Roteiro Exame Físico

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RBXLIII
Roteiro Exame Físico								 Rafael Bócoli XLIII
 SINAIS VITAIS  
Pressão Arterial (PA) - posição do paciente no leito, membro em foi aferido (mmHg);  
Pulso - a princípio apenas em um dos pulsos; relatar qual braço (bpm);  
Temperatura - bucal, axilar e anal (°C);  
Freqüência respiratória - incursões /min (ipm). 
ECTOSCOPIA  
Estado geral - ótimo, bom, regular, ruim, péssimo;
Peso, altura, biotipo, cianose de extremidades, icterícia, taquidispnéia, sudorese, emagrecimento - paciente eupnéico, anictérico, acianótico, sudoréico, normolíneo, emagrecido, etc..;
Nível de consciência: perceptividade, reatividade, reflexos, deglutição - paciente orientado halo e autopsiquicamente;
Fala e linguagem - diafonia ou afonia; dislalia; disartria; disfasia; disgrafia e dislexia;
Estado de hidratação - alteração abrupta de peso, alterações de pele(elasticidade, umidade e turgor), alterações de mucosa quanto à umidade, fontanela (crianças), alterações oculares, estado geral;
Estado de nutrição - peso, musculatura, panículo adiposo, desenvolvimento físico, estado geral, pele, pêlos e olhos;
Desenvolvimento físico - normal, hiper, hipo-, hábito grácil, infantilismo;
Fascies - atípica ou característica - hipocrática, renal, leonina, adenoidiana, parkinsoniana, basedowiana, mixedematosa, acromegálica, cushingóide, mongolóide, depressiva, pseudobulbar, da paralisia facial periférica, miastênica, do deficiente mental, etílica, esclerodérmica;
Atitude e decúbito preferidos: no leito – ativa ou indiferente, passiva; na posição ereta – antálgica, parkinsoniana, hemiplégica, cerebelosa, paralisia muscular progressiva, etc.;
Mucosas - ferimentos visíveis ou não, coloração, estado de hidratação;
Tegumento -
Pele: coloração, integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade - táctil, térmica e dolorosa, lesões elementares;
Fâneros: cabelos - implantação, distribuição, quantidade, coloração, brilho, espessura, consistência; unhas - forma e configuração, implantação, espessura, superfície, consistência, brilho e coloração, pêlos - espessura, brilho, consistência, comprimento, distribuição, quantidade;
Tecido celular subcutâneo (TCS) - distribuição, quantidade;
Movimentos involuntários e hipercinesias - tremores, mov. coréicos (coréia), mov. atetósicos (atetose), hemibalismo, mioclonias, mioquinias, asterix (flapping), tiques, convulsões, tetania, fasciculações, etc.;
Deformidades grosseiras;
Marcha e postura na posição de pé - normal; helicópode, ceifante ou hemiplégica; cerebelosa, atáxica ou tabética, vestibular, anserina, parkinsoniana, pseudobulbar, escarvante, claudicante, em tesoura ou espástica, etc.;
Edema e enfisema subcutâneo;
Adenomegalias: tamanho ou volume, e simetria – comparar com objetos do cotidiano; consistência e coalescência – duro, mole, pétreo; localização – em cadeias ganglionares cervicais, submandibulares, submentonianas, retroauriculares, occipitais, infra e supraclaviculares, axilares, inguinais, etc.; sensibilidade; alterações da pele circunjacente – fístulas, retrações, sinais flogísticos, ulcerações, etc.;
EXAME DA CABEÇA  
Crânio - forma, volume, postura, movimentos involuntários, amolecimentos, tumefações, abaulamentos, deformações;
Couro cabeludo - sensibilidade, temperatura, mudança de coloração, tumores, feridas, cicatrizes, tumefações;
Face - pele, simetria, deformações, sensibilidade;  
Olhos: sobrancelhas, arcos superciliares, pálpebras, cílios, fenda palpebral, aparelho lacrimal, globos oculares - conjuntivas, escleróticas, córnea, íris e pupilas (discorias, ectopias, anisocoria, midríase, miose, etc.), tensão ocular, acuidade visual - reflexos oculomotores direto, consensual e de acomodação ( ver exame do sistema nervoso);  
Nariz e cavidades para-nasais - tamanho, forma, cor, aspecto do vestíbulo, secreções, sensibilidade;  
Orelha e pavilhão auricular;
Boca - integridade, umidade, coloração, dentição, gengivas, língua (posição, integridade, umidade, textura, coloração, papilas, movimentação), lábios, fenda labial, palato duro, palato mole, rafe palatina, amígdalas e úvula; 
 EXAME DO PESCOÇO  
Examinar: tireóide - inspeção, palpação e ausculta, laringe - mobilidade da traquéia, carótidas - palpação e ausculta, pontos dolorosos, turgênscia jugular patológica - ondas de pulso venoso (exame do ap. cardiovascular), coluna cervical, musculatura, postura, movimentação, batimentos ectópicos, volume, forma, simetria, tumores;
EXAME DAS MAMAS  
Homens - presença ou ausência de ginecomastia
Mulheres – inspeção: número, simetria, conformação, presença ou ausência de nodulações – localização nos quadrantes, tamanho ou volume, sensibilidade, mobilidade, sinais flogísticos, presença de secreções (descarga mamilar); observar ainda pele, mamilo (retração) e aréola. 
EXAME DOS APARELHOS  
(1) EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO  
 Inspeção Estática: 
Forma do tórax, parede - abaulamentos e retrações, pontos dolorosos, cicatrizes, lesões dermatológicas clinicamente importantes;
 Inspeção Dinâmica: 
Freqüência respiratória, ritmicidade e amplitude, tipo de respiração - torácica, abdominal, tóraco-abdominal com ou sem predomínio de, tiragens - IC, SC, Epig, expansibilidade.  
Palpação: 
Expansibilidade, elasticidade e FTV - ápice e bases pulmonares; 
Percussão: 
Som claro atimpânico ou pulmonar, som maciço, som submaciço e som timpânico; 
 Ausculta: 
Murmúrio vesicular, respiração brônquica, respiração traqueal, murmúrio broncovesicular, ruídos adventícios e ressonância vocal - broncofonia, pecterilóquia fônica e afônica, atrito pleural, sopros – brônquico, tubário, pleurítico, cavernoso, anfórico, metálico;
Observação.: Ruídos adventícios – Classificação:
 Contínuos ou secos: 
Roncos  
Sibilos  
Estridor  
 Descontínuos ou úmidos: 
Crepitantes ou finos  
Subcrepitantes, grossos ou bolhosos:  
Pequena intensidade  
Média intensidade  
Baixa intensidade  
(2) EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR:  
Ectoscopia do paciente cardíaco 
Baqueteamento digital, pulsações anormais no tórax, abaulamentos, retrações, cianose - central, periférica ou mista, atitude e posicionamento do paciente no leito, estado de nutrição, edema - periférico ou generalizado, uso de oxigênio – O2 dependente, pressão arterial deitado, sentado e em pé; 
 Vasos: 
Veias - turgênscia jugular, ondas de pulso venoso, varizes;   
Artérias - pulso arterial, tensão da parede vascular, amplitude, freqüência, ritmo, simetria ou sincronismo (carotídeo, radial, inguinal, poplíteo, pedioso e tipos anormais;
 Precórdio:  Palpação do Ictus Cordis
Localização ou sede - visível e palpável em nível da linha hemiclavicular esquerda na altura do 5º espaço intercostal (5º EIC);
Mobilidade - móvel ou fixo;
Forma e extensão - globoso ou puntiforme - em polpas digitais;
Intensidade - forte, fraco ou propulsivo;
Bulhas palpáveis - focos de ausculta (mitral, tricúspide, aórtico, pulmonar, aórtico acessório);
Frêmito e rastejo sistólico; 
Observação.: a inspeção do precórdio é realizada durante a ectoscopia do paciente cardíaco.  
Precórdio:  Ausculta 
Ritmo e freqüência - ritmo cardíaco regular em 2T/ irregular em galope/ em extrasistolia/ em fibrilação atrial;
Ruídos cardíacos - intensidade (bulhas normo-, hipo- ou hiperfonéticas e em que foco); 
Desdobramentos de bulhas - B1 e/ou B2, sopros - sistólico ou diastólico, ejeção ou regurgitação; holo, proto, meso ou tele; mecanismo de produção - insuficiência ou estenose; localização, irradiação - pescoço, axila epigástrio e intensidade em cruzes - + a ++++++, ruídos pericárdicos;  
(3) EXAME DO ABDOME
Inspeção:
Forma - globoso, piriforme, em avental, batráquio, volume - ascites de G, M e P volume, pele, TCS, presença ou ausência de cicatrizes cirúrgicas, cicatriz umbilical - localização, forma, circulação colateral - tipo: porta, cava sup., cava inf., porto-cava, abaulamentos respiratórios, movimentos peristálticos - peristaltismo de luta;
Palpação: 
Superficial: parede abdominal- confirmação de achados da inspeção, sensibilidade, tensão abdominal, presença de herniações ou diastase dos retos;
Profunda: conteúdo abdominal em geral, sensibilidade - manobras para provocar dor, órgãos palpáveis e suas características, massas tumorais – sede, forma, limites, superfície e consistência, sensibilidade, mobilidade, relação com órgãos vizinhos;
Percussão:
Timpanismo: macicez na área hepática, sinal do piparote (ascite), espaço de Traube, macicez variável ou de decúbito;
Ausculta:
Sopros (S. de Cruivillier-Bourgarten), ruídos hidroaéreos;
(4) REGIÕES INGUINAIS E CRURAIS
Tumorações – forma, consistência, volume e sensibilidade, tumefações, adenomegalias, hérnias.
(5) REGIÃO LOMBAR
Inspeção:
Abaulamentos, sinais de inflamação
Palpação:
Hérnias, sensibilidade, pontos dolorosos
Percussão:
Dor à punho-percussão
(6) COLUNA VERTEBRAL
Inspeção:
Inspeção da face anterior e posterior do corpo em pé, inspeção durante a marcha;
Verificação da postura normal e de posturas viciosas – cifose, escoliose, lordose;
Exploração dos movimentos da cabeça e do tronco, inspeção da mobilidade da coluna vertebral;
Inspeção da bacia em posição estática e durante a marcha;
Palpação:
Pontos dolorosos à palpação e percussão;
(7) APARELHO LOCOMOTOR OU MÚSCULO-ESQUELÉTICO
Inspeção – forma e dimensões, palpação e movimentos ativos e passivos dos membros superiores e inferiores – abdução, adução, flexão, extensão, rotação, movimentos dos ombros em suas 3 articulações, eversão e inversão (mmii);
 (8) GENITAIS EXTERNOS
Masculino:
Inspeção e palpação do pênis – corpo, prepúcio, meato urinário, sulco bálano-prepucial e glande, uretra, lesões venéreas; Inspeção e palpação do períneo e da bolsa escrotal – testículos, epidídimo, cordões espermáticos, veias varicosas;
Feminino:
Inspeção e palpação – irritação da vulva por coçagem, hiperemia com hiperqueratose, hipertrofia dos pequenos lábios, úlceras, edema, tumores, malformações, hímem, períneo, corrimento vaginal, uretra, glândulas vulvovaginais, exploração dos gânglios inguinais e crurais;
(9) SISTEMA NERVOSO
Estado mental, fascies e atitudes;
Escala de Glasgow:
	 
	ABERTURA OCULAR
	MELHOR RESPOSTA VERBAL
	MELHOR RESPOSTA MOTORA
	6
	  -----------
	  -----------------------
	Ao comando verbal
	5
	  -----------
	Orientada
	À Dor
	Localiza o estímulo
	4
	Espontânea
	Desorientada ou confusa
	
	Flexão normal
	3
	Ao comando verbal
	Inapropriada
	
	Flexão anormal (Descerebração)
	2
	À dor
	Incompreensível
	
	Extensão (Descorticação)
	1
	Sem resposta
	Sem resposta
	
	Sem resposta
Sinais meningorradiculares – Rigidez de nuca, sinais de Kernig, de Laségue, de Brudznski, de Lhermitte;
Exame dos pares cranianos: 
Olfatório - I par: somente em casos especiais – alucinações olfativas, parosmia e cacosmia;
Óptico - II par: acuidade visual, campimetria, fundoscopia; reflexos fotomotores (direto, consensual, de acomodação);
Oculomotor - III par, Troclear – IV par, e Abducente – VI par: Motilidade extrínseca – horizontal (estrabismo convergente, divergente), vertical (estrabismo sup. e inf.); ptose palpebral;
Trigêmio - V par: Motor – motilidade dos músculos da mastigação (atrofia das regiões temporais e masseterianas, abertura da boca promove desvio da mandíbula para o lado da lesão, debilidade do lado paralisado, dificuldade do movimento de lateralização da mandíbula); Sensitiva – ramos oftálmico, maxilar e mandibular (sensibilidade proprioceptiva e superficial da metade anterior da face);
Facial - VII par: ramos cervicofacial e temporofacial, mímica facial, simetria – paralisia infranuclear ou periférica (toda hemiface homolateral atingida) e paralisia supranuclear ou central (metade inferior da hemiface contralateral);
Vestibulococlear - VIII par: Vestibular (equilíbrio) – desvio postural, nistagmo, provas calórica e rotatória, desvio da marcha para o lado da lesão, prova de Romberg; Coclear (auditivo) – declínio gradativo da intensidade da voz natural, voz cochichada, atrito das polpas digitais próximas ao ouvido, provas de Rinnie e de Weber;
Glossofaríngeo - IX par e Vago - X par: inervação de órgãos viscerais torácicos e abdominais – lesão unilateral = desvio do véu palatino para o lado normal, desvio da parede posterior da faringe para o lado normal (sinal da cortina), disfagia com refluxo de líquidos pelo nariz e diminuição ou abolição do reflexo do véu palatino;
Acessório - XI par: motilidade do trapézio e do esternocleidomastóideo;
Hipoglosso - XII par: motilidade da língua;
Exame da função motora:
Motilidade voluntária, movimentos ativos, movimentos sucessivos e alternados dos pés e mãos (disdiadocinesias), força muscular, provas de Barré e Miganzzini; coordenação motora – provas: índex, nariz, calcanhar e joelho; motilidade automática – marcha; motilidade involuntária – hipercinesias (movimentos involuntários), reflexos superficiais – abdominais, cremasterianos, plantares, profundos – estilo-radial, cúbito-pronador, bicipital, tricipital, patelar e aquileo, e patológicos – Babinsk e sucedâneos; tônus muscular; equilíbrio – sinal de Romberg;
Exame da função sensitiva: sensibilidade superficial – táctil, térmica e dolorosa e profunda;
Nervos periféricos: inspeção e palpação