Neuropatia Periférica: Danos nos Nervos

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NEUROPATIAS
O que é neuropatia periférica?
(Baseado em texto do Office of Comunications and Public Liaison, pertencente ao National Institute of Health, EUA).
Dr. Maurício Hoshino
 
Neuropatia periférica refere-se a um dano no sistema nervoso periférico, ou seja, uma vasta rede de nervos que transmite informações do encéfalo e medula (sistema nervoso central) para o resto do corpo. Nervos periféricos também trazem informação quanto a sensibilidade para o sistema nervoso central, por exemplo, quão frios estão os pés ou se um dedo está queimando. Qualquer dano ao sistema nervoso periférico interfere com essas conexões vitais. Tal qual uma estática numa ligação telefônica, a neuropatia periférica distorce e algumas vezes até interrompe as mensagens trocadas entre sistema nervoso central e a periferia do organismo.
Como cada nervo tem uma função altamente especializada em cada lugar do corpo, um vasta gama de sintomas podem ocorrer quando os nervos são atingidos. Algumas pessoas podem queixar-se de formigamento temporário (“parestesia”), sensação de agulhas perfurando corpo, choques ou queimação, bem como fraqueza da musculatura. Alguns podem se queixar de queimação (especialmente à noite), paralisia muscular, até disfunção endócrina. Sintomas do tipo dificuldade para digestão, oscilação da pressão arterial, alterações no suor ou disfunção sexual podem estar presentes. Em casos extremos, a respiração pode ficar dificultada ou lesão em órgãos internos.
Algumas formas de neuropatia podem danificar apenas alguns nervos, e são chamadas de “neuropatias”. Mais freqüentemente, múltiplos nervos em diferentes membros estão atingidos simetricamente, causando a “polineuropatia”. Às vezes, dois ou mais nervos são isoladamente afetados, em diferentes tempos, em diferentes áreas, configurando a “mononeurite múltipla”.
Nas neuropatias agudas, do tipo polirradiculoneurite, os sintomas aparecem subitamente, são rapidamente progressivos e com resolução lenta. Nas formas crônicas, os sintomas começam insidiosamente, com progressão muito lenta. Alguns pacientes percebem períodos de agudização seguidos de melhora. Outros podem atingir um estágio de estabilização, onde os sintomas ficam estáveis por meses a anos. Algumas neuropatias crônicas pioram com o tempo, porém poucas formas mostram-se fatais. Ocasionalmente, a neuropatia é sintoma de outras doenças sistêmicas.
Nas formas mais comuns de polineuropatia, as fibras nervosas (células individuais que constituem o nervo) mais distantes do cérebro e medular são as primeiras a serem atingidas. Dor e outros sintomas aparecem simetricamente; por exemplo, é comum a sensação de formigamento iniciar-se nos pés e ascender para as pernas. Evolutivamente, os dedos das mãos, mãos e braços podem ser atingidos, e os sintomas podem se estender até a região central do corpo. Muitos pacientes diabéticos experimentam esse padrão de dano ascendente.
Como as neuropatias periféricas são classificadas?
Mais do que cem tipos diferentes de neuropatia foram identificadas, cada uma com suas características próprias: instalação dos sintomas, evolução, prognóstico. Os sintomas irão depender de qual tipo de nervo foi acometido: motor, sensitivo ou autonômico. Nervos motores controlam movimentos de todos os músculos sob controle consciente, tais como aqueles usados para andar, agarrar ou falar. Nervos sensitivos transmitem informação sobre experiência sensorial, tais como a sensação de um corte na pele ou um toque leve. Nervos autonômicos regulam atividades biológicas as quais não são controláveis de forma consciente, do tipo respiração, digestão, freqüência cardíaca, piloereção. Algumas neuropatias podem afetar os 3 tipos de nervos, outros afetam apenas um ou dois tipos. Portanto, a medicina utiliza termos como “neuropatia predominantemente motora”, “predominantemente sensitiva”, “neuropatia sensitivo-motora” ou “neuropatia autonômica” para descrever o quadro clínico do paciente.
Quais são os sintomas da neuropatia periférica?
Sintomas são relacionados ao tipo de nervo afetado e podem acometer ao paciente num espaço de dias, meses ou anos. A fraqueza muscular é o sintoma mais comum das neuropatias. Outros sintomas podem ser câimbras dolorosas, fasciculações (tremor incontrolável visível dos músculos), atrofia muscular, degeneração óssea, alterações em pele, pelos e unhas. Essas lesões degenerativas também podem resultar de alterações sensitivas ou autonômicas.
Lesão dos nervos sensitivos pode causar os mais variados sintomas, uma vez que estes nervos são responsáveis por funções extremamente especializadas. As fibras mais grossas, cobertas por mielina (proteína que encobre e isola muitos nervos) registram sensação de vibração e tato, resultando em parestesias, especialmente nas mãos e pés. É freqüente a sensação de "estar usando luvas e meias", principalmente à noite. Muitos pacientes não reconhecem o toque de pequenos objetos ou não conseguem distinguir formas pelo tato. Lesão neste tipo de fibras pode contribuir para perda de reflexos (bem como as lesões em nervos motores). Perda da sensibilidade da posição das articulações torna os pacientes incapazes de coordenar movimentos complexos do tipo andar, abotoar ou manter-se em pé de olhos fechados. Dor neuropática é um evento de difícil controle e pode acometer a esfera psico-afetiva e, conseqüentemente, a qualidade de vida. Dor neuropática usualmente piora à noite, interfere na arquitetura de sono, com sensação de fadiga matinal, adicionando sofrimento psíquico à lesão nervosa.
Fibras mais finas, amielínicas, transmitem sensação de dor e temperatura. Lesão neste tipo de fibra pode interferir com a capacidade de sentir dores ou mudanças na temperatura. É comum lesões banais transformarem-se em graves feridas devido a infecção, absolutamente assintomáticas. Outros pacientes podem não sentir dores relacionadas a dor isquêmica cardíaca ou outras condições agudas. Perda de sensibilidade é um problema particularmente sério em pacientes diabéticos, contribuindo para alta incidência de amputações nesta população. Receptores de dor na pele podem ficar hiper-sensíveis, causando dores intensas e insuportáveis, estimulados por estímulos banais indolores (do tipo peso dos lençóis ou sopro). É a chamada "alodínia".
Sintomas secundários a lesão autonômica são diversos e dependes de quais órgãos ou glândulas forem afetadas. Disfunção autonômica pode se tornar uma ameaça à vida e pode necessitar atendimento de urgência em casos de prejuízo respiratório ou arritmias. Sintomas comuns de disautonomia são: dificuldade para controle da sudorese, com intolerância a calor; perda de controle urinário; alterações da pressão arterial, causando tonturas de repetição e até perdas de consciência de repetição. Sintomas gastrointestinais freqüentemente acompanham neuropatias autonômicas. disfunção da musculatura intestinal leva a diarréia, obstipação ou incontinência fecal. Algumas pessoas podem ter dificuldades para se alimentar ou deglutir se alguns nervos autonômicos estiverem afetados.
Quais são as causas da Neuropatia Periférica?
Neuropatia periférica pode ter causas congênitas ou adquiridas. Causas de neuropatia adquirida incluem trauma direto, tumores, toxinas, doenças auto-imunes, deficiências nutricionais, alcoolismo, doenças metabólicas ou vasculares.
As neuropatias adquiridas são dividas em 3 grandes grupos: aquelas causadas por doenças sistêmicas, por traumatismo e aquelas causadas por doenças infecciosas ou auto-imunes que afetem tecido nervoso. Um exemplo de neuropatia adquirida é a "neuralgia de trigêmeo" (também conhecida como "tique doloroso"), na qual lesão ao nervo trigêmeo (o maior nervo da face) causa ataques de dores importantes, semelhantes a um choque, em um lado da face. Em alguns casos, a causa é uma infecção viral prévia, pressão sobre o nervo causada pela presença de um tumor ou vaso ou, mais raramente, secundária a esclerose múltipla. Em muitos casos, entretanto, a causa específica não pode ser determinada(causa "idiopática").
Trauma é causa mais comum de lesão a um nervo. Lesão por trauma súbito, do tipo acidente automobilístico, quedas, atividades esportivas, podem causar grave compressão, rompimento ou estiramento, principalmente à altura das raízes dos nervos, ponto de conexão com a medula. Lesões menos dramáticas também podem causar danos sérios aos nervos. Ossos quebrados ou deslocados podem exercer pressão nos nervos vizinhos, bem como discos intervertebrais podem comprimir fibras nervosas que emergem da coluna.
Doenças sistêmicas, ou seja, doenças que acometem várias partes do organismo, freqüentemente causam neuropatia. Podem incluir:
-Doenças metabólicas e endocrinológicas: O tecido nervoso é altamente vulnerável a doenças que acometem a capacidade do organismo em transformar nutrientes em energia ou excreção de substâncias tóxicas. Diabetes mellitus, caracterizada por níveis crônicos elevados de glicose no sangue, é a causa principal de neuropatia periférica nos Estados Unidos. Entre 60 a 70% dos pacientes diabéticos apresentam formas leves a moderadas de neuropatia. Doenças renais podem levar a acúmulo de substâncias tóxicas no sangue. A maioria dos pacientes sob diálise desenvolve polineuropatia. Algumas doenças hepáticas também produzem neuropatia como resultado de desbalanço químico. Distúrbios hormonais podem levar a alterações metabólicas e causar neuropatia. Por exemplo, a menor produção de hormônio tireoidiano leva a um retardo no metabolismo, retenção de fluidos e inchaço tecidual, causando pressão sobre os nervos. Excesso de produção do hormônio de crescimento (GH) leva a "acromegalia", condição caracterizada por crescimento anormal de muitas partes do esqueleto, incluindo as articulações. Nervos que trafegam perto destas articulações podem ficar aprisionados.
-Deficiências vitamínicas e alcoolismo podem causar dano tecidual. Vitamina E, B1, B6, B12 e niacina são essenciais para funcionamento neuronal. A deficiência de tiamina (B1), em particular, é comum entre alcoólatras devido a seus péssimos hábitos alimentares. A deficiência de tiamina pode causar neuropatia dolorosa das extremidades. Alguns pesquisadores acreditam que o excesso de álcool pode, por si, contribuir diretamente a uma lesão nervosa, condição chamada "neuropatia alcoólica".
-Lesão vascular levará a uma menor oxigenação do tecido do nervo, rapidamente acarretando a morte neuronal (assim como a falta de oxigênio leva ao acidente vascular cerebral no encéfalo). Diabetes freqüentemente leva a vasoconstrição. Várias formas de "vasculite" (inflamação dos vasos que irrigam os nervos) levam a edema tecidual. Esta categoria de lesão nervosa, na qual nervos isolados em diferentes áreas são danificados, chama-se "mononeuropatia múltipla" ou "mononeuropatia multifocal".
-Doenças do tecido conectivo e inflamação crônica podem lesar o nervo direta ou indiretamente. Quando múltiplas camadas do tecido que protegem os nervos tornam-se inflamadas, o próprio tecido nervoso pode ser acometido pela inflamação. Inflamação crônica leva a destruição progressiva do tecido conectivo, tornando os nervos mais vulneráveis a infecções e/ou compressões.
-Neoplasias malignas ou benignas podem se infiltrar ou exercer pressão sobre os nervos. Tumores podem se originar diretamente das células nervosas. Polineuropatia difusa é freqüentemente associada a neurofibromatose, doença genética que causa tumores benignos em múltiplos nervos. Neuromas são massas benignas de crescimento exagerado de tecido nervoso e que aparecem após qualquer lesão penetrante que atinja algum nervo. Causam intensa dor e podem acometer nervos vizinhos, levando a dano maior ainda e dor conseqüentemente maior. A formação de neuromas pode ser um dos elementos de uma condição neuropática mais grave, chamada "síndrome complexa de dor regional" ou "distrofia simpático-reflexa". Síndromes paraneoplásicas, um grupo de raras doenças degenerativas causadas por resposta imune secundária a tumores malignos, podem causar indiretamente lesões de troncos nervosos.
-Estresse de repetição freqüentemente causa neuropatia por compressão (aprisionamento). Lesões cumulativas podem ser conseqüência de movimentos repetitivos, forçados, que exijam flexão de algumas juntas por período prolongado. A irritação resultante pode causar uma inflamação em ligamentos, tendões e músculos, tornando-os inchados, comprimindo túneis por onde passam os nervos, entre estas estruturas. Tais lesões são mais comuns durante gravidez, provavelmente relacionadas a ganho de peso e retenção de fluido.
-Toxinas podem causar lesão nervosa. Exposição a metais pesados (arsênico, chumbo, mercúrio), drogas industriais ou toxinas ambientais freqüentemente desenvolvem neuropatias. Certos quimioterápicos, anticonvulsivantes, drogas antivirais e antibióticos incluem como efeito colateral o desenvolvimento de neuropatias, limitando seu uso a longo prazo.
-Infecções e doenças auto-imunes podem causar neuropatia periférica. Vírus e bactérias podem atacar tecidos nervosos, incluindo o vírus da Herpes, Herpes Zoster, Mononucleose Infecciosa, citomegalovírus (todos membros da mesma família). Estes vírus podem causar lesões graves aos nervos, causando dores em pontada ou em choque. A neuralgia pós-herpética freqüentemente ocorre depois da lesão dermatológica do Herpes e pode ser particularmente dolorosa. O vírus do HIV, causador da AIDS, também acomete o sistema nervoso periférico e central. O vírus pode causar diferentes formas de neuropatia, todas relacionadas ao grau de imunodeficiência. Polineuropatia dolorosa, rapidamente progressiva, afetando pés e mãos, pode ser o primeiro sinal clínico da infecção pelo HIV. A doença de Lyme, difteria e hanseníase são doenças causadas por bactérias; muitas vezes os sintomas neuropáticos iniciam-se semanas após o contágio.
Infecções bacterianas e virais podem causar lesão indireta nervosa através de uma condição chamada doença auto-imune, nas quais células do sistema imune produzem anticorpos que atacam o tecido do próprio paciente. Estes ataques causam destruição da bainha de mielina ou do axônio (parte do neurônio que se estende do corpo central do nervo até a sua porção mais periférica). Neuropatia inflamatória aguda desmielinizante, mais conhecida como doença de Guillain-Barré, pode levar a lesão motora, sensitiva ou autonômica. A maioria das pessoas consegue se recuperar desta síndrome, embora alguns casos graves possam ser fatais. Polineuropatia inflamatória crônica desmielinizante (PDIC), geralmente menos perigosa, deixa intactos as fibras autonômicas. Mononeuropatia multifocal é uma forma de neuropatia inflamatória que afetas as fibras motoras exclusivamente; pode ser aguda ou crônica
-Formas congênitas de neuropatia periférica são causadas por alterações no código genético ou por alterações mutacionais. Alguns erros genéticos levam a neuropatias leves, cujos sintomas começam apenas na fase adulta, com pouco acometimento. As neuropatias hereditárias mais graves iniciam-se mais precocemente.
A mais comum das neuropatias hereditárias são um grupo de doenças conhecidas como "doença de Charcot-Marie-Tooth". Esta neuropatia resulta de erro genético na produção de mielina. Marcadores clínicos da doença de Charcot-Marie-Tooth incluem fraqueza progressiva, atrofia dos músculos dos pés e pernas, alterações de marcha, perda dos reflexos e formigamento nos pés.
Como a Neuropatia pode ser diagnosticada?
O diagnóstico da Neuropatia Periférica normalmente é difícil porque os sintomas são variáveis. Um exame neurológico minucioso é necessário, além de um extenso histórico do paciente, principalmente no tocante a sintomas, ambiente de trabalho, hábitos sociais, exposição a agentes tóxicos, alcoolismo, fatores de risco para doenças infecciosas, além de antecedentes familiares.
O exame físico geral e testes relacionados podem revelar a presença de doenças sistêmicas que podem ser a origem da neuropatia. Testes sangüíneos podem detectar diabetes, deficiênciasvitamínicas, insuficiência hepática ou renal, outras doenças metabólicas e sinais de doença auto-imune.
O exame do líquido cefalorraquidiano, que envolve o cérebro e medula espinal, pode revelar anticorpos associados a neuropatias. Testes mais especializados podem revelar doenças sangüíneas, cardiovasculares, doenças do tecido conectivo ou neoplasias. Testes de força devem ser usados quando houver evidências de câimbras ou fasciculações. Avaliação da sensibilidade inclui o estudo da sensibilidade vibratória, toque superficial, posição das articulações, temperatura e dor, revelando dano sensitivo e quais tipos de fibras estão envolvidas.
Baseados nos resultados de exame físico geral e neurológico, história do paciente e exames, estudos mais específicos podem ser realizados para determinar a extensão e a natureza das lesões nervosas.
-Tomografia computadorizada é um exame indolor, não invasivo, produzindo imagens em duas dimensões de órgãos, ossos e tecidos. Raios X ultrapassam todo o corpo em diferentes ângulos e são detectados por um scanner computadorizado. Os dados são processados e mostrados como se o corpo fosse fatiado, permitindo análise das estruturas internas do corpo. Tomografias em Neurologia podem ajudar ao detectar irregularidades ósseas ou vasculares, tumores cerebrais e cistos, hérnias discais, estenose lombar e outras doenças.
-Ressonância Magnética pode examinar a qualidade do músculo e suas dimensões, detectar infiltração de gordura dentro do músculo e determinar se um determinado nervo encontra-se sob compressão em seu trajeto. O equipamento da ressonância cria um intenso campo magnético ao redor do corpo. Mudanças nos átomos, após esse intenso campo, irão compor diferentes sinais de ressonância, de acordo com a estrutura dos tecidos estudados. Um processo computacional capta essas diferentes ressonâncias teciduais, formando uma imagem em três dimensões ou uma imagem "fatiada" da área estudada.
-Eletromiografia envolve a inserção de agulhas nos músculos a fim de comparar a atividade elétrica quando estão em repouso e quando estão sob contração. A Eletromiografia pode diferenciar entre uma doença do músculo e uma doença do nervo.
-O estudo das velocidades de condução nervosa pode medir precisamente o grau de lesão de um nervo, revelando se os sintomas são causados por alteração da mielina ou do axônio. Durante este teste, há um estímulo elétrico que aciona um determinado nervo, o qual responde gerando seu próprio estímulo elétrico. Um eletrodo, colocado ao longo do trajeto do nervo, irá captar a transmissão deste impulso ao longo do seu axônio. Velocidades lentas de transmissão e bloqueio do impulso tendem a indicar dano à bainha de mielina, enquanto a redução da intensidade do impulso é um sinal de lesão do axônio.
-Biopsia de nervo envolve a remoção e exame da amostra do tecido nervoso, mais freqüentemente nos membros inferiores. Embora este teste possa acrescentar alguma informação no tocante à etiologia do processo, deve-se lembrar que é um procedimento invasivo, de difícil realização e pode por si causar efeitos colaterais neuropáticos.
Quais tratamentos são disponíveis?
Não há tratamento atualmente para os casos de neuropatia hereditária. Entretanto, há várias terapias para as outras formas de neuropatia. Todas as doenças concomitantes são tratadas em princípio, seguido de tratamento sintomático. O sistema nervoso periférico tem capacidade de regeneração, desde que a célula nervosa permaneça viável. Sintomas freqüentemente podem ser controlados, associados a eliminação das causas das formas específicas de neuropatia, resultando em prevenção de novos danos celulares.
Em geral, adotando-se medidas para melhoria na qualidade de vida- tais como controle ponderal, evitar exposição a toxinas, programa de exercícios supervisionado, dieta balanceada, correção de déficits vitamínicos, limitar ingestão de álcool- podem reduzir os efeitos físicos e emocionais das neuropatias periféricas. Formas de exercício ativas e passivas podem reduzir as câimbras, melhorar a força muscular e prevenir atrofia em membros paralisados. Vários tipos de dieta podem melhorar sintomas gastrointestinais. A suspensão do tabagismo é particularmente importante porque o fumo é capaz de contrair os vasos sangüíneos que oferecem nutrientes aos nervos periféricos e podem piorar os sintomas neuropáticos. Orientações de auto-cuidado, do tipo inspeção meticulosa dos pés e cuidados com as feridas em pacientes diabéticos, portadores de diminuição de sensibilidade, podem aliviar sintomas e melhorar a qualidade de vida. Tais condições criam condições para regeneração nervosa.
Doenças sistêmicas freqüentemente exigem tratamentos complexos. Controle rígido dos níveis de glicose tem demonstrado ser benéfico em reduzir sintomas neuropáticos e previnem maiores lesões. Condições pró-inflamatórias que levam a neuropatia podem ser controladas de diversas maneiras. Drogas imunossupressoras tais como prednisona, ciclosporina e azatioprina podem ser benéficas. Plasmaferese - procedimento no qual o sangue é retirado para filtragem das células inflamatórias e anticorpos, sendo depois devolvido- pode limitar atividade inflamatória. Altas doses de imunoglobulinas humanas, proteínas que funcionam tais como anticorpos, também podem suprimir a atividade imunológica anormal.
Dor neuropática é freqüentemente de difícil controle. Dores mais leves podem ser aliviadas com uso de analgésicos leves. Muitas classes de medicamentos foram recentemente aprovadas para formas crônicas de dor neuropática. Destacam-se a mexiletina, uma medicação desenvolvida para arritmias; drogas antiepilépticas, tais como gabapentina, fenitoina e carbamazepina; algumas classes de antidepressivos, incluindo os tricíclicos tais como a amitriptilina. Injeções locais de anestésicos, do tipo lidocaína ou patches com lidocaína, podem aliviar dores intratáveis. Em alguns casos, pode ser sugerida a lesão do nervo em questão, porém os resultados são freqüentemente temporários e podem levar a complicações.
Algumas próteses mecânicas podem reduzir a dor, compensar a fraqueza muscular e aliviar a compressão nervosa. Sapatos ortopédicos podem melhorar distúrbios de marcha e prevenir lesões nos pés em pacientes portadores de diminuição da sensibilidade.
Intervenções cirúrgicas podem providenciar alívio imediato, principalmente nas mononeuropatias causadas por compressão ou aprisionamento (do tipo síndrome do túnel do carpo), através de cortes em ligamentos e tendões inflamados.
Estudos de fatores neutróficos representam uma das áreas mais promissoras na pesquisa de tratamentos mais eficazes para neuropatias periféricas. Estas substâncias, produzidas naturalmente pelo corpo, protegem neurônios e incentivam sua recuperação. Muitas pesquisas têm sido realizadas no sentido de encontrar substâncias químicas que possam reverter lesões já formadas e curar a neuropatia.