Semiologia - 4º Bimestre
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Semiologia - 4º Bimestre


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- O resfriamento local provoca alívio dos sintomas, enquanto aquecimento e exercícios físicos intensificam o desconforto. 
- A desordem pode ser primária ou idiopática, ou secundária a distúrbios hematológicos e doenças vasculares inflamatórias e degenerativas. Associada a dislipidemias, HAS e policitemia vera.
- Pode sugerir trombose venosa profunda.
Manobra de Osler: 
- Palpação da artéria radial após insuflação do manguito acima da pressão sistólica. 
- É positiva quando a artéria permanece palpável, mas sem pulsações (considerada uma indicação de pseudo-hipertensão arterial).
Tipo de onda:
- Pulso célere (\u201cpancadas\u201d): hipercinético, aparece e some com rapidez. Decorre do aumento da pressão diferencial (diferença entre a pressão sistólica e a diastólica - aumento do fluxo). Indica que o ventrículo esquerdo expulsa seu conteúdo contra baixa resistência. Observado na insuficiência aórtica, fístulas AV, hipertireoidismo e anemia grave (vasodilatação periférica). 
- Pulso anacrótico: constituído de uma pequena onda que interrompe a vertente ascendente da onda pulsátil; se eleva em platô, lenta e atrasada. Aparece na estenose aórtica. Palpação: pulso sustentado.
- Pulso dicrótico: dupla onda em cada pulsação, a primeira mais intensa e mais nítida, seguida de outra de menor intensidade e que ocorre imediatamente depois. É o pulso de batimento duplo melhor conhecido. A onda de percussão, depois do fechamento da valva aórtica, se segue de uma onda dicrótica. Encontrado em doenças que se acompanham de febre: febre tifóide. Pequena amplitude, não palpável.
- Pulso bisferiens: variedade do pulso anacrótico, palpa-se duplo impulso sistólico. Neste caso, as duas ondulações aparecem no ápice da onda do pulso com pausa entre elas: onda de percussão aparece desdobrada por uma profunda incisura anacrótica. Aparece quando há insuficiência aórtica (dominante) associada à estenose aórtica: dupla lesão aórtica.
	* Diferenciação do pulso dicrótico: aumentando a compressão da artéria, o pulso bisferiens torna-se mais nítido, enquanto o dicrótico perde sua característica de pulsação dupla. 
- Pulso alternante: pulso rítmico, de batimentos desiguais, alternando ondas grandes e pequenas. Encontrado na insuficiência VE, hipertensão sistêmica grave, estenose aórtica, infarto do miocárdio e flutter atrial (taquiarritmia supraventricular). Percebe-se pela palpação e pelo esfigmomanômetro.
- Pulso filiforme: pulso de pequena amplitude ou impalpável. Indica colapso circulatório (hipotensão grave e choque) e pode ocorrer na artéria femoral no caso de coarctação da aorta.
- Pulso paradoxal: pulso desaparece ou se torna muito pequeno durante a inspiração. Aparece na pericardite constrictiva, derrame pericárdico volumoso (tamponamento cardíaco), no enfisema pulmonar e unilateralmente na síndrome do escaleno. 
Trata-se de exagero de fenômeno normal.
	* Manobra: medir a pressão pelo método auscultatório: o encontro de uma diminuição maior que 10mmHg na pressão sistólica durante a inspiração profunda indica pulso paradoxal. 
Comparação com as artérias homólogas.
Bloqueio Átrio Ventricular: arritmia onde A e V estão completamente separados.
Onda v: ventrículo em sístole, reflui sangue para o AD. Refluxo aumenta a onda v, insuficiência tricúspide.
Veias
Anatomia:
- Capilares venosos, vênulas e veias (pequeno, médio e grande calibres);
	* Pequeno/médio calibre: superficiais e perfurantes em relação ao plano aponeurótico (profundo).
	* Grandes veias: profundas. 
- As veias superficiais comunicam-se com as veias profundas através das veias perfurantes. As veias comunicantes interligam os sistemas superficiais entre si. 
- Veias dos membros inferiores: 	Superficiais \u2013 safena magna (interna)
				 Profundas \u2013 safena parva (externa)
Anamnese:
- Antecedentes Pessoais: 
	* Gestação (varizes por compressão uterina e ação hormonal).
	* Operações/repouso prolongado no leito (TVP \u2013 trombose venosa profunda \u2192 embolia pulmonar).
	* Desidratação, neoplasias, choque, traumatismos (TVP).
	* Uso de anticoncepcionais (TVP e varizes).
	* Síndrome paraneoplásica (trombose venosa em pacientes idosos)
	* Antecedentes familiares (varizes)
	* Profissão onde o indivíduo permanece muito tempo em pé (varizes e hipertensão venosa crônica).
Características propedêuticas
- Dor: peso, queimação, ardência, cansaço, câimbras, formigamento, dolorimento, fincada, pontada ou ferroada. Dor intensa, cianose e edema \u2192 TVP.
- Alterações tróficas e de pele: 
	* Edema (vespertino, desaparece com repouso, perimaleolar, depressível). Na síndrome pós-trombótica: ocorre um aumento do volume do membro (pés, perna e coxa).
	* Celulite: edema crônico com aumento de substâncias protéicas no interstício, predispondo à inflamação da pele e subcutâneo. A pele torna-se castanho avermelhada, dolorosa, com aumento da temperatura. Denomina-se celulite subaguda ou crônica.
	* Hiperpigmentação: manchas acastanhadas do terço inferior do membro acometido (face maleolar interna). Resulta da deposição de hemossiderina na camada basal da derme, que é fagocitada por macrófagos.
	* Eczema: varicoso ou dermatite de estase. Agudo: pequenas vesículas que secretam líquido seroso (prurido intenso). Crônico: terço distal da perna ou dorso dos pés.
	* Úlcera: localização perimaleolar interna. Lesão rasa, com bordas nítidas, secreção serosa ou seropurulenta (a dor piora com a perna pendente).
	* Dermatofibrose: diminuição da espessura da perna decorrente de sucessivos surtos de celulite e ulcerações (fibrose progressiva após cicatrização).
	* Hemorragias (ruptura de varizes, às vezes com sangramento espontâneo).
	* Hiperhidrose: sudorese exuberante.
Exame Físico:
- Inspeção: paciente em pé (frente, perfil e de costas) \u2013 panorâmica.
- Palpação: temperatura, umidade, sensibilidade, edema, estado da parede da veia.
- Ausculta: fístula AV ou grande insuficiência da croça da safena interna
Manobras Especiais:
- Manobra de Brodie: Trendelemburg modificada. Destina-se ao diagnóstico de insuficiência de válvula ostial da safena interna e das válvulas das veias perfurantes.
- Manobras dos torniquetes múltiplos: tem por objetivo a localização das perfurantes.
- Manobra de Perthes: demonstra a perviedade do sistema venoso profundo.
- Manobra de Homans: consiste na dorsiflexão forçada do pé em paciente com suspeita de trombose venosa profunda. Se a dorsiflexão provocar dor intensa na panturrilha (por contração muscular e compressão venosa), a manobra é positiva, indicando a possibilidade de TVP.
- Manobra de Olow: palpação e compressão das panturrilhas a nível muscular, analisar consistência e dor.
- Manobra de Denecke-Payr: com o paciente deitado faz flexão dos dedos do pé, colocar os polegares na fossa que se forma na planta do pé, pressionar e pesquisar dor.
Varizes: 
- Verificar doenças concomitantes que possam ter interferido na evolução: tais como cardiopatias, tumores malignos, enfisema, doenças infecciosas e diabete melito. Fator de risco para TVP.
- Profissão que exige ortostatismo.
- Menos de quinze anos de idade ou relatar varizes desde o nascimento sugere angiodisplasia (congênita).
- Varizes essenciais surgem mais freqüentemente durante a segunda ou terceira décadas de modo insidioso, e evoluem lenta e progressivamente. 
- Gestações, obesidade e hábitos de vida como o sedentarismo.
- Primárias ou secundárias (traumatismo formando a fistula arteriovenosa na síndrome pós-trombótica).
- Inspeção: distribuição dos trajetos varicosos, morfologia e localização. Diferenciar de telangiectasias. Ver se estão no trajeto da veia safena magna ou parva ou se tem localização diversa e se esvaziam pela elevação dos membros. As veias perfurantes muito insuficientes podem ser observadas.
	* Primárias habitualmente são bilaterais em estágios diversos na evolução.
	* Secundárias tendem ser unilaterais e tem trajeto anárquico.
- Palpação: verifica-se o edema e o estado do tecido celular subcutâneo. Palpa-se os linfonodos e varizes. É aconselhável