Técnicas exodonticas

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O QUE DEVEMOS SABER PARA REALIZAR UMA EXODONTIA?
Conhecer a anatomia 
Técnicas anestésicas
Princípios cirúrgicos
Fundamentos de física, pois existem alguns dentes que não estão perpendiculares ao solo, e a força é exercida de acordo com sua posição para não haver a fratura do dente, por exemplo. 
Planejamento pré-operatório
INDICAÇÕES DA EXODONTIA
Cáries extensas
Necrose pulpar
Doença periodontal avançada, caso o dente estiver com muita mobilidade, os microrganismos vão entrar entre o dente e o alvéolo, havendo a proliferação dos microrganismos e inflamando a região do periodonto.
Raízes ou fragmentos dentários 
Razões ortodônticas
Dentes mal posicionados, quando o dente nasce pela vestibular ou palatina e ao fazer um tratamento ortodôntico terá que mexer em todos os outros dentes, sendo a melhor opção extrair o dente e manter os outros que estão anatomicamente corretos. Só não é indicado a remoção do canino.
Fraturas dentárias, apenas se for no terço médio da raiz, pois o cervical ou apical, faz o tratamento endodôntico ou apicectomia respectivamente.
Razões protéticas, quando o paciente apresenta apenas um ou dois elementos que estejam mal posicionados e interferindo na estética da prótese.
Dentes supranumerários, se o dente estiver retendo restos alimentares, dificultando a estética ou dificultando a mastigação.
Dentes inclusos, que estejam com patologia, dor ou atrapalhando o bem-estar do paciente.
Dentes associados a lesões patológicas
Dentes em áreas a sofrerem radioterapia, dentes comprometidos (exo ou caries extensas) e que o paciente necessita fazer um tratamento oncológico, se faz primeiro a exodontia ou endodontia para que ele possa começar a radioterapia. Pois em uma exodontia, mesmo 3 anos após a radioterapia, pode haver a retirada não só do elemento dentário, mas também parte do osso que está próximo ao dente devido à falta de oxigenação, recomenda-se então cerca de 5 anos para realizar exodontias em pacientes que fizeram radioterapia.
Dentes envolvidos em traços de fratura
CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS
 LOCAIS
Danos excessivos a estruturas vizinhas
Áreas submetidas a radioterapia
Dentes associados a lesões malignas, o CD pode fazer apenas a biópsia, em caso de confirmação do câncer, encaminhar para centros especializados.
Inflamação aguda, pericoronarite grave, Infecções, como há muita proliferação das bactérias, resolve primeiro o problema mais grave e depois se faz a exodontia.
Trismo severo, paciente não consegue abrir a boca
SISTÊMICAS, pois podem ser reversíveis
- Doenças metabólicas não controladas
Diabetes
Doença cárdio-vascular
Discrasias sanguíneas
Doença hepática
- Gestantes, não deve se fazer no 1º e 3º trimestre
- Uso de medicamentos
OBS: Cirurgia de urgências ou emergências, pode-se fazer nesses casos de doenças sistêmicas, mas precisa ser bem avaliada e bem acompanhada. A cirurgia eletiva são cirurgias programadas, espera que o paciente estabilize sua doença para que posteriormente a cirurgia possa ser feita.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
ACESSO AO DENTE
Trismo, não tem condições de fazer a cirurgia
Posição, se está mesializado, distalizado, giroversão etc
Localização, se está próximo de estruturas nobres
MOBILIDADE DO DENTE
Anquilose/calcificação
Doença periodontal
CONDIÇÕES DA COROA
Cáries extensas, pois ao colocar o fórceps na coroa para retirar o dente, pode fratura-lo, sendo indicado os fórceps para restos radiculares.
Restaurações extensas de amalgama, mesmo motivo.
Coroas protéticas, mesmo motivo.
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICAS
OBSERVAR:
Configuração das raízes, para avaliar se apresenta fraturas ou evitar a fratura da raiz ao fazer a exodontia e aplicar a força de maneira errada.
Espaço do ligamento periodontal - anquilose
Relação com estruturas adjacentes
		- Canal mandibular
		- Seio maxilar
Presença de lesões patológicas
Dentes decíduos - relação com o permanente
Regiões de retenção, secciona a coroa para depois retirar a raiz sem que afete o dente vizinho.
Eixo de saída do dente
CLASSIFICAÇÃO DAS TÉCNICAS EXODÔNTICAS
Classificação de Graziani, 1968
Técnicas primeira – usa exclusivamente fórceps
Técnica segunda – usa alavancas e elevadores
Técnica terceira – usa retalho, alta rotação ou cinzel e martelo
Classificação de Santos-Pinto e Marzola, 1960
Na apicectomia em casos de fratura do ápice, ou patologia etc abre, faz uma incisão e retira apenas o ápice da raiz.
No exodontia alveolar, que retira o dente apenas pelo alvéolo, podendo ser sem ou por seccionamento do dente.
E na não alveolar, quando o dente não sai apenas pelo alvéolo e sim, cortando as estruturas que está na lateral do alvéolo. Por alveolectomia, quando corta parcialmente ou totalmente a lateral do alvéolo ou por ostectomia, quando corta o osso.
ETAPAS DA EXODONTIA A FÓRCEPS
Anestesia
Sindesmotomia, que é soltar a gengiva da parte óssea
Luxação do dente com elevadores
Adaptação do fórceps ao dente, em direção a raiz e mais profundo que conseguir
Luxação do dente com fórceps, faz impulsão (empurra o dente no sentido apical) para quebrar as fibras, lateralidade, rotação (se for uniradicular) e avulsão (remoção)
Remoção do dente do alvéolo
Cuidados com o alvéolo (toillet do alvéolo), pois pode ter ficado pedaços da raiz ou restaurações ou osso etc usando a cureta e a lima de osso para alisar o osso, que dificulte a cicatrização. E observar também se tem sangue circulando no alvéolo, se não tiver, utiliza-se a cureta levemente para forçar as paredes e chegar sangue no alvéolo.
Sutura 
ETAPAS DA EXODONTIA COM ELEVADORES
Anestesia
Sindesmotomia
Luxação do dente com elevadores
Remoção do dente do alvéolo com elevadores
Cuidados com o alvéolo
Sutura
RESUMO:
OBS: lembrar que antes de toda cirurgia, foi feito anamnese, exame físico, avaliação das radiografias e exames de sangue, aferição da pressão montagem da mesa, colocação dos EPIs e ai sim, anestesia o paciente e segue o plano..
A exodontia é o rompimento das fibras do ligamento periodontal que prendem o dente ao alvéolo, que no movimento de luxação vai dilatando as paredes do alvéolo, que pode haver necessidade de realizar ostectomia/odontossecção para que assim encontre uma via de saída para remover o dente.
Campo operatório adequado: elevação, iluminação e sindesmotomia
ETAPAS DA EXODONTIA
SINDESMOTOMIA
É o descolamento do tecido gengival ao redor dos dentes. Fazendo a desinserção das fibras gengivais para haver uma melhor visualização e deslocamento das duas papilas adjacentes, havendo uma melhor adaptação do fórceps que deve ficar o mais apical possível sem lacerar a gengiva. Pode ser necessário ainda fazer uma incisão intrasulcular prévia para aumentar esse deslocamento, com o auxílio da lâmina 12 para soltar a gengiva inserida. Para fazer a sindesmotomia utilizamos o: descolador de Molt, espátula 7, descolador freer.
2) LUXAÇÃO DO DENTE COM ELEVADORES
Vai acontecer uma expansão e dilatação do alvéolo, vai haver também o rompimento parcial do ligamento periodontal, o total é feito na avulsão do dente. É utilizado: Elevadores Seldin reto ou reto goiva.
3) ADAPTAÇÃO DO FÓRCEPS AO DENTE
3.1.) Escolher o fórceps adequado:
	MAXILA
	MANDÍBULA
	150 e 1 – incisivos, caninos e pré-molares
	151 -Incisivos, caninos e pré-molares
	18 R – molares lado direito
	16 e 17 – Molares
	18 L – molares lado esquerdo
	44 - Restos radiculares
	69 e 65 – restos radiculares
	
3.2) Ponta ativa nas faces vestibular e lingual ou palatina
3.3) Mordente do fórceps paralelo ao longo eixo do dente
 Posicionar primeiro por lingual ou palatina
Ponta ativa mais apical possível
Papel da mão oposta
- Percepção sensorial: expansão da tábua óssea
- Estabilização da maxila/mandíbula
4) LUXAÇÃO DO DENTE COM FÓRCEPS
É a expansão e dilatação das paredes do alvéolo, causando o rompimento das fibras do ligamento periodontal, através de movimentos progressivos,aumentando a força lenta e gradualmente. 
Forçar mais para o lado da tábua óssea mais fina e recolocar o fórceps mais apicalmente e continuar os movimentos de luxação
OBS: CUIDADO PARA NÃO MACHUCAR O LÁBIO DO PACIENTE ETAPAS DA EXODONTIA 
TIPOS DE MOVIMENTOS DO FÓRCEPS
IMPULSÃO – PRESSÃO APICAL
Melhora a adaptação do mordente do fórceps ao dente
Desloca o centro de rotação do dente para apical, melhorando a transmissão da força
LATERALIDADE
Causa expansão das tábuas ósseas do alvéolo
Realizado de forma lenta e gradual
Aumento progressivo da força, ampliando o movimento
Deslocar mais para o lado da tábua óssea mais fina
Vestibular
Lingual – molares inferiores
ROTAÇÃO
Promove pouca dilatação das paredes do alvéolo
Rompimento das fibras do ligamento periodontal
Indicação: Dentes unirradiculares, com raízes cônicas e sem dilacerações apicais.
OBS: NÃO FAZER ROTAÇÃO EM DENTES MULTIRRADICULARES: pré-molares superiores e molares.
TRAÇÃO
É a avulsão propriamente dita, rompendo totalmente alguma fibra tenha ficado presa.
ELEVADORES
INDICAÇÕES
Luxação inicial do dente
Falta apoio para o fórceps, como: restos radiculares ou dentes com grande destruição da coroa
PRINCIPIOS PARA O USO DE ELEVADORES
Empunhadura dígito-palmar
Dedo indicador sobre a haste
A lâmina da parte ativa voltada para o dente a ser extraído
Força aplicada preferencialmente na distal e na mesial (evitar vestibular e palatina ou lingual) de forma controlada
Inserir o elevador no espaço do ligamento periodontal
Evitar usar o dente vizinho como apoio 
TIPOS DE MOVIMENTOS PARA O USO DE ELEVADORES
CUNHA: elevador inserido no espaço do ligamento periodontal, paralelo ao longo eixo do dente, sendo realizado um movimento de meia rotação (empurrando apicalmente para quebrar as fibras)
ALAVANCA, põe o elevador no ligamento periodontal com movimentos de alavanca (empurra inclinado para quebrar as fibras)
EIXO E RODA: elevador inserido no espaço do ligamento periodontal, PERPENDICULAR ao longo eixo do dente, sendo que o cabo funciona como um eixo e a lâmina como uma roda que eleva o dente, ao se realizar um movimento de rotação.
CUIDADOS COM O ALVÉOLO
Inspeção do alvéolo com a cureta: raspar as paredes do alvéolo e remover fibras do ligamento periodontal
Curetagem de lesões periapicais e/ou periodontais
Regularização de espículas ósseas com lima para osso ou pinça goiva
Remoção do tecido mole em excesso/papilas
Irrigação com soro fisiológico para: 
Limpeza do alvéolo
Remoção de corpos estranhos
Irrigação abundante –ALVEOLITE
Manobra de Chompret: é uma manobra que é feita com gaze estéril após a limpeza de todo o alvéolo que consiste na compressão digital das paredes do alvéolo dilatadas para formar o coágulo.
OBS: não comprimir demasiadamente, pois pode haver uma perda de largura óssea que é importante para instalação de implantes
Formação do coágulo – preenchimento total do alvéolo com sangue. Não deixar o alvéolo seco ou preenchido com soro ou saliva
Sutura, para evitar que o coágulo saia e a cicatrize no tempo correto
Compressão com 2 a 3 gazes e só tirar quando for tomar algo gelado
SUTURAS
Promove a estabilização do coágulo/hemostasia
Fio de seda 3-0/4-0
Remover após 5 a 7 dias
Remoção da sutura
5 a 7 dias pós-operatórios
Cortar o fio próximo à superfície da mucosa para não haver contaminação interna com biofilme
Kit de remoção de sutura: tesoura Goldman - Fox, pinça clínica e espelho
Luva de procedimento
EXODONTIA A RETALHO
Exposição do campo operatório adequado
INDICAÇÕES
Raízes residuais sem apoio para fórceps/elevadores
Dentes anquilosados
Dentes com raízes volumosas ou divergentes, sendo maior que a coroa
Dentes com hipercementose
Dentes inclusos
TIPOS:
INCISÃO
Intrasulcular
Triangular
DESCOLAMENTO
AFASTAMENTO
OSTEOTOMIA X ODONTOSECÇÃO
Remover a menor quantidade possível de osso e dar preferência à odontossecção, pois o osso se regenera mais rapidamente.
Na osteotomia
Remover osso em quantidade suficiente para se obter apoio para fórceps ou elevadores
Alta rotação + brocas
Cinzéis
Irrigação com soro fisiológico
Na odontosecção
Corta a coroa do dente para assim, diminuir a resistência óssea à exodontia
Menor remoção de tecido ósseo
INDICAÇÕES: 
Dentes multiradiculares com coroa destruída
Raízes divergentes, e volumosas
Dentes decíduos com germe do permanente entre suas raízes
PREPARO DA CIRURGIA
Colocar a radiografia no negatoscópio ou em uma posição que você possa ver
Antissepsia intra-oral – bochecho clorexidina 0,12%
Posicionamento dos profissionais –paciente
MAXILA: plano oclusal em 45º a 60º com o solo e altura da cadeira abaixo do cotovelo do cirurgião
MANDÍBULA: plano oclusal paralelo ao solo e altura da cadeira no mesmo nível do cotovelo do cirurgião
Profissionais sentados ou em pé com peso distribuído nas duas pernas
Braço próximo ao corpo e pulso reto para garantir transmissão de força por todo o braço
MONTAGEM DA MESA CIRURGICA
Colocar os instrumentais e materiais na SEQUÊNCIA em que devem ser usados para se realizar uma exodontia.
PÓS-OPERATÓRIO
Limpar o rosto do paciente 
Descartar pérfuro cortantes na caixa adequada
Materiais contaminados sangue e saliva - LIXO BRANCO
Materiais não contaminados – LIXO COMUM
Instrumental sujo – depósito com detergente enzimático
Orientar o paciente a ficar deitado e não se levantar bruscamente
Erguer o encosto da cadeira lentamente
Orientações pós-operatórias
Orientar verbalmente
Entregar a ficha escrita ao paciente
Terapêutica medicamentosa
Orientar verbalmente
Entregar o receituário ao paciente
AVALIAÇÃO DO DENTE A SER EXTRAÍDO
ESCOLHA DA TÉCNICA
ABERTA (USA BROCAS E AS VEZES O FÓRCEPS - RETALHO)
FECHADA (USA ALAVANCAS)
ESCOLHA DO INSTRUMENTAL
INCISÃO
OSTECTOMIA
ODONTOSECÇÃO
EXODONTIA
- Tronco cônica 702
- Esféricas 6
Mandíbula
Maxila