2011;15(1):59-63. 4. Seibert JS. Reconstruction of demormed partial edentulous ridge, using full thisknessonlay grafts. Part I. Technique and wound heaing. Compend Contin Educ Dent 1983;5:437-53. 5. Basa S, Varol A, Turker N. Alternative bone expansion technique for immediate placement of implants in the edentulous posterior mandibular ridge: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(4):554-8. 6. Blus C, Szmukler-Moncler S. Split-crest and immediate implant placement with ultra-sonic bone surgery: a 3-year life-table analysis with 230 treated sites. Clin Oral Implants Res 2006;17(6):700-7. 7. Langer B, Calagna LJ. The subepithelial connective tissue graft. J Prosth Dent 1980;44:363-7. 8. Thoma DS, BenicGI, Zwahlen M, Hammerle CHF, Jung RE. A systematic review assessing soft tissue augmen- tation techniques. 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Este relato de caso clínico demonstra a utilização do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para aumentode espessura na zona estética, pela Técnica de Bruno, como alternativa tera- pêutica no tratamento da discromia radicular. De acordo com os resultados obtidos, considerou-se que, com a correta indicação clínica, a cirurgia plás- tica periodontal pode ser uma escolha viável para aumento de espessura gengival, de forma a mascarar a discromia radicular. unitermos – Periodontia; Tecido conjuntivo; Estética dentária. enxertO de teCidO COnjuntivO Para auMentO eM esPessura na COrreçãO de disCrOMia radiCular Connective tissue graft to increase gingival thickness in correcting the root dyschromia Euro Luiz Elerati* Mauricéa de Paula Assis** Wanessa Cristina Filgueiras Batista dos Reis** Sérgio Carvalho Costa*** *Mestre em Reabilitação Oral – UVA/RJ; Especialista em Periodontia – USP/Bauru. **Graduação em Odontologia – UFJF/MG. ***Doutor em Odontologia – USP/Bauru; Professor adjunto – UFMG. Recebido em dez/2011 – Aprovado em fev/2012 relato de caso clínico Periodontia abstract The periodontal plastic surgery has been increasingly used for treating alte- rations in protective tissues, following the esthetic demands of the current society. This case report demonstrates the use of subepithelial connective tissue graft for thickening the esthetic zone, by means of Bruno’s Techni- que, as an alternative therapy for treating radicular dyschromia. According to the obtained results, we consider that the periodontal plastic surgery, with the correct clinical indication, can be a feasible choice for thickening the gingiva, masking the radicular dyschromia problem. Key Words – Periodontics; Connective tissue; Esthetic dental. PerioNews 2012;6(2):137-43 137 Elerati EL • Assis MP • dos Reis WCFB • Costa SC A buscA por um sorriso perfeito é crescente nA sociedAde AtuAl e AlgumAs condições desAfiAm o cirurgião- dentistA. o trAtAmento multidisciplinAr é umA formA de se obter melhores resultAdos estéticos e de fAvorecer A longevidAde do trAbAlho. destA formA, A periodontiA e A odontologiA restAurAdorA devem estAr AssociAdAs. Introdução A busca por um sorriso perfeito é crescente na socie- dade atual e algumas condições desafiam o cirurgião-den- tista. O tratamento multidisciplinar é uma forma de se obter melhores resultados estéticos e de favorecer a longevidade do trabalho. Desta forma, a Periodontia e a Odontologia res- tauradora devem estar associadas. Antes de qualquer tratamento protético, a avaliação es- tética sempre começa com a análise do sorriso, que essen- cialmente envolve as relações entre os dentes, a estrutura labial e o suporte gengival1. A gengiva deve ser a mais saudável e harmônica possível, pois é a mesma moldura da estética dentá- ria, fundamental para um sorriso agradável, componente essencial da beleza na atualidade2. Dentre as características clínicas normais, a cor da gengiva inserida e marginal é geralmente descrita como rosa coral e é produzida por suprimento vascular, espessura e grau de quera- tinização do epitélio e presença de células contendo pigmentos3. Pigmentações marrons ou negras e a descoloração do tecido gen- gival, sejam fisiológicas ou patológicas, podem causar problemas estéticos, especialmente em indivíduos que apresentam sorriso gengival4. A gengiva é o mais frequentemente pigmentado dos tecidos intraorais5 e estas discromias têm origens locais diversas, tais como acúmulo de melanina, sinais de fenômenos corrosivos e discromias radiculares que transparecem por meio dos tecidos gengivais6. O tratamento é múltiplo e varia em função da etiologia. Atualmente, a plástica gengival é parte rotineira da prática periodontal7. O enxerto de tecidos moles intraorais é uma das técnicas que ganhou popularidade, em resposta ao aumen- to das demandas públicas para procedimentos de cirurgia cosmética e reconstrutiva periodontal8. Dentre estes, o enxer- to de tecido conjuntivo subepitelial é o modo mais efetivo de se obter alto grau de melhora cosmética do tecido gengival7. O espessamento gengival por meio de enxerto de conjuntivo permite conservar a estabilidade da gengiva marginal durante a realização da prótese (aplicação de fios retratores, moldagem, pro- visórios etc.) e reestruturar o complexo mucogengival para resistir às trações das partes móveis e à agressão da escovação6. O objetivo deste trabalho foi relatar um caso clínico no qual o enxerto de tecido conjuntivo foi utilizado para tratar a discromia radicular na região estética, pelo aumento de espessura gengival. Relato de Caso Clínico Paciente com 53 anos, gênero feminino, em busca de melho- ra estética do sorriso, apresentava escurecimento gengival devido à transparência de discromia radicular no dente 11 (Figuras 1 e 2). O incisivo possuía núcleo metálico fundido em ouro e coroa total em cerâmica pura (Figura 3). O planejamento incluiu a manutenção do núcleo metálico fundido e a correção do escurecimento gengival mediante au- mento de espessura com enxerto de tecido mole, do tipo con- juntivo. No leito receptor foi realizado retalho parcial na Técnica de Bruno9, que oferece estética bastante favorável, visto que a ma- nipulação dos tecidos é menor10. O tecido para enxertia foi obtido do palato, por técnica preconizada pelo mesmo autor. A região eleita para conseguir maior espessura foi entre a distal do canino e a mesial do primeiro molar, visto que esta área foi previamente sondada. Realizou-se uma primeira incisão no palato, perpendi- cularmente ao longo eixo dos dentes até o contato com o teci- do ósseo; seguida de incisão paralela ao longo eixo dos dentes, descolamento e remoção do enxerto da forma menos traumática possível ao tecido. Obtido o tecido para enxerto, trabalhou-se na área receptora. Foi feita incisão horizontal na região ameloce- mentária sobre as papilas, retalho parcial estendido a dentes vizinhos para favorecer a liberação do retalho, sem incisões relaxantes com a finalidade de evitar a formação de cicatriz, visto a exigência estética da região. O leito receptor incluiu os dois incisivos centrais superiores, para evitar discrepância do volu- me e contorno gengival na zona estética (Figuras 4 e 5). PerioNews 2012;6(2):137-43138 Periodontia Figura 1 – Sorriso inicial. Figura 2 – Escurecimento gengival devido a discromia radicular. Figura 3 – Núcleo metálico fundido. PerioNews 2012;6(2):137-43 139 A sutura do enxerto foi realizada com fio reabsorví- vel Vicryl 6-0 (Ethicon) e estabilização com fio mononylon 5-0 (Ethicon), Figura 6. O aspecto pós-operatório em 15 dias era satisfatório (Figura 7). O caso permaneceu em acompanhamento por oito meses, após os quais se percebeu a saúde periodontal (Figuras 8 e 9). Desta forma foi realizada coroa total em cerâmica pura (Cer- con, Dentsply), cimentada com cimento resinoso (Relyx U-100 – 3M Espe), Figuras 10 e 11. O caso está em controle clínico há um ano, período no qual se mantém a saúde periodontal e a satisfação da paciente quanto à estética obtida (Figura 12). Figura 4 – Tecido conjuntivo removido do palato. Figura 5 – Enxerto posicionado na região de 11 e 21. Figura 6 – Aspecto ao final da cirurgia. Figura 7 – Pós-operatório de 15 dias. Elerati EL • Assis MP • dos Reis WCFB • Costa SC PerioNews 2012;6(2):137-43140 Periodontia Figura 12 – Sorriso final. Figura 8 – Aparência do tecido gengival após um ano. Figura 10 – Coroa em cerâmica pura. Figura 9 – Vista oclusal. Figura 11 – Coroa cimentada. PerioNews 2012;6(2):137-43 141 Discussão A cirurgia plástica periodontal envolve várias técnicas para o tratamento de deformidades ou deficiências mucogengivais,como aumento do rebordo edêntulo, cobertura radicular, recons- trução da papila interdental e correções na coloração gengival, entre outros. Muitas vezes, estes procedimentos requerem o uso de enxertos de tecido mole2. No caso descrito, a cirurgia plásti- ca gengival foi realizada para correção de discromia associada a escurecimento radicular, através de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. A cor da gengiva influencia muito esteticamente. Pigmenta- ções da cavidade oral são comumente observadas na prática clínica e podem ter etiologia fisiológica, não fisiológica ou pa- tológica11. Os pacientes com sorriso gengival preocupam-se com discromias da gengiva inserida, que podem ter origens gerais ou locais. Uma discreta discromia gengival pode ser consequência da presença de uma raiz fortemente colorida que transparece6, como no caso descrito. A solução consiste, inicialmente, em tentar tratar a discromia radicular. O tratamento da discromia radicular de dentes tratados en- dodonticamente pode ser realizado por clareamento interno, pela utilização de substâncias que possuem elevado potencial de liberação de oxigênio12. Neste caso, isto não foi possível devi- do à presença do núcleo metálico intrarradicular. Optou-se por mantê-lo, já que a tentativa de remoção de pinos intrarradiculares com excessivas dimensões e/ou estruturas mais retentivas pode representar o comprometimento da integridade do remanescen- te dental, tornando-se, desse modo, uma manobra de alto risco13. Desta forma, escolheu-se a cirurgia plástica mucogengival, proce- dimento designado para corrigir defeitos em morfologia, posição e dimensão da gengiva ao redor dos dentes14. Esta técnica pode ajudar a opacificar e a aumentar a espessura do tecido gengival para esconder o defeito, bem como para conservar a estabilidade da gengiva marginal e reestruturar o complexo mucogengival de um periodonto fino6. Para aumento de espessura gengival com cirurgia periodon- tal pode-se preconizar diferentes técnicas. A matriz dérmica acelular pode ser utilizada para aumentar a quantidade de tecido queratinizado com ganho de até 2,9 mm em três meses, sendo substituído e completamente reepitelizado em dez semanas15. É um material adequado devido a biocompa- tibilidade, coloração correspondente e ganho horizontal16, entre- tanto, a quantidade de tecido queratinizado obtida nesta técnica é menor do que a conseguida com enxertos autógenos17-18. Dentre os enxertos autógenos, o enxerto de conjuntivo parece ser o mais apropriado, com a vantagem de manter o aspecto do tecido de recobrimento6. O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial possui como principais vantagens a garantia de duplo supri- mento sanguíneo, proveniente do tecido sobrejacente e do periósteo subjacente, e a melhor estética pela combinação de cores dos tecidos moles vizinhos19. A técnica preconizada em 19949 foi utilizada neste caso devido à exigência estética da região. Na maioria dos casos, uma boa cicatrização pode ser alcançada por cuidados no retalho e técnica de sutura, desde que as etapas de tratamento anteriores tenham sido concluídas com êxito20. Material sintético absorvível tem sido amplamente utilizado na sutura de cirurgias gerais e periodon- tais. A poliglactina é um material bioabsorvível geralmente produzido de forma trançada21, utilizada neste caso para a sutura do tecido conjuntivo retirado do palato ao leito re- ceptor. Os recursos atuais da cerâmica odontológica permitem recriar as características ópticas e funcionais dos dentes na- A cor dA gengivA influenciA muito esteticAmente. pigmentAções dA cAvidAde orAl são comumente observAdAs nA práticA clínicA e podem ter etiologiA fisiológicA, não fisiológicA ou pAtológicA11. os pAcientes com sorriso gengivAl preocupAm-se com discromiAs dA gengivA inseridA, que podem ter origens gerAis ou locAis. umA discretA discromiA gengivAl pode ser consequênciA dA presençA de umA rAiz fortemente coloridA que trAnspArece6, como no cAso descrito. A solução consiste, iniciAlmente, em tentAr trAtAr A discromiA rAdiculAr. Elerati EL • Assis MP • dos Reis WCFB • Costa SC PerioNews 2012;6(2):137-43142 Periodontia turais de forma a favorecer a estética. As coroas totalmente em cerâmica apresentam resistência suficiente na região anterior para permitir sua utilização e exibem translucidez muito superior do que as coroas de metal cerâmica22. Nes- te caso, este tipo de restauração foi utilizado, visto que a translucidez e a naturalidade de uma coroa total são dese- jáveis na região anterior da maxila. Para a cimentação desta coroa foi utilizado cimento adesivo resinoso, material que possui melhores propriedades e menor probabilidade de infiltração marginal23. Conclusão De acordo com os resultados obtidos no caso apresen- tado, consideramos que, com a correta indicação clínica, a cirurgia plástica periodontal pode ser uma escolha viável para aumento de espessura gengival, de forma a mascarar a discromia radicular. rEfErências 1. Charruel S, Perez C, Foti B, Camps J, Monnet-Corti V. Gingival contour assessment: clinical parameters useful for esthetic diagnosis and treatment. J Perio- dontol 2008;79:795-801. 2. Henriques PG. Estética em periodontia e cirurgia plástica periodontal. São Paulo: Ed Santos, 2004;1:3-52. 3. Carranza FA. Periodontia clínica. São Paulo: Ed. Gua- nabara Koogan 1992;1:12-4. 4. 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Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área. Endereço para correspondência: Euro luiz Elerati Av. Barão do Rio Branco, 2.588/1.405 – Centro 36016-311 – Juiz de Fora – MG Tel.: (32) 3215-3763 euro@euroelerati.com.br PerioNews 2012;6(2):137-43 143 RESUMO O presente trabalho teve como objetivo relatar um caso clínico de aumen- to de coroa clínica associado ao clareamento dental, no qual um planeja- mento integrando entre Periodontia e Dentística foi realizado para a re- solução defi nitiva do desequilíbrio estético. Os resultados clínicos até dois anos demonstraram resolução estética satisfatória do sorriso. Unitermos – Aumento de coroa clínica; Estética dentária; Clareamento dental. TRATAMENTO INTERDISCIPLINAR NA RECONSTRUÇÃO ESTÉTICA DO SORRISO Interdisciplinary treatment in the esthetic reconstruction of the smile. Case report *Cirurgiã-dentista – Universidade de Fortaleza. **Doutores em Dentística, professores adjuntos de Clínica Integrada – Universidade de Fortaleza. ***Doutor em Periodontia, professor titular de Clínica Integrada – Universidade de Fortaleza. Recebido em dez/2011 – Aprovado em dez/2011 Relato de caso clínico Golda Teixeira Bessa* Darly Rubem Macêdo** Juliano Sartori Mendonça** Sérgio Luís da Silva Pereira*** Periodontia PerioNews 2012;6(1):83-8 ABSTRACT The main purpose of the present case report is to describe a clinical solu- tion for an esthetic unbalanced situation through dental cleaning of an- terior superior teeth involving periodontics and restorative planning. The clinical aspect after two years showed a satisfactory clinical result. Key Words – Crown lengthening; Dental esthetics; Dental cleaning. 8383 Bessa GT Macêdo DR Mendonça JS Pereira SLS PerioNews 2012;6(1):83-8 A ESTÉTICA SEMPRE FOI IDEALIZADA POR ARTISTAS, QUE EM OUTRAS ÉPOCAS JÁ VALORIZAVAM ALGUMAS FORMAS QUE O CORPO HUMANO DEVERIA TER PARA SER BELO. A DEMANDA ESTÉTICA NA ODONTOLOGIA É GERADA PELA PREOCUPAÇÃO DA SOCIEDADE MODERNA COM A BELEZA1-2. Introdução A estética sempre foi idealizada por artistas, que em outras épocas já valorizavam algumas formas que o corpo humano deve- ria ter para ser belo. A demanda estética na Odontologia é gerada pela preocupação da sociedade moderna com a beleza1-2. Em uma sociedade competitiva, econômica e socialmente, a boa aparência é uma necessidade. Como a face é a parte mais exposta do corpo, e a boca seu detalhe dominante, os dentes podem ser considerados peças fundamentais na criação de um sorriso agradável. Porém, apesar dos elementos dentários serem vistos como entidades autônomas, é importante reconhecer que o conceito de beleza é subjetivo, dinâmico, dependente de fatores culturais e preferências individuais, o que requer do profi ssional, além do domínio de tecnologia, uma visão multidisciplinar, pois nenhum dos fatores que compõem a harmonia do sorriso pode, isoladamente, representar sua condição estética3. O conhecimento e a percepção dos princípios de estéti- ca associados à habilidade técnica são de grande importância na construção de sorrisos jovens e bonitos. Assim, reconhecer defi - ciências, criar ou recuperar uma aparência harmoniosa e saudável dependem da atenção à vários fatores que interferem na estética dentofacial. Tamanho, forma, cor, textura de superfície e sulcos de desenvolvimento são fatores relacionados ao dente a ser res- taurado. Assim como a proporção, a simetria, o alinhamento, a relação de contato e ameias, em relação aos demais dentes, de- vem ser criteriosamente analisados. Do mesmo modo, a relação entre a forma e a espessura dos lábios, a linha do sorriso e a linha média são elementos que, somados a variáveis como sexo, idade e personalidade, interagem para a determinação de um conjunto equilibrado3-4. A integração das várias especialidades odontológicas ofe- rece ao profi ssional condições para solucionar uma infi nidade de situações clínicas. O clareamento de dentes vitais, utilizando peróxido de carbamida ou peróxido de hidrogênio, tornou-se uma técnica bastante difundida para se restabelecer a estética de dentes escurecidos e a harmonia do sorriso, devido à efi cácia, praticidade e segurança1-4. O clareamento dental é viável devido à permeabilidade da es- trutura dental, que permite a difusão do oxigênio por esmalte e dentina, agindo sobre as estruturas orgânicas do dente e promo- vendo a quebra das moléculas dos pigmentos por meio de reação de oxirredução. Essas macromoléculas tornam-se menores e são parcial ou totalmente eliminadas da estrutura dental por difusão3-4. Atualmente, podem-se encontrar na literatura vários méto- dos para se clarear dentes vitais5-9. Esses métodos variam em vir- tude da grande diversidade de agentes clareadores encontrados no mercado, das diferentes concentrações existentes, do tempo e do modo de aplicação, da apresentação do produto e da forma de ativação8. Existem três principais abordagens para o clareamento de dentes vitais: clareamento caseiro supervisionado pelo dentista, clareamento de consultório e o clareamento autoadministrado, realizado pelo paciente com produtos vendidos em farmácias ou supermercados e aplicado sem supervisão do cirurgião-dentis- ta10-11. Independente do tipo e da técnica a ser utilizada, a sensibi- lidade trans e pós-clareamento é o efeito adverso mais relatado na literatura, em vários estudos clínicos, apresentando várias inci- dências12-16. A maioria dos agentes clareadores apresenta pH ácido e, por isso, causa desmineralização da estrutura dentária17, o que possivelmente acarretaria em sensibilidade devido à remoção de minerais em um ambiente com pH abaixo de 5,518. Relato de Caso ClínicoPaciente do gênero feminino, 23 anos, queixava-se de desar- monia estética na região anterossuperior devido à reduzida altura dos incisivos centrais e laterais associada à sua coloração amarelada e sorriso gengival (Figura 1). Verifi cado o problema de natureza estética, sem que houvesse algum tipo de alteração funcional, 84 Periodontia PerioNews 2012;6(1):83-8 indicou-se um procedimento cirúrgico de aumento de coroa clínica, seguido de clareamento dental de consultório associado ao clareamento caseiro su- pervisionado. Desta forma foi realizada a cirurgia periodontal, iniciando-se pela anestesia infi ltrativa, subperióstica e transpapilar na região anterossuperior (Figura 2). Inicialmente, foi realizada uma incisão em bisel interno com lâmina de bisturi nº 15c, distante 2 mm da margem gen- gival, contornando de modo festone- ado as faces vestibulares de lateral a lateral. Procedeu-se à segunda incisão, intrassulcular, de canino a canino, e re- moção do colarinho gengival com cure- tas Gracey 5-619. Posteriormente, um retalho de espessura total foi descolado (Figura 3) e realizou-se ostectomia nas faces vestibulares dos incisivos, por meio de instrumentos manuais, respeitando a morfologia óssea fi siológica, de ma- neira a preservar uma distância de pelo menos 2 mm entre a margem óssea e a junção cemento-esmalte19. Após irri- gação e compressão da área operada para remoção do coágulo, o retalho foi adaptado e imobilizado por meio de suturas tipo colchoeiro interno com fi o Vycril 4-0 (Figura 4). A paciente foi orientada a realizar controle químico de placa com digluconato de clorexidina 0,12% em base aquosa por sete dias e fazer uso de analgésicos. Não foi utiliza- do cimento cirúrgico e, após sete dias, a sutura foi removida, observando-se cicatrização satisfatória. Após 60 dias pôde-se perceber um contorno fes- toneado mais harmônico dos tecidos gengivais (Figura 5) e um sorriso mais agradável (Figura 6). Após o tratamento cirúrgico Figura 1 – Visão frontal do sorriso da paciente. Figura 2 – Visão frontal aproximada da região anterossuperior após anestesia. Figura 3 – Visão frontal aproximada da região anterossuperior após descolamento do retalho na região dos incisivos superiores. Note a proximidade da junção cemento-esmalte com a crista óssea alveolar. 85 PerioNews 2012;6(1):83-8 Bessa GT Macêdo DR Mendonça JS Pereira SLS periodontal, verifi cou-se a necessidade de claramento dental, visto que a paciente queixava-se da cor dos dentes, que se caracterizava como A3 (Figura 7). A associação das técnicas de clareamento em consultório e de clareamento caseiro supervisionado foi o planeja- mento escolhido. A primeira foi realizada com peróxido de hidro- gênio a 35% (Whitness HP Max – FGM) em duas sessões, com três aplicações de 15 minutos do agente clareador por sessão, confor- me recomendações do fabricante (Figuras 8 e 9). Posteriormente, procedeu-se ao clareamento caseiro supervisionado, utilizando-se moldeiras individuais, com peróxido de carbamida a 16% (Whitness Perfect 16% – FGM), cuja aplicação foi feita duas horas por dia, durante duas semanas. Terminado o tratamento clareador, procedeu-se ao poli- mento das superfícies dentárias com discos de feltro e pastas de polimento de granulação média e fi na (Poli-I e Poli-II – Kota). O acompanhamento clínico de seis meses demonstrou resultados estéticos favoráveis (Figuras 10 e 11), que foram mantidos em um período de até dois anos de acompanhamento (Figuras 12 e 13). Figura 4 – Pós-operatório imediato e sutura tipo colchoeiro interno. Figura 5 – Visão frontal aproximada da região anterossuperior após 60 dias. Figura 6 – Visão frontal do sorriso da paciente após 60 dias, antes do clareamento dental. Figura 7 – Visão frontal aproximada da região anterossuperior, demonstrando a cor dos dentes (A3) antes do início do clareamento dental. Figuras 8 e 9 – Peróxido de hidrogênio a 35% aplicado sobre o esmalte dentário. 86 Periodontia PerioNews 2012;6(1):83-8 Figura 13 – Visão frontal do sorriso da paciente após dois anos. Figura 10 – Visão frontal aproximada da região anterossuperior, demonstrando a cor dos dentes (B1). Figura 11 – Visão frontal do sorriso da paciente após seis meses. Figura 12 – Visão frontal aproximada da região anterossuperior após dois anos. Discussão O sorriso gengival associado à coloração amarelada dos den- tes pode afetar a aparência do sorriso, levando a problemas de baixa autoestima ao indivíduo e de relacionamento interpessoal, dependendo da realidade e da necessidade de cada paciente. No caso relatado, a paciente apresentava estética dentária defi ciente, sendo este o principal motivo de sua preocupação, infl uindo nega- tivamente em seu comportamento social. Inicialmente, observou-se a necessidade de realização de aumento de coroa clínica devido à desproporção entre o com- primento cérvico-incisal, além da presença de sorriso gengival, principalmente na região de incisivos laterais e centrais. No transo- peratório foi observada extensa área de esmalte que se encontra- va subgengivalmente e que havia um espaço biológico de apenas 1 mm nas faces vestibulares e proximais destes dentes, caracteri- zando um caso de erupção passiva alterada19; desta forma, a os- teotomia foi realizada20-21. A realização apenas da gengivectomia poderia induzir a migração coronária da margem gengival duran- te a cicatrização, comprometendo o resultado estético, uma vez que esta técnica está indicada apenas nos casos de uma distância > 2 mm entre a junção cemento-esmalte e a margem óssea20-21. A associação das técnicas de clareamento em consultório com a técnica de clareamento caseiro permite um ganho de tem- po, aliando as vantagens das duas técnicas. O clareamento dental pela técnica caseira foi realizado utilizando-se o gel de peróxido de carbamida na concentração de 16%, o que resulta em resulta- dos em menor tempo1. O tempo de exposição ao gel foi de duas horas/dia, o que poderia evitar efeitos colaterais indesejáveis, tais como sensibilidade dental e irritação gengival12-14. Os mecanismos que envolvem as reações do clareamento são variáveis e dependentes do substrato, do ambiente da reação e dos processos catalíticos envolvidos. Como o peróxido de hidro- gênio oxida grande variedade de compostos orgânicos e inorgâ- 87 PerioNews 2012;6(1):83-8 Bessa GT Macêdo DR Mendonça JS Pereira SLS nicos8, talvez, os agentes clareadores reajam com a parte orgânica da estrutura dentária22, o que poderia causar alterações em sua estrutura após o tratamento clareador. Existem divergências quanto ao grau dos efeitos adversos causados pelo clareamento em dentes vitais. Embora alguns traba- lhos não tenham encontrado alterações superfi ciais signifi cativas em dentes clareados12,23-26, a maioria dos estudos in vitro e in situ tem relatado alterações nos tecidos dentários mineralizados após o uso de géis de clareamento à base de peróxido de carbamida ou hidrogênio5,22,26-27. Entre as alterações descritas na literatura, des- tacam-se mudanças no conteúdo mineral de dentes clareados28-29, que podem acarretar em aumento da porosidade7,28-29 e permea- bilidade do esmalte30, diminuição da microdureza do esmalte e da dentina7,27, diminuição da resistência adesiva após o clareamento14 e sensibilidade dentinária trans e pós-operatória5,9,13. Como os efeitos dos agentes clareadores sobre a estrutu- ra dental ainda são controversos na literatura, no presente caso clínico optou-se pela associação das duas técnicas, uma vezque as alterações da estrutura dental são micrométricas, transitórias e reversíveis. Além disso, o tratamento proposto possibilitou maior rapidez nos resutados do clareamento dental, sem acarretar sensi- bilidade dentinária na paciente. Conclusão A associação das técnicas de aumento de coroa clínica e clareamento dental possibilitou resolução estética satisfatória do sorriso da paciente em um período de avaliação de até dois anos. Nota de esclarecimento Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio fi nanceiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fi ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse fi nanceiro nesta área. Endereço para correspondência: Sérgio Luís da Silva Pereira Av. Engenheiro Leal Lima Verde, 2.086 – José de Alencar 60830-055 – Fortaleza – CE Tel.: (85) 3477-3200/3474-4108 – Fax: (85) 3477-3082 luiss@unifor.br REFERÊNCIAS 1. Marson FC, Sensi LG, Araujo FO, Monteiro Jr. S. Avaliação Clínica do clareamento dental pela técnica caseira. Rev Dental Press 2005;2(4):84-90. 2. Junqueira JC, Colombo CED, Martins CAP, Tavares PG, Araújo MAM, Valera MC. Efeito da técnica de clareamento, utilizando peróxido de carbamida a 35% sobre o essmalte dental: avaliação por microscopia de luz polarizada e microscopia eletrônica de varrredura. JBC 2000;4(24):61-5. 3. Baratieri LN, Maia E, de Andrade MAC, Araújo E. Caderno de Dentística – clareamento dental. Livraria Ed. Santos; 2005. 4. Mondelli J. Estética e Cosmética em Clínica Integrada Restauradora. São Paulo: Quintessence; 2003. 5. Cavalli V, Arrais CAG, Giannini M, Ambrosano GMB. High-concentrated carbamide peroxide bleaching agents effects on enamel surface. J Oral Rehabil 2004;31:155-9. 6. 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Am J Dent 2006;19(5):313-6. 88 RESUMO A terapêutica periodontal tem passado por mudanças signifi cativas nas últimas décadas. Enquanto no passado seu objetivo era apenas restabelecer a saúde gengival sem haver preocupação com as possíveis sequelas do tratamento da doença, atualmente, os procedimentos são realizados de maneira menos invasiva com intuito de manter os padrões estéticos periodontais ou até de recuperá-los. A recessão gengival é uma alteração frequentemente encontrada em pacientes, podendo ser uma queixa importante por provocar diversas complicações. Para seu tratamento, diversas técnicas cirúrgicas são relatadas na literatura. As que possuem maior previsibilidade são aquelas que associam um enxerto de conjuntivo subepitelial a um retalho coronalmente reposicionado. A técnica original consiste na realização de duas incisões relaxantes para ampla liberação do retalho e para sua estabilização em uma posição mais coronal. Embora este procedimento seja extremamente difundido na literatura, a busca por cirurgias menos invasivas sem a utilização de incisões relaxantes pode ser considerada como um dos atuais objetivos da cirurgia plástica periodontal, já que apresentam uma série de vantagens. O objetivo deste artigo foi demonstrar um caso clínico onde recessões múltiplas, profundas e adjacentes, que causavam como queixa principal a estética, foram sanadas por meio de uma abordagem menos invasiva, utilizando técnica cirúrgica em envelope, associada ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. Unitermos – Recessão gengival; Estética; Enxertode tecido conjuntivo subepitelial. TRATAMENTO DE RECESSÕES GENGIVAIS MÚLTIPLAS: UMA ABORDAGEM CIRÚRGICA MAIS CONSERVADORA Periodontal plastic surgery for treatment multiple gingival recession: a less invasive approach *Especialistas e mestrandos em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp. **Mestre e doutorando em Dentística – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp. ***Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e doutorando em Implantodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp. ****Professora livre-docente em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp. *****Professor livre-docente em Periodontia e do curso de Especialização em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp. Recebido em jul/2011 – Aprovado em jul/2011 Relato de caso clínico Fausto Frizzera* Rafael S. Molon* William Kabach** Mario H. A. Verzola*** Silvana R. P. Orrico**** José Eduardo C. Sampaio***** ABSTRACT Periodontal therapy has undergone signifi cant changes in recent decades. While in the past the only goal was to restore gingival health, with no concern about the possible consequences of the disease treatment, currently the procedures are performed in a less invasive manner, to maintain aesthetic periodontal results or even recover them. Gingival recession is an alteration frequently found in patients and may be a complaint for causing various complications. For their treatment, several surgical techniques are reported in the literature. The techniques that are more predictable are those that associate a subepithelial connective tissue graft and a coronally repositioned fl ap. The original technique consists in performing two vertical incisions for an extensive release of the fl ap and its stabilization in a coronal position. Although this procedure is extremely widespread in the literature, the search for less invasive surgeries without the use of vertical incisions are the current aim of periodontal plastic surgeries, since they present several advantages. The aim of this paper is to demonstrate a case where adjacent, deep and multiple recessions were present resulting in aesthetic problems, which was resolved by a less invasive approach using a surgical technique in envelope and a subepithelial connective tissue graft. Key Words – Gingival recession; Aesthetics; Subepithelial connective tissue graft. PerioNews 2012;6(1):18-281818 Periodontia PerioNews 2012;6(1):18-28 NO PASSADO, A TERAPIA PERIODONTAL POSSUÍA COMO PRINCIPAL FOCO APENAS A ELIMINAÇÃO DA DOENÇA E A RESTITUIÇÃO DA SAÚDE GENGIVAL. COM O OBJETIVO DE ERRADICAR BOLSAS PERIODONTAIS, CIRURGIAS RESSECTIVAS ERAM EMPREGADAS E ESTAS PROMOVIAM PROBLEMAS ESTÉTICOS DE DIFÍCIL RESOLUÇÃO, COMO PERDA DE PAPILAS E EXTENSAS RECESSÕES GENGIVAIS¹. Introdução No passado, a terapia periodontal possuía como princi- pal foco apenas a eliminação da doença e a restituição da saúde gengival. Com o objetivo de erradicar bolsas periodontais, cirur- gias ressectivas eram empregadas e estas promoviam problemas estéticos de difícil resolução, como perda de papilas e extensas recessões gengivais1. Atualmente, os procedimentos são realiza- dos de maneira minimamente invasiva com o intuito de manter os padrões estéticos periodontais ou até de recuperá-los, desta maneira, reestabelecendo a homeostasia dos tecidos gengivais2. A recessão gengival é caracterizada pela migração apical da gengiva marginal com a exposição da junção amelocementária, onde houve perda de parte do periodonto de proteção e susten- tação3. A recessão gengival é de grande prevalência na população em geral e sua etiologia é multifatorial. Diversos fatores estão relacionados à recessão gengival e dentre os que são mais fre- quentemente associados pode-se destacar a presença de fenótipo gengival fi no, história ou existência de periodontite e escovação traumática4. Diversas complicações podem ser decorrentes da presença da recessão da gengiva marginal e consequente exposição da su- perfície radicular5. Dentre as diversas alterações, pode-se destacar o efeito antiestético causado pelo alongamento da coroa clínica dentária e a hipersensibilidade dentinária cervical, fruto da exposi- ção dos túbulos dentinários ao meio bucal. O tratamento, cirúrgico ou não, de dentes com superfícies radiculares expostas é necessá- rio sempre que existam queixas quanto a sua presença6. Décadas atrás7 foi demonstrada a previsibilidade do recobri- mento radicular de recessões Classe I e II8 ao associar um retalho posicionado coronalmente (RPC) a um enxerto de tecido conjun- tivo subepitelial (ETCS). A técnica preconizada com a realização de duas incisões relaxantes permite efetiva liberação do retalho e propicia bons resultados, principalmente em recessões gengivais profundas isoladas. Com o passar dos anos, a associação proposta, de um ETCS a um RPC, se fundamentou por mostrar alta previsibilidade e esta- bilidade de resultados a longo prazo9. Apesar disso, um enfoque menos invasivo vem sendo utilizado ao se optar por evitar incisões relaxantes, já que estas apresentam uma série de desvantagens do ponto de vista fi siológico e estético10. É notável a procura cada vez maior por tratamentos com ob- jetivos estéticos, que irão repor ou até melhorar o aspecto gengi- val e dentário. Para atuar em uma Odontologia com altos padrões estéticos é necessário buscar conhecimentos e colocá-los em prá- tica, seguindo a tendência de uma abordagem minimamente in- vasiva. O intuito deste artigo foi demonstrar um caso clínico onde havia uma queixa estética pela presença de múltiplas recessões gengivais onde, para sanar esta condição, foi realizada uma abor- dagem menos invasiva evitando incisões relaxantes. Relato de Caso Clínico A paciente APC, 22 anos, apresentava como queixa principal o efeito antiestético gerado pelo alongamento de suas coroas den- tárias, relatando inclusive insatisfação com seu sorriso (Figuras 1 a 3). Ao exame intraoral foi possível avaliar a presença de um fe- nótipo gengival fi no na região dos dentes 13, 14, 22, 23, 24, além de recessões múltiplas e adjacentes em diversos dentes da arcada dentária superior (Figuras 4 a 6). Após a identifi cação de outro fa- tor associado às recessões gengivais, o trauma de escovação, a paciente fora instruída a realizar uma correta e efetiva higienização oral e em seguida foi submetida à realização dos procedimentos cirúrgicos. Por apresentar diversas recessões na arcada dentária supe- rior, o tratamento das recessões foi dividido em duas etapas ci- rúrgicas, com intervalo de um mês entre os procedimentos. Em ambos os casos foi receitado nimesulida 100 mg uma hora an- tes da cirurgia, pela extensão do retalho a ser realizado. A técni- ca cirúrgica escolhida foi a de envelope que fora reposicionado coronalmente e associado a um ETCS nas áreas de fenótipo fi no. 19 Frizzera F Molon RS Kabach W Verzola MHA Orrico SRP Sampaio JEC PerioNews 2012;6(1):18-28 Figuras 1 e 2 – Sorriso inicial da paciente, vista frontal e lateral. Figura 3 – Aspecto dos dentes anteriores superiores. Notar presença de restaurações com infi ltração entre os incisivos centrais superiores. 20 Periodontia PerioNews 2012;6(1):18-28 O desenho do retalho foi predominantemente realizado de acordo com a técni- ca em envelope11, onde incisões oblíquas foram realizadas nas regiões de papila para propiciar melhor adaptação do retalho durante a fase de sutura. Pelo fato das recessões entre os dentes 13 e 14 estarem na mesma altura, uma incisão horizontal foi preferida12. Figura 4 – Aspecto intraoral dos dentes anterioressuperiores, notar discrepância entre as margens gengivais. Figuras 5 e 6 – Recessões múltiplas no hemiarco superior direito e esquerdo. Na primeira etapa cirúrgica foi realizada a cirur- gia dos dentes 22, 23 e 24. Nesta região, o fenótipo gengival se apresentava fi no e o fundo de sulco raso. O retalho foi realizado em forma de envelope com incisões anguladas nas papilas, sem a utilização de incisões relaxantes, de espessura parcial e total (Fi- guras 7 e 8). O enxerto foi removido da região de palato duro por meio da técnica de incisão única; o dente 26 apresentava uma recessão extensa por lingual e, portanto, a área para remoção do enxerto compreendeu a região entre os dentes 25 e 26 até a distal do dente 22. Um enxerto de aproximadamente 20 mm de comprimento foi obtido e condiciona- do para atingir a região dos três dentes (Figuras 9 a 11). Após a sutura, os devidos cuidados operatórios foram explicados à paciente, como medicação pós- operatória foi realizado antibioticoterapia com amo- xicilina 500 mg de oito/oito horas por sete dias, para controle da infl amação e dor foram utilizados os me- dicamentos nimesulida 100 mg de 12/12 horas por três dias e dipirona sódica 500 mg de oito/oito horas, o biofi lme foi controlado por meio de bochecho com clorexidina a 0,12%, 10 ml duas vezes ao dia por dez dias, 30 minutos após a escovação. De maneira geral, a segunda etapa cirúrgica foi similar a primeira. O desenho do retalho consistiu de incisões oblíquas nas regiões de papila, apenas nas regiões entre os dentes 13/14 e 11/12 a incisão foi feita horizontalmente, por estes dentes estarem com a margem gengival em posição semelhante (Figuras 12 a 14). O enxerto de tecido conjuntivo também foi restrito a estes dois dentes, onde a espessura gengival se apresentava demasiadamente fi na (Figuras 15 a 19). O pós-operatório da paciente ocorreu sem com- plicações. No período inicial de cicatrização, as papilas se mostravam com coloração ligeiramente diferen- te, fato este que foi estabilizado nos meses seguin- tes (Figuras 20 a 22). Em seguida, foram realizados procedimentos restauradores nos dentes 11 e 21 por apresentarem infi ltração de uma restauração previa- mente realizada por outro profi ssional (Figuras 23 a 26). A paciente se mostrou extremamente satisfeita com os resultados obtidos, mostrando até ligeira dife- rença na característica do seu sorriso (Figuras 27 a 32). 21 PerioNews 2012;6(1):18-28 Frizzera F Molon RS Kabach W Verzola MHA Orrico SRP Sampaio JEC Figura 7 – Incisões anguladas realizadas nas papilas. Figura 8 – Retalho em envelope liberado após incisão em periósteo. Figura 9 – Enxerto de tecido conjuntivo removido da região de palato duro. Figura 10 – Enxerto de tecido conjuntivo posicionado entre os dentes para avaliar seu comprimento. Seu tamanho foi aumentado com pequenas incisões. Figura 11 – Retalho reposicionado coronalmente suturado. Figura 12 – Incisões anguladas e retas realizadas no hemiarco superior direito. 22 Periodontia PerioNews 2012;6(1):18-28 Figura 13 – Retalho de espessura parcial e total realizado. Figura 14 – Tracionamento do retalho após sua liberação. Figuras 15 e 16 – Enxerto de tecido conjuntivo removido pela técnica de incisão única, face mais externa e interna. 23 PerioNews 2012;6(1):18-28 Frizzera F Molon RS Kabach W Verzola MHA Orrico SRP Sampaio JEC Figura 17 – Enxerto de tecido conjuntivo suturado. Figura 18 – Preenchimento de todo defeito ósseo e gengival com o enxerto. Figura 19 – Reposicionamento coronal do retalho. Figura 20 – Aspecto pós-cirúrgico de um mês do lado esquerdo, notar diferença de coloração das papilas. Figura 21 – Pós-operatório de seis meses do lado direito. Figura 22 – Pós-operatório de sete meses do lado esquerdo, notar presença de placa interproximal. IHO deve ser reforçada a cada visita para permitir sucesso em longo prazo do tratamento. 24 Periodontia PerioNews 2012;6(1):18-28 Figura 23 – Visão lateral do sorriso, notar presença de infi ltração na restauração entre dentes 11 e 21. Figuras 24 e 25 – Restauração interproximal com infi ltração entre incisivos superiores. Figura 26 – Aspecto imediato após restauração dos dentes. 25 Figuras 31 e 32 – Sorriso fi nal da paciente, visão frontal e lateral. PerioNews 2012;6(1):18-28 Frizzera F Molon RS Kabach W Verzola MHA Orrico SRP Sampaio JEC Figura 27 – Aspecto fi nal após a realização dos procedimentos cirúrgicos. Notar melhor harmonia no contorno gengival dos dentes. Figura 28 – Aspecto dos dentes anteriores após os procedimentos, visão angulada. Figuras 29 e 30 – Procedimentos fi nalizados, visão lateral direita e esquerda. 26 Periodontia PerioNews 2012;6(1):18-28 Discussão A recessão da gengiva marginal com o desnudamento da superfície radicular pode provocar complicações, como cárie ra- dicular, abrasão dental, hipersensibilidade dentinária cervical, difi - culdade de higienização, além de alteração estética pela presença de dentes alongados, com possível desnível da margem gengival em relação aos dentes adjacentes. A queixa, propriamente dita, do paciente pode variar, mas usualmente este espera um resultado estético agradável. As cirurgias plásticas periodontais devem, desta maneira, suprir essa demanda exigida. Diversos tipos de procedimentos podem ser utilizados para obter o recobrimento radicular em dentes com recessões Classe I e II13. Incisões relaxantes ao redor de retalhos que irão ser repo- sicionados permitem sua ampla liberação e estabilização na posi- ção almejada. A utilização deste tipo de incisão, entretanto, pode apresentar uma série de desvantagens, como cicatrização alterada, maior propensão a formação de queloides e complicações pós-ope- ratórias. Alguns autores14 compararam o RPC com ou sem incisões relaxantes no tratamento de recessões múltiplas. A téc- nica mais conservadora apresentou maior porcentagem de recobrimento total das recessões, menor tempo cirúrgico, me- lhor pós-operatório e cicatrização mais homogênea dos tecidos. A opção entre a utilização de inci- sões relaxantes depende do tamanho da recessão e da quantidade de dentes adja- centes que possuem esta condição. Existe uma vasta gama de op- ções ao tratar recessões profundas e a escolha entre qual utilizar depende muito do operador e de sua experiência clínica. A técnica com duas incisões relaxantes7 é mais indicada quando existe uma única recessão profunda e isolada; já na presença de recessões múltiplas e profundas, incisões relaxantes podem ser evitadas e optar-se pela técnica em envelope11, pois a própria amplitude do retalho permite sua liberação e estabilização em posição coronal a junção amelocementária. No caso relatado foi possível notar ligeira alteração na cica- trização das papilas durante os meses iniciais após o tratamento cirúrgico, claramente, que em proporções completamente dife- rentes das alterações passíveis de ocorrer onde incisões relaxantes são realizadas. Da mesma maneira que os pontos de tensão do retalho trapezoidal se estendem em sua região lateral e coronal, no retalho em envelope essa tensão pode se concentrar na região papilar onde o retalho é estabilizado e suturado. O próprio edema que será formado e as possíveis micromovimentações na área de incisão podem levar a pequenas alterações durante o período de cicatrização. Dentre os atuais procedimentos cirúrgicos mucogengivais para recobrimento radicular, a técnica do túnel modifi cado apre- senta ótimos resultados iniciais no período pós-cirúrgico, por ser
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