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1 A Evolução do Treinamento ARC/CRM na Aviação Comercial As gerações UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ CURSO DE CIÊNCIAS AERONÁUTICAS DISCIPLINA: ARC – ADMINISTRAÇÃO DE RECURSOS DE CABINE PROFESSORA: SELMA LEAL DE OLIVEIRA RIBEIRO ORIGENS Workshop - NASA - 1979 Pesquisa � causa dos acidentes aéreos � aspectos relacionados ao erro humano falhas nas comunicações interpessoais tomada de decisão liderança CRM ���� Cockpit Resource Management “processo de treinamento de tripulações para reduzir o ‘erro do piloto’ fazendo um melhor uso dos recursos humanos da cabine de voo” 2 EVOLUÇÃO HISTÓRICA • PRIMEIRA GERAÇÃO: – Segurança como resultado da performance da equipe, existindo “indivíduos com atitudes certas e indivíduos com atitudes erradas”. – Erro como consequência das deficiências no estilo de gerenciamento do piloto. • SEGUNDA GERAÇÃO: – Tripulação como um todo (técnica e de cabine). – Cadeia de eventos/corrente de erros. EVOLUÇÃO HISTÓRICA • TERCEIRA GERAÇÃO: – Extensivo a todos envolvidos na atividade aérea. – Glass Cockpit � ambiente complexo e dinâmico. – Todo o sistema deve adotar medidas pró-ativas, e não retroativas. • QUARTA GERAÇÃO: – O erro resultado de uma dinâmica de toda organização e não mais somente do piloto. (REASON, 1990 e 1997). – Erro � consequência � não reside em uma só pessoa, mas sim em toda organização. 3 • QUINTA GERAÇÃO: – “Errare humanun est “. – CRM � contramedida ao erro. – Erros � evitados, detectados e mitigados. – Política não-punitiva. EVOLUÇÃO HISTÓRICA QUINTA GERAÇÃO A BUSCA POR UM MODELO UNIVERSAL Retorno ao conceito inicial � evitar o erro. Influência dos estudos de James Reason. ARC/CRM como gerenciamento do erro � três linhas de defesa: evitar o erro � isolar o erro � mitigar as consequências � 4 QUINTA GERAÇÃO GERENCIAMENTO DO ERRO • Para ser aceito as organizações devem: – transmitir seu entendimento de que “erros ocorrerão”. – adotar uma abordagem não punitiva para o erro. – estabelecer estratégias para identificar as fontes de erro em suas operações. • FAA (1997) �encoraja o reporte de incidentes dentro das organizações para resolver questões de segurança pró-ativamente. • Dados gerados por este sistema permite que a companhia adote ações para prevenir ou minimizar a recorrência de incidentes. • SEXTA GERAÇÃO: – Ferramentas pró-ativas e preditivas. – Identificação e gerenciamento das ameaças nas atividades reais. – Vulnerabilidade do sistema. EVOLUÇÃO HISTÓRICA 5 9 SEXTA GERAÇÃO GERENCIAMENTO DAS AMEAÇAS E DOS ERROS Constantemente vigilantes a qualquer mal funcionamento do sistema, o Comandante verifica o painel acima da cabeça, enquanto o copiloto verifica o sistema de aquecimento da janela com sua testa – às 03:00h os pilotos não precisam ser tão cuidadosos... Mais de 30 anos atrás…Mais de 30 anos atrás… • PREMISSA � erros da tripulação ocorrerão em voos normais. • “O que define um voo normal?” � aquele que não tem ameaças. • Ameaça � qualquer coisa que requeira da tripulação tempo/atenção/ação acima e além das tarefas de um voo perfeito. – Ex.: condições meteorológicas, manutenção, problemas com passageiros, pressões operacionais, distrações, interrupções, erros do CTA, erros de comunicação, etc. • Não são considerados como erros da tripulação, mas que vêm de fontes externas e aumentam o potencial de erro, se não gerenciados apropriadamente. SEXTA GERAÇÃO – THREAT AND ERROR MANAGEMENT (TEM) GERENCIAMENTO DAS AMEAÇAS E DOS ERROS (GAE) 6 O MODELO DE GERENCIAMENTO DAS AMEAÇAS E DOS ERROS Ameaças no contexto Redução de estados indesejáveis Estratégias para Gerenciamento das Ameaças Estratégias Gerenciamento do Erro Erros EVITAR ISOLAR MITIGAR TÉCNICAS PESSOAIS SOP’s COMUNICAÇÕES INTERATIVAS, VIGILÂNCIA, MONITORAMENTO • Definir as “práticas ótimas” na aplicação do gerenciamento das contra-medidas para reduzir ou eliminar as consequências das ameaças e dos erros, que são os precursores dos acidentes e incidentes. • O treinamento ARC/CRM - Gerenciamento das Ameaças e dos Erros é um meio pelo qual os tripulantes/operadores se preparam para o futuro e para ser parte do grupo que constrói com sucesso uma cultura de gerenciamento da ameaça do erro. O MODELO DE GERENCIAMENTO DAS AMEAÇAS E DOS ERROS
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