Semiologia - 4º Bimestre

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Semiologia 		 		 4º Bimestre	 Rafael Bócoli XLIII
Análise Semiológica dos Pares Cranianos
V PAR CRANIANO: TRIGÊMIO_____
Introdução: o nervo trigêmio proporciona sensibilidade da face e membranas mucosas do nariz, boca, língua e seios paranasais. Além de possuir uma parte motora que inerva os músculos da mastigação (masseter, pterigoides e temporais). A parte sensorial é dividida em três ramos:
Oftálmico: que passa por cima da órbita, através da fissura orbital superior e inerva a conjuntiva, córnea, pálpebra superior, testa, ponte nasal e couro cabeludo.
Maxilar: sai através do forame oval, carrega neurônios motores e sensitivos inervando pavilhão auditivo, porção anterior do meato acústico externo, superfície mucosa da bochecha e assoalho da boca. Os ramos motores inervam os músculos da mastigação.
Mandibular: sai do crânio através do forame redondo, inerva queixo, região lateral do nariz, mandíbula, e membranas mucosas do nariz e porção superior da orofaringe. Responsável pela sensibilidade geral dos 2/3 anteriores da língua.
Exame Clínico: as sensibilidades dolorosas, táteis e térmicas devem ser testadas com exames simples, já descritos na sensibilidade geral. Nos pacientes inconsciente, faz-se os testes algicamente e analisa as respostas. Ainda nesses pacientes pode-se fazer os reflexos Córneo-Palpebral e Naso-Palpebral que testam a integridade do ramo oftálmico, uma vez que inerva a córnea e constitui o componente sensitivo do reflexo, juntamente com o nervo facial, que constitui o componente motor, formando em conjunto o arco reflexo, cuja resposta motora é o fechar das pálpebras dos dois lados, uma vez que esses ramos cruzam na ponte [pacientes com infarto talâmico podem possuir ausência desse reflexo; pacientes com paralisia do nervo facial possuem o reflexo do lado contralateral]. 
Avalia-se a lesão unilateral da raiz motora pela observação de atrofias das regiões masseterinas e temporais; a abertura da boca promove desvio da mandíbula para o lado da lesão; dificuldade do movimento de lateralização da mandíbula.
As alterações do trigêmio podem ser consequência de herpes zoster, traumatismo e neoplasias. O comprometimento da raiz sensitiva faz com que o paciente refira dor forte, limitada à área correspondente à sua distribuição, a chamada neuralgia do trigêmio [quando é essencial não há alterações objetivas deficitárias da sensibilidade da fácie, enquanto na secundária tais alterações estão presentes].
VII PAR CRANIANO: FACIAL_____
Introdução: o nervo facial inerva todos os músculos da expressão facial e o estapédio da orelha. É responsável também pela sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua. também medeia a inervação parassimpática das glândulas lacrimal, sublingual e submaxilares, bem como os vasos das membranas mucosas da boca, nasofaringe e cavidade nasal. Os ramos mais importantes são: temporofaciais e cervicofaciais. 
Exame Clínico: para avaliar procuram-se assimetrias faciais, observando os sucos nasolabiais, rugas da testa, sorriso e piscadas espontâneas. Então se pede ao paciente que mostre os dentes, erga as sobrancelhas, feche os olhos com força e segure ar nas bochechas. Nos pacientes inconscientes pode-se avaliar abrindo-se os olhos do paciente e observando se o olho fecha. O reflexo córneo-palpebral e suas variações também pode ser testado
Na paralisia unilateral (prosolpoplegia, quando bilateral fala-se em diplegia facial) observa-se lagoftalmia (olho sempre aberto), ausência do ato de piscar, epífora (lacrimejamento), desvio da boca para o lado normal. As paralisias desse tipo são chamadas de a frigore, e podem ser provocadas por infecções virais, diabete mellitus, neoplasias, otite média, traumatismos, herpes zoster e a hanseníase. [tem importância a diferenciação entre paralisia por lesão do nervo facial (periférica, neurônio inferior) e a por lesão da via corticonuclear (central, neurônio superior), sendo que na primeira TODA a hemiface HOMOLATERAL é atingida, enquanto na segunda, somente a METADE inferior da face CONTRALATERAL está alterada, sendo este comum nos AVE e neoplasias cerebrais]. 
VIII PAR CRANIANO: VESTIBULOCOCLEAR_____
Introdução: é um par somente sensitivo. A orelha interna pode ser dividida em: 1) orelha anterior: na qual está localizada a cóclea que tem função de audição, as informaçãos são enviadas para a área 41 de Brodmann (giro transverso); 2) orelha posterior: na qual estão localizados os canais semicurculares (angulação da cabeça), o sáculo e o utrículo (aceleração linear da cabeça) que desempenham a função de equilíbrio e possui íntimas conexões com o cerebelo.
- Tipos de surdez: Central (ou neurológica / nervosa / de percepção), Periférica (ou de condução / aérea). 
Avaliação
Consciente:
Função coclear: observar o comportamento do paciente enquanto o examinador fala, se ele fica perguntando “o que?” se há aproximação da orelha para a fonte sonora, se olha exclusivamente para a boca. (testes de Weber e Rinne são utilizados para diferenciar os tipos de surdez). [os tipos de surdez são: (1) central/neurológica/percepção: é aquela em que há alteração no nervo; (2) periférica/condução: há alteração na condução do som].
Função vestibular: primeiro perguntar se há algum desequilíbrio, pede para ficar em pé, andar em linha reta
[teste de Romberg – O examinador deve pedir para o paciente permanecer em pé com os pés juntos, mãos ao lado do corpo e olhos fechados por um minuto. O examinador deve permanecer perto do paciente por precaução, já que este pode cair ou se machucar. O teste é considerado positivo quando se observa o paciente balançar, balançar irregularmente ou mesmo cair. A característica principal a ser observada é que o paciente se torna mais instável com os olhos fechados. Romberg dificultado: pedir para colocar primeiro um pé na frente do outro, mas até em pessoas normais o resultado pode ser alterado].
- Teste da marcha: equilíbrio dinâmico e cinético – marca um ponto, de 2 a 3 metros, voltar de costas e olhos fechados. Cuidado sempre para caso o paciente caia ou machuque. Marcha em estrela de Babinski: paciente com retro pulsão para um lado sempre (com cerebelo, via cruza duplamente).
Avaliação – inconsciente 
Função coclear: falar alto, chamar (já faz ao avaliar o nível de consciência). Usar buzinas, sinos, palmas: paciente abre o olho, assusta, tem taquicardia.
Função vestibular: reflexo oculocefálico (af VIII, ef III, VI, VII) ou equivalente (movimentar a cabeça) – nistagmo.
Obs.: Tímpano: alteração da condução.
Teste de Weber: normal é sem lateralização. Lateraliza para o lado lesado, da condução óssea.
Teste de Rinne: processo mastoide. Tempo de condução aérea é maior que da condução óssea. Compara os 2. Positivo é normal.
IX, X, XI, XII PARES CRANIANOS: PARES BULBARES_____
IX - Glossofaríngeo: sensitivo e motor, ramos importantes. Sensibilidade 1/3 posterior da língua (gustativa e geral).
Ramos: Lingual; Timpânico (ou Jacobson, conexões com X, estimulo do conduto auditivo desencadeia o reflexo da tosse), Faríngeo (deglutição), musculares; Tonsilares (sensibilidade tonsila paltina).
X - Vago: exclusivamente visceral, misto (sensitivo e motor), antigamente denominado de pneumogástrico. Sai do crânio pelo forame jugular e inerva vísceras torácicas e abdominais. Tem funções do SNA: fibras que se juntam com acessório e vão formar laringorrecorrente (X + XI), sua importância clinica é rouquidão por compressões ou traumas torácicos, sugere aneurisma de aorta.
Ramos: laringe e vísceras tóraco-abdominais.
XI - Acessório: só motor.
Ramo interno: possui raiz craniana e inerva laringe estando relacionada com a fonação (musculatura que abre e fecha a laringe, podendo gerar dispneia, afonia). Qunado o distúrbio respiratório é da laringe: Laringe estridulosa, doença viral; criança aguda ou subaguda, edema, tosse “de cachorro”, dispneica, cianótico, respiração com barulho.
Ramo externo: raiz espinhal: inerva os músculos trapézio (elevação doombro, adução das escápulas, extensão da cabeça) e esternocleidomastoideo (flexão e rotação da cabeça). 
XII – Hipoglosso: motricidade da língua.
Avaliação dos pares
IX e X: na anamnese desconfiar quando paciente apresenta dificuldade de deglutição, mobilidade do palato mole (X), voz anasalada/fanho (rinolalia) (exclusivo do X). AVE’s.
Consciente: observar fala, sialorréia, reflexo faríngeo (palatino vai elevar arco), falar, cutucar úvula, se emite som com a boca aberta. Alteração: lado ruim vai ter “sinal da cortina de Vernet”, indicando paralisia do hemipalato.
Inconsciente: reflexo do vômito, reflexo faríngeo, reflexo palatino, reflexo esternutatório (5º e 10º), estimulação calórica do tímpano.
Obs.: doença tratada com reflexo nauseoso = provoca bradicardia (manobras vagais) para quando o paciente está com taquicardia, TPSV.
XI: 
consciente: conversar, respirar (ramo interno); movimentar cabeça (trapézio) e adução escapular (esternocleidomastóideo) – (ramo externo).
Inconsciente: interno: dificuldade para respiração / entubar; Externo: estímulo álgico, movimentação espontânea, responder com movimentação da cabeça.
XII: 
consciente: fala (consoantes linguais: R, T, N, D, L...), deglutição (mastigação) - testar mobilidade da língua, movimentos centrais, musculação intrínseca, sem desvios. Paralisia E: caído para D.
Genioglosso: paralisia E (desvio para E). [lesão do XII do lado E: língua parada - desvio para a D; língua ara fora – desvio para E].
Inconsciente: observar desvio de língua. 
Exame do Sistema Locomotor
EXAME DA COLUNA VERTEBRAL_____
Introdução: a anatomia da coluna vertebral consiste em conjunto de 33 vértebras, sendo 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares e 9 sacrococcígeas. Composta também de disco intervertebral, ligamentos longitudinais e interespinhosos e a musculatura paravertebral. Tem função de equilíbrio, sustentação, movimentação e proteção da medula espinhal (porção posterior). Atua também na sustentação de peso (porção anterior).
Referências Anatômicas: as referências anatômicas a serem reconhecidas ao exame clínico são:
Pequena proeminência óssea abaixo do orifício occipital corresponde à apófise da 2ªVC;
Saliência óssea na base do pescoço, correspondente à 7ª VC;
A linha de união das espinhas da escápula corresponde com a 3ª VT;
A união do ângulo inferior das escápulas corresponde à 7ª VT;
Linha que passa sobre as cristas ilíacas indica a 4ª VL;
A linha que une as espinhas ilíacas passa a altura da 2ª VS.
Anamnese: idade(osteoporose, artrose), sexo(espondilite anquilosante, osteoporose), profissão(dona-de-casa, trabalhador braçal).
Exame Físico:
Inspeção: começa a se realizar à medida que o paciente chega para a consulta. Observa-se marcha, simetria, amplitude e movimento da coluna vertebral. Pesquisa-se, além da relação dos segmentos corporais entre si, se há presença de lesões cutâneas (manchas café com leite, por ex), abaulamentos, retrações desvios. 
A coluna vertebral apresenta quatro curvaturas fisiológicas no sentido antero-posterior. Duas delas possuem convexidade posterior e recebem o nome de cifose (dorsal e sacral) e duas possuem convexidade anterior e recebem o nome de lordose (cervical e lombar).
[Desvios ântero-posteriores: se ocorrer um aumento na convexidade posterior (cifose), é denominada hipercifose. Já o aumento da convexidade anterior (lordose) é chamado de hiperlordose. A inversão destas curvaturas normais chama-se retificação].
Em relação à postura normal:
Perfil: linha que passa no lóbulo da orelha, terço anterior do ombro, região trocantérica, centro da articulação do joelho e anterior do maléolo lateral; observar se há desvios ântero-posteriores.
Frontal: linha que passa na protuberância occipital, C7, sulco interglúteo, entre os joelhos e entre os pés, observando se há desvios frontais [desvios frontais são chamados de escoliose. Existem alguns parâmetros que devem ser avaliados para se ter um diagnóstico certo de escoliose, a saber: desnivelação dos ombros; abaixamento de um dos ângulos da escápula; análise das pregas cutâneas, o lado com desvio tem aumento na quantidade de pregas cutâneas; ângulo de talhe: formado pelo espaço entre os braços e o tronco que deve ser simétrico].
Palpação: palpar musculatura procurando contraturas e atrofias, apófises espinhosas a procura de pontos dolorosos e espaços intervertebrais.
Mobilização: 
Ativa: testa a limitação dos movimentos, funcionamento do conjunto articular.
Passiva: respeitar os limites do paciente, isolar os ossos e as articulações. Combinar sempre com a palpação e confirmar com ativa.
Ativa contra resistência: testa força.
 Propedêutica da Coluna Cervical:
Inspeção: Avalia-se a posição da cabeça em relação ao pescoço estaticamente e durante a marcha, bem como inclinações laterais provocadas por torcicolos, cervicalgias ou cervicobraquialgias.
Palpação: Realiza-se palpação da região cervical com o paciente sentado, orientado a relaxar a musculatura do pescoço e cintura escapular, colocando-se o examinador por detrás do paciente. Pesquisa-se alterações na musculatura, pontos gatilho, etc.
Mobilização:
Flexão: o alcance normal permite que o paciente encoste o queixo na face anterior do tórax;
Extensão: o movimento normal permite que o paciente olhe diretamente para o teto;
Rotação lateral D e E: permite que o queixo do paciente quase se alinhe ao ombro (sim e não);
Inclinação lateral D e E: a lateralização normal é até 45º;
Circundação: composição dos movimentos anteriores.
Manobras Especiais: 
Manobra da Descompressão: manobra que alivia o espasmo muscular pelo relaxamento da musculatura contraída e consequente alívio da dor, que pode ser originada por compressão radicular por estreitamento dos forames de conjugação. O examinador deve se colocar por detrás do paciente, o qual deve estar sentado, faz-se a tração cervical com os dedos apoiados no ângulo mandibular; é positiva se ocorrer alívio da dor.
Manobra da compressão: pode ajudar a reproduzir a dor irradiada para os membros superiores originadas na compressão radicular. A compressão deve ser realizada por um minuto, estando a coluna cervical em posição neutra, e posteriormente em inclinação lateral.
Manobra de Adson: com o estetoscópio na região supraclavicular e palpando pulso radial, pede-se ao paciente que movimente o pescoço ou que erga o braço, se houver compressão da artéria subclávia aparecerá sopro na ausculta e desaparecimento do pulso radial; indício de costela extranumerária em região cervical que comprime a artéria subclávia, processo expansivo de ápice de pulmão, ou qualquer outra alteração que cause compressão da artéria subclávia.
 Propedêutica da Coluna Torácica:
A inspeção, e palpação segue a mesma técnica na coluna cervical.
Percussão: quando paciente possui edema pulmonar pode-se usar a percussão das apófises espinhosas da coluna dorsal para saber o nível de líquido nos pulmões – Sinal de Signorelli.
Mobilização: rotação e lateralização (T12+L1)
 Propedêutica da Coluna Lombo-Sacra:
Inspeção: Avalia-se a presença de desvios das curvas fisiológicas (lombar e sacral), bem como a presença de anormalidades na coloração da pele, lipomas, presença de sinais inflamatórios superficiais.
Palpação: Com o examinador sentado, atrás do paciente em pé, palpam-se os processos espinhosos, crista ilíaca, espinha ilíaca póstero-superior e musculatura paravertebral.
Mobilização:
Não há restrição causada pelas costelas, tendo a coluna lombar o alcance de flexão e extensão que a coluna torácica não possui.
Flexão: o paciente deve curvar-se para frente o máximo possível com os joelhos retos e tentando alcançar os pés. 
Extensão: o paciente curva-se para trás o máximo que puder, podendo haver um apoio sobre a espinha ilíaca póstero-superior, realizado pelo examinador [manobra de Shober: marca um ponto em L5 e outro 10 cm acima, na flexão há aumento de 5 cm entre os dois pontos, e durante a extensão há redução de 3cm]
Inclinação lateral: o examinador fixa a crista ilíaca do pacientee este se inclina para a direita e esquerda sequencialmente, comparando os lados.
Rotação: fixar a pelve com uma das mãos, tomando o ombro oposto da outra, ordenando os movimentos e comparando-os. [manobra da compressão do ilíaco: com a compressão há abertura da região sacro-ilíaca produzindo dor quando inflamada]. 
Manobras para Ciatalgia: aumentam a pressão intra-abdominal ou causam o estiramento do nervo ciático.
Lasègue: Dor característica com irradiação para posterior de glúteo, coxa até o pé e é desencadeada com a elevação da perna estendida do paciente em decúbito dorsal. [OBS: Lasègue cruzado elevação da perna sadia causa dor na perna “doente”. Presente em pacientes com hérnias muito sintomáticas]. [Bragard ou Lasègue sensibilizado: faz a mesma manobra, mas com dorsiflexão do pé].
Neri: com paciente sentado faz-se mínima flexão do pescoço, o que produz tração sobre a medula e a dor ocorre no dermátomo correspondente.
Valssalva
Tosse
EXAME DOS MEMBROS SUPERIORES_____
Ombro: 
Articulações: esterno-clavicular, acrômio-clavicular e escapulo-umeral todas funcionando sincronicamente. Tem pouco conteúdo ósseo, grande massa muscular e poucas conexões articulares com o esqueleto axial. Isto confere à região grande amplitude e variação de movimento.
Inspeção: avaliar alinhamento, procurar retrações, abaulamentos, alterações de pele, entre outras. Algumas referências anatômicas podem ser observadas para facilitação do exame, como: Na face anterior do ombro, são referências anatômicas o processo coracóide, a borda anterior do acrômio e a tuberosidade menor do úmero. Anterolateralmente palpa-se a tuberosidade maior do úmero, a extremidade distal do acrômio e o sulco bicipital. Posteriormente, deve-se palpar a espinha escapular que serve de referência para localização do processo espinhoso de T2 e o ângulo inferior da escápula que serve para localizar o processo espinhoso de T7.
Palpação: Devem ser identificadas e palpadas as articulações esterno-clavicular e acrômio-clavicular que se caracterizam por ter pouca movimentação. [A patologia mais frequente destas articulações é a luxação traumática que provoca um desnivelamento entre os dois componentes articulares e deformidade local. Na articulação acrômio-clavicular, pode existir um desnivelamento natural que varia muito de pessoa para pessoa, sendo necessário o exame do lado normal para comparação e avaliação do grau real de desvio patológico. Isto é importante porque o tratamento é baseado neste grau de desvio]. A articulação escapulo-umeral também é observada. [a pesquisa de pontos dolorosos pode estar associado com doenças: (1º) coincide com a articulação esternoclavicular e está relacionado com artrose; (2º) coincide com articulação acrômio-clavicular e está relacionado com artrose; (3º) ponto subacromial, relacionado com bursite; (4º) coincide com articulação escapulo-umeral também denominado ponto articular, está relacionado com artrite; (5º) na origem do bíceps, está relacionado com tendinite]
Mobilização: A articulação do ombro é a mais móvel do corpo humano e os movimentos pesquisados são: flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e rotação externa e translação. Completando a avaliação da movimentação, solicita- se ao indivíduo que faça elevação e abaixamento dos ombros, bem como anteflexão e retropulsão deles.
[O manguito rotador é composto pelos músculos supra-espinhal, infra-espinhal, redondo menor e subescapular. Estes músculos têm origem diversa em torno da escápula, mas todos se inserem nas tuberosidades umerais. Apresentam ação independente, mas, conjuntamente, atuam fixando a cabeça do úmero na cavidade glenoidal].
Cotovelo: O cotovelo é formado pela extremidade distal do úmero e proximal do rádio e ulna que se juntam formando as articulações entre o capítulo e a cabeça do rádio, entre a tróclea e a incisura troclear da ulna e entre a articulação rádio-ulnar proximal, fixadas por vários ligamentos.
Inspeção: Visto de frente, o cotovelo normal tem angulação em discreto valgo. [Seqüelas de fratura podem provocar modificação deste ângulo]. Fazendo flexão de 90 graus, e examinando pela face posterior, verifica-se que o cotovelo apresenta 3 saliências facilmente palpáveis epicôndilo lateral, epicôndilo medial e olécrano — que se dispõem formando um triângulo isóceles, que é usado para avaliar desvios de alinhamento da articulação. Anteriormente: vasos e tendões flexores; Posteriormente: olecrano, sinóvia articular lateral ao olecrano; lateralmente: suco lateral (acesso a sinóvia articular) e epicôndilo lateral; medialmente: sulco medial (acesso ao n. ulnar) e epicôndilo medial. Alem de observar alterações de pele (psoríase), nódulos, abaulamentos, retrações.
 Palpação: o nervo ulnar entre o epicôndilo medial e o olecrano, analisando seu espessamento, quando estiver espessado pode ser indicativo de hanseníase; o tendão do bíceps braquial, anteriormente (supinador e flexor), e o tendão do tríceps sural (extensor), posteriormente, inserido no olécrano. Do epicôndilo lateral, origina-se a musculatura supinadora e extensora do punho e, do epicôndilo medial, origina-se a musculatura pronadora e flexora do punho. Pontos dolorosos no olecrano podem ser indicativos de bursites. 
Mobilização:Os movimentos pesquisados são: flexão, extensão, pronação e supinação. 
Punho:
Articulações: radio-ulnar inferior, rádio-carpeana e ulnar-carpeana.
Estruturas:
Anterior: tendões flexores, artérias, veias e sinóvia;
Posterior: tendões extensores, sinóvia;
Medial: processo estiloide da ulna;
Lateral: p. estiloide do rádio e abdutor longo do polegar
Inspeção: desalinhamento, abaulamentos (lateral pode indicar tendinite do abdutor longo do polegar; cisto sinovial), retrações.
Palpação: palpar estruturas procurando crepitações; pontos dolorosos (p. estiloide da ulna – artrite reumatoide; p. estiloide do rádio – tendinite de Quervain; túnel do carpo (passa o nervo mediano) e canal de guyon (passa o nervo ulnar) (face anterior)).
Mobilização: os movimentos do punho são: flexão, extensão, adução, abdução e rotação interna e externa.
Mão: 
Mão da Artrite Reumatoide: tem comprometimento articular simétrico
Fase Aguda: dedo em fuso: ocorre o alargamento da articulação interfalangiana proximal
Fase Crônica:
Mão em dorso de camelo: na qual há desvio ulnar, atrofia da região hipotênar e atrofia da musculatura interóssea;
Dedo em Botoeira: há hiperflexão da interfalangeana proximal e hiperextensão da interf. distal;
Dedo em Pescoço de Cisne: hiperextensão da interfalangeana proximal e hiperflexão da interf. distal.
Efeito telescopático: quando ocorre encavalamento ósseo das interfalangeanas.
Mão da Gota: pode não ser simétrica, muita dor e não poupa a interfalangeana distal. Na fase crônica há formação de nódulos nas articulações, esses nódulos são chamados de tofos gotosos ou quiragra.
Mão da Artrose: acomete principalmente IFD, não necessáriamente simétrica nem bilateral.
Nódulo na IFD: nódulo de Heberden;
Nódulo na IFP: nódulo de Bouchard;
Pode haver discreto desvio da falange distal.
Mão da Esclerodermia: perda do pregueamento dos dedos (mão em luva), muitas vezes acompanhada de perda de movimentação, quando há necrose da ponta dos dedos tem-se os dedos em ponta de lápis.
Contratura de Dupuytren: fibrose do tendão do músculo flexor do dedo anelar;
Dedos em baqueta de tambor: hipóxia crônica.
EXAME DOS MEMBROS INFERIORES_____
Articulação Coxo-Femural: são pontos de referência anatômicos: crista ilíaca, espinhas ilíaca anterossuperior e posterossuperior, trocanter maior e tuberosidade isquiática.
Sinais Indiretos de Lesão: marcha anserina, indica dificuldade de movimentar a articulação; desalinhamento de cristas ilíacas e trocanteres maiores; rotação lateral de um dos pés quando em decúbito dorsal (indica lesão dessa articulação, ou AVC ou congênita sem relação patológica). Deve-se procurar abaulamentos, retrações, sinais flogísticos.
Palpação: pontos dolorosos [bursite trocantérica: dor à palpação do trocanter maior(inserção d glúteo médio); Artrite reumatoide/artrose: dor na região do trocanter maior.]
Mobilização: articulação com movimentos amplos, sendo eles: flexão, extensão, adução, abdução, rotação interna e externa, translação.
[No RN a displasia do desenvolvimento do quadril é diagnosticada pela manobra de Ortolani que consiste em colocar a criança em decúbito dorsal, segurando-se os membros inferiores pelos joelhos, com os quadris flexionados em 90º e mantidos em adução. A partir desta posição faz-se a abdução. Quando existe a instabilidade, esta manobra faz com que a cabeça do fêmur se encaixe melhor no acetábulo o que se sente na mão, também chamado sinal do ressalto (Ortolani positivo). Ao se aduzir o quadril, ele desencaixará outra vez; Manobra de Patrick-Fabere: equivalente de Ortolani no adulto, paciente faz deslizamento do joelho ao calcanhar com o pé oposto e volta ao joelho.].
Joelho: é uma articulação superficial e bem informativa. É composto pela associação de três articulações: femorotibial, femoropatelar e tibiofibular proximal. As duas primeiras são mais importantes em termos de movimentação. O joelho se caracteriza por ser a conexão entre duas grandes alavancas, representadas pelo fêmur e tíbia, ficando submetido a enormes solicitações mecânicas.
Anatomia: fêmur, tíbia, fíbula, cápsula articular, ligamentos cruzado anterior e posterior, colaterais medial e lateral, meniscos e patela. Na região poplítea encontra-se a veia safena parva, artéria poplítea, e quando presente o cisto de Baker. Na região lateral/medial encontra-se o sulco lateral/medial (acesso ao menisco lateral/medial). Região anterior encontra-se a tuberosidade da tíbia e acesso aos sulcos medial e lateral.
Inspeção: procura abaulamento, retrações, alinhamento (o joelho é discretamente valgo, e as alterações são o genovaro, que corresponde ao afastamento dos epicôndilos <>; e o genovalgo, no qual há aproximação do epicôndilos >< ).
Mobilização: os movimentos da articulação do joelho são: extensão e flexão.
Manobras dos ligamentos:
Manobra da gaveta anterior e posterior: testa os ligamentos cruzados anterior e posterior [O indivíduo é mantido deitado, examinando-se, primeiro, o lado normal. Coloca-se o joelho flexionado em 90º e o pé do paciente apoiado sobre a mesa de exame. O examinador senta levemente sobre o antepé do paciente e segura firmemente a extremidade proximal da tíbia com as duas mãos, puxando-a para frente e empurrando-a para trás. Quando há lesão do ligamento cruzado anterior, a tíbia desliza anormalmente para frente e quando há lesão do posterior a tíbia desliza para trás]
Testes dos Ligamentos Colaterais: Coloca-se o indivíduo deitado de modo que o membro inferior a ser testado fique na borda da mesa de exame. Examina-se, primeiramente, o lado normal e, depois, o lesado. Segura o membro inferior e aplica-se um esforço em valgo/varo apoiando-se uma mão na face lateral/medial do joelho e, a outra, na face interna/externa da perna, próximo do tornozelo. Quando há rotura do ligamento verifica-se abertura anormal em valgo/varo do joelho que é tão maior quanto mais grave for a lesão ligamentar. Sempre se compara o lado lesado com o normal.
Teste de McMurray: usado para testar pacientes com suspeita de lesão de menisco.
Tornozelo e Pé: O pé possui um arco plantar medial que faz com que haja uma elevação na face interna da planta do pé. Quando este arco está diminuído tem-se o pé plano e, quando aumentado, o pé cavo. O arco é importante, pois auxilia na distribuição de forças do pé, sendo que, normalmente, as maiores áreas de apoio são o calcanhar, a cabeça do quinto metatarso e a cabeça do primeiro metatarso. Quando há alteração do apoio existe tendência para se formarem calosidades, de modo que o exame da superfície plantar pode dar muitas informações sobre o estado funcional do pé.
Articulação: tíbio-társica, tíbia-fíbula inferior, tarso-metatarso, metatarso-falangeana e interfalangeanas
Inspeção: alinhamento (pé valgo/pronado (aproximação dos maléolos) pé varo/supinado (afastamento dos maléolos); lesões de pele, pariníquas, unha encrava, psoríase, olho de peixe, esporão do calcâneo (processo inflamatório da fascia plantar) frieiras.
Mobilização: dorsoflexão, flexão plantar, inversão e eversão.
Exame do Intestino
Anamnese: diarreia (fezes de consistência líquida), constipação (fezes de difícil eliminação por aumentar a consistência), relacionados com resíduos alimentares, quantidade de água ingerida e o tempo depermanencia no intestino, sendo que quanto maior o tempo maior a reabsorção de água. A dor é outro parâmetro e pode diferenciar se a dor é de delgado, quando é difusa, ou de colon, quando segue, começando pelo lado direito, de baixo para cima (ascendentes), da direita para a esquerda (transverso) e de cima para baixo (descendente). [Diarreia do cólon: desidrata mais o paciente e é frequente, líquida e de urgência. E encontra-se o PUXO (contração violenta do sigmoide e reto, tendo curta duração) e TENESMO (sensação de evacuação incompleta). Essa diarreia tem relação com a alimentação, sendo que há reativação do reflexo gastrocólico; e relação com a posição, sendo que o decúbito lateral esquerdo diminui a vontade de ir ao banheiro; Diarreia de delgado: mais consistente, volumosa, pequeno número de evacuações, com restos alimentares não digeridos, esteatorreia, não possuem relação com nova alimentação]. [tumores de cólon ascendente são do tipo vegetante de luz, dando diarreia; já os de cólon descendente são do tipo infiltrativo estenosante o que causa constipação e o paciente elimina fezes líquidas com fragmentos de fezes sólida, a chamada falsa diarreia de Mathieu].
Exame Físico:
Inspeção: na estática, observam-se abaulamentos, retrações, distensões, emagrecimento; na dinâmica observar o peristaltismo na parede, que é mais fácil de observar se o paiente Fo mais magro, tendo paredes finas ou quando a parede intestinal está hipertrofiada.
Ausculta: movimentos peristálticos, auscultando os ruídos hidroaéreos. Os ruídos podem estar: (1) ausentes: quando não há movimentação, encontra-se em situações de dor ou redução de potássio; (2) diminuídos: ocorre no período entre as refeições; (3) normal: após as refeições; (4) aumentado: doenças que estimulam o peristaltismo como as GECAs.
Percussão: o normal é timpânico, está diminuído depois de uma hérnia, quando aumenta o conteúdo intestinal; está aumentado, no pneumoperitonio, no meteorismo, antes de uma hérnia.
Palpação: Percepção das características propedêuticas, que são: forma, volume, sensibilidade, superfície, consistência, localização, temperatura, borbulhamento. 
Sigmoide: é cilíndrico, tem parede fina, não é doloroso e é fixo. A palpação é realizada através da manobra de Mathieu-Cardarelli, entre o umbigo e a espinha ilíaca anterossuperior do lado esquerdo. O examinador deve afastar o reto abdominal com os dedos e puxar em o sigmoide em direção ao osso ilíaco, sentindo assim, a víscera escapando ao atingir o osso. 
Ceco: Mesma manobra de palpação do sigmoide, porém do lado direito do corpo. Palpação mais difícil, pois não é fixo e não tem conteúdo sólido.
Cólon ascendente: Usar a mão esquerda de apoio entre a borda ilíaca e a ultima costela (região dorsal) do lado direito. Com a mão direita, fazer a palpação arrastando o cólon ascendente até a parede abdominal. 
Cólon descendente: Mesma manobra da palpação do cólon descendente, porém, do lado oposto.
Cólon transverso / estômago: Colocar as mãos (Mathieu-Cardarelli) o mais alto que couber entre as costelas e, na expiração do paciente, afundá-las até sentir a pulsação da aorta. Quando sentir, abaixar as mãos na direção pélvica. Caso não encontre o cólon, com a mão esquerda, faça uma “prega” com a pele e mantenha esta mão no local levando a mão direita ao seu encontro. Repetir a prega até conseguir palpar o cólon ou estômago.
Manobras:
- Em pacientes idosos, o posicionamento do intestino não é igual em crianças e adolescentes, logo, na palpação, o ceco pode ser confundido com o transversocaso este esteja fora de sua posição. Para ter certeza que se trata do ceco, realiza-se as Manobras de Merlo ou de Sigault: 
	* Manobra de Merlo: faz-se um pinçamento do abdome o mais próximo possível do rebordo costal (4 dedos na parede anterior e polegar na parede posterior) por cerca de 30s e, em seguida, realiza-se novamente a palpação do ceco. Se houver borbulhamento é com certeza o ceco; se não houver, pode ser o ceco ou cólon transverso.
	* Manobra de Sigault: o mesmo, mas a mão de apoio é invertida: 4 dedos na parede posterior e polegar na parede anterior.
[Sinal de Gelsuny: também realizado em idosos para diferenciar o sigmoide do cólon transverso: coloca-se o dedo indicador na região do sigmoide, caso o dedo seja “moldado” trata-se do sigmoide; caso não seja, podemos falar de cólon transverso ou sigmoide vazio].
Exame do Aparelho Urinário
Anamnese: dor lombar (paciente agitado, sem posição diferente de dor na coluna). Cólica nefrítica: geralmente de um lado só, a não ser que seja via ascendente (vir da uretra). Disúria, polaciúria, urgência miccional, nictúria. 
Exame Físico
Bexiga:
Inspeção Estática: abaulamento do hipogástrio (supra-púbico), pode chegar até abaixo do umbigo. [o crescimento da bexiga pode ser encontrada em homem com hiperplasia da próstata. Pacientes com aumento da bexiga e impossibilidade de urinar, não se deve fazer o esvaziamento rápido, pois pode haver sangramento intenso: conforme a bexiga vai se enchendo há microruptura de vasos, mas como esses vasos ficam colabados devido ao aumento da bexiga, não há sangramento, mas com o esvaziamento rápido esses vasos podem começar a sangrar]. Na Inspeção dinâmica:as manobras mostram um Desaparecimento ou diminuição do abaulamento.
Palpação: consistência cística; pode notar que ela é maior do que está vendo.
Percussão: macicez e ao lado timpanismo. Reavaliar o tamanho da massa.
 Ausculta: Como a bexiga é um órgão que não possui ar em seu interior, não há barulho. Frêmito na uretra sob dificuldade de esvaziamento. Quando a bexiga está cheia há o desaparecimento dos ruídos hidroaéreos do local; quando vazia: ouvem-se normalmente os ruídos hidroaéreos.
Salvo (raro): doença de Crohn -> fistula enterovesical ou infecção por anaeróbios -> produção de gases, crepitação e movimentação dos gases.
Ureteres: dor em cólica que irradia da região lombar para o hipogástrio, genitais e coxa. Raiz: irradia para epigástrio. Áreas de Head: sensibilidade aumentada nas regiões dos ureteres. Exame dos pontos dolorosos:
	INTERIOR
	EXTERIOR
	Saída da pelve renal para o ureter
	Ponta da XII costela
	Psoas
	Lado lateral do reto abdominal na altura do umbigo
	Passa pela Artéria Ilíaca
	Borda lateral do ureter na altura da linha biespinha
	Ao entrar na bexiga
	Tubérculo Púbico
	
	
Rim: profundo (anteriormente) e protegido (posteriormente).
Inspeção: abaulamento – concavidade diminuída. Abscesso perinefrético: sinais de inflamação na parede.
Percussão: posição genupalmar: aumento macicez ou diminuição do timpanismo, deve-se fazer diagnostico diferencial com baço.
Palpação: igual do intestino, porém sem mobilidade respiratória: muito difícil. Decúbito. Polo inferior do rim pode perceber cistos.
Recostar paciente – rim normal nada. Meio frouxo => escorrega um pouco. Apoio na cadeira (relaxa musculatura).
Apendicite Aguda
Anamnese: Pacientes jovens. É normal ocorrer até os 30 anos, depois disso pode ocorrer, mas suspeita-se de adenocarcinoma. Inicia com desconforto, dor difusa (visceral) com irradiação, febre baixa (alta sugere complicação - supuração/peritonite) e inapetência. Com manifestações clínicas de náusea e vômito inicial que logo para; aumento do trânsito intestinal seguido de constipação (diminuição da mobilidade intestinal), dor mesogástrica periumbilical que difunde para quadrante inferior direito e, por fim, na fossa ilíaca D (dor peritoneal). A dor tem esse percurso por que a dor visceral manda pouca informação precisa, então, quando atinge o peritônio parietal, ela é localizada e a dor pode ser referida com maior especificidade.
Exame Físico:
Inspeção estática: paciente anda com tronco fletido, com a mão sobre da região dolorosa (baixo abdome ou fossa ilíaca D), claudicando (poupa o lado D na tentativa de diminuir a dor), mínimo de movimentação. 
- Eritema, contração muscular e ereção pilosa (curta duração - hiperestesia ao raspar da roupa).
- Meteorismo localizado (alça sentinela - intestino para). Imagem RX é semelhante a um charuto, porção fica distendida. Abaulamento na fossa ilíaca D.
- Posições no leito: posição fetal, decúbito lateral ou então com pernas fletidas e levantadas.
Inspeção dinâmica: respiração se modifica quando há peritonite (apendicite simples não), ocorre inversão do movimento no homem; peristaltismo diminuído.
- Manobras: Valsalva e tosse (paciente não sabe o que está sendo avaliado), Carnett, Smith-Bathes, distensão e depressão voluntárias (ambas levam a dor), etc. Devem ser todas realizadas, para avaliar a evolução do paciente ou se houver fingimento.
Palpação superficial: turgor e elasticidade (na doença avançada, aumenta o turgor e diminui a elasticidade - dificuldade de pinçamento), edema, tensão muscular (QID), temperatura (comparar com pernas e tórax, pois na peritonite todo o abdome tem aumento de temperatura), ereção pilosa, eritema, reflexos diminuidos. 
Palpação Profunda:
- Ao toque retal o lado direito mais edemaciado e doloroso.
Pontos dolorosos:
- Ponto de Mc Burney: linha entre umbigo e espinha ilíaca AS, divide-se em 3; o ponto é o primeiro partindo da espinha ilíaca.
- Ponto renoureteral: diagnóstico diferencial com a compressão e descompressão. O renoureteral dói mais quando comprime e alivia quando descomprime.
Manobras especiais:
Manobra do calcanhar: paciente em decúbito dorsal com MMII estendido ligeiramente levantado; bate-se com a mão fechada no calcanhar E primeiramente, e quando bate no D paciente sente dor devido ao estímulo irradiado.
Manobra de Blumberg: descompressão súbita no ponto de McBurney com o dedo indicador. Resultado positivo: dor (sinal do rebote).
Sinal de Lenander: indica inflamação abdominal. Quando a diferença entre as temperaturas axilar e retal é maior que 1ºC.
Manobra de San Martinho: toque retal com objetivo de causar desconforto maior que aquele causado pela doença quando há dor abdominal difusa e abdome contraído. Fazer com mão sobre o abdome e observar face. Diferenciar: peritonite, doença localizada no paciente hipersensível (apendicite, diverticulite, por exemplo), PNM de base e doença psicológica. 
Sinal de Rovsing: palpação é realizada com punho fechado que comprime o sigmóide em direção superior procurando-se movimentar conteúdo intestinal em direção ao cólon descendente, até o ascendente, onde o acúmulo de gases e/ou fezes gera a dor pela distensão do ceco (sinal positivo). 
- Melhor que Blumberg, pois é em local diferente daquele que dói e não inclui estímulo da parede que pode confundir os resultados.
Sinal do músculo obturador: Para realizá-lo, com o paciente em decúbito dorsal, faz-se a flexão passiva da perna sobre a coxa e da coxa sobre a pelve, então se procede com uma rotação interna da coxa. Tem maior positividade nas apendicites com posição retrocecal.
Lapinski: diagnóstico diferencial com psoíte. Psoas levanta a perna estendida.
- Se segura o joelho e pede para levantar a perna / levanta-se a perna e pede para o paciente mantê-la naquela posição:
	* Apendicite: aumenta a dor e a perna é colocada de volta no leito pela dor.
	* Psoíte: impotência funcional / a perna cai de uma vez.
- Manobra do Psoas: paciente em decúbito lateral, segura-se o joelho e pede para que ele flexione a perna (intenção muda). 
	* O examinador estende a perna do paciente passivamente. Se psoíte haverá dor intensa por compressão do músculo; se apendicite, a dor será local (QID).
Abdome Agudo
Definição: quadro abdominal agudo que cursa com dor e manifestações abdominais como contração da paredee silêncio e pode ter como causas: infecções, obstruções (dor intermitente), perfuração e isquemia (dor contínua), sendo resolvidos com cirurgia de urgência. [existe casos de abdome agudo não cirúrgico, são eles: infarto agudo do miocárdio, pneumonia, cólica nefrítica, diabetes descompensada, radiculites, herpes, pancreatite aguda, pielonefrite]
Anamnese: todos os abdomens agudos podem levar ao infeccioso. Isquêmico: geralmente paciente idoso, dificuldade de alimentação por dor. 
 Exame Físico: facie de dor, rapidamente estado geral piora, evolução rápida, protege abdômen com mãos, deita em posição parecida com fetal.
IE: rigidez leva à escavação, retos bem desenhados (abdome volumoso pode indicar perfuração, com manifestações de irritação), hiperemia, alteração de pelos, como a doença é difusa não há alteração do umbigo, circulação sem alteração, diminuição da movimentação do paciente.
ID: mudança no padrão respiratório, aumento da visibilidade dos batimentos epigástricos (exceto no volumoso); peristaltismo some pela doença e vê menos pela contração. Manobras: Valsalva, movimentação ativa, tosse, Carnett, Smith-Bates, distensão e retração; essas manobras incomodam inicialmente no local da lesão, depois em todo o abdome, ajuda a ver a evolução da doença.
Ausculta: silêncio abd; 
Fase de contração: batimentos cardíacos na fossa ilíaca (mais na E) -> rigidez abdominal transmite melhor.
Percussão: menos timpânico que o habtual 
Obs. Sinal de Jobert: macicez hepática diminuída por gás livre na cavidade.
Palpação: evita falar, resistência do paciente, por defesa. Temperatura aumentada em todo abdome. Comparar com tórax e coxas. Tensão: resistente, aumentada (no caso de perfuração: pelos gases).
Peritonite bacteriana: quanto mais baixo a perfuração, mais bacteriana. Mais alto, mais química. 
- Reflexos diminuídos ou até ausentes.
- Pontos dolorosos: manobra da descompressão brusca e dolorosa. Sugestivo de infecção abd. 
- Pontos fracos da parede: ex. entrada de alça intestinal.
Exames complementares: 
Hemograma: leucocitose, leucopenia com desvio a E, anemia se houver perda de sangue.
Urina I: pielonefrite, obstrução da bexiga; cristais e sangue -> cólica nefrótica.
Glicemia de jejum: diabético? Risco cirúrgico.
Função renal: ureia e creatinina. 
Ionograma: Na, Cl, K => equilíbrio do paciente. 
US: parede espessada, níveis hidroaéreos, trânsito intestinal e gases.
RX em pé ou deitado;
TC
Nariz e Seios Paranasais
Anatomia:
- Raiz do canino: relaciona-se com o assoalho do seio maxilar. 
- Mucosa nasal: reveste os seios da face.
- Concha nasal inferior – abertura do conduto lacrimal.
- Concha nasal média – abertura dos seios maxilar e frontal.
- Concha nasal superior – abertura dos seios etmoidal e esfenoidal.
- Seio frontal: 	só se desenvolve a partir dos sete anos de idade, logo, é difícil ter sinusite até essa idade. Não é incomum encontrar entre os pacientes, agenesia de seios de face (bilateral ou unilateral). Tem relação com a borda interna da órbita (sobrancelhas).
Inspeção:
Rinoscopia anterior: veem-se os cornetos nasais, seus meatos, septo nasal, assoalho da fossa nasal e fenda olfativa. Inicialmente faz-se inspeção simples da pirâmide nasal, narinas e vestíbulo. O nariz do paciente deve estar na altura dos olhos do médico, para facilitar a observação. O melhor espéculo é aquele de maior diâmetro e menor tamanho. 
Desvio de septo
Corpo estranho
Hipertrofia dos cornetos
Exsudato
Pólipos
Neoplasias 
Rinoscopia posterior: exame da rinofaringe, através de um espelho introduzido pela cavidade bucal. Vê- se a cabeça do corneto inferior e mais raramente o corneto médio. Deve-se usar: anestesia tópica e abaixador de língua. O examinador afasta a língua do palato e instrui o paciente para respirar, pausadamente, pelo nariz, provocando assim, um afastamento do palato mole da parede posterior da rinofaringe.
Rinite alérgica: o edema do corneto é tamanho que comprime os vasos e dá coloração pálida aos cornetos.
Pólipo nasal: tumor benigno.
Exsudato
Degeneração da cauda dos cornetos
Vegetações adenoides
Neoplasias
- Região de Kisselbach: região circular mais avermelhada, localizada anterior e inferiormente no septo nasal. Contém grande quantidade de vasos e de anastomoses, exposição a traumas e irritação.
 	* Epistaxe: a maioria é de vasos anteriores (pouco sangue). Nos vasos posteriores há maior perda de sangue; na crise hipertensiva, ocorre o rompimento de vasos maiores. Há pessoas com maior tendência por fragilidade da parede do vaso em clima seco. 
Percussão dos seios:
 - Neste caso, é utilizada mais para a procura de pontos dolorosos (trepidação do osso para desencadear a dor).
- Com um dedo, pressionar a área do seio causando grande dor e peso no caso de sinusite (o assoalho do crânio possui paredes muito finas e infecções ali são muito fortes). Ex: seio maxilar: pressão exercida no canino de baixo para cima.
Palpação:
- Seio frontal: apoiar uma mão na região posterior da cabeça e encaixar o outro polegar na região da “chanfradura da órbita”, pressionando-o contra a área do seio frontal
- Seio maxilar: encaixar o polegar na região da raiz do canino e pressioná-lo contra a área do seio maxilar
- Nariz: palpar a região anterior (cartilagem)
Análise da ventilação nasal:
- Colocar um espelho horizontalmente sob a fossa nasal do paciente e pedir para ele expirar. Após expiração, analisar a quantidade de ar liberada, medindo-se o tamanho da área condensada no espelho.
Observações:
- Septo nasal: pode ser muito lesado/destruído pelo uso de cocaína e pela leishmaniose.
- Fístula do palato com fossa nasal: passagem de conteúdo da boca para nariz e vice-versa (percebe-se no RN com saída de leite pelo nariz).
- Hiposmia e anosmia.
Orelhas
Anatomia e fisiologia: Começa pelo conduto externo e com o otoscópio enxerga-se a orelha externa parte da orelha média através da membrana timpânica que é semitransparente. 
- Condução aérea (transmissão orelha externa martelo estribo bigorna cóclea) é melhor que a condução óssea em tempo e qualidade. - Condução nervosa (óssea): cóclea (órgão de Corti) para o lobo temporal.
Inspeção:
- Inspeção não-armada: analisar pavilhão auditivo e meato acústico.
- Observa-se a presença de: otalgia, prurido, infecção, eczema de contato, abscesso, otorréia (diferentes tipos de secreção: claro, purulento, sanguinolento, líquor - fratura da base do crânio), corpos estranhos, rubor, edema cutâneo, cerúmen (variando da cor amarelo-escamoso ao marrom viscoso) e disacusia (hiper, hipo e acusia).
Palpação:
- Linfonodos: gânglios retro e infra-auricular estão aumentados em caso de otite.
- Pontos dolorosos: ouvido ou mastóideo.
OTITE:_____ 
Anamnese: otalgia, otorréia, febre e infartamento ganglionar.
- Na otite externa, pele do canal espessada, vermelha e pruriginosa, há dor durante a realização das seguintes manobras:
	1. Deslocar o pavilhão auditivo para trás e para fora (manobra usada também para a retificação do conduto).
	2. Comprimir o trago contra o pavilhão auditivo.
- Na otite média há dor na compressão do processo mastóideo, desaparecimento do cone de luz, membrana hiperemiada, níveis de líquido no ouvido médio.
- Na otite interna é comum a labirintite (acompanhada ou não de náuseas e vômito).
Exame pelo Otoscópio:
- Elementos visíveis: pele (rosada), glândulas (acúmulo de cerúmen), pêlos na entrada do conduto (movimentam-se para dentro e para fora), conduto auditivo, membrana timpânica (sombra do cabo do martelo + orelha média), cone de luz (abaixo da sombra do cabo do martelo → corresponde ao reflexo da luz do otoscópio; parte mais tensa da membrana timpânica).
- Alterações: exocitose (crescimentos ósseos exagerados não-malignos, que podem dificultar a visualização do tímpano), corpo estranho (insetos → pingar xilocaína ou óleo para remoção), rolha ceruminosa, perfuração da membrana timpânica, timpanosclerose, furunculose, otomicose, otite traumática, otite aguda, otite cerosa.
Testes:
- Os testesde Rinne e de Weber são usados para especificar a natureza do distúrbio de condução (se aérea ou nervosa).
	1. Teste de Weber: posicionar o diapasão vibrando na linha média do crânio do paciente. Habitualmente, o paciente escuta um zumbido de mesma intensidade nas duas orelhas (transmissão óssea). Em caso de surdez de condução aérea, a vibração se torna mais evidente do lado do ouvido lesado (lateralização = som mais intenso para o lado da lesão). Em caso de surdez de condução neurológica, o som é percebido somente no lado do ouvido íntegro (lateraliza para o lado são). 
	* Surdez de condução aérea - lateraliza para o lado lesado; ex: rompimento de membrana, desarticulação de ossíceulos e cerumen.
	* Surdez de condução nervosa - lateraliza para o lado são.
	2. Teste de Rinne: comparação da condução aérea com a condução óssea em um ouvido de cada vez. Posicionar o diapasão vibrando no processo mastóideo do paciente (atrás da orelha e no mesmo nível que o canal auditivo) até que ele pare de ouvir o zumbido. Logo em seguida, usando o mesmo estímulo, posicionar o diapasão próximo ao canal auditivo (“U” do diapasão virado para a frente → ampliação máxima do som para o paciente). Normalmente, o som é escutado mais tempo através do ar do que através do osso (condução aérea > óssea). Na perda auditiva de condução aérea, o tempo de percepção do som conduzido através do osso é mais longo do que o tempo de percepção do som conduzido pelo ar (condução óssea > aérea). Na perda de condução nervosa, o paciente não ouvirá nada.
Cavidade Bucal e Faringe
CAVIDADE BUCAL_____
Glândulas: sublingual, submandibular (ductos D/E desembocam em uma papila sublingual), parótida (ducto junto ao segundo molar). Comum processo inflamatório por vírus/ bactérias, neoplasias, etc.
Inspeção: se estende por toda a cavidade oral até a orofaringe: começa pelos lábios e pele em torno deles (ver desvio de rima e fazer eversão), visualizar mucosa, língua, dentes (ver desvios e higiene) e examinar gânglios linfáticos.
Palpação: quando a glândula é palpada, há sensação de ardência pela contração glandular.
 Glândula submandibular: dois dedos, um dedo encontra com o outro sentindo a glândula por fora e por dentro da boca, na região submandibular (por dentro da arcada dentária).
 Glândula sublingual: um dedo por fora e outro no assoalho da boca, dedos se encontram e sentem a glândula.
 Glândula parótida: quando há aumento, perde-se o contorno do ângulo da mandíbula. Palpação: parte anterior da orelha, passar três dedos e se ela não estiver aumentada, como é delicada, só se percebe o músculo.
Ducto de abertura: junto ao segundo molar, há uma papila de abertura. Coloca-se um palito na parte lateral da boca, vê a papila e palpa com o indicador e polegar por fora ao mesmo tempo. Pode se sentir cálculos ou alterações.
Palato: o palato mole forma dois pilares, um em cada lado da úvula, entre eles há o palato duro. 
- Sinal da cortina (de Vernet): lesão do glossofaríngeo ou vago. Quando paciente fala “A” ou no reflexo palatino, a úvula desvia para o lado “são”, que se contrai e sobe normalmente.
Amígdalas: são 8: 2 palatinas, 2 sublinguais, 2 adenóides e 2 ao redor da trompa de Eustáquio. Com isso há um anel de defesa com conexão entre as oito amígdalas por ninhos linfáticos diante da entrada de ar e alimentos pela boca e nariz (anel linfático de Waldeyer).
- Amígdala palatina: sede de infecções por vírus e bactérias, pode estar pequena ou nem aparecer. Aumentada em crianças atópicas e em amigdalite de repetição ou crônica.
LÍNGUA_____
Analisar as superfícies dorsal, ventral e laterais e observar movimentação.
Língua saburrosa: paciente não consegue falar ou se alimentar direito (acamado). Nessa situação a língua é limpa, restos celulares e de alimentos devem ser retirados. Sem essa higienização, ocorre acúmulo e a superfície fica esbranquiçada.
Cândida: forma placa branca que sai com a espátula.
Leucoplasia: são placas brancas, lesão pré-maligna. Para diferenciar de candidíase, tentar retirar: a leucoplasia não sai com a espátula. Com a luva, sente-se que é uma pele mais grossa. 
Língua geográfica: formação de formas, pois há áreas com papilas e outras áreas sem, não é patológico.
Língua pilosa: papilas muito alongadas. 
Cor negra: bactérias produzem pigmentos pretos.
Causa: radioterapia, má higiene, alcoolismo, muito uso de antibióticos, etc.
Retirar a causa e fazer uso de substâncias ceratolíticas e escovação.
Língua fissurada: não é patológica, comum em idosos, o paciente deve ter boa higiene para não acumular alimento nas fissuras (inflamação, halitose). 
Língua lisa ou “careca”: ocorre por carência de B12, principalmente, e de ferro. Sem papilas, vermelha e dolorosa. Se corrigir a anemia carencial, volta ao normal.
Língua varicosa: em baixo da língua existem varizes. Ocorre na ICC, mas pode ocorrer sem causa patológica.
Língua atrofiada: lesão do hipoglosso.
Olhos
Anamnese: importante ver idade, sexo, profissão e procedência. Lacrimejamento: hiperprodução de secreção ou diminuição da drenagem. Ocorre na conjuntivite, uveíte, etc; Xeroftalmia: olho seco, causado pelo excesso de vitamina A (na falta de vitamina A, ocorre prejuízo na visão noturna). Uso de Roacutan. Prurido. Queimação ou ardência; Eritema; Alteração na acuidade visual: (1) Miopia: imagem se forma antes da retina, lente negativa ou divergente. (1) Hipermetropia: imagem se forma depois da retina, lente positiva ou convergente. (3) Presbiopia: “vista cansada”, cristalino não acomoda para perto/longe e começa a ter dificuldades para focalizar. (4) (5) Astigmatismo: irregularidade na curvatura da córnea. (6) Glaucoma: aumento da pressão intraocular;(7) Estrabismo: alteração muscular que causa desvio. Correção até os 7 anos, pois depois há predomínio da visão do olho normal por adequação cerebral. (8) Catarata: opacificação do cristalino. Amaurose: perda parcial ou total da visão, sem lesão no olho em si, mas com afecção nervosa. Dor: tipo visceral. Cefaléia. Sangramento. Escotoma: área de cegueira parcial ou completa, momentâneo ou permanente, aparecem na enxaqueca, convulsão (epilepsia), etc. Fisiológico: ponto cego situado a 15° para fora do ponto de fixação (entrada do nervo óptico). Sensação de corpo estranho; Fotofobia Nistagmo: movimentos repetitivos rítmicos dos olhos. Diplopia: visão dupla. Alterações da pálpebra: Ptose: não se consegue elevar a pálpebra; bilateral na miastenia gravis e na picada de cascavel - neurotoxina, urina escura (mioglobinúria). Pálpebra normalmente fica acima da pupila, se não, paciente compensa com posição da cabeça. Ectrópio: pálpebra virada para fora, exibindo a conjuntiva, comum em pessoas claras com grande exposição ao sol, idosos e paralisia facial. Se forma lagoftalmo. Entrópio: reviramento da orla livre da pálpebra contra o globo ocular, provocando o roçamento dos cílios e a conseqüente irritação da esclera. Retração da pálpebra; Terçol (hordéolo externo): processo inflamatório na glândula (de Zeis ou Mol) causada por infecção por estafilococos. Diferente do calázio (hordéolo interno): inflamação da glândula mais profunda (de Meibomio). Hemeralopia: cegueira diurna, deficiência dos cones; Nictalopia: cegueira noturna, deficiência dos bastonetes; Xantopsia (visão amarelada), iantopsia (visão violeta), cloropsia (visão verde). 
Exame Físico:
Exame da região externa:
- Olho centrado: ver simetria incidindo foco de luz em ponto fixo e pedir para o paciente fixar o olhar neste foco. Se o olho não apresentar desvios, o reflexo do foco luminoso sobre o olho incidirá exatamente no centro das pupilas. Para análise de pequenos desvios oculares.
- Avaliar reflexo de acomodação: com os olhos do paciente acomodados em algum ponto da sala, colocar um objeto a ± 60 cm de distância do olho do paciente e aproximá-lo gradativamente até ± 10 cm. Analisar: miose (II e III), convergência ocular e acomodação do cristalino (“embaçamento das letras” referido pelo paciente). Estrabismo convergente: músculos reto medial e lateral.Se o paciente fizer uso de lentes corretivas, fazer teste com elas.
- Campimetria (valores normais): campo visual superior: 55°, inferior: 65°, lateral: 180° e 140° para ambos os olhos, para um olho: 90° lateral e 55° medial. Método convencional ou comparativo (usar outra pessoa como parâmetro).
	* Confrontação: paciente e examinador frente a frente, um tampa o olho D e o outro o E. Alinhar o objeto entre as pessoas à mesma distancia de cada uma e comparar campimetria.
- Análise da acuidade visual: posicionar o paciente à 6m da placa de avaliação, que contém letras de diversos tamanhos para serem identificadas pelo paciente.
- Exame da musculatura extrínseca: movimentar o olho em várias posições (incluindo olhar para os lados e olhar para a ponta do nariz).
Exame da região interna:
- Paciente deve olhar em todas as direções. Abre-se a parte superior e inferior e paciente olha em todas as direções.
	* Parte superior: fazer eversão da pálpebra, paciente com olhos fechados deve estar com olhar voltado para baixo. Segurar os cílios, tracionar para baixo e para frente, dobrar com auxílio de cotonete, palito, etc.	Observar mucosa e esclera. Em caso de corpo estranho: usar manobra de eversão, retirar corpo estranho (cotonete, soro fisiológico), realizar um curativo oclusivo juntamente com medicamento para epitelização.
	* Parte inferior: everter a pálpebra e observar.
- Canal e saco lacrimal: na infecção, se o canal for pressionado há refluxo de material purulento. No RN o conduto pode estar obstruído. Lacrimejamento excessivo: pressionar a região inferior interna da pálpebra. Havendo refluxo, há obstrução do conduto de drenagem (dacriocistite – infecção e inflamação do saco nasolacrimal).
- Lagoftalmia: paciente não fecha os olhos, se não umidificar, ocorre lesão da córnea. 
Palpação:
- Glaucoma: medir a pressão do olho palpando os olhos fechados. Comparar com a pressão do olho normal, no glaucoma, ele tem consistência de uma bola de gude e dolorido.
Pulso
Pesquisar em ambos os lados do corpo.
Principais: radial, capilar, carotídeo e venoso.
Análise: estado da parede arterial, amplitude, frêmito, ausculta.
Artéria temporal: pulso fácil de palpar, interesse na superfície de arterite temporal.
Carótida: palpação e ausculta obrigatórias no exame, pois se esta artéria estiver acometida sugere doença em outras artérias. Exame: apoiar dedos nas vértebras cervicais e palpar com o polegar na borda interna do músculo esternocleidomastóideo com ligeira flexão lateral da cabeça (não palpar simultaneamente e limitar a palpação à metade inferior do pescoço para evitar as conseqüências desagradáveis da síndrome do seio carotídeo).
- Pulsações das artérias carótidas: “dança das artérias” - insuficiência aórtica, hipertireoidismo, estado hipercinético.
Subclávia: colocar os dedos profundamente na borda superior da clavícula.
Axilar: examinar com o braço do paciente levantado, na borda do bíceps.
Braquial: na inserção do bíceps junto à prega do cotovelo, com a polpa digital do polegar.
Ulnar: fossa ulnar.
Radial: fossa radial, uso na medição de pulso para aferir a PA. Usar duas a três polpas digitais e, o polegar apoiado, em garra, na extremidade radial do dorso do antebraço. Analisar:
- Estado da parede arterial: arterioesclerose (parede endurecida, tortuosa e rígida), muito acometido pela esclerose de Monckeberg (numerosas áreas de espessamentos da parede arterial na íntima).
- Freqüência: 50-110bpm. Não necessariamente é compatível com a FC, comparar a freqüência da pulsação radial com o número de batimentos cardíacos (déficit de pulso: resultado de contrações ventriculares ineficazes → FC > FPR na extra-sístole ventricular, fibrilação atrial - arritmias). Pulso não deve ser usado para avaliar arritmia.
- Ritmo: diz-se que o pulso é regular, se as pulsações ocorrem em intervalos iguais. Nas arritmias (fibrilação atrial, extra-sístoles, bloqueio AV) o pulso é irregular. Lento(bradisfigmia) e rápido(taquisfigmia).
- Amplitude ou magnitude: relacionado com o grau de enchimento da artéria durante a sístole e seu esvaziamento durante a diástole. Classifica-se em amplo ou magnus (na insuficiência aórtica; maior fração e ejeção, hipercinético, sobe rápido e cai rápido); mediano (normal) e pequeno ou parvus (na estenose aórtica, ventrículo tem dificuldade de ejetar).
- Tensão ou dureza: avaliação pela compressão progressiva da artéria. A dureza do pulso depende da pressão diastólica (não confundir com endurecimento arterial) e indica HA. O quanto é necessário comprimir a artéria para que o pulso seja abolido. Aumenta a pressão, aumenta a compressão.
- Tipos de onda.
- Comparação com artéria homóloga: palpação simultânea de duas artérias.
Aorta abdominal: palpação principalmente em pacientes magros, desde a fúrcula esternal até a cicatriz umbilical (quando facilmente palpada abaixo da cicatriz umbilical, suspeitar de aneurisma). Palpação bimanual.
Ilíaca: região inguinal, sede freqüente de aterosclerose.
Femoral.
Femoral superficial.
Poplítea: bimanual, 4 dedos de cada mão na fossa poplítea.
Tibial posterior: atrás do maléolo medial.
Pediosa: face anterior do pé.
Manobra da isquemia provocada: compreende três tempos:
- (1) Observar a coloração das regiões plantares com o paciente em decúbito dorsal; - (2) Elevação dos membros inferiores até um ângulo de 90°, mantendo-os nesta posição por 1min. Após este período, observar a coloração das regiões plantares (condições normais → pouca alteração de cor / isquemia / obstrução arterial → palidez do membro afetado); 
 - (3) Retorno dos membros à posição horizontal, observando o tempo necessário para o retorno da coloração normal (5 a 12s). Se houver isquemia, este tempo se prolonga, sendo tanto maior quanto mais intensa for a isquemia. 
Manobra de Adson: 
- Utilizada para o diagnóstico de compressão da artéria subclávia e do plexo braquial (síndrome do desfiladeiro torácico) pelo músculo escaleno anterior, costela cervical ou processo transverso de C7. 
- Realizada em dois tempos 
	* (1) Paciente sentado, palpar o pulso radial e auscultar a região supraclavicular;
	* (2) Com o cotovelo estendido, o paciente faz elevação e extensão do membro superior em leve rotação externa. Em seguida, inspiração profunda e rotação da cabeça para o lado do exame. Havendo compressão, o pulso radial diminui em intensidade ou desaparece, surge sopro na região supraclavicular (pinçamento da subclávia) e piora dos sintomas (positiva).
Manobra de Allen: 
- Objetivo: detectar oclusão da artéria ulnar ou da artéria radial, sendo realizada em quatro tempos:
	* (1) paciente sentado, mantendo as regiões palmares voltadas para cima; 
	* (2) palpar e ocluir a artéria radial/ulnar; 
	* (3) solicitar ao paciente fechar a mão com força fazendo a drenagem o sangue; 
	* (4) pedir ao paciente abrir a mão. 
- Em condições normais há rápida volta da perfusão vista pela coloração da mão e dos dedos (a outra artéria mantém a irrigação). 
- Havendo estenose ou oclusão da artéria ulnar/radial o retorno é mais demorado e não-uniforme. 
Índice tornozelo / braço (ITB): __PA sistólica do tornozelo_ 
				 PA sistólica do braço
- Normalmente é maior que 1.
- Se menor que 1, sugere precocemente obstrução do MMII.
Síndrome de Leriche: 
- Causada por obstrução crônica da aorta terminal ou ilíacas, usualmente ocorrendo em homens e caracterizada por fadiga nos quadris, coxa ou panturrilhas ao exercício.
- O que compõe essa síndrome? Ausência de pulsação nas artérias femorais, impotência e muitas vezes palidez e diminuição de temperatura dos MMII, além de claudicação.
- Relação com hipertensão renovascular (principalmente por aterosclerose, a 2° causa é a fibrodisplasia muscular: doença arterial não aterosclerótica/inflamatória que comumente também atinge carótidas).
Eritromelalgia:
- Síndrome clínica rara caracterizada por calor, rubor e dor ardente intermitente nas extremidades, sendo freqüente o acometimento bilateral das extremidades inferiores.- O resfriamento local provoca alívio dos sintomas, enquanto aquecimento e exercícios físicos intensificam o desconforto. 
- A desordem pode ser primária ou idiopática, ou secundária a distúrbios hematológicos e doenças vasculares inflamatórias e degenerativas. Associada a dislipidemias, HAS e policitemia vera.
- Pode sugerir trombose venosa profunda.
Manobra de Osler: 
- Palpação da artéria radial após insuflação do manguito acima da pressão sistólica. 
- É positiva quando a artéria permanece palpável, mas sem pulsações (considerada uma indicação de pseudo-hipertensão arterial).
Tipo de onda:
- Pulso célere (“pancadas”): hipercinético, aparece e some com rapidez. Decorre do aumento da pressão diferencial (diferença entre a pressão sistólica e a diastólica - aumento do fluxo). Indica que o ventrículo esquerdo expulsa seu conteúdo contra baixa resistência. Observado na insuficiência aórtica, fístulas AV, hipertireoidismo e anemia grave (vasodilatação periférica). 
- Pulso anacrótico: constituído de uma pequena onda que interrompe a vertente ascendente da onda pulsátil; se eleva em platô, lenta e atrasada. Aparece na estenose aórtica. Palpação: pulso sustentado.
- Pulso dicrótico: dupla onda em cada pulsação, a primeira mais intensa e mais nítida, seguida de outra de menor intensidade e que ocorre imediatamente depois. É o pulso de batimento duplo melhor conhecido. A onda de percussão, depois do fechamento da valva aórtica, se segue de uma onda dicrótica. Encontrado em doenças que se acompanham de febre: febre tifóide. Pequena amplitude, não palpável.
- Pulso bisferiens: variedade do pulso anacrótico, palpa-se duplo impulso sistólico. Neste caso, as duas ondulações aparecem no ápice da onda do pulso com pausa entre elas: onda de percussão aparece desdobrada por uma profunda incisura anacrótica. Aparece quando há insuficiência aórtica (dominante) associada à estenose aórtica: dupla lesão aórtica.
	* Diferenciação do pulso dicrótico: aumentando a compressão da artéria, o pulso bisferiens torna-se mais nítido, enquanto o dicrótico perde sua característica de pulsação dupla. 
- Pulso alternante: pulso rítmico, de batimentos desiguais, alternando ondas grandes e pequenas. Encontrado na insuficiência VE, hipertensão sistêmica grave, estenose aórtica, infarto do miocárdio e flutter atrial (taquiarritmia supraventricular). Percebe-se pela palpação e pelo esfigmomanômetro.
- Pulso filiforme: pulso de pequena amplitude ou impalpável. Indica colapso circulatório (hipotensão grave e choque) e pode ocorrer na artéria femoral no caso de coarctação da aorta.
- Pulso paradoxal: pulso desaparece ou se torna muito pequeno durante a inspiração. Aparece na pericardite constrictiva, derrame pericárdico volumoso (tamponamento cardíaco), no enfisema pulmonar e unilateralmente na síndrome do escaleno. 
Trata-se de exagero de fenômeno normal.
	* Manobra: medir a pressão pelo método auscultatório: o encontro de uma diminuição maior que 10mmHg na pressão sistólica durante a inspiração profunda indica pulso paradoxal. 
Comparação com as artérias homólogas.
Bloqueio Átrio Ventricular: arritmia onde A e V estão completamente separados.
Onda v: ventrículo em sístole, reflui sangue para o AD. Refluxo aumenta a onda v, insuficiência tricúspide.
Veias
Anatomia:
- Capilares venosos, vênulas e veias (pequeno, médio e grande calibres);
	* Pequeno/médio calibre: superficiais e perfurantes em relação ao plano aponeurótico (profundo).
	* Grandes veias: profundas. 
- As veias superficiais comunicam-se com as veias profundas através das veias perfurantes. As veias comunicantes interligam os sistemas superficiais entre si. 
- Veias dos membros inferiores: 	Superficiais – safena magna (interna)
				 Profundas – safena parva (externa)
Anamnese:
- Antecedentes Pessoais: 
	* Gestação (varizes por compressão uterina e ação hormonal).
	* Operações/repouso prolongado no leito (TVP – trombose venosa profunda → embolia pulmonar).
	* Desidratação, neoplasias, choque, traumatismos (TVP).
	* Uso de anticoncepcionais (TVP e varizes).
	* Síndrome paraneoplásica (trombose venosa em pacientes idosos)
	* Antecedentes familiares (varizes)
	* Profissão onde o indivíduo permanece muito tempo em pé (varizes e hipertensão venosa crônica).
Características propedêuticas
- Dor: peso, queimação, ardência, cansaço, câimbras, formigamento, dolorimento, fincada, pontada ou ferroada. Dor intensa, cianose e edema → TVP.
- Alterações tróficas e de pele: 
	* Edema (vespertino, desaparece com repouso, perimaleolar, depressível). Na síndrome pós-trombótica: ocorre um aumento do volume do membro (pés, perna e coxa).
	* Celulite: edema crônico com aumento de substâncias protéicas no interstício, predispondo à inflamação da pele e subcutâneo. A pele torna-se castanho avermelhada, dolorosa, com aumento da temperatura. Denomina-se celulite subaguda ou crônica.
	* Hiperpigmentação: manchas acastanhadas do terço inferior do membro acometido (face maleolar interna). Resulta da deposição de hemossiderina na camada basal da derme, que é fagocitada por macrófagos.
	* Eczema: varicoso ou dermatite de estase. Agudo: pequenas vesículas que secretam líquido seroso (prurido intenso). Crônico: terço distal da perna ou dorso dos pés.
	* Úlcera: localização perimaleolar interna. Lesão rasa, com bordas nítidas, secreção serosa ou seropurulenta (a dor piora com a perna pendente).
	* Dermatofibrose: diminuição da espessura da perna decorrente de sucessivos surtos de celulite e ulcerações (fibrose progressiva após cicatrização).
	* Hemorragias (ruptura de varizes, às vezes com sangramento espontâneo).
	* Hiperhidrose: sudorese exuberante.
Exame Físico:
- Inspeção: paciente em pé (frente, perfil e de costas) – panorâmica.
- Palpação: temperatura, umidade, sensibilidade, edema, estado da parede da veia.
- Ausculta: fístula AV ou grande insuficiência da croça da safena interna
Manobras Especiais:
- Manobra de Brodie: Trendelemburg modificada. Destina-se ao diagnóstico de insuficiência de válvula ostial da safena interna e das válvulas das veias perfurantes.
- Manobras dos torniquetes múltiplos: tem por objetivo a localização das perfurantes.
- Manobra de Perthes: demonstra a perviedade do sistema venoso profundo.
- Manobra de Homans: consiste na dorsiflexão forçada do pé em paciente com suspeita de trombose venosa profunda. Se a dorsiflexão provocar dor intensa na panturrilha (por contração muscular e compressão venosa), a manobra é positiva, indicando a possibilidade de TVP.
- Manobra de Olow: palpação e compressão das panturrilhas a nível muscular, analisar consistência e dor.
- Manobra de Denecke-Payr: com o paciente deitado faz flexão dos dedos do pé, colocar os polegares na fossa que se forma na planta do pé, pressionar e pesquisar dor.
Varizes: 
- Verificar doenças concomitantes que possam ter interferido na evolução: tais como cardiopatias, tumores malignos, enfisema, doenças infecciosas e diabete melito. Fator de risco para TVP.
- Profissão que exige ortostatismo.
- Menos de quinze anos de idade ou relatar varizes desde o nascimento sugere angiodisplasia (congênita).
- Varizes essenciais surgem mais freqüentemente durante a segunda ou terceira décadas de modo insidioso, e evoluem lenta e progressivamente. 
- Gestações, obesidade e hábitos de vida como o sedentarismo.
- Primárias ou secundárias (traumatismo formando a fistula arteriovenosa na síndrome pós-trombótica).
- Inspeção: distribuição dos trajetos varicosos, morfologia e localização. Diferenciar de telangiectasias. Ver se estão no trajeto da veia safena magna ou parva ou se tem localização diversa e se esvaziam pela elevação dos membros. As veias perfurantes muito insuficientes podem ser observadas.
	* Primárias habitualmente são bilaterais em estágios diversos na evolução.
	* Secundárias tendem ser unilaterais e tem trajeto anárquico.
- Palpação: verifica-se o edema e o estado do tecido celular subcutâneo. Palpa-se os linfonodos e varizes. É aconselhávelao doente a permanência em pé parado cerca de 10 minutos para que se inicie o exame. Palpa-se a tensão venosa e deve-se acompanhar o trajeto para verificar se existe flebite.
Síndrome pós flebítica: pode ocorrer alguns anos após a TVP. Caracteriza-se por edema, destruição de válvulas, coloração escura e endurecimento da pele, eczema e úlceras que são devidas às alterações e cicatrizes deixadas pela TVP no sistema venoso.
TVP: desenvolvimento de um trombo dentro de um vaso sangüíneo venoso com conseqüente reação inflamatória, podendo determinar obstrução venosa total ou parcial. Risco de TEP.
Tríade de Virchow: lesão endotelial, fluxo sangüíneo alterado (estase venosa) e hipercoagulabilidade sanguínea.