Semiologia - 3º Bimestre

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Semiologia 			 3º Bimestre 				 Rafael Bócoli XLIII
Análise Semiológica da Sensibilidade
INTRODUÇÃO: os estímulos de qualquer natureza agem sobre os órgãos receptores da superfície corporal ou na profundidade do corpo, são conduzidos por sistemas especiais (vias aferentes ou aferências sensitivas) até o SNC. Essas vias estão em estreita e contínua ligação com as vias motoras, configurando em seu conjunto o arco-reflexo que representa a unidade anátomo-funcional do sistema nervoso. A sensibilidade pode ser:
Geral
Superficial
Tátil (grosseiro ou refinado)
Térmica
Dolorosa
Profunda ou Proprioceptiva
Vibratória
Pressão
Cinético-Postural
Dolorosa
Especial
Olfato
Visão
Gustação
Audição
Exame: faz-se o exame da sensibilidade superficial e profunda da seguinte forma:
Sensibilidade Superficial: 
Tátil: utiliza-se um pedaço de algodão ou pequeno pincel macio, os quais são roçados em diferentes partes do corpo; a redução recebe o nome de hipoestesia; sua abolição, anestesia, seu aumento, hiperestesia. Estas estão na dependência da lesão das várias modalidades sensitivas. 
Térmica: requer a utilização de dois materiais, um quente e outro frio, que são tocados em diversas partes do corpo;
Dolorosa: é feita com utilização de estiletes rombo, ou agulhas levemente tocadas na pele, capaz de produzir dor, mas sem ferir o paciente, e da mesma forma é tocada em diversas partes do corpo;
[o resultado do exame, se normal, deve ser registrado literalmente, discriminando cada tipo de sensibilidade; havendo alterações o registro será feito em esquemas que mostrem a distribuição sensitiva corporal ou então, discriminativamente. Tendo importância também acrescentar o grau e o local das alterações].
Sensibilidade Profunda: 
Vibratória (palestesia): pesquisada com diapasão colocado sobre saliências ósseas;
Pressão (barestesia): pesquisada por compressão digital ou manual de várias partes do corpo;
Cinética Postural (batiestesia): pesquisada deslocando suavemente qualquer segmento do corpo em várias direções. Em determinado momento fixa-se o segmento em determinada posição em que o paciente deve reconhecer.
Dolorosa: avaliada por compressões moderadas de massas musculares e tendões. Normalmente não sente dor, mas se tiver pode ser um caso de neurite ou miosite.
ANÁLISE DA ESTEROGNOSIA: é a capacidade do indivíduo reconhecer objetos com a mão sem auxilio da visão. É uma função tátil discriminativa ou epicrítica com componentes proprioceptivos. É avaliada colocando-se nas mãos do paciente um objeto comum que, com os olhos fechados, deve ser reconhecido apenas pela palpação. Quando se perde essa função é denominado de astereognosia ou agnosia tátil, indicando lesão do lobo parietal contralateral.
Análise Semiológica dos Pares Cranianos
Introdução: os nervos cranianos são em número de 12 e possuem origem no tronco encefálico com exceção dos dois primeiros que possuem características de tecido cerebral, e do ramo externo do XI, cuja origem se encontra na medula cervical.
I PAR CRANIANO: NERVO OLFATÓRIO_____
Introdução: as impressões olfativas são recolhidas pelos receptores da mucosa pituitária e conduzidas aos centros corticais da oestesialfação situados nos hipocampos, após atravessarem os dois lobos frontais [IMPORTANTE RELAÇÃO ANATÔMICA, SENDO QUE QUANDO HÁ PROCESSOS EXPANSIVOS NESSES LOBOS PODE HAVER REDUÇÃO/PERDA DO OLFATO]. Os centros corticais, por sua vez se comunicam através de fibras associativas comissurais. É exclusivamente sensitivo.
Anatomia:
Exame: O paciente deve estar de olhos fechados e deve reconhecer substâncias com odores conhecidos que são oferecidos pelo examinador para cada narina, tais como: café, tabaco, canela, álcool. 
Afastadas as condições que impeça o reconhecimento do odor (resfriado comum, hipertrofia de mucosa), as alterações deficitárias (hiposmia e anosmia) ganham significado clínico porque depende de distúrbios neurológicos, tais como sífilis nervosa, neoplasias da goteira olfativa, fratura dos ossos da base.
	De outra parte, existem alterações por lesões corticais, como: Parosmia (perversão do olfato); Alucinação olfativa (encontradas nas psicopatias); Cacosmia (percepção de odores desagradáveis na ausência de qualquer substância capaz de gerar odor). [Além do TCE, pensar em lesões nos pacientes que usam cocaína e tabagistas].
[pacientes inconscientes deve-se colocar substância com cheiro desagradável para análise, e observar a fácie desagradável. Indivíduos entubados não permite a avaliação desse par craniano].
II PAR CRANIANO: NERVO ÓPTICO_____
Introdução: as imagens são recolhidas na retina por intermédio dos cones e bastonetes e conduzidas ao centro da visão no lobo occipital, atravessando o nervo, o quiasma, o trato óptico, o corpo geniculado lateral, as radiações ópticas até o sulco calcarino no lobo occipital. É exclusivamente sensitivo. É responsável pela via aferente do reflexo fotomotor. Existem na via as fibras retino-pré-tectais que são fibras que comunicam esse par com o III par (oculomotor).
Exame: consiste em analisar:
Acuidade Visual: pede-se ao paciente dizer o que vê na sala de exame ou ler alguma coisa. Examina-se cada olho em separado. Havendo diminuição da acuidade, fala-se em ambliopia, e quando abolida, amaurose. Ambas podem ser uni- ou bilaterais e costumam ser causadas por neurite retrobulbar, neoplasias e hipertensão intracraniana.
Campimetria: o paciente deve fixar um ponto e o examinador deve deslocar um objeto no sentido horizontal e vertical, e o paciente dirá onde percebe o objeto.
Reflexo Fotomotor: é o reflexo em contração da pupila em resposta a um estímulo luminoso, cuja via aferente é feita pelo II par (óptico) e a via eferente pelo III par (oculomotor).
Anatomia:
III PAR CRANIANO: OCULOMOTOR; IV PAR CRANIANO: TROCLEAR; VI PAR CRANIANO: OBDUCENTE_____
Introdução: estes nervos são analisados conjuntamente, pois inervam os vários músculos que têm por função a motilidade dos globos oculares, são eles: reto medial, reto superior, reto inferior e oblíquo inferior (inervados pelo III par); reto lateral (inervado pelo VI par) e o oblíquo superior (inervado pelo IV par), que são músculos responsáveis pela motilidade extrínseca dos olhos. O III par ainda inerva a musculatura intrínseca dos olhos (músculos ciliares) e o músculo elevador da pálpebra.
Exame: 
Paciente Consciente:
Motilidade Extrínseca: a posição do globo ocular é dada pelo funcionamento harmônico dos vários músculos. Havendo predomínio de um deles (por paresia ou paralisia de seu antagonista), ocorre estrabismo (desvio do globo ocular de seu eixo normal), que pode ser horizontal (divergente (desvio lateral) ou convergente (desvio medial)) ou vertical (superior ou inferior). O exame é feito em cada olho separado e depois simultaneamente. O paciente estando com a cabeça imóvel, pede-se que desloque os olhos nas posições horizontais e verticais e depois se faz a prova da convergência ocular, no qual se aproxima um objeto dos olhos do paciente. As causas mais frequentes de lesões dos nervos oculomotores são os traumatismos, diabetes melitus, aneurisma intracraniano, hipertensão intracraniana e neoplasias na região selar.
Motilidade Intrínseca: é o exame da pupila. A irregularidade no contorno da pupila é denominada de discoria; o diâmetro aumentado, midríase; o diâmetro diminuído, miose; diâmetros iguais, isocoria; diâmetros diferentes, anisocoria. Pode ser analisada com o reflexo fotomotor, no qual existe o reflexo fotomotor direto: quando a contração da pupila é observada no mesmo olho; ou consensual: quando a resposta é observada também no olho oposto (devido ao cruzamento das fibras retino pré-tectais). Pode utilizar o reflexo de acomodação para análise; tal reflexo é obtido com a aproximação de um objeto no qual a pupila se contrai ou dilata de acordo com a necessidade da acomodação.
Paciente Inconsciente: 
Análise da ptose palpebral: pede-se ao paciente para abrir os olhos, se abrir um, suspeitar de ptose palpebralno olho que não abriu;
Anisocoria;
Estrabismo;
Movimento Extrínseco dos olhos:
R. Oculocefálico: é o reflexo que observa a independência dos olhos com a cabeça; quando ausente tem-se o chamado “Olhos de boneca”, no qual os olhos acompanham o movimento da cabeça. Tem como via eferente o VIII par craniano (vestibulococlear) relacionado com o equilíbrio
Estimulação/Prova calórica do labirinto: quando se estimula, com água gelada, o labirinto do paciente, os olhos desviam para o lado estimulado.
[LESÃO COMPLETA DO III PAR À ESQUERDA: (1) ESTRABISMO À ESQUERDA; (2) PTOSE PALPEBRAL À ESQUERDA E (3) ANISOCORIA COM MIDRÍASE À ESQUERDA].
Anatomia:
Percussão Abdominal
Introdução: Quatro tipos de sons podem ser obtidos pela percussão do abdômen: timpânico, hipertimpânico, submaciço e maciço.
Timpanismo: é o som dado pela presença de conteúdo gasoso no interior do tubo digestivo, é o som que predomina no abdômen normal em praticamente toda a sua extensão. 
Hipertimpanismo: é um timpanismo de timbre mais sonoro, é observado quando o conteúdo aéreo do tubo gastroentérico apresenta-se aumentado, como no meteorismo, na obstrução intestinal, no pneumoperitônio, no volvo e no megacólon chagásico.
Submaciço: obtido pela presença de órgãos maciços na região, ou quando há uma menor quantidade de gases.
Maciço: obtido ao percutir uma área sólida; é o típico som obtido ao percutir a área hepática no hipocôndrio direito.
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES:
Espaço de Traube: é uma região do tórax que corresponde à bolha gástrica. É um local de timpanismo que pode ser substituído por submacicez ou macicez quando há alguma alteração que invade esse espaço, como por exemplo, esplenomegalia, tumor peritoneal, tumor pancreático, hepatomegalia, cardiomegalia, tumor de pulmão, entre outras; que podem deslocar o estômago; diz-se então que o espaço de Traube está ocupado;
Desaparecimento da Macicez Hepática: pode ser devido à interposição de alças intestinais, meteorismo, tórax enfisematoso e ao pneumoperitônio.
Sinal de Jobert: é um sinal no abdome agudo, quando há desaparecimento da macicez hepática indicando perfuração de víscera oca em peritônio livre, em geral, uma úlcera péptica. Mesmo com o paciente sentado ainda há timpanismo na região.
Chilaidite: é a interposição de alça intestinal entre fígado e parede, conferindo um timpanismo para a região, quando o paciente é colocado em posição sentada, as alças descem e a macicez aparece.
Situs Inversus: inversão da posição do fígado com o estômago, o que confere ao hipocôndrio direito um timpanismo, mas do lado oposto está maciço.
Identificação de tamanho, forma, local e massas: 
Hepatimetria: confirmação da existência hepática e fazendo a percussão nas linhas axilar média, hemiclavicular, e mediana delimita-se o tamanho e a forma do fígado.
Diagnóstico Diferencial para Abdomes Volumosos:
 
 
ALTERAÇÕES DA PERCUSSÃO EM CASOS DE ASCITE:
Introdução: a ascite é o derrame de líquido livre na cavidade abdominal. O abdômen pode se mostrar mais ou menos flácido ou, então tenso, caracterizando a chamada ascite hipertensa. A causa mais frequente é cirrose hepática. 
Sinais:
Piparote: é a sensação de onda na parede abdominal. É feito posicionando a face palmar de uma das mãos em um dos flancos e com a outra mão dispara o dedo em direção ao flanco do lado oposto. O abalo produzido pelo piparote produz pequenas ondas de choque no líquido ascítico, perceptíveis pela palma da mão no flanco. O examinador perceberá duas ondas batendo na palma da mão, uma produzida pela parede, e outra pelo líquido. Em casos de paredes muito flácidas pode-se pressionar a parede abdominal a fim de abolir a onda que é transmitida pela parede, sobrando, apenas, a onda do líquido. Em casos de tumores líquidos, como cisto de ovário, o piparote pode dar positivo. Para ser exato deve-se possuir uma grande quantidade de líquido ascítico.
 Macicez Móvel: como o líquido livre se acumula nas porções mais declives (flanco e hipogástrio), quando o paciente se coloca em um dos decúbitos laterais, para aquele lado a massa líquida se dirigirá. E é confirmado fazendo a percussão da região de decúbito. Por exemplo, se o paciente está em decúbito lateral esquerdo, fazendo a percussão do flanco esquerdo tem-se um nível de macicez, quando virado para o decúbito direito, o nível de macicez se dirige para esse lado, e o lado esquerdo fica timpânico ou submaciço (dependendo da quantidade de líquido presente). Essa técnica também prevê aproximadamente a quantidade de líquido na cavidade.
Decúbito Dorsal: M – T – M 	Decúbito Lateral: M – M – M 	 Sentado: MH – T – T 
 M – T – M T – T – T T – M – T 
 M – M – M M – M – M M – M – M 
Sinal da Poça: é usado principalmente em pequenas ascites, na qual a macicez móvel pode estar confusa. Pede-se ao paciente que deite em decúbito ventral e que se apoie sobre as pernas e braços, sendo assim, a macicez será observada na região umbilical.
[os líquidos ascíticos procuram as regiões mais declives do abdômen, ao contrário dos cistos, pseudocistos ou tumores que são contidos no órgão de origem, não havendo alteração de sua posição].
Ausculta Abdominal
Introdução: é a parte do exame físico do abdome que se descreve os sinais acústicos, percebidos por intermédio do estetoscópio, ouvindo-se os quatro quadrantes e especialmente sua área central. Os ruídos audíveis, dependentes do trato gastrintestinal, são conhecidos como ruídos hidroaéreos. 
Finalidades:
Peristaltismo: os ruídos hidroaéreos são audíveis em condições normais, em localização variável e em momentos imprevisíveis, produzidos pela movimentação normal do conteúdo gastrintestinal. Podem estar aumentados nas diarreias, na presença de sangue na luz das alças, entre outras; ou reduzidas/abolidas (silêncio abdominal), no íleo paralítico, na hipopotassemia, nas peritonites, entre outras; existe ainda a chamada peristalse de luta, na qual se percebe um aumento seguido de redução dos ruídos, e é devido, principalmente, a obstruções. 
Sopros e Batimentos: os ruídos vasculares incluem sopros que podem ser sistólica (arteriais, mais frequentemente aneurisma de aorta ou pelas artérias hepática (cirrose hepática, aneurisma e carcinoma) e esplênica (pacientes com malária, leucemia, cirrose hepática ou tumores esplênicos)) ou contínuos (venosos, o exemplo mais marcante é o audível sobre a circulação colateral, periumbilical, decorrente de hipertensão portal). Batimentos cardíacos audíveis em Fossa Ilíaca Esquerda sugere paciente com ascite ou peritonite.
Gravidez: pela ausculta pode-se avaliar a posição fetal, óbito fetal, gemelaridade, sofrimento fetal (aumento e redução da frequência cardíaca do feto).
Sinal de Lyam: é o equivalente auscultatório do Piparote. Coloca-se o estetoscópio (ao invés da mão) para analisar as ondas produzidas. O som auscultado lembra o desdobramento das bulhas cardíacas.
Exame dos Órgãos Abdominais
EXAME DO FÍGADO_____
Inspeção: procurar abaulamentos, retrações no quadrante superior direito. Suspeitar de fígado quando houver massa com mobilidade respiratória do lado direito. 
Ausculta: é o método propedêutico mais pobre em informações no exame físico do fígado. Feito a manobra da arranhadura, que é a colocação do estetoscópio na região epigástrica, e arranha com uma chave de cima para baixo no abdome, e quando a chave passa por cima do fígado o som é percebido mais facilmente. É usada quando o paciente tem dor para outras manobras.
Percussão: geralmente é usada para hepatimetria que é a medida das dimensões aproximadamente do fígado. Utilizando três linhas de referência: (1) linha axilar média, que não deve ultrapassar 16 cm de comprimento; (2) Linha hemiclavicular, cujas dimensões podem variar de 8 a 12 cm; (3) linha mediana, medindo até 6 cm.Com essa técnica também percebe se há alteração da forma, tamanho e local do fígado. E as vantagens dessa técnica são: na falta de uma régua pode-se dizer de que ponto a qual vai o fígado; encontra o fígado em qualquer altura que ele possa estar [CUIDADO: um derrame pleural pode dar a impressão de um fígado mais alto, uma vez que terá macicez devido ao líquido na pleura; se o fígado não for encontrado na sua posição habitual, procurar do lado oposto, podendo encontrar um situs inverso, e se mesmo assim houver timpanismo suspeitar de Chilaiditi ou de pneumoperitônio].
Palpação: é o método mais informativo para exploração do fígado. Todos os processos de palpação dependem da sua mobilidade respiratória, que durante a inspiração o fígado desce juntamente da cúpula diafragmática e na expiração o fígado sobe novamente, voltando para sua posição primitiva.
Métodos de Palpação:
Mathieu-Cardarelli: paciente em decúbito dorsal, examinador se posiciona fazendo mãos “em garra”, pesquisando desde a fossa ilíaca direita [lembrar-se de fazer hepatimetria para se ter uma noção de onde está o fígado], sendo que durante a expiração o examinador afunda a mão em direção para cima e durante a inspiração sente a borda do fígado encontrando a mão do examinador.
Lemos-Torres: A mão esquerda do médico, pela extremidade digito-palmar, fará pressão no ângulo lombo-costal, com o fim de elevar a borda inferior do fígado, de fora para dentro a fim de exagerar o deslocamento inspiratório do fígado. A mão direita será colocada espalmada sobre a parede anterior do abdome de modo que as bordas radiais das terceiras falanges do indicador e do médio se contraponham ao movimento inspiratório do fígado, exercendo então, uma pressão de baixo para cima, e de dentro para fora e um pouco de trás para frente.
Decúbito Lateral Esquerdo: neste exame há aumento da pressão do lado esquerdo e com isso o diafragma abaixa mais do lado direito. Às vezes a caída do intestino para o lado esquerdo haja estímulo da parede e essa se contrai; então se faz uma “mão de relaxamento” para reduzir essa pressão.
Paciente sentado: é a mais fácil de perceber, mas, no entanto, nem todos os pacientes pode fazer essa posição. A gravidade puxa ainda mais o fígado em direção para baixo.
Qualidades a pesquisar:
Estado da Borda Inferior: normalmente tem estrutura fina. Em situações patológicas, quando o órgão cresce (congestão passiva na ICC, esteatose e cirrose hepática) a configuração da borda torna-se arredondada e grossa, designadas como borda romba;
Superfície: é regularmente lisa. Na presença de alterações patológicas pode-se identificar superfície irregular, formada por finas granulações (cirrose) ou saliências ou nodosidades maiores (câncer, cirrose, cistos hidáticos);
Consistência: normalmente apresenta consistência firme, com certa elasticidade, que habitualmente, é referida como “parenquimatosa”. Apresenta-se mole na esteatose e dura na cirrose, congestão crônica e no câncer. Em cistos hidáticos, calcificados o fígado pode mostrar consistência pétrea.
Sensibilidade: a dor despertada pela palpação pode ser difusa ou localizada. A dor difusa ocorre em processos patológicos, inflamatórios, difusos agudos ou crônicos (hepatites agudas e crônicas). A dor dos processos localizados é despertada pela percussão sobre o local e costuma ser aguda e intensa (Sinal de Torres Homem);
Tamanho, forma e localização;
Mobilidade Respiratória.
EXAME DO BAÇO_____
Anamnese: o baço deve ser pesquisado quando paciente apresenta: anemia (astenia, dores em membros inferiores, palidez, dispneia, taquicardia, mãos e pés frios); dor localizada (doença aguda ou traumas); infecções repetidas, má cicatrização, manchas arroxeadas, sangramento gengival, epistaxe.
Exame Físico: 
Inspeção: o aumento do volume é percebido por: (1) abaulamento no quadrante superior esquerdo; (2) mobilidade respiratória da massa (diagnóstico diferencial de aumento renal); (3) deslocamento da cicatriz umbilical em direção para baixo e para a direita; (4) aumento do volume abdominal generalizado.
Percussão: o baço é um órgão dificilmente percutido, devido à presença de grande quantidade de ar na região, e quando o é deve-se suspeitar. A percepção da macicez pela percussão do baço se dá devido à invasão do órgão no espaço de Traube indo em direção da esquerda para a direita e de cima para baixo. Baço de pacientes com paredes muito finas e espaços intercostais facilmente palpáveis é mais fácil de percutir.
Palpação: é o melhor método para exploração clínica do baço. O baço de tamanho e localização normal, geralmente não é palpável. Quando está grandemente aumentado, pode ser palpado facilmente e suas características estruturais, identificadas sem dificuldade.
Mathieu-Cardarelli
Lemos-Torres
[Ambas as técnicas podem ser facilitadas se o paciente admitir a posição de Schuster ou decúbito lateral direito].
Ausculta: a ausculta normal é atrapalhada pelo peristaltismo, e quando está aumentado o peristaltismo passa a não existir. 
EXAME DE VESÍCULA_____
Anamnese: dor em cólica em hipocôndrio direito irradiando para epigástrio e costas e ombro. Esteatorréia, náuseas, colúria, icterícia, hipocolia fecal.
Exame Físico:
Inspeção: se estiver muito aumentada, geralmente associada a tumor de cabeça de pâncreas que obstrui colédoco, percebe uma massa em hipocôndrio direito com mobilidade respiratória.
Palpação: quando muito aumentada, percebe-se uma massa com movimento pendular e consistência cística. Mas quando não está tão aumentada, utiliza-se da manobra de Pron, que consiste na utilização do ponto cístico que terá sensibilidade maior dando o sinal de Murphy positivo ou negativo.
[Lei de Courvoisier-Terrier: até que se prove o contrário, quem tem vesícula palpável, tem câncer de cabeça de pâncreas].
EXAME DE INTESTINO_____
Sigmoide: é cilíndrico, tem parede fina, não é doloroso e é fixo. A palpação é realizada através da manobra de Mathieu-Cardarelli, entre o umbigo e a espinha ilíaca anterossuperior do lado esquerdo. O examinador deve afastar o reto abdominal com os dedos e puxar em o sigmoide em direção ao osso ilíaco, sentindo assim, a víscera escapando ao atingir o osso. 
Ceco: Mesma manobra de palpação do sigmoide, porém do lado direito do corpo. Palpação mais difícil, pois não é fixo e não tem conteúdo sólido.
Cólon ascendente: Usar a mão esquerda de apoio entre a borda ilíaca e a ultima costela (região dorsal) do lado direito. Com a mão direita, fazer a palpação arrastando o cólon ascendente até a parede abdominal. 
Cólon descendente: Mesma manobra da palpação do cólon descendente, porém, do lado oposto.
Cólon transverso / estômago: Colocar as mãos (Mathieu-Cardarelli) o mais alto que couber entre as costelas e, na expiração do paciente, afundá-las até sentir a pulsação da aorta. Quando sentir, abaixar as mãos na direção pélvica. Caso não encontre o cólon, com a mão esquerda, faça uma “prega” com a pele e mantenha esta mão no local levando a mão direita ao seu encontro. Repetir a prega até conseguir palpar o cólon ou estômago.
Manobras:
- Em pacientes idosos, o posicionamento do intestino não é igual em crianças e adolescentes, logo, na palpação, o ceco pode ser confundido com o transverso caso este esteja fora de sua posição. Para ter certeza que se trata do ceco, realiza-se as Manobras de Merlo ou de Sigault: 
	* Manobra de Merlo: faz-se um pinçamento do abdome o mais próximo possível do rebordo costal (4 dedos na parede anterior e polegar na parede posterior) por cerca de 30s e, em seguida, realiza-se novamente a palpação do ceco. Se houver borbulhamento é com certeza o ceco; se não houver, pode ser o ceco ou cólon transverso.
	* Manobra de Sigault: o mesmo, mas a mão de apoio é invertida: 4 dedos na parede posterior e polegar na parede anterior.
[Sinal de Gelsuny: também realizado em idosos para diferenciar o sigmoide do cólon transverso: coloca-se o dedo indicador na região do sigmoide, caso o dedo seja “moldado” trata-se do sigmoide; caso não seja, podemos falarde cólon transverso ou sigmoide vazio].
Diagnóstico Diferencial de Massas Abdominais
Introdução: Ao serem realizadas as manobras de palpação poderão ser encontradas massas abdominais, que podem corresponder a tumores malignos ou benignos, cistos das mais variadas naturezas, conglomerados de gânglios ou a um órgão normal, apenas fora de seu sítio anatômico normal. Ao encontrar uma massa deve-se descrever segundo:
Localização: limita o número de órgão a considerar (p.ex.: massas no quadrante superior esquerdo, considerar afecções do baço, ângulo esplênico do cólon e adjacências e do rim esquerdo), deve-se ter em mente a projeção dos diversos órgãos das cavidades abdominais, pélvicas e torácicas nas áreas da divisão topográfica do abdômen.
Sensibilidade Dolorosa: a dor provocada pela palpação de uma massa abdominal é devida a processo inflamatório (plastrão do epíplon na apendicite, massa inflamatória na doença de Crohn) ou à distensão da cápsula do órgão.
Dimensão: é a característica que informa sobre o tamanho da estrutura patológica em cena, mas não indica, necessariamente, a gravidade. Tanto processos malignos como benignos podem assumir grandes proporções de tamanho. Dependendo das dimensões, podem ser visíveis à inspeção do abdômen, percebida pelo próprio paciente e, muitas vezes, o motivo da consulta clínica.
Forma: cistos, pseudocistos, tumores sólidos geralmente são de conformação esférica. A forma pode identificar o órgão aumentado, levando em conta, também, a localização (fígado, baço, rim, etc.). Quando não se consegue definir uma estrutura geométrica pode-se desenhar o que se está percebendo.
Consistência: é apreciada pela resistência da massa à palpação, podendo variar conforme o processo patológico. Os tumores muito duros geralmente são malignos, os abscessos têm consistência cística.
Superfície: podem ser lisas (cistos, pseudocistos, hepatites, esteatose hepática) ou nodular (tumores, cirrose hepática).
Mobilidade: uma massa que se move acompanhando os movimentos respiratórios, indica que está relacionada a uma das vísceras móveis ou ao mesentério, portanto, dentro da cavidade abdominal. A massa que não se move deve estar localizada no retroperitônio ou corresponder à neoplasia infiltrativa de estruturas fixas.
Pulsação: uma massa que pulsa no abdômen pode ser um aneurisma de aorta, por exemplo. Entretanto uma massa sólida encostada na aorta pode transmitir a pulsação da artéria; nesse caso, a massa é empurrada a cada sístole, mas ela não apresenta variação de seu tamanho de acordo com o pulso sistólico central. [palpação da lateral da massa, se houver pulsação é aneurisma; caso contrário é massa aderida à aorta].
Temperatura: massas quentes referem à processos inflamatórios.
Percussão do Aparelho Respiratório
Introdução: É um método propedêutico que consiste na vibração dos tecidos, desde o segmento até a profundidade. As estruturas que vibram são: parênquima pulmonar, tecido intersticial, brônquios, bronquíolos, traqueia, o ar contido em todo aparelho respiratório e o tegumento.
Semiotécnica: na posição deitado avalia-se as regiões laterais e anteriores, impossibilitando avaliar a região posterior; quando o paciente está sentado pode-se avaliar as 3 regiões. Para facilitar ainda mais o paciente pode colocar os braços sobre a cabeça.
Métodos de Percussão:
Imediata ou direta (ossos);
Mediata ou Indireta: ortopercussão de plesh (sons de zona limitada)
Digito-digital: a mais utilizada
Percussão sobre a coluna dorsal: sinal de Signorelli (para diagnóstico diferencial de derrame pleural e atelectasia/condensação, sendo que no derrame há submacicez do segmento comprometido).
Regras da Percussão Digito-Digital: Com o dedo (plexímetro) de uma das mãos apoiado na região em que se quer percutir e com o dedo da outra mão (percussor) realiza-se batidas de intensidade média ou moderadamente forte sobre o plexímetro. O movimento da mão que percute é de flexão e extensão do punho, não envolvendo articulação de cotovelo nem a de ombro. Deve-se percutir comparativamente e simetricamente as várias regiões do tórax; Um pequeno intervalo entre duas batidas vai permitir melhor avaliação do som e das vibrações.
Sons Obtidos:
Som Claro Pulmonar: obtido nas áreas de projeção dos pulmões (maior parte do tórax). É um som intermediário entre o maciço e o timpânico, mas característico das áreas pulmonares.
Som Timpânico: localizado no espaço de traube
Som Submaciço: região inferior do esterno, onde a língula pulmonar encobre o ventrículo esquerdo; em patologias pode estar presente nas atelectasias;
Soma Maciço: nas regiões inframamária direita (macicez hepática) e na região precordial (coração); em patologias está presente nos derrames pleurais.
Hipersonoridade: nos enfisematoso.
[os sons maciços e submaciço só existem se houver: aumento da espessura da parede; condensação pulmonar (pneumonias, tuberculoses, infarto pulmonar, neoplasias) e atelectasia pulmonar. A presença do som timpânico indica ar aprisionado no espaço pleural (pneumotórax) ou numa grande cavidade intrapleural. A hipersonoridade significa que a percussão está mais clara e mais intensa e indica aumento de ar nos alvéolos]
[Ressonância Skodica: é a referencia à existência de hipersonoridade nas áreas que se situam ao redor de uma condensação ou acima de um derrame pleural sendo descrita CLARO PULMONAR ÁREA DE HIPERSONORIDADE ÁREA DE MACICEZ]
Ausculta Pulmonar
Introdução: é o método semiológico básico no exame físico dos pulmões, é funcional por excelência e permite analisar o real funcionamento pulmonar. Para sua realização, exige-se o máximo de silêncio possível, além de posição cômoda do paciente e do médico. Devendo-se auscultar as regiões de ambos hemitórax de forma simétrica.
AUSCULTA NORMAL_____
Som Traqueal: o som traqueal é audível na região de projeção da traqueia, no pescoço e na região supraesternal, origina-se na passagem do ar através da fenda glótica e na própria traqueia. O som inspiratório é soproso, mais ou menos rude, após o qual há um curto intervalo silencioso que o separa da expiração, em que o som é um pouco mais forte e prolongado. 
Respiração Brônquica: A respiração brônquica se assemelha muito ao som traqueal, se diferenciando apenas por ter o componente expiratório menos intenso. É auscultado na altura do â de Louis (2º espaço intercostal direito e esquerdo);
Murmúrio Vesicular: produzido pela turbulência normal do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como bronquíolos para alvéolos e vice-versa. O componente inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de tonalidade mais alta em relação ao expiratório, que por sua vez é mais fraco, de duração mais curta e de tonalidade mais baixa [o componente expiratório tende a estar aumentado na asma brônquica e no enfisema, traduzindo a dificuldade de saída do ar]. Características: (1) difusamente distribuído; (2) discreta predominância no ápice direito; (3) tempo inspiratório maior que expiratório; (4) suave; (5) não deve vir acompanhado de outros ruídos.
Ressonância Vocal: usa-se dois tipos de voz a voz nitidamente pronunciada e a voz cochichada. Em condições normais tanto na voz falada quanto na cochichada constitui-se de sons incompreensíveis, isto é, não se distinguem sílabas que formam as palavras. Quando o parênquima pulmonar está consolidado ( nos casos de pneumonias e infato pulmonar), a transmissão fica facilitada. Ao contrário na atelectasia, no espessamento pleural e nos derrames, ocorre diminuição da ressonância. Portanto, a ressonância vocal pode estar:
Normal: não audível;
Diminuída;
Aumentada: podendo ter 3 variantes: (1) broncofonia, em que se ausculta a voz sem nitidez; (2) pectorilóquia fônica, em que ausculta-se a voz nitidamente pronunciada; (3) pectoriloquia afônica, na qual ausculta-se a voz mesmo se cochichada.
AUSCULTA ANORMAL_____
Introdução: são aqueles que não estão presentes em condições fisiológicas, sendo assim,sempre decorrem de alguma alteração a nível estrutural e/ou propriedades mecânicas pulmonares, devido a certas patologias.
Ruídos Anormais Descontínuos: são representados pelos estertores, que são ruídos audíveis na inspiração OU na expiração, superpondo-se aos sons respiratórios normais.
Estertores crepitantes: ocorrem no final da inspiração, têm frequência alta, isto é, são agudos, e duração curta. Não se modificam com a tosse ou com a posição do paciente. Predominam mais na base. Aceita-se que os estertores crepitantes são produzidos pela abertura sequencial das vias respiratórias (dos alvéolos principalmente) com presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar ou por alterações no tecido de suporte das paredes brônquicas. São audíveis nos casos de pneumonia, tuberculose e insuficiência cardíaca (por acometer as duas bases pulmonares).
Estertores Subcrepitantes ou bolhosos: são mais graves e de duração maior que os crepitantes. Sofrem nítida alteração com a tosse e com a posição do paciente, inclusive podendo ser abolidos. Podem ser ouvidos em todas as regiões torácicas. São audíveis durante o início da inspiração e durante toda a expiração. Parecem ter origem na abertura e fechamento das vias aéreas contendo secreção viscosa e espessa. São audíveis nas bronquites (localizados) e nas bronquiectasias (disseminados).
Ruídos Anormais Contínuos: são aqueles que tendem a apresentar-se ao longo de todo o ciclo respiratório
Roncos e sibilos: os primeiros são constituídos por sons graves e os segundos por som agudo. Originam-se de vibrações nas paredes brônquicas e do conteúdo gasoso quando há estreitamento destes ductos, seja por espasmo ou edema da parede ou presença de secreção aderida a ela, como ocorre na asma brônquica, nas bronquites, nas broquiectasias e nas obstruções localizadas. Aparecem tanto na inspiração quanto na expiração, mas predominam nesta. São fugazes e mutáveis surgindo e desaparecendo em curto período de tempo. A sibilância pode estar presente na asma, bronquiectasias, DPOCs e traqueobronquite água.
Estridor: som produzido pela semi-obstrução da laringe ou da traqueia;
Sopros: presença de sopro brando é normal na ausculta de certas regiões (7ª vértebra cervical posteriormente, traqueia, região inter-escapular). Em certas situações patológicas, quando, por exemplo, o pulmão perde sua textura normal, como nas pneumonias bacterianas e nos pneumotórax hipertensivos podem estar presentes.
Som de Origem Pleural: em condições normais, os dois folhetos da pleura deslizam um sobre o outro sem produzir som algum. Nos casos de pleurite, por se cobrirem de exsudato, passam a produzi um ruído irregular, descontínuo, mais intenso na inspiração.
Exame das Mamas
Introdução: as mamas são órgão par que até a adolescência tem a mesma composição tanto nos homens quanto nas mulheres, e com ação dos hormônios femininos há o desenvolvimento dos ductos mamários e consequentemente da mama. Está sobreposta ao músculo peitoral, e em alguns casos ao músculo serrátil.
Estágios de Turner para o Desenvolvimento da Mama:
Alargamento da auréola;
Formação de discreto botão mamário;
Maior expansão do botão;
Protuberância secundária formada pela aureola;
Desenvolvimento total da mama, preparada para amamentação.
Anatomia da Mama:
Regiões Mamárias: a mama é dividida em 4 quadrantes sendo eles: (1)Quadrante superior externo, (2)quadrante superior interno; (3)Quadrante inferior Externo,(4) quadrante inferior interno.
Estrutura: 
Externamente: observa-se pele, auréola com glândulas (corpúsculos de Morgani que quando sofrem ação hormonal se hipertrofiam e se transformam em corpúsculos de Montgomery), mamilo e ductos lactíferos.
Internamente: músculo peitoral, ácinos glandulares envolvidos por tecido gorduroso, sendo que cada ácino desemboca em um ducto lactífero que, por sua vez, desembocam no poro do mamilo. Ligamento de Cooper que fazem a suspensão da mama, que na ausência da ação hormonal ficam frouxos.
[nos ductos lactíferos pode haver carcinoma intraductal (doença de Paget das mamas), que é um câncer dos ductos, que externamente se apresenta com eczema e prurido perialveolar].
Drenagem Linfática das mamas: as mamas são drenadas pela cadeia axilar que são:
Superficiais: centrais posteriores, laterais, apicais ou infraclaviculares e anteriores;
Profundos: gânglios mamários internos.
[esses gânglios podem drenar outras regiões torácicas e do membro superior]
Exame das mamas
O exame das mamas divide-se em três etapas: inspeção estática, inspeção dinâmica e palpação.
Inspeção estática: com a paciente ereta ou sentada e com os membros superiores dispostos, naturalmente, ao longo do tronco, observamos as mamas quanto ao tamanho, regularidade de contornos, forma, simetria, abaulamento e retrações, pigmentação areolar, morfologia da papila e circulação venosa. 
Inspeção dinâmica: é dividida em etapas: em um primeiro tempo desta fase do exame, pede-se à paciente que eleve os membros superiores, lentamente, ao longo do segmento cefálico e, desta forma, observa-se as mamas quanto aos itens anteriores. Em seguida, pede-se à paciente que estenda os membros para frente e incline o tronco de modo que as mamas fiquem pêndulas, perdendo todo o apoio da musculatura peitoral, quando, novamente, observam-se as mamas quanto aos itens citados, anteriormente. No terceiro tempo desta fase, pede-se que a paciente apoie as mãos e pressione as asas do ilíaco, bilateralmente. O objetivo destas manobras é realçar as possíveis retrações e abaulamentos e verificar o comprometimento dos planos musculares, cutâneo e do gradil costal. Os abaulamentos podem ser decorrentes de processos benignos e malignos enquanto as retrações quase sempre são decorrentes de processos malignos. A pigmentação areolar castanho-escura indica estimulação estrogênica prévia, como na gravidez.
Palpação: É realizada em duas etapas. Ainda com a paciente sentada, faz-se a palpação das cadeias linfáticas cervicais, supra e infra-claviculares e axilares.
A palpação das cadeias axilares deve ser feita da seguinte forma: a mão direita do examinador palpa a região axilar esquerda da paciente, estando esta com o membro superior homolateral à axila palpada apoiado no braço esquerdo do examinador, deixando desta forma a musculatura peitoral relaxada, facilitando o exame. Para a axila oposta, o examinador utiliza a mão esquerda para a palpação e o braço direito para o apoio do membro superior da paciente. 
Na etapa seguinte, com a paciente deitada em decúbito dorsal, coloca-se um coxim sob a região a ser palpada e pede-se que a mão correspondente ao lado a ser palpado seja colocada sob a cabeça quando, então, o examinador faz a palpação dos diversos quadrantes da mama em padrão circular de fora para dentro, ou em zigue-zague, utilizando-se os dedos e as palmas das mãos. Termina-se o exame mamário, fazendo a expressão de toda a glândula, desde a sua base até ao mamilo. Estas manobras devem ser feitas sempre de modo suave, porém com firmeza. Qualquer alteração encontrada tais como nódulos, espessamentos ou saída de secreção à expressão, deve ser minuciosamente descrita e anotada. Deve-se sempre descrever as características propedêuticas dos achados.
RESUMO DE EXAME FÍSICO PULMONAR
Ausculta Cardíaca
Introdução: a ausculta do coração continua sendo um recurso indispensável para o diagnóstico de enfermidades cardíacas, mesmo quando se dispões de todos os métodos complementares existentes.
Focos ou áreas de Ausculta: numa ausculta cardíaca coreta, todo o precórdio e as regiões circunvizinhas, incluindo a região axilar esquerda, o dorso e o pescoço, precisam ser auscultados. Os clássicos focos servem como referência porque, nas regiões correspondentes a eles, encontram-se as informações mais pertinentes às respectivas valvas. 
Focos da base:
Foco aórtico: 2º espaço intercostal direito (bordo esternal).
Foco aórtico acessório: 3º espaço intercostal esquerdo (bordo esternal)
Foco pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo (bordo esternal).Bom para ausculta de desdobramento.
Focos da ponta:
 Foco mitral: 5º espaço intercostal esquerdo (linha hemiclavicular esquerda / ictus cordis)
 Foco tricúspide: bordo inferior esquerdo do esterno (próximo ao apêndice xifoide), próximo ao 4° espaço intercostal esquerdo.
Identificar: bulhas (se normofonéticas), ritmo (regularidade), frequência, ruídos de ejeção/cliques, desdobramentos, atrito pericárdico, rumor venoso (desembocadura das veias do pescoço), sopros.
Bulhas: fenômeno instantâneo (momentâneo). Normo, hipo ou hiperfonéticas. Som de baixa frequência.
1ª Bulha (“tum”): fechamento das valvas mitral e tricúspide (mais intensa no foco mitral). Coincide com a palpação do ictus e com pulso carotídeo.
 2ª bulha (“ta”): fechamento das valvas aórtica e pulmonar (mais intensa no foco aórtico)
 3ª bulha: protodiastólica – passagem de sangue do átrio para o ventrículo no enchimento rápido que causa vibração da parede ventricular. Pode não ser patológica em crianças e adultos jovens.
 4ª bulha: telediastólica ou pré-sistólica – contração atrial.
Silêncios:
- Pequeno: sístole entre 1° e 2° bulha. Grande: diástole entre 2° e 1° bulha.
- A taquicardia diminui a diferença entre pequeno e grande silêncio, diminuindo o grande.
- Limpos: silêncios sem ruídos.
Sopros: Fenômenos estetoacústicos mais prolongados, causados por turbulência de fluxo que causa atrito dentro de uma câmara ou vaso. Ocorre por: 
Estreitamento na passagem de sangue: estenoses.
Deformidades nas paredes dos vasos ou valvas: insuficiência valvar.
Aumento da velocidade de fluxo mesmo em vasos e câmaras normais: hipertireoidismo, anemia, febre, exercício físico.
 Passagem de sangue de um local de menor diâmetro para um de maior diâmetro: aneurismas.
Sangue que reflui no sentido contrário: regurgitação.
Passagem de sangue de um sistema de baixa pressão para um de alta pressão: fístulas A-V, CIV, PCA.
Características Propedêuticas do Sopro:
Intensidade dos sopros:
Grau 1: muito débil e há dúvida se existe.
Grau 2: discreto, há mais certeza que existe, facilmente audível.
Grau 3: intenso sem frêmito.
Grau 4: intenso com frêmito.
Grau 5: muito forte, auscultado com estetoscópio mal colocado.
Grau 6: muito mais forte, auscultado sem estetoscópio.
Diastólico ou sistólico.
De ejeção ou de regurgitação.
Localização;
Irradiação;
Timbre (alto, médio, baixo) e tonalidade;
Modificação com respiração ou posição do paciente.
[Todas as manobras que facilitem a ejeção ventricular auxiliam a ausculta do sopro sistólico. Ex: exercício físico].
Estenose aórtica ou pulmonar: sopro mesossistólico ejetivo: gráfico em formato de “diamante”. Irradiação: região cervical e ápice do coração.
 Insuficiência aórtica: sopro protodiastólico decrescente (o sangue da aorta reflui para o VE e, com a entrada de sangue no VE vinda do AE, há aumento da pressão no VE e diminuição do refluxo da aorta.) e sopro sistólico devido ao hiperfluxo. Começa quase junto à segunda bulha e termina de acordo com sua intensidade. Tem caráter aspirativo.
Estenose mitral: sopro alto no começo (enchimento ventricular rápido) que diminui e depois intensifica novamente (última fase da contração atrial) em “ampulheta”. Sopro diastólico em ruflar com estalido de abertura mitral. A 1ª bulha é hiperfonética (insuficiência pulmonar). Há reforço pré-sistólico. Em casos mais graves, a 2ª bulha encontra-se hiperfonética, porém com menor intensidade (hipertensão pulmonar).
 Insuficiência mitral: sopro pansistólico de regurgitação (“platô”) contínuo e levemente decrescente. Pode ocorrer o aparecimento da 3ª bulha ou do estalido de abertura mitral e pode englobar 1° bulha (precoce). Irradiação: face lateral do tórax e dorso.
 PCA: sopro contínuo e persistente (“som em maquinário”). 
[Austin-Flint: na insuficiência aórtica grave, o sopro produzido é semelhante ao da estenose mitral; pois o jato regurgitante bate sobre o folheto mitral, produzindo um sopro característico de estenose mitral: ruflar diastólico no foco mitral (sofro de baixa frequência). Sangue volta da aorta para VE; como a valva mitral está aberta, há corrente sanguínea sobre seu folheto anterior, o que faz com que sua abertura seja parcial - estenose mitral relativa. Difere da estenose mitral pura, pois esta tem sopro em ampulheta com estalido de abertura mitral, B1 hiperfonética, e é em foco mitral].
Cliques: patológico, valvas que geram ruídos quando se abrem. Fenômeno instantâneo (momentâneo). Geralmente tem som de alta frequência.
[Prolapso mitral: clique meso/telesistólico].
Atrito pericárdico: ruído sisto-diastólico produzido pelo pericárdio quando inflamado. Características variáveis quando presentes.
Desdobramentos: Fisiológico da 2ª bulha: mais audível na inspiração - manobra da inspiração (“tum - tlá”), ausculta da abertura da aórtica e depois da pulmonar, crianças e adultos jovens. Foco pulmonar.
Semiologia das Artérias
Introdução: Acometidas por diversas doenças, principalmente aterosclerose. A aterosclerose é uma doença precoce, que se inicia na infância, tem longo período de latência e dá manifestações clínicas aproximadamente aos 40 anos com síndromes isquêmicas. Acomete mais: coração, cérebro, MMII, rins e aorta.
Anamnese:
Sexo: 
feminino - arterite de Takayasu (diferença de pulso dos MMSS, aorta e ramos principais), doenças vasoespásticas (Raynaud, livedo reticular), varizes.
 masculino - tromboangeíte obliterante (9:1).
Idade:
 < 40 anos - tromboangeíte, doenças vasoespásticas, Takayasu. 
 > 40 anos - aterosclerose. 
> 60 anos: arterite temporal.
Raça: 
orientais ou semitas - tromboangeíte. 
negros e pardos - úlcera de perna (anemia falciforme).
Condições de trabalho: fenômeno de Raynaud (martelo pneumático); vasoespasmo induzido pelo frio com lesões de ponta de nariz, dedos, orelhas - (câmaras frigoríficas); alterações isquêmicas das extremidades por vasoconstrição (trabalho em lavoura de trigo – alcalóides do Ergot → estimulam a contração da musculatura lisa – alfa-agonistas).
Antecedentes pessoais: sífilis, tuberculose, colagenoses, febre reumática, diabetes, hipertensão arterial, doenças cardíacas.
Condições de vida: tabagismo (vasoespasmo e edema da íntima) e alimentos hiperlipídicos (aterosclerose).
Sinais e sintomas:
Dor: formigamento, queimação, constrição, cãibras, fadiga, peso, claudicação intermitente (caminha dói pára melhora a dor) e dor em repouso (pior, pode ser progressão da claudicação intermitente, prenuncio da necrose, melhora com a perna para baixo).
Claudicação intermitente: 
Relacionada com obliteração de vasos da perna – artéria ilíaca e femoral, mais evidente na panturrilha.
Surge após a realização de um exercício e vai aumentando de intensidade com sua continuação, podendo obrigar o paciente a interromper o movimento. Com a interrupção do exercício, a dor desaparece rapidamente, de modo a permitir que o paciente volte a fazê-lo por período de tempo menor ou aproximadamente igual que o anterior, quando então, a dor reaparece, fazendo-o parar outra vez. De início, a claudicação intermitente ocorre quando o paciente faz longas caminhadas. Com a progressão da doença, a distância que consegue caminhar vai diminuindo, e, depois de algum tempo, não consegue andar pequenas distâncias.
Alterações da cor da pele: 
Palidez: diminuição acentuada do fluxo sanguíneo.
Cianose: fluxo sanguíneo lento no leito capilar → aumento da hemoglobina reduzida.
Eritrocianose: coloração vermelho-arroxeada com isquemia intensa (pré-gangrena) → surge nas extremidades dos membros/dedos.
Rubor: dilatação arteriolocapilar, doenças funcionais.
Alterações da temperatura da pele: comparação de membros com o dorso da mão; depende basicamente do maior ou menor fluxo sanguíneo.
Fenômeno de Raynaud: alteração da coloração da pele caracterizada por palidez, cianose e rubor de aparecimento seqüencial. 
Costuma ser desencadeado pelo frio (resposta anormal de sensibilidade) e por alterações emocionais. 
É observado em diversas arteriopatias, nas doençasdo colágeno e do sistema nervoso, em afecções hematológicas, traumatismos neurovasculares entre outros.
Em longo prazo, pode levar à necrose.
1ª fase - palidez (↓ fluxo) por vasoespasmo. 
2ª fase - espasmo dos capilares venosos e vênulas, determinando estase sanguínea e cianose → acúmulo de Hb reduzida.
3ª fase - vasodilatação compensatória que torna a pele ruborizada - eritrose.
Alterações tróficas: atrofia da pele (pele delgada, brilhante e lisa), diminuição do tecido subcutâneo, queda de pêlos, alterações ungueais (atrofia, unhas esbranquiçadas ou com hiperqueratose), calosidades, úlceras (mais lateral), lesões bolhosas (oclusões arteriais agudas), gangrena (úmida e seca).
Edema.
Exame físico:
Inspeção: em pé e em decúbito; procurar alterações da coloração da pele, assimetria de membros e grupos musculares, alterações ungueais, ulcerações.
Palpação: analisar a temperatura da pele, elasticidade, umidade, presença de tumoração, frêmitos, pulsação das artérias e endurecimento de suas paredes.
Pulsos palpáveis (artérias) – temporal superficial, carótida comum, subclávia, axilar, braquial, ulnar, radial, aorta abdominal, femoral comum, poplítea, tibial e pediosa.
Frêmitos: sensação tátil de vibrações produzidas pela turbulência do sangue ao passar por uma estenose/dilatação/obstrução (equivale ao sopro na ausculta). Pode ser sistólico (estenoses e aneurismas) ou contínuo (fístulas AV). Pode existir principalmente na carótida.
- Ausculta: deve ser feita no trajeto de todas as artérias tronculares do corpo, com o objetivo de detectar sopros.
Exame de Cabeça e Pescoço
EXAME GERAL DA CABEÇA_____
Introdução: os métodos semiológicos utilizados são a inspeção, na qual se deve observar tamanho, forma e contornos; e palpação. O exame da cabeça é dividido em face e crânio, sendo que neste há associação da palpação e inspeção devido ao cabelo.
Exame do Crânio: 
Tipos de Crânio: dolicocéfalo (longilíneos), mediocéfalos (mediolíneos) e braquicéfalos (brevilíneos).
Alterações do Crânio: microcefalia (a face continua com dimensões normais), macrocefalia e acrocefalia/torrencefalia.
Exame da Face: traça uma linha imaginária no plano mediano da face e compara as duas hemifaces para ver se há simetria.
EXAME GERAL DO PESCOÇO_____
Coluna cervical: certa lordose, bico de papagaio, calcificação de disco, hérnia de disco (compressão que acarreta dor no pescoço com ou sem irradiação para a escápula e braços, indo até os dedos anelar e mínimo).
[Manobra da Compressão: o examinador posiciona-se em frente ao paciente e comprime a cabeça em direção para baixo, forçando a articulação atlantoccipital, e pede-se ao paciente que movimente a cabeça, tal movimento deve ser acompanhado pelo examinador. Manobra de Descompressão: o examinador posiciona-se atrás do paciente e colocando o polegar no processo mastoide e os dedos indicadores e médios no ângulo da mandíbula, e movimenta-se a cabeça em direção para cima, descomprimindo a articulação atlantoccipital].
Os principais músculos do pescoço são: esternocleidomastoide (movimento de “sim” e “não”), escaleno (lateralização da cabeça) e trapézio (elevação do ombro e escápula).
Os vasos que passa no pescoço são: carótidas, jugulares
[Manobra de Adson: ausculta do pulso arterial subclávio comparando com o pulso radial, indica compressão da artéria subclávia, sendo possíveis causas: músculo escaleno anterior, costela cervical, apófise transversa longa da 7ªVC. Ao pedir para o paciente que movimente a cabeça para cima, o pulso radial aumenta, e quando volta ao normal, o pulso reduz novamente].
Traqueia: observar desvio de traqueia.
Tireoide:
Sinal de Pemberton: Bócio mergulhante (o bócio mergulha para o interior do mediastino. Para diagnóstico, pede ao paciente que erga o braço e fazer inspiração profunda, com isso o bócio vai comprimir os vasos e como resposta a face e a jugular ficam túrgidas).
Nariz e Seios Paranasais
Anatomia:
- Raiz do canino: relaciona-se com o assoalho do seio maxilar. 
- Mucosa nasal: reveste os seios da face.
- Concha nasal inferior – abertura do conduto lacrimal.
- Concha nasal média – abertura dos seios maxilar e frontal.
- Concha nasal superior – abertura dos seios etmoidal e esfenoidal.
- Seio frontal: 	só se desenvolve a partir dos sete anos de idade, logo, é difícil ter sinusite até essa idade. Não é incomum encontrar entre os pacientes, agenesia de seios de face (bilateral ou unilateral). Tem relação com a borda interna da órbita (sobrancelhas).
Inspeção:
Rinoscopia anterior: veem-se os cornetos nasais, seus meatos, septo nasal, assoalho da fossa nasal e fenda olfativa. Inicialmente faz-se inspeção simples da pirâmide nasal, narinas e vestíbulo. O nariz do paciente deve estar na altura dos olhos do médico, para facilitar a observação. O melhor espéculo é aquele de maior diâmetro e menor tamanho. 
Desvio de septo
Corpo estranho
Hipertrofia dos cornetos
Exsudato
Pólipos
Neoplasias
Rinoscopia posterior: exame da rinofaringe, através de um espelho introduzido pela cavidade bucal. Vê- se a cabeça do corneto inferior e mais raramente o corneto médio. Deve-se usar: anestesia tópica e abaixador de língua. O examinador afasta a língua do palato e instrui o paciente para respirar, pausadamente, pelo nariz, provocando assim, um afastamento do palato mole da parede posterior da rinofaringe.
Rinite alérgica: o edema do corneto é tamanho que comprime os vasos e dá coloração pálida aos cornetos.
Pólipo nasal: tumor benigno.
Exsudato
Degeneração da cauda dos cornetos
Vegetações adenoides
Neoplasias
- Região de Kisselbach: região circular mais avermelhada, localizada anterior e inferiormente no septo nasal. Contém grande quantidade de vasos e de anastomoses, exposição a traumas e irritação.
 	* Epistaxe: a maioria é de vasos anteriores (pouco sangue). Nos vasos posteriores há maior perda de sangue; na crise hipertensiva, ocorre o rompimento de vasos maiores. Há pessoas com maior tendência por fragilidade da parede do vaso em clima seco. 
Percussão dos seios:
 - Neste caso, é utilizada mais para a procura de pontos dolorosos (trepidação do osso para desencadear a dor).
- Com um dedo, pressionar a área do seio causando grande dor e peso no caso de sinusite (o assoalho do crânio possui paredes muito finas e infecções ali são muito fortes). Ex: seio maxilar: pressão exercida no canino de baixo para cima.
Palpação:
- Seio frontal: apoiar uma mão na região posterior da cabeça e encaixar o outro polegar na região do “cajado da aorta”, pressionando-o contra a área do seio frontal
- Seio maxilar: encaixar o polegar na região da raiz do canino e pressioná-lo contra a área do seio maxilar
- Nariz: palpar a região anterior (cartilagem)
Análise da ventilação nasal:
- Colocar um espelho horizontalmente sob a fossa nasal do paciente e pedir para ele expirar. Após expiração, analisar a quantidade de ar liberada, medindo-se o tamanho da área condensada no espelho.
Observações:
- Septo nasal: pode ser muito lesado/destruído pelo uso de cocaína e pela leishmaniose.
- Fístula do palato com fossa nasal: passagem de conteúdo da boca para nariz e vice-versa (percebe-se no RN com saída de leite pelo nariz).
- Hiposmia e anosmia.
Orelhas
Anatomia e fisiologia: Começa pelo conduto externo e com o otoscópio enxerga-se a orelha externa parte da orelha média através da membrana timpânica que é semitransparente. 
- Condução aérea (transmissão orelha externa martelo estribo bigorna cóclea) é melhor que a condução óssea em tempo e qualidade. - Condução nervosa (óssea): cóclea (órgão de Corti) para o lobo temporal.
Inspeção:
- Inspeção não-armada: analisar pavilhão auditivo e meato acústico.
- Observa-se a presença de: otalgia, prurido, infecção, eczema de contato, abscesso, otorréia (diferentes tipos de secreção: claro, purulento, sanguinolento, líquor - fratura da base do crânio), corpos estranhos, rubor, edema cutâneo, cerúmen (variando da cor amarelo-escamoso ao marrom viscoso) e disacusia (hiper, hipo e acusia).Palpação:
- Linfonodos: gânglios retro e infra-auricular estão aumentados em caso de otite.
- Pontos dolorosos: ouvido ou mastóideo.
OTITE:_____ 
Anamnese: otalgia, otorréia, febre e infartamento ganglionar.
- Na otite externa, pele do canal espessada, vermelha e pruriginosa, há dor durante a realização das seguintes manobras:
	1. Deslocar o pavilhão auditivo para trás e para fora (manobra usada também para a retificação do conduto).
	2. Comprimir o trago contra o pavilhão auditivo.
- Na otite média há dor na compressão do processo mastóideo, desaparecimento do cone de luz, membrana hiperemiada, níveis de líquido no ouvido médio.
- Na otite interna é comum a labirintite (acompanhada ou não de náuseas e vômito).
Exame pelo Otoscópio:
- Elementos visíveis: pele (rosada), glândulas (acúmulo de cerúmen), pêlos na entrada do conduto (movimentam-se para dentro e para fora), conduto auditivo, membrana timpânica (sombra do cabo do martelo + orelha média), cone de luz (abaixo da sombra do cabo do martelo → corresponde ao reflexo da luz do otoscópio; parte mais tensa da membrana timpânica).
- Alterações: exocitose (crescimentos ósseos exagerados não-malignos, que podem dificultar a visualização do tímpano), corpo estranho (insetos → pingar xilocaína ou óleo para remoção), rolha ceruminosa, perfuração da membrana timpânica, timpanosclerose, furunculose, otomicose, otite traumática, otite aguda, otite cerosa.
Testes:
- Os testes de Rinne e de Weber são usados para especificar a natureza do distúrbio de condução (se aérea ou nervosa).
	1. Teste de Weber: posicionar o diapasão vibrando na linha média do crânio do paciente. Habitualmente, o paciente escuta um zumbido de mesma intensidade nas duas orelhas (transmissão óssea). Em caso de surdez de condução aérea, a vibração se torna mais evidente do lado do ouvido lesado (lateralização = som mais intenso para o lado da lesão). Em caso de surdez de condução neurológica, o som é percebido somente no lado do ouvido íntegro (lateraliza para o lado são). 
	* Surdez de condução aérea - lateraliza para o lado lesado; ex: rompimento de membrana, desarticulação de ossíceulos e cerumen.
	* Surdez de condução nervosa - lateraliza para o lado são.
	2. Teste de Rinne: comparação da condução aérea com a condução óssea em um ouvido de cada vez. Posicionar o diapasão vibrando no processo mastóideo do paciente (atrás da orelha e no mesmo nível que o canal auditivo) até que ele pare de ouvir o zumbido. Logo em seguida, usando o mesmo estímulo, posicionar o diapasão próximo ao canal auditivo (“U” do diapasão virado para a frente → ampliação máxima do som para o paciente). Normalmente, o som é escutado mais tempo através do ar do que através do osso (condução aérea > óssea). Na perda auditiva de condução aérea, o tempo de percepção do som conduzido através do osso é mais longo do que o tempo de percepção do som conduzido pelo ar (condução óssea > aérea). Na perda de condução nervosa, o paciente não ouvirá nada.
Cavidade Bucal e Faringe
CAVIDADE BUCAL_____
Glândulas: sublingual, submandibular (ductos D/E desembocam em uma papila sublingual), parótida (ducto junto ao segundo molar). Comum processo inflamatório por vírus/ bactérias, neoplasias, etc.
Inspeção: se estende por toda a cavidade oral até a orofaringe: começa pelos lábios e pele em torno deles (ver desvio de rima e fazer eversão), visualizar mucosa, língua, dentes (ver desvios e higiene) e examinar gânglios linfáticos.
Palpação: quando a glândula é palpada, há sensação de ardência pela contração glandular.
 Glândula submandibular: dois dedos, um dedo encontra com o outro sentindo a glândula por fora e por dentro da boca, na região submandibular (por dentro da arcada dentária).
 Glândula sublingual: um dedo por fora e outro no assoalho da boca, dedos se encontram e sentem a glândula.
 Glândula parótida: quando há aumento, perde-se o contorno do ângulo da mandíbula. Palpação: parte anterior da orelha, passar três dedos e se ela não estiver aumentada, como é delicada, só se percebe o músculo.
Ducto de abertura: junto ao segundo molar, há uma papila de abertura. Coloca-se um palito na parte lateral da boca, vê a papila e palpa com o indicador e polegar por fora ao mesmo tempo. Pode se sentir cálculos ou alterações.
Palato: o palato mole forma dois pilares, um em cada lado da úvula, entre eles há o palato duro. 
- Sinal da cortina (de Vernet): lesão do glossofaríngeo ou vago. Quando paciente fala “A” ou no reflexo palatino, a úvula desvia para o lado “são”, que se contrai e sobe normalmente.
Amígdalas: são 8: 2 palatinas, 2 sublinguais, 2 adenóides e 2 ao redor da trompa de Eustáquio. Com isso há um anel de defesa com conexão entre as oito amígdalas por ninhos linfáticos diante da entrada de ar e alimentos pela boca e nariz (anel linfático de Waldeyer).
- Amígdala palatina: sede de infecções por vírus e bactérias, pode estar pequena ou nem aparecer. Aumentada em crianças atópicas e em amigdalite de repetição ou crônica.
LÍNGUA_____
Analisar as superfícies dorsal, ventral e laterais e observar movimentação.
Língua saburrosa: paciente não consegue falar ou se alimentar direito (acamado). Nessa situação a língua é limpa, restos celulares e de alimentos devem ser retirados. Sem essa higienização, ocorre acúmulo e a superfície fica esbranquiçada.
Cândida: forma placa branca que sai com a espátula.
Leucoplasia: são placas brancas, lesão pré-maligna. Para diferenciar de candidíase, tentar retirar: a leucoplasia não sai com a espátula. Com a luva, sente-se que é uma pele mais grossa. 
Língua geográfica: formação de formas, pois há áreas com papilas e outras áreas sem, não é patológico.
Língua pilosa: papilas muito alongadas. 
Cor negra: bactérias produzem pigmentos pretos.
Causa: radioterapia, má higiene, alcoolismo, muito uso de antibióticos, etc.
Retirar a causa e fazer uso de substâncias ceratolíticas e escovação.
Língua fissurada: não é patológica, comum em idosos, o paciente deve ter boa higiene para não acumular alimento nas fissuras (inflamação, halitose). 
Língua lisa ou “careca”: ocorre por carência de B12, principalmente, e de ferro. Sem papilas, vermelha e dolorosa. Se corrigir a anemia carencial, volta ao normal.
Língua varicosa: em baixo da língua existem varizes. Ocorre na ICC, mas pode ocorrer sem causa patológica.
Língua atrofiada: lesão do hipoglosso.