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(2007) Quais volumes de maré devem ser usados   em pacientes sem lesão pulmonar aguda    Anestesiologia   Publicações ASA

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08/06/2018 Quais volumes de maré devem ser usados em pacientes sem lesão pulmonar aguda? | Anestesiologia | Publicações ASA
http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=1931526 1/11
Marcus J. Schultz, MD, Ph.D.
Jack J. Haitsma, MD, Ph.D.
Arthur S. Slutsky, MD
Ognjen Gajic, MD
Nas últimas décadas, os volumes correntes (V ) utilizados pelos médicos diminuíram
progressivamente de mais de 12 a 15 ml / kg para menos de 9 ml / kg de peso corporal real. 1-6
 Actualmente, existem orientações que suportam fortemente o uso de V inferior ( isto é   , 6 mL / kg
de peso corporal previu [PBW]) em pacientes com síndrome de lesão pulmonar aguda / angústia
respiratória aguda (LPA / SDRA). 7  amplamente acordada diretrizes para a con×guração V em
pacientes que não atendam o consenso ALI / ARDS critérios são escassos, em parte porque há uma
escassez de ensaios clínicos randomizados sobre a melhor maneira de ventilar esses pacientes.
Nós procuramos na literatura por dados que abordam o tamanho de V em pacientes sem LPA /
SDRA, incluindo artigos sobre prática de ventilação mecânica clínica e experimentos pré-clínicos
com animais. Com base nessa revisão, propomos uma estratégia ventilatória para pacientes sem
LPA / SDRA.
Lesão Pulmonar Associada ao Ventilador em Pacientes com LPA / SDRA
Artigo de Revisão   | Junho de 2007
Quais volumes de maré devem ser usados em
pacientes sem lesão pulmonar aguda?
*
†
‡
§
* Staff Internist-Intensivist, Department of Intensive Care Medicine and Laboratory of
Experimental Intensive Care and Anesthesiology, Academic Medical Center, University of
Amsterdam. Interdepartmental Division of Critical Care, St. Michael’s Hospital, University
of Toronto, Toronto, Ontario, Canada. † Senior Investigator, Interdepartmental Division of
Critical Care, St. Michael’s Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada. ‡
Professor, Interdepartmental Division of Critical Care and Department of Medicine, St.
Michael’s Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada. § Staff
Anesthesiologist-Intensivist, Division of Pulmonary and Critical Care, Mayo Clinic,
Rochester, Minnesota.
Anestesiologia 6 2007, Vol.106, 1226-1231. doi: 10.1097 / 01.anes.0000267607.25011.e8
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Insights sobre a ×siopatologia da lesão pulmonar induzida por ventilação veio de estudos animais
que demonstraram que a ventilação mecânica com maior V resulta rapidamente em alterações
pulmonares que imitam SDRA 8,9  : con×gurações ventilatórios prejudicial resultar no
desenvolvimento de dano alveolar difuso com edema pulmonar, 10 , 11  recrutamento e ativação de
células inØamatórias, 12,13  produção local de mediadores inØamatórios ( por exemplo   , citocinas),
14,15  e vazamento de tais mediadores para a circulação sistêmica. 16,17  Ranieri et al.  
18,19 con×rmaram uma redução no líquido de lavagem broncoalveolar e concentrações sistêmicas
de mediadores inØamatórios com ventilação mecânica protetora do pulmão, em comparação com a
ventilação mecânica convencional em um ensaio clínico.
O ensaio randomizado de Amato et al.   20  encontrado reduziu a mortalidade em 28 dias e
libertação mais rápida da ventilação mecânica com uma estratégia de protecção-pulmão, na parte
inferior com o objectivo de V , em comparação com a ventilação mecânica convencional. O grande,
multicêntrico, ensaio prospectivo SDRA de rede sem ambiguidade con×rmou que a ventilação
mecânica com menor V (6 ml / kg PBW) em vez de V tradicional (12 ml / kg PBW) resultou num
aumento signi×cativo no número de dias livres de ventilador e uma redução da mortalidade intra-
hospitalar. 21 Embora as preocupações iniciais sobre o aumento das exigências de sedação tenham
di×cultado a implementação da chamada estratégia de ventilação mecânica de proteção pulmonar,
duas análises secundárias do estudo da ARDS Network mostraram que isso não é verdade. 22,23 
Além disso, a vista comum de que planalto pressões de 30-35 cm de H O são seguros foi
recentemente desa×ado. 24  Os resultados de uma análise secundária do ensaio prospectivo SDRA
Rede de sugerir que há um efeito bené×co de V redução de 12 ml / kg a 6 ml / kg PBW,
independentemente da pressão do planalto, e V inferior também são sugeridos para os pacientes
com pressões de planalto inferior a 30 cm de H O. Baixa V são agora fortemente recomendada
em pacientes com LPA / SDRA. 7 
Lesão Pulmonar Associada ao Ventilador em Pacientes sem LPA / SDRA
Existem várias razões para não separar os pacientes com LPA daqueles sem LPA. Primeiro, o
diagnóstico de LPA / SDRA é, às vezes, desa×ador. 25  Embora os critérios de consenso de LPA /
SDRA pareçam relativamente simples de aplicar, o uso de níveis mais altos de pressão expiratória
×nal positiva (PEEP) pode melhorar tanto o índice de oxigenação quanto as anormalidades nas
radiogra×as de tórax, na medida em que os pacientes não apresentam mais LPA de×nição). 8,26
 Segundo, os pacientes podem ainda não preencher os critérios de LPA / SDRA no início da
ventilação mecânica, mas podem desenvolver lesão pulmonar no curso da doença. , Pacientes
criticamente doentes terceiros estão em constante ameaça de outras causas de lesão pulmonar (
por exemplo,  , pneumonia associada à ventilação mecânica, lesão pulmonar relacionada à
transfusão). Uma teoria de múltiplo acerto pode ser sugerida em que repetidos desa×os levam ao
quadro clínico de LPA / SDRA.
Embora V média em pacientes ventilados mecanicamente não selecionados diminuíram para cerca
de 10 ml / kg PBW, 3,4,27  muitos pacientes ainda estão expostos a relativamente grande V . 28,29
 Além dos argumentos teóricos avançada acima, existem dados clínicos que sugerem que pacientes
sem um diagnóstico de LPA / SDRA podem bene×ciar de V inferior . Em um grande estudo
observacional prospectivo internacional, Esteban et al.   4 determinaram a sobrevida dos pacientes
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em ventilação mecânica e a importância relativa dos fatores que inØuenciam a sobrevida. Entre as
condições independentemente associadas ao aumento da mortalidade, destacam-se as
características presentes no início da ventilação mecânica e que ocorrem ao longo da ventilação
mecânica, mas também fatores relacionados ao manejo do paciente. Pressões plateau superior a 35
cm de H O foram associadas com um risco aumentado de morte. Embora não seja de×nitivo (as
maiores pressões de platô podem simplesmente ter sido uma indicação de que os pacientes
estavam mais doentes), este estudo sugeriu que a V era muito grande (por tamanho de pulmão)
nesses pacientes, causando um exagero de lesão pulmonar e morte.
Em um estudo de coorte observacional unicêntrico, Gajic et al.   29  relataram uma variabilidade
signi×cativa nas con×gurações iniciais de V em pacientes ventilados mecanicamente sem LPA /
SDRA. Dos pacientes ventilados por 2 dias ou mais que não apresentavam LPA / SDRA no início da
ventilação mecânica, 25% desenvolveram LPA / SDRA dentro de 5 dias da ventilação mecânica. Em
uma análise multivariada, os principais factores de risco associados com o desenvolvimento de
lesão do pulmão foram