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4Políticas Sociais e de Saúde (1)

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em geral sistemas únicos, financiados com 
recursos fiscais, onde a rede é majoritariamente pública. Os 
sistemas segmentados tendem a conduzir a prestação de for-
ma menos integrada e os serviços podem inclusive se sobre-
por, já que são limitados aos filiados a cada segmento.
Gestão
Gestão é a função de organizar e estruturar a prestação de 
ações e serviços nos sistemas de saúde. Traçar as diretrizes, 
planejar, financiar e contratar serviços, estruturar a rede de 
serviços em seus distintos níveis, dimensionar a oferta, con-
trolar e avaliar as ações. Os gestores têm papel cada vez mais 
relevante nos sistemas, porque é deles a função de relaciona-
mento com os prestadores, sejam instituições públicas, pro-
fissionais ou empresas.
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Em países de sistemas descentralizados e integra-
dos como o Brasil, a gestão do sistema de saúde requer 
a interação constante com os outros níveis de gover-
no para cumprir as diretrizes comuns, e também um 
razoável nível de autonomia para a execução das res-
ponsabilidades locais. Ainda, considerando a concep-
ção ampliada de saúde do SUS, a gestão local precisa 
articular políticas intersetoriais para executar ações que 
alcancem impacto nas condições de saúde. 
Os gestores são também importantes na articula-
ção política com os diversos atores sociais, como movi-
mentos sociais, corporações e associações profissionais 
e instâncias de controle social. Nesse sentido, a gestão 
em saúde é muito mais do que uma função administra-
tiva, é também política. 
Regulação
A regulação diz respeito ao conjunto de mecanismos 
legais e normativos que conduzem a relação entre os 
componentes dos sistemas de saúde. A complexidade 
cada vez maior dos sistemas de saúde, com crescimento 
dos custos, incorporação de novas tecnologias, diversi-
ficação profissional e concentração dos mercados, de-
manda regras que permitam a realização dos objetivos 
dos sistemas.
Embora sejam os governos os principais agentes 
de regulação, os mercados, os profissionais, os presta-
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dores possuem também mecanismos de regulação pró-
prios, que nem sempre se coadunam com aqueles esta-
belecidos pelos entes governamentais. E nem sempre é 
eficaz a criação de normas e a punição para quem não 
as cumpre. Os mecanismos de punição são intrínsecos 
à regulação, mas a capacidade de fazer valer as regras 
será tanto maior quanto menos a punição for necessá-
ria. Por isso já se usa uma denominação para o que se-
ria o equilíbrio da regulação: ‘capacidade governativa’ 
ou ‘governança’.
Nos sistemas públicos por contrato, um dos ele-
mentos mais importantes e complexos da regulação é a 
contratualização dos serviços, ou seja, regras para acei-
tação dos prestadores, para a execução dos serviços, de 
desempenho e avaliação. Esse tipo de regulação envol-
ve custos altos, porque os contratos são de difícil ela-
boração e implementação e acompanhamento. Assim, 
mais eficiente seria a cooperação entre prestadores e o 
setor público. Contudo, em ambiente com interesses 
muito distintos, isso é bastante complicado. 
O ‘tamanho’ da regulação estatal dependerá do 
papel do Estado no sistema. Sistemas nos quais o se-
tor privado predomina apresentam muitos problemas 
de regulação, porque as empresas de serviços de saúde 
(planos e seguros) baseiam seus lucros no controle so-
bre a utilização de serviços, e os médicos não aceitam 
esse controle. É o caso dos Estados Unidos, onde hoje 
há conflitos intensos por arranjos de regulação que fa-
voreçam um ou outro lado.
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Relações sociais e a dinâmica dos sistemas de saúde
Neste item, procuramos apontar para a importância de con-
siderar os sistemas como parte da dinâmica social. Ao mesmo 
tempo, alertamos que o estudo dos sistemas de saúde requer o 
estabelecimento de fronteiras, sob pena de não aprofundamos 
o conhecimento sobre eles. Ao tratar da dinâmica dos siste-
mas, destacamos que ela se caracteriza por funções e relações 
que se estabelecem entre seus componentes, resultam em po-
líticas, ações e serviços prestados, determinam o desempenho 
dos sistemas e contribuem para os resultados – negativos ou 
positivos – nas condições de saúde da população.
Os componentes do sistema são formados por pessoas, 
grupos instituições, corporações e empresas. Da mesma for-
ma, as funções do sistema são exercidas por pessoas que têm 
interesses, defendem objetivos e têm expectativas e valores. Es-
ses interesses, valores e objetivos podem estar mais ou menos 
organizados, possuírem mais ou menos caráter público, serem 
mais ou menos personalistas, mais ou menos corporativos. De 
toda forma, eles são interesses, valores e objetivos que circulam 
na arena política dos sistemas e é através deles que as mudan-
ças acontecem e se consolidam, ou não. Foi assim no processo 
de construção do SUS. 
Reconhecer a existência dessas relações políticas e 
incorporá-las ao estudo dos sistemas é identificar quem 
são os atores importantes no processo de decisão ou im-
plementação de uma determinada diretriz do sistema. O 
que pensam, quais seus projetos, que recursos detêm, que 
estratégias adotam. 
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As estratégias, por sua vez, são intermediadas por 
regras, explícitas ou não, que podem restringir a atua-
ção desses atores. Assim, os médicos podem não con-
seguir exercer sua autonomia como gostariam, porque 
são regulados pelas normas de prestação de serviços. 
Por outro lado, as organizações responsáveis pela ges-
tão ou regulação não podem ultrapassar determinados 
limites sobre a autonomia médica, pois dependem des-
ses prestadores e podem comprometer a própria execu-
ção dos serviços. Nas democracias, os governos podem 
querer adotar medidas restritivas para as quais encon-
tram resistência de setores da sociedade, e muitas vezes 
recuam de suas intenções para não comprometer sua 
representatividade e seu projeto de poder. Por outro 
lado, podem adotar medidas favoráveis ao bom desem-
penho dos sistemas, com o objetivo de ganhar a adesão 
da sociedade. Essas são estratégias legítimas e são me-
canismos importantes na análise dos sistemas de saúde. 
Para cada componente ou função dos sistemas de 
saúde há um conjunto de relações sociais que interfe-
rem em sua dinâmica. Os estudos de sistemas têm cada 
vez mais se debruçado sobre esses aspectos. Embora se-
jam tradicionalmente elementos da análise política, é 
inegável sua presença na condução dos sistemas, daí a 
necessidade de que os estudos passem a incorporá-los 
como elementos inerentes à emergência, desenvolvi-
mento e, por que não dizer, ao desempenho dos siste-
mas de saúde.
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Desenvolvimento das políticas de saúde no Brasil
O Brasil possui, desde a promulgação de sua mais recente 
Constituição, em 1988, um sistema público nacional de 
saúde, chamado Sistema Único de Saúde (SUS). A Cons-
tituição estabeleceu que a saúde é direito de todos e dever 
do Estado, e portanto o acesso às ações e serviços de saúde 
é universal. O sistema de saúde está consolidado em todo 
o território nacional, mas enfrenta enormes desafios, entre 
os quais destacam-se o baixo financiamento, as dificulda-
des de acesso e a baixa qualidade da atenção, consequ-
ências de um complexo processo político e institucional 
e das profundas mudanças sociais e econômicas vividas 
nesses 20 anos. O principal efeito é que o direito à saúde 
não é ainda uma realidade para o conjunto da população. 
Além do sistema público, o Brasil possui um impor-
tante sistema privado voluntário de planos de saúde, que 
atende aos trabalhadores formais mantidos através