Aula 2 Evolução da ARC

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A Evolução do Treinamento 
ARC/CRM na Aviação Comercial
As gerações
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
CURSO DE CIÊNCIAS AERONÁUTICAS
DISCIPLINA: ARC – ADMINISTRAÇÃO DE RECURSOS DE CABINE
PROFESSORA: SELMA LEAL DE OLIVEIRA RIBEIRO
ORIGENS
Workshop - NASA - 1979
Pesquisa � causa dos acidentes aéreos 
� aspectos relacionados ao erro humano
falhas nas comunicações interpessoais
tomada de decisão
liderança
CRM ���� Cockpit Resource Management
“processo de treinamento de tripulações para 
reduzir o ‘erro do piloto’ fazendo um melhor uso 
dos recursos humanos da cabine de voo”
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EVOLUÇÃO HISTÓRICA
• PRIMEIRA GERAÇÃO: 
– Segurança como resultado da performance da 
equipe, existindo “indivíduos com atitudes certas e 
indivíduos com atitudes erradas”. 
– Erro como consequência das
deficiências no estilo de
gerenciamento do piloto. 
• SEGUNDA GERAÇÃO: 
– Tripulação como um todo
(técnica e de cabine). 
– Cadeia de eventos/corrente
de erros.
EVOLUÇÃO HISTÓRICA
• TERCEIRA GERAÇÃO:
– Extensivo a todos envolvidos na atividade aérea. 
– Glass Cockpit � ambiente complexo e dinâmico.
– Todo o sistema deve adotar medidas pró-ativas, e não
retroativas.
• QUARTA GERAÇÃO: 
– O erro resultado de uma dinâmica
de toda organização e não mais
somente do piloto. (REASON, 1990 e 1997). 
– Erro � consequência � não reside
em uma só pessoa, mas sim em
toda organização. 
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• QUINTA GERAÇÃO: 
– “Errare humanun est “.
– CRM � contramedida ao erro. 
– Erros � evitados, detectados e mitigados. 
– Política não-punitiva.
EVOLUÇÃO HISTÓRICA
QUINTA GERAÇÃO
A BUSCA POR UM MODELO UNIVERSAL
Retorno ao conceito inicial � evitar o erro.
Influência dos estudos de James Reason.
ARC/CRM como gerenciamento do erro �
três linhas de defesa:
evitar o erro �
isolar o erro �
mitigar as consequências �
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QUINTA GERAÇÃO
GERENCIAMENTO DO ERRO
• Para ser aceito as organizações devem:
– transmitir seu entendimento de que “erros ocorrerão”.
– adotar uma abordagem não punitiva para o erro.
– estabelecer estratégias para identificar as fontes de 
erro em suas operações.
• FAA (1997) �encoraja o reporte de incidentes 
dentro das organizações para resolver questões 
de segurança pró-ativamente.
• Dados gerados por este sistema permite que a 
companhia adote ações para prevenir ou 
minimizar a recorrência de incidentes.
• SEXTA GERAÇÃO: 
– Ferramentas pró-ativas e preditivas.
– Identificação e gerenciamento das 
ameaças nas atividades reais.
– Vulnerabilidade do sistema.
EVOLUÇÃO HISTÓRICA
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SEXTA GERAÇÃO
GERENCIAMENTO DAS AMEAÇAS E DOS ERROS
Constantemente vigilantes a qualquer mal 
funcionamento do sistema, o Comandante verifica o 
painel acima da cabeça, enquanto o copiloto verifica o 
sistema de aquecimento da janela com sua testa – às 
03:00h os pilotos não precisam ser tão cuidadosos...
Mais de 30 anos atrás…Mais de 30 anos atrás…
• PREMISSA � erros da tripulação ocorrerão em voos 
normais.
• “O que define um voo normal?” � aquele que não tem 
ameaças.
• Ameaça � qualquer coisa que requeira da tripulação 
tempo/atenção/ação acima e além das tarefas de um 
voo perfeito.
– Ex.: condições meteorológicas, manutenção, problemas com 
passageiros, pressões operacionais, distrações, interrupções, 
erros do CTA, erros de comunicação, etc.
• Não são considerados como erros da tripulação, mas 
que vêm de fontes externas e aumentam o potencial 
de erro, se não gerenciados apropriadamente.
SEXTA GERAÇÃO – THREAT AND ERROR
MANAGEMENT (TEM)
GERENCIAMENTO DAS AMEAÇAS E DOS ERROS (GAE)
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O MODELO DE GERENCIAMENTO DAS
AMEAÇAS E DOS ERROS
Ameaças no contexto
Redução de estados indesejáveis
Estratégias para 
Gerenciamento das 
Ameaças
Estratégias
Gerenciamento
do
Erro 
Erros
EVITAR
ISOLAR
MITIGAR
TÉCNICAS PESSOAIS
SOP’s
COMUNICAÇÕES 
INTERATIVAS, 
VIGILÂNCIA, 
MONITORAMENTO 
• Definir as “práticas ótimas” na aplicação do
gerenciamento das contra-medidas para reduzir
ou eliminar as consequências das ameaças e dos
erros, que são os precursores dos acidentes e
incidentes.
• O treinamento ARC/CRM - Gerenciamento das
Ameaças e dos Erros é um meio pelo qual os
tripulantes/operadores se preparam para o futuro
e para ser parte do grupo que constrói com
sucesso uma cultura de gerenciamento da
ameaça do erro.
O MODELO DE GERENCIAMENTO DAS
AMEAÇAS E DOS ERROS