Ficha de anamnese de adulto

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FICHA DE ANAMNESE DE ADULTO
I. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: _____________________________________________________________________
Endereço completo: ___________________________________________________________
Bairro: ____________________ CEP: __________________
Telefone: __________________ Celular: ________________
E-mail: _____________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/______ Idade: _____ anos
Estado civil: ________________ Sexo: __________________
Naturalidade: ________________ 
Grau de escolaridade: ________________ Profissão: ___________________ 
CPF: ____________________ RG: ____________________
Religião (se alguma): ____________________
Mora com quem? ____________________________________________________________
Possui filhos(as)? ______ Se sim, quantos(as)? ____ Idade(s): ______________________
Já fez terapia anteriormente? ________ Se sim, por quanto tempo? _____________________
Se sim, por qual motivo? _______________________________________________________
Teve alta ou parou por conta própria? ______________________
Horário de atendimento: __________________
Chegou ao consultório indicado por: _____________________________________________
II. MOTIVO PRINCIPAL DA CONSULTA
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Quando se iniciou? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quais eventos e/ou fatores contribuem ou agravam? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. HISTÓRICO DE VIDA
Experiências significativas da infância: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Experiências significativas da adolescência: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quais são suas atividades de lazer? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Descreva de forma resumida como são as suas relações sociais (com familiares, amigos etc.). _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Como é o seu relacionamento atual com o(a) seu(ua) parceiro(a) e a sua dinâmica de vida atual? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Vida sexual ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Situação financeira atual: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Alimentação: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sono: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. HISTÓRICO DE SAÚDE
Já teve/tem algum problema de saúde? Se sim, qual(is)? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Já teve/tem algum transtorno psiquiátrico e/ou psicológico? Se sim, qual(is)? Quem fez o diagnóstico? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tem sequela(s) de algum problema de saúde e/ou psicológico? Se sim, qual(is)? ___________________________________________________________________________
Já fez/faz algum tratamento médico e/ou psicológico? Se sim, qual(is) e há quanto tempo? ___________________________________________________________________________
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Já fez alguma cirurgia, de pequeno ou grande porte? Se sim, qual(is) e quando? 
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Pratica alguma atividade física? Se sim, qual(is)? Com que frequência? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Já fez/faz uso de algum medicamento? Se sim, qual(is)? (citar a dosagem e a frequência). ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Já fez/faz uso de drogas psicotrópica? Se sim, qual(is) e há quanto tempo? (citar frequência do uso). Faz uso de álcool ou tabaco? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Já pensou/pensa e/ou tentou suicídio? Se sim, em qual(is) situação(ões)? (citar a frequência e como são esses pensamentos). ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Já teve/tem a experiência de ver e/ou ouvir coisas que os outros não podiam/podem ver e/ou ouvir? Se sim, como foi/é? (citar em qual situação e a frequência). ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Já teve/tem a sensação de estar sendo perseguido(a) e/ou já se sentiu/sente ameaçado(a) por alguém? Se sim, em qual(is) situação(ões)? (citar em qual situação, frequência e como são as ameças/perseguições). _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Já teve/tem a sensação de não conseguir ordenar os pensamentos em sua cabeça? Se sim, em qual(is) situação(ões)? (citar em qual situação, frequência e como foi/é). _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Já foi internado em alguma instituição psiquiátrica? Se sim, onde, quando e por quanto tempo? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Se sim, por quê? ___________________________________________________________________________
VI. HISTÓRICO DE SAÚDE FAMILIAR
Há problema(s) de saúde na família? Se sim, qual(is)? (citar o parentesco) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Há transtorno(s) psiquiátrico(s) e/ou psicológico(s) na família? Se sim, qual(is)? (citar o parentesco)
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VII. HISTÓRICO PROFISSIONAL
Está empregado atualmente? Se não, há quanto tempo está desempregado e/ou aposentado? ___________________________________________________________________________
Como se sente em relação ao seu desemprego e/ou sua aposentadoria? 
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Você gosta do seu trabalho? Se não, por quê? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Você acha que é bem remunerado(a) e/ou valorizado(a)?
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VII. CARACTERÍSTICAS PESSOAIS
Descreva de forma resumida o que você acha sobre si mesmo(a). _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Em sua opinião, quais são seus pontos fortes e fracos? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VIII. EXPECTATIVAS
Qual é(são) a(s) sua(s) expectativa(s) em relação à psicoterapia? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Qual(is) é(são) o(s) seu(s) planos para o seu futuro? 
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Psicóloga/CRP
Data: _____/_____/_______