SUPORTE AVANÇADO DE VIDA ADULTO E PEDIÁTRICO

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SUPORTE AVANÇADO DE VIDA DO ADULTO
ORGANIZAÇÃO DA EQUIPE DURANTE A RCP:
LÍDER
Verifique se há um líder de equipe designado. 
Assuma o papel de líder da equipe, se for necessário. 
Aceite a responsabilidade de uma tarefa delegada.
Comunicação do líder com os membros da equipe:
1°: O líder transmite uma ordem ao membro da equipe:
Ex.: - Líder da equipe: “Você, faça o acesso venoso do paciente!” (apontando diretamente para a pessoa). 
2°: O líder confirma que o membro ouviu e entendeu a mensagem através de resposta clara ou contato visual;
Ex.: - Membro da equipe: “Acesso intravenoso instalado”. 
3°: O líder aguarda a confirmação verbal da execução da tarefa pelo membro da equipe antes de lhe atribuir outra tarefa.
Ex.: - Líder da equipe: “Agora que temos o acesso venoso, administre 1 mg de epinefrina”. 
Funções do líder:
Avaliação primária do paciente:
1º PASSO: Checar responsividade “Senhor, senhor!” Se vítima irresponsiva, seguir próximo passo
2º: PASSO: Avaliar respiração se respiração ausente, gasping ou sinais de cianose central, seguir próximo passo:
3º PASSO: Solicitar carrinho de parada com desfibrilador
 O carrinho de parada contém:
Tábua rígida
Desfibrilador
Monitor
Equipo de soro
Frasco de soro fisiológico
Medicações (epinefrina, amiodarona, vasopressina, lidocaína).
Cânulas orotraqueais
Bolsa-válvula-máscara
Laringoscópio
Seringas
Extracath
Agulhas 25x7 e 40x12 
4º PASSO: Checar pulso carotídeo por 10 seg
Paciente com pulso: realizar 1 ventilação a cada 5-6 segundos. Checar o pulso novamente a cada 2 minutos. 
Paciente sem pulso, seguir orientações da letra b: 
 Delegação das tarefas de ressuscitação.
5º PASSO: Iniciar C-A-B (compressões, via aérea e respiração)
 Solicitar uma pessoa para colocar a tábua rígida embaixo do paciente e retirar o travesseiro localizado embaixo da cabeça do paciente. 
Solicitar uma pessoa para iniciar as compressões cardíacas e orientar a troca de posições a cada 2 MINUTOS. 
Compressões de alta qualidade:
Aplicadas de forma rápida e intensa, na linha intermamilar com a região hipotênar da mão do braço mais forte. A outra mão colocada paralelamente sobre a primeira, formando um ângulo de 90º com o plano horizontal.
Depressão de no mínimo 5 cm do tórax
Permitir retorno do tórax a posição normal. 
Pelo menos 100 compressões/min
As compressões devem ser interrompidas:
- Para se realizar a ventilação com bolsa-valva-máscara. Porém, caso o paciente já esteja intubado, as compressões devem ocorrer de forma independente da ventilação. 
- Para realizar a análise do ritmo cardíaco através do uso de desfibrilador.
Solicitar e orientar uma pessoa a iniciar a ventilação com bolsa-válvula-máscara
Verificar se há presença de corpo estranho, sangue, muco ou prótese dentária e se um desses itens estiver presentes, retirar o que for possível.
Abertura de vias aéreas
Elevação da mandíbula e hiperextensão da coluna cervical
Ventilação: 
Conectar bolsa-válvula-máscara ao oxigênio a 15L/min 
Realizar 2 ventilações para cada 30 compressões
Solicitar frequência de 8-10 irpm (aperta o ambu em 1 segundo, soltar em 2 segundos e em seguida contar 1001, 1002, 1003, 1004, 1005 e realizar nova ventilação). 
A partir do 2º choque (pacientes com ritmo chocável) ou a partir da 1ª dose da medicação sem efeito (pacientes com ritmo não chocável) estabelecer VIA AÉREA AVANÇADA: 
A pessoa responsável pela ventilação (bolsa-válvula-máscara) deve solicitar que outra pessoa prepare o material para a intubação, antes de começar a realizar o procedimento. Durante a colocação da via área avançada, a RCP deve continuar até que a cânula do laringoscópio esteja na orofaringe do paciente. Após a visualização das cordas vocais, deve-se pedir a interrupção das compressões para a colocação do tubo. Tal ação deve ocorrer em até 10 segundos. Após a intubação, as compressões devem ser retomadas imediatamente.
8-10 ventilações/min não sincronizada com as compressões. 
Fazer 200 compressões sem parar (2 min) + ventilação a cada 6-8 segundos. (1001, 1002, 1003, 1004, 1005, 1006)
Volume corrente: 6-7 mL/kg
 Objetivo do intervalo da ventilação: Evitar hiperventilação aumento da pressão intratorácica diminuição do retorno venoso diminuição do enchimento das coronárias piora a isquemia. 
Riscos de complicações da VPP: hiperxtensão gástrica, regurgitação de material gástrico e broncoaspiração.
Vantagens da intubação: as ventilações podem ser assincronicas e fornece proteção de via aérea.
6º PASSO: Solicitar e orientar uma pessoa para monitorar e avaliar o ritmo do paciente.
 Posicionamento dos eletrodos:
a) LA (Amarelo): 2º espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular.
b)	RA (Vermelho): 2º espaço intercostal direito, na linha hemiclavicular.
c) LL (Verde): 5º espaço intercostal esquerdodo, na linha hemiclavicular.
 APÓS 30 COMPRESSÕES + 2 VENTILAÇÕES AVALIAR O RITMO COM O DESFIBRILADOR. 
1. Ligar o desfibrilador
2. Passar gel nas pás 
3. Ajustar a carga: Monofásico (360J) e bifásico (200J) – no monitor ou pelo botão preto da pá
4. Carregar o desfibrilador – no monitor ou através do botão vermelho.
5. Colocar as pás na posição correta para avaliar o ritmo
Pá Preta: Sternum (linha paraesternal direita)
Pá vermelha: Ápice do coração (Linha inframamária esquerda)
6. Olhar no monitor para identificação do ritmo e decidir conduta: 
CONDUTA EM PACIENTES COM RITMO CHOCÁVEL: Taquicardia ventricular sem pulso/ Fibrilação ventricular. 
1º PASSO: Carregar antes de administrar o choque (Apertar os dois botões vermelho e preto ao mesmo tempo).
2º PASSO: SOLICITAR QUE ALGUÉM DESLIQUE O OXIGÊNIO (risco do tubo de IOT pegar fogo, pois o oxigênio é inflamável).
3º PASSO: Falar: “eu me afasto, você se afasta e todos se afastam” observar se todos realmente se afastaram e administrar o choque em seguida.
4º PASSO: Após administração do choque, retorna a RCP. 
Se após o 1º choque o ritmo não converter, retornar a RCP por 2 minutos e solicitar alguém para realizar o acesso venoso. Em seguida reavaliar o ritmo, caso o ritmo permanece chocável, administrar o 2º choque e retornar a RCP. 
A partir do 2º choque administra-se epinefrina (é uma droga vasopressora: melhora do retorno venoso + perfusão coronariana) e considera-se a colocação de via área definitiva. 
Dose da epinefrina: 1 mg = 1ml a cada 3 a 5 min. Após administração da droga, fazer o flushing de 10 a 20 ml de soro fisiológico e elevar o membro do paciente em que a medicação foi aplicada.
Como 2ª escolha: Vasopressina (20U/ml) 40 U, só pode ser utilizada uma vez. Pode substituir a 1ª ou 2ª dose de adrenalina. 
Se mesmo após o 2º choque o ritmo do paciente não reverter: administrar o 3º choque, retornar as compressões e administrar amiodarona (FV ou TV sem pulso que não responde à administração de choque, RCP e vasopressor) e tratar as causas reversíveis. 
Dose da amiodarona:
 1ª dose: 300 mg (2 ampolas) em bolus (1 ampola = 150 mg)
 2ª dose: 150 mg em bolus
	
Lidocaína: Antiarrítmico alternativo de longa duração Utilizar quando não houver amiodarona disponível. 
CONDUTA EM PACIENTES COM RITMO NÃO CHOCÁVEL: Assistolia ou atividade elétrica sem pulso. 
1º PASSO: Continuar a RCP por 2 minutos, enquanto outra pessoa realiza o acesso venoso e em seguida, administra epinefrina na dose já mencionada. Nesta etapa, deve-se considerar a obtenção de via aérea avançada. 
2º PASSO: Após a RCP, analisa-se o ritmo novamente: 
Ritmo chocável: desfibrilar
Ritmo não chocável: retornar as compressões e tratar as causas reversíveis.
3º PASSO: analisar o ritmo novamente. 
Ritmo chocável: desfibrilar
Ritmo não chocável: realizar o 1º e 2º passo novamente.
PROTOCOLO DA LINHA RETA
- Deve ser realizado nas assistolias.
Checar a conexão dos eletrodos, checar se o eletrodos estão ligados no monitor e se este monitor está ligado na energia.
Aumentar o ganho do monitor cardíaco para 2X
Mudar a derivação. Ex: se no monitor o traçadomostrado é o da derivação DII trocar para DI.
	CAUSAS REVERSÍVEIS (“5H” e “5T”)
	Condição
	Causas
	Tratamento
	Hidrogênio Acidose metabólica
	Diarreia, Diabetes, overdose por drogas, disfunção renal, sepse. 
	Bicarbonato de sódio
	Hipovolemia (principal causa)
	Grandes queimaduras, diabetes, perdas intestinais, hemorragia, malignidade, sepse e trauma.
	Repor volume (20 ml/kg correr aberto)
	Hipóxia 
	Obstrução de via aérea superior, hipoventilação (doença neuromuscular), doença pulmonar. 
	Administrar oxigênio a 100% e reavaliar vias aéreas
	Hipocalemia/hipercalemia
	Hipercalemia: overdose por drogas, disfunção renal, hemólise, ingestão excessiva de potássio, rabdomiólise. 
Hipocalemia: abuso de álcool, DM, uso de diuréticos, grandes perdas gastrointestinais
	Reposição de potássio: Solução potássica 1 ampola - reavaliar
com dosagem de K sanguíneo)
Reposição de bicarbonato de sódio: 8,4% 1 mL/kg EV
	Hipotermia
	Intoxicação por álcool, grandes queimaduras, afogamento, overdose por drogas, pacientes idosos, doenças endócrinas, trauma. 
	Reaquecimento
	Tamponamento cardíaco
	Após cirurgia cardíaca, malignidade, Após infarto do miocárdio
	Punção pericárdica
	Trombose pulmonar (TEP)
	Paciente imobilizado, procedimento cirúrgico recente, periparto, fatores de risco para doença tromboembólica, trauma recente. 
	Trombólise
	Trombose coronariana (IAM)
	Parada cardíaca
	Reperfusão
	Tensão torácica (pneumotórax hipertensivo)
	Presença de cateter venoso central, ventilação mecânica, doença pulmonar (asma, obstrução pulmonar crônica), trauma torácico
	Punção de alívio/drenagem do tórax (punção
no 2 EIC ipsilateral ao pneumotórax na altura da linha hemiclavicular)
	Tóxicos
	História de abuso de álcool ou drogas, estado mental alterado, exposição ocupacional, doença psiquiátrica. 
	Agonista específico
7º: Revisão do registro médico
8º: Notificação ao médico pessoal e familiares do paciente
COMO REALIZAR O ACESSO VENOSO
Extracath nº 14 (em casos de hipovolemia necessidade de infusão de grandes de líquidos), nº 16 ou 18. 
 Lavar mãos e calçar luva de procedimento
Abrir a bandeja de materiais
Localizar a veia
Assepsia e antissepsia
Garrotear o braço
Puncionar com extracath com bisel para cima, rente à pele. Quando começar a vir sangue, retire o garrote do braço do paciente e empurre o extracath mais um pouquinho para dentro do vaso. Em seguida, comece a retirar a agulha, enquanto empurra o extracath para dentro do vaso.
Não ocluir a saída de escalpe com o dedo, pois a luva não é estéril. Para cessar o sangramento, pode-se comprimir a veia com o polegar.
Conectar o equipo de soro ao extracath
Fazer fixação
Obs: A aspiração da medicação, é feita através de uma agulha 25x7 (cor cinza), com esta mesma agulha será feita a administração da medicação. NÃO ESQUECER DE FECHAR O EQUIPO, ANTES DE ADMINISTRAR A MEDICAÇÃO.
RESUMINDO.... 
Após o retorno espontâneo da circulação:
Oximetria de pulso
Verificação da PA
PRIMEIRO CASO:
Idoso, portador de IC, em uso de furosemida. (HIPOCALEMIA)
No caso, o paciente tinha hipocalemia devido ao uso de furosemida por conta da hipocalemia, desenvolveu uma alcalose metabólica. 
SUPORTE AVANÇADO DE VIDA PEDIÁTRICO
Usualmente, faz-se o ACLS pediátrico em crianças até 8 anos OU sem caracteres sexuais secundários (Resumo do período passado)
A seqüência inicial do ACLS pediátrico É A MESMA do ACLS do adulto, as únicas modificações são:
Principais ritmos de parada: AESP e assistolia.
Desfibrilador: 
1º choque: 2 J/Kg
2º choque: 4 J/Kg
3º choque: 10 J/kg
Relação compressão ventilação: 15 compressões para 2 ventilações.
Dose da adrenalina: 1ml de adrenalina + 9 ml de soro fisiológico = 10 ml de solução 1:10.000, a partir disso calcular: 0,1 ml/kg da solução diluída.
Dose de amiodarona: 5 mg/kg em bolus. Podendo ser repetida duas vezes em casos de FV/TV sem pulso refratário. 
ABORDAGEM PARA A CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE EM CRIANÇAS
CASOS CLÍNICOS
1) Lactente de dois meses, chega ao PS em parada cardiorespiratória. 
1º PASSO: checar responsividade CRIANÇA IRRESPONSIVA
2º PASSO: verificar movimentos respiratórios e cianose central MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS AUSENTES E PRESENÇA DE CIANOSE CENTRAL
3º PASSO: pedir o carrinho de parada com desfibrilador 
4º PASSO: Checar pulso BRAQUIAL por 10 segundos AUSÊNCIA DE PULSO CENTRAL
5º PASSO: iniciar 15 compressões (CONTAR EM VOZ ALTA) e 2 ventilações (CHECAR CORPO ESTRANHO ANTES DE VENTILAR, E ENQUANTO ESTIVER VENTILANDO CHECAR EXPANSÃO DO TÓRAX).
6º PASSO: Monitoramento cardíaco ASSISTOLIA
7º PASSO: Realizar o protocolo da linha reta TUDO ESTAVA CORRETO.
8º PASSO: Acesso venoso periférico + epinefrina 0,1ml/kg da solução diluída + considerar via aérea avançada.
 - Medir o tamanho do tubo para intubação através do dedo da criança.
Obs1: Caso não seja possível conseguir o acesso venoso, fazer a punção intra-ósseo. E se esta não puder ser realizada, aplicar a medicação pelo tubo endotraqueal. Neste caso, porém deve-se fazer o flushing no tubo, utilizando 5 ml de soro fisiológico.
9º PASSO: Colher história (A criança havia feito uso de Plasil por orientação da médica da UBS, pois se encontrava com diarréia volumosa, desidratação grave e vômitos).
Conclui-se portanto, que esta criança encontra-se em HIPOVOLEMIA. 
10º PASSO: Tratar causa reversível repor volume: 20-60 ml/kg correr em aberto.
2) Você é chamado para atender uma criança de oito anos que encontra-se na enfermaria em mau estado geral.
1º PASSO: checar responsividade CRIANÇA IRRESPONSIVA
2º PASSO: verificar movimentos respiratórios e cianose central MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS AUSENTES.
3º PASSO: pedir o carrinho de parada com desfibrilador 
4º PASSO: Checar pulso carotídeo por 10 segundos AUSÊNCIA DE PULSO CENTRAL
5º PASSO: iniciar 15 compressões (CONTAR EM VOZ ALTA) e 2 ventilações (CHECAR CORPO ESTRANHO ANTES DE VENTILAR, E ENQUANTO ESTIVER VENTILANDO CHECAR EXPANSÃO DO TÓRAX).
6º PASSO: Monitoramento cardíaco ASSISTOLIA
7º PASSO: Realizar o protocolo da linha reta TUDO ESTAVA CORRETO.
8º PASSO: Acesso venoso periférico + epinefrina 0,1ml/kg da solução diluída + considerar via aérea avançada.
 - Medir o tamanho do tubo para intubação através do dedo da criança.
9º PASSO: Colher história. A enfermeira disse que a criança estava internada devido à pneumonia e derrame pleural a direita.
10º PASSO: Tratar causa reversível realizar toracocentese.