Anestesia para pediatria (SBA-2017)

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EDITORES
Ricardo Almeida de Azevedo
Marcos Antonio Costa de Albuquerque
Rogean Rodrigues Nunes
Volume VII
SBA
Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Rio de Janeiro
2017
Educação Continuada em Anestesiologia
Copyright© 2017, Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Proibida a reprodução total ou parcial desta obra, por qualquer sistema, sem prévio consentimento da SBA.
Diretoria
Ricardo Almeida de Azevedo
Sérgio Luiz do Logar Mattos
Tolomeu Artur Assunção Casali
Augusto Key Karazawa Takaschima
Enis Donizetti Silva
Erick Freitas Curi
Rogean Rodrigues Nunes
Comissão de Educação Continuada
Marcos Antonio Costa de Albuquerque - Presidente e Coordenador do livro
Ana Cristina Pinho Mendes Pereira - Secretária
Cátia Sousa Govêia
Fernanda Paula Cavalcante
Patrícia Wajnberg Gamermann
Paulo Adilson Herrera
Capa e diagramação
Marcelo de Azevedo Marinho
Supervisão
Maria de Las Mercedes Gregoria Martin de Azevedo
Revisão Bibliográfica
Teresa Maria Maia Libório
Auxiliar Técnico
Marcelo de Carvalho Sperle
O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es).
Produzido pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
Material de distribuição exclusiva aos médicos anestesiologistas.
Produzido em outubro/2017
Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Rua Professor Alfredo Gomes, 36 - Botafogo - Rio de Janeiro - RJ
CEP 22251-080 - Tel.: (21) 3528-1050 - E-Mail: sba@sba.com.br - Portal: https://www.sbahq.org/
Fanpage: https://www.facebook.com/sociedadebrasileiradeanestesiologia - YouTube: https://www.youtube.com/user/SBAwebtv
Ficha catalográfica
S678e Educação Continuada em Anestesiologia / Editores: Ricardo Almeida de Azevedo, Marcos 
Antonio Costa de Albuquerque e Rogean Rodrigues Nunes.
 Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA, 2017.
 240 p.; 25cm.; ilust.
ISBN 978-85-98632-36-0
Vários colaboradores.
1. Anestesiologia – Estudo e ensino. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Azevedo, 
Ricardo Almeida de. III. Nunes, Rogean Rodrigues. IV. Albuquerque, Marcos Antonio Costa de. 
CDD - 617-96
EDITORES
Ricardo Almeida de Azevedo
 • TSA – SBA, Presidente da Sociedade Brasileira de Anestesiologia;
 • Responsável pelo CET/SBA do Hospital Geral Roberto Santos.
Marcos Antonio Costa de Albuquerque
 • TSA – SBA, Presidente da Comissão de Educação Continuada da SBA;
 • Responsável pelo CET Menino Jesus de Praga do HU da Univ. Fed. de Sergipe;
 • Mestre e doutor em ciências da saúde.
Ana Cristina Pinho Mendes Pereira
 • TSA – SBA, Secretária da Comissão de Educação Continuada da SBA;
 • Responsável pelo CET/SBA Serviço de Anestesia do Instituto Nacional de Câncer.
Cátia Sousa Govêia
 • TSA – SBA, Membro da Comissão de Educação Continuada da SBA;
 • Responsável pelo CET Centro de Anestesiologia da Univ. de Brasília.
Fernanda Paula Cavalcante
 • TSA – SBA, Membro da Comissão de Educação Continuada da SBA;
 • Responsável pelo CET Hospital Universitário Walter Cantídio - UFCE.
Patrícia Wajnberg Gamermann
 • TSA – SBA, Membro da Comissão de Educação Continuada da SBA;
 • Responsável pelo CET Serv. Anest. e Medicina Perioperatória do HCPA - SAMPE.
Paulo Adilson Herrera
 • TSA – SBA, Membro da Comissão de Educação Continuada da SBA;
 • Instrutor Corresponsável pelo CET Serv. Anest. do Hospital Evangélico de Londrina.
Rogean Rodrigues Nunes 
 • TSA – SBA, Diretor do Departamento Científico da SBA;
 • Instrutor Corresponsável pelo CET Hospital Geral do Inamps de Fortaleza;
 • Mestre e doutor em anestesia; pós-graduado em cardiologia; pós-graduado em engenharia clínica;
 • Professor de medicina da UNICHRISTUS.
AUTORES/COAUTORES
Ana Carolina Ortiz
 • TSA – SBA, Membro do Comitê de Anestesia em Pediatria;
 • Instrutor pelo CET da Disciplina de Anest. Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP/EPM.
André L. Jaichenco
 • Anestesiologista chefe do Hospital Dr. Prof. J. P. Garrahan – Buenos Aires, Argentina.
Bruno José Aliano Costa
 • TSA – SBA;
 • Instrutor do Centro de Ensino e Treinamento do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP.
Camila Lucena Carneiro de Albuquerque
 • Médica anestesiologista do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando Figueira;
 • Instrutora do curso SAVA.
Carolina Rizzoni Silveira
 • Anestesiologista do Hospital Pequeno Príncipe – Curitiba/PR.
Cibelle Magalhães Pedrosa Rocha
 • TSA – SBA;
 • Instrutor Corresponsável pelo CET Serv. Anest. do Instituto Dr.José Frota.
Cinthia Martins Leite Vidigal
 • TSA – SBA.
Daniel Bassette
 • TEA – SBA.
Daniel Dongiu Kim
 • TSA – SBA;
 • Instrutor Corresponsável pelo CET da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Daniela Bianchi Garcia
 • TSA – SBA;
 • Anestesiologista e coordenadora do Centro Cirúrgico do Hospital Pequeno Príncipe – Curitiba/PR.
Danielle Maia Holanda Dumaresq
 • TSA – SBA;
 • Responsável pelo CET Serv. Anest.do Instituto Dr.José Frota;
 • Membro do Comitê de Anestesia em Pediatria.
Débora de Oliveira Cumino
 • TSA – SBA, Presidente da Comissão de Ensino e Treinamento CET/SBA;
 • Doutora em pesquisa em cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo;
 • Coordenadora do Serviço de Anestesiologia Pediátrica – SAPE/Hospital Infantil Sabará.
Eneida Maria Vieira
 • TEA – SBA.
Fabiana Ajnhorn
 • Especialista em Pediatria – SBP;
 • Especialista em anestesiologia – SBA;
 • Mestre em pediatria pela UFRGS.
Giorgio Pretto
 • TSA – SBA;
 • Instrutor Corresponsável pelo CET do Serviço de Anestesiologia de Joinville;
 • Doutor em Anestesiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Guilherme H. S. Moura
 • TEA – SBA, MBA.
Gustavo Rodrigues Costa Lages
 • TSA – SBA, Área de Atuação em Dor SBA/AMB;
 • Medicina intensiva TEMI/AMIB;
 • Comissão de Terapêutica e Tratamento da Dor SBA, 2014-2016;
 • FFI em anestesia pediátrica, Hôpital Necker-Enfants Malades, Université Paris 6;
 • Coordenador da Clínica de Dor do Hospital das Clínicas da UFMG.
Hugo Ítalo Melo Barros
 • Fellowship em anestesiologia pediátrica no Hospital Pequeno Príncipe;
 • Instrutor Corresponsável pelo Núcleo de Qualidade do Serviço de Anestesiologia Pediátrica SAPE;
 • Anestesiologista do Hospital Infantil Sabará.
Isadora Costa Chacon
 • TEA – SBA;
 • Especialização em medicina da dor pela Clínica de Dor do HC/UFMG.
Joana Angélica Vaz de Melo
 • TEA – SBA;
 • Anestesiologista do Hospital das Clínicas da UFMG;
 • Especialização em medicina da dor pela Clínica de Dor do HC/UFMG.
Juliana Midori Kishi
 • TEA – SBA.
Lívia Berti Ramos
 • Médica do Serviço de Anestesiologia do Hospital Municipal Jesus;
 • Médica do Serviço de Anestesiologia do Hospital Federal do Andaraí.
Luciana Cavalcanti Lima
 • Doutora em anestesiologia UNESP;
 • Professora da Faculdade Pernambucana de Saúde;
 • Médica anestesiologista do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira.
Luciane Gabardo Pimentel
 • TSA – SBA;
 • Instrutora do CET do Serviço de Anestesiologia de Joinville.
Luis Otávio Esteves
 • TSA – SBA;
 • Instrutor Corresponsável pelo CET do Centro Médico de Campinas.
Marcella Marino Malavazzi 
 • TEA – SBA.
Marcio Natter
 • TSA – SBA;
 • Instrutor Corresponsável pelo CET do Serviço de Anestesiologia de Joinville.
Maria Célia Ferreira da Costa
 • Coordenadora do Serviço de Anestesia do Instituto Prof Fernando Figueira;
 • Vice-tesoureira da Sociedade de Anestesiologia do Estado de Pernambuco (SAEPE).
Marilman Maciel Benício Zan
 • TSA – SBA;
 • Instrutor Corresponsável pelo CET Serv. Anest. do Instituto Dr.José Frota.
Milton Halyson Benevides de Freitas
 • TSA – SBA;
 • Mestre em Cuidados Intensivos pelo Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP;
 • Médico Anestesiologia do IMIP.
Pedro Paulo Vanzillotta
 • TSA – SBA;
 • Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Federaldo Andaraí;
 • Chefe do Serviço de Anestesiologia do Hospital Municipal Jesus – RJ;
 • Pós-graduação lato sensu em Dor no Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein.
Roberta Cristina Risso
 • TEA – SBA.
Sérgio Bernardo Tenório
 • TSA – SBA;
 • Responsável pelo CET Serv. Anest. do Hospital de Clínicas da UFPR.
Suzana Barbosa de Miranda Teruya
 • TSA – SBA; 
 • Coordenadora do Serviço de Anestesiologia do Instituto de Oncologia Pediátrica IOP, GRAACC;
 • Médica anestesiologista do Instituto da Criança HC – FMUSP.
Vivian Cirineu Coutinho
 • Instrutor Corresponsável pelo Núcleo de Qualidade do Serviço de Anestesiologia Pediátrica SAPE;
 • Anestesiologista do Hospital Infantil Sabará;
 • Membro do Grupo SMA – Serviços Médicos de Anestesiologia.
INTRODUÇÃO
Vivemos em um mundo cheio de simbolismos, e ao produzir este livro de educação 
continuada na forma mais honesta possível, a SBA entende que está oferecendo ao aneste-
siologista brasileiro não só um produto que fornece conhecimento para sua reciclagem e 
aprimoramento, mas também um símbolo de vigor, continuidade e comprometimento da 
SBA com a anestesia brasileira.
Esta obra gera uma expectativa ao sócio e, como tal, é esperada por todos aqueles que 
a utilizarão em benefício de seus pacientes, tornando o ato anestésico ainda mais seguro 
e confiável. 
Nesta edição, será abordado o tema Anestesia em Pediatria, nada mais justo e coerente 
com o dinamismo e a evolução que a especialidade vem apresentando nos últimos tempos.
O objetivo é que todos os que venham a usufruir do conteúdo técnico e científico deste 
livro possam também perceber que ele se trata de mais do que um simples livro - ele está 
cheio do espírito que rege essa associação há quase 70 anos, ou seja, realização científica, 
tradição e excelência a serviço da anestesiologia brasileira.
Por fim, um agradecimento especial a todos os que, de alguma forma, contribuíram 
para a realização desta obra.
Aproveitem a oportunidade e boa leitura!
Rogean Rodrigues Nunes
Diretor do Departamento Científico da SBA
Ricardo Almeida de Azevedo
Presidente da SBA
SUMÁRIO
Prefácio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Capítulo 01
Aspectos anatômicos e fisiológicos do RN e da criança . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Débora de Oliveira Cumino, Luciana Cavalcanti Lima
Capítulo 02
Avaliação pré-anestésica em pediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Cibelle Magalhães Pedrosa Rocha, Danielle Maia Holanda Dumaresq, Marilman Maciel Benício Zan
Capítulo 03
Ventilação Pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Débora de Oliveira Cumino, Luciana Cavalcanti Lima, Fabiana Ajnhorn
Capítulo 04
Fluidoterapia transoperatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
Marcella Marino Malavazzi, Cinthia Martins Leite Vidigal, Roberta Cristina Risso
Capítulo 05
Agentes inalatórios na criança . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Sérgio Bernardo Tenório
Capítulo 06
Anestesia intravenosa total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Hugo Ítalo Melo Barros, Luis Otávio Esteves, Vivian Cirineu Coutinho
Capítulo 07
Bloqueios periféricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Luciana Cavalcanti Lima, Débora de Oliveira Cumino, André L. Jaichenco
Capítulo 08
Peculiaridades da anestesia espinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Daniel Bassette, Eneida Maria Vieira
Capítulo 09
Efeitos da anestesia no desenvolvimento da criança . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Daniel Dongiu Kim
Capítulo 10
Analgesia pós-operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Camila Lucena Carneiro de Albuquerque, Luciana Cavalcanti Lima, Maria Célia Ferreira da Costa
Capítulo 11
Abordagem para cirurgia ambulatorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Pedro Paulo Vanzillotta, Lívia Berti Ramos
Capítulo 12
Anestesia fora do centro cirúrgico para pacientes pediátricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Maria Célia Ferreira da Costa, Milton Halyson Benevides de Freitas, Bruno José Aliano Costa
Capítulo 13
Anestesia para tratamento de cardiopatias congênitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Daniela Bianchi Garcia, Carolina Rizzoni Silveira
Capítulo 14
Anestesia para cirurgia fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Ana Carolina Ortiz, Juliana Midori Kishi
Capítulo 15
Anestesia para tratamento de urgências neonatais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Luciane Gabardo Pimentel, Giorgio Pretto, Marcio Natter
Capítulo 16
Anestesia para oncologia pediátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Suzana Barbosa de Miranda Teruya, Guilherme H. S. Moura
Capítulo 17
Anestesia em crianças com doença neuromuscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Gustavo Rodrigues Costa Lages, Joana Angélica Vaz de Melo, Isadora Costa Chacon
 Prefácio | 11
PREFÁCIO
O livro da Comissão de Educação Continuada 2017 mantém sua estrutura na abordagem 
de conteúdo temático. Esta edição proporciona uma breve revisão de pontos básicos para a 
prática da anestesia em pediatria. Foi idealizado para oferecer aos colegas uma revisita aos 
aspectos fundamentais para a realização de anestesia em crianças. O sumário foi planejado 
com uma abordagem básica de anatomia, fisiologia, ventilação pulmonar, avaliação pré-a-
nestésica e fluidoterapia. De forma amena e de fácil leitura, o conteúdo apresenta os aspectos 
relevantes para a realização de anestesia inalatória, anestesia venosa total, bloqueios peri-
féricos, bloqueios espinhais e analgesia pós-operatória. Em sua parte final, o livro discute 
assuntos polêmicos e de grande importância, como os efeitos da anestesia no desenvolvi-
mento da criança, a abordagem para o ato da cirurgia ambulatorial e fora do centro cirúrgico 
e anestesia para tratamento de cardiopatias congênitas, cirurgia fetal, urgências neonatais e 
doenças neuromusculares. 
Esta obra é resultado do trabalho de várias mãos e mentes que não mediram esforços para 
sua concretização, portanto, nossos agradecimentos aos colegas que dedicaram seu precioso 
tempo para escrever cada capítulo com zelo, aos colegas da CEC Ana Cristina Pinho Men-
des Pereira, Fernanda Paula Cavalcante, Cátia Sousa Govêia, Paulo Adilson Herrera e Pa-
trícia Wajnberg Gamermann, que revisaram cada capítulo. À Diretoria da SBA, em especial 
ao diretor científico, Dr. Rogean Rodrigues Nunes, e aos nossos incansáveis funcionários da 
SBA Maria de Las Mercedes G. Martin de Azevedo, Marcelo de Azevedo Marinho, Marcelo 
de Carvalho Sperle e Teresa Maria Maia Libório, nossa profunda gratidão e reconhecimen-
to por todo o trabalho dedicado nos bastidores para a concretização desta edição, pois sei o 
quanto assumem esse papel com primor e empenho. 
Que o conteúdo apresentado nesta obra proporcione valor à sua prática diária, pois a 
finalidade é oferecer aos colegas anestesiologistasum tema científico atualizado. Quem 
mantém a vontade de aprender renova-se a cada dia.
Comissão de Educação Continuada (CEC)
Marcos Antonio Costa de Albuquerque
Ana Cristina Pinho Mendes Pereira
Fernanda Paula Cavalcante
Cátia Sousa Govêia
Paulo Adilson Herrera
Patrícia Wajnberg Gamermann
Capítulo 01
Aspectos anatômicos e 
fisiológicos do RN e da criança
Débora de Oliveira Cumino
Luciana Cavalcanti Lima
14 | Educação Continuada em Anestesiologia - Volume VII 
Aspectos anatômicos e fisiológicos do RN e da criança
Introdução
Os períodos do desenvolvimento das crianças são agrupados conforme a faixa etária, 
sendo assim, recém-nascido/neonato corresponde à idade de 0 a 30 dias; lactentes, de 1 mês 
a 2 anos; pré-escolar, de 2 a 7 anos e escolar, acima de 7 anos. As diferenças anatômicas são 
mais marcantes, nos períodos iniciais, nos recém-nascidos (RN) e lactentes, porém, podem 
persistir até a idade escolar. Essas alterações ocorrem em praticamente todos os órgãos e 
sistemas e determinam diferenças fisiológicas e afetam a termogênese e a farmacologia, in-
terferindo no manejo anestésico1. 
Utilizando peso corporal, estatura ou área de superfície corpórea (ASC) para comparação 
entre tamanhos, notam-se diferenças significativas entre as faixas etárias. Um RN normal 
que pesa 3 kg tem um terço do tamanho de um adulto em estatura, mas apresenta um nono 
do tamanho do adulto em ASC e um vinte e um avos do peso do adulto. Dessas medidas do 
corpo, a ASC é provavelmente a mais importante, porque aproxima bastante as variações na 
taxa metabólica basal medida em kg.h-1.(m2) -1. Por essa razão, seria um critério melhor em 
comparação à idade ou peso para o cálculo da quantidade basal de líquido e das exigências 
nutricionais. Porém, para uso clínico, é difícil determinar a ASC (fórmulas complexas), além 
disso, atualmente, a maioria das doses sugeridas dos fármacos está relacionada com o peso1. 
Tabelas que correlacionam peso, altura e ASC são úteis, mas, para a avaliação do cres-
cimento, habitualmente são utilizadas variações no peso, na altura e no perímetro cefálico. 
Gráficos de percentis são valiosos para o monitoramento do crescimento e desenvolvimento 
da criança. O anestesiologista deve ter em mãos o peso da criança não apenas para o cálculo 
das doses dos fármacos, mas reconhecer RN ou criança cujo peso desvia do normal é valioso 
na avaliação pré-anestésica1. 
Desvios do crescimento dentro do mesmo percentil para uma criança de qualquer idade 
é de maior significância do que qualquer outra medida isolada. O peso é um índice mais 
sensível de bem-estar, doença ou má nutrição do que a altura ou o perímetro cefálico, sendo 
o mais comumente utilizado para a avaliação do crescimento. Mudanças no peso refletem 
alterações na massa muscular, no tecido adiposo, no esqueleto e na água corporal e, por-
tanto, é uma medida não específica de crescimento. Neonatos a termo podem perder 5% a 
10% do seu peso corporal durante as primeiras 24 a 72 horas de vida por causa da perda de 
água corporal. O peso ao nascimento é geralmente recuperado em 7 a 10 dias. Um aumento 
diário de 30 g (210 g.semana-1) é satisfatório para os primeiros três meses. A partir daí, o ga-
nho de peso diminui – com 10 a 12 meses de idade é de 70 g a cada semana. Para as crianças 
nascidas a termo, é esperado que o peso ao nascer duplique em seis meses e triplique até 1 
ano. Prematuros podem perder até 15% do seu peso corporal durante os primeiros 7 a 10 
dias de vida, pois possuem maior porcentagem de água corporal total por unidade de peso 
do que RN nascidos a termo. O ganho de peso nos prematuros é mais lento (20 g.dia-1) do 
que no RN a termo, mas é comum que eles tenham surtos significativos de crescimento 
durante o primeiro ano de vida1. 
Aspectos anatômicos e fisiológicos do RN e da criança | 15
O conhecimento do peso médio em várias idades é útil ao julgar se uma criança tem uma 
doença que possivelmente limita seu crescimento. Causas de déficit de crescimento podem 
ser genéticas (alterações cromossômicas); nutricionais (ingestão inadequada ou inapropria-
da, má absorção, vômito, diarreia, fibrose cística, doença celíaca, intolerância a carboidratos, 
alergia à proteína do leite); malformações (trato urinário, cardíaca); infecções (pulmonar, 
hepática, renal, enteral, congênita); distúrbios endócrino/metabólico (hipotireoidismo, 
acidose tubular renal); crianças pré-termo e pequenos para a idade gestacional (PIG); ma-
lignidade e broncodisplasia, entre outras1.
A medida comum de sobrepeso e obesidade para adultos é o índice de massa corpórea 
(IMC). Há limitações do IMC como medida de obesidade pois não considera, por exemplo, 
a variação individual na distribuição de gordura e músculo. Também não leva em considera-
ção a densidade óssea, composição corporal ou diferenças raciais. Esse cálculo também é útil 
em crianças, mas como o IMC em crianças varia com idade e gênero, um valor absoluto não 
pode significar que determinado paciente está com sobrepeso ou é obeso. É necessário utilizar 
uma ferramenta adicional – um cartão com o IMC para cada idade do gráfico de crescimento, 
específico para o gênero, como o publicado pelo Center for Disease Control (CDC)3, para fazer 
a determinação do grau de obesidade. Logo, em contraste com os adultos, o número do IMC 
não é o determinante, mas, sim, o percentil em que a criança se encontra para seu gênero e 
idade. Crianças com o mesmo IMC podem não ter obesidade se as idades são diferentes. Para 
crianças e adolescentes (com idades entre 2-19 anos), o excesso de peso é definido como um 
IMC igual ou acima do percentil 85 e inferior ao percentil 95. A obesidade é determinada 
como um IMC igual ou acima do percentil 95 para crianças de mesma idade e sexo.
Sistema Cardiovascular
A transição entre a vida intraútero e extraútero impõe profundas alterações fisiológicas. 
As modificações no sistema cardiovascular e respiratório são as mais importantes e aconte-
cem para garantir a perfeita adaptação do neonato à respiração em ar ambiente2. É de suma 
importância conhecer o mecanismo normal de transição das funções fisiológicas do período 
fetal para o neonatal, para a adequada avaliação e diagnóstico diferencial de quadros de 
cianose ou deterioração hemodinâmica nos neonatos3,2. 
Circulação fetal
A placenta é o órgão respiratório no período fetal. Ela possui PaO2 de 30 mmHg, subs-
titui os pulmões suprindo coronárias, sistema nervoso central e membros superiores. Os 
pulmões, no período fetal, estão repletos de líquido, possuindo alta resistência vascular e 
recebendo apenas 10% do débito cardíaco. A circulação fetal possui um débito cardíaco 
combinado, ou seja, tanto o ventrículo direito (VD) como o ventrículo esquerdo (VE) eje-
tam sangue para a circulação sistêmica através do forame oval (FO) e canal arterial (CA). O 
ventrículo direito é responsável por dois terços do débito cardíaco, desse modo, o miocárdio 
do VD é tão ou mais espesso que o do VE antes do nascimento. Ao contrário da resistência 
vascular pulmonar, a circulação sistêmica possui baixa resistência vascular por conta da pla-
centa, propiciando o shunt direita-esquerda através do FO e CA3,4. 
16 | Educação Continuada em Anestesiologia - Volume VII 
Circulação pós-natal
Ao nascimento, a interrupção da circulação placentária e a expansão pulmonar desen-
cadeiam importantes alterações circulatórias. A insuflação pulmonar desloca o líquido 
intra-alveolar para a circulação, gerando um incremento na volemia do neonato. Além dis-
so, a expansão do parênquima pulmonar aumenta a tensão alveolar de oxigênio, diminui a 
resistência vascular pulmonar (RVP), aumenta o fluxo sanguíneo pulmonar e, consequen-
temente, diminui a pressão nas câmaras direitas do coração. Porém, se após o nascimento 
a RVP não se normaliza, é possível a persistência dos shuntsD-E intra ou extracardíacos 
com consequente cianose. A ligadura do cordão umbilical leva ao aumento da resistência 
vascular sistêmica (RVS), da pressão aórtica e da pressão nas câmaras cardíacas esquerdas. 
Tanto o aumento do retorno venoso pulmonar como o aumento da pressão no átrio esquer-
do contribuem para o fechamento fisiológico do forame oval. O sangue ejetado na aorta, 
rico em oxigênio (PaO2 > 50 mmHg) e com baixa pressão parcial de CO2 leva à contração 
da musculatura vascular do CA, fechando também de forma fisiológica esse shunt. Durante 
a gestação, a manutenção do canal arterial pérvio é controlada pelo baixo nível de oxigênio 
no sangue e pela produção de prostaglandinas; após o nascimento, o oxigênio constitui o 
fator mais importante no controle do fechamento do CA3,4. 
Esse padrão de circulação no neonato é conhecido como circulação transicional. Algu-
mas mudanças ocorrem ao primeiro movimento respiratório, enquanto outras levam horas 
ou dias. Até o terceiro mês de vida, qualquer fator que leve ao aumento da RVP pode de-
sencadear a abertura dessas comunicações, com reaparecimento do shunt D-E através do 
forame oval com retorno ao padrão fetal de circulação. Os fatores que predispõem à reversão 
da circulação transicional para o padrão fetal são comuns em neonatos críticos, como pre-
maturidade, hipóxia e hipercarbia, aumento da pressão intratorácica, acidose metabólica, 
hipotermia, hipervolemia, sepse e estresse5. 
O coração da criança tem pouco tecido muscular (apenas 30% de tecido contrátil) e muito 
tecido conectivo. Os miócitos e as miofribrilas são desorganizadas, as proteínas são contráteis 
(actina e miosina) e imaturas e as organelas possuem baixas reservas de cálcio, determinan-
do um coração menos complacente com contração menos eficiente. No período neonatal, o 
coração trabalha no limite superior da lei de Frank-Starling, ou seja, o aumento da pressão 
intracardíaca não determina aumento na contratilidade ou no volume de ejeção5,6. 
Uma das principais razões para que os anestesiologistas pediátricos se preocupem com a 
bradicardia decorre da crença errônea de que o débito cardíaco em recém-nascidos e lacten-
tes é inteiramente dependente da frequência cardíaca porque, ao contrário dos indivíduos 
mais velhos, não podem aumentar seu volume sistólico em razão da estrutura imatura do 
miocárdio. Entretanto, isso é um equívoco; Winberg et al., já na década de 1990, demons-
traram que mesmo os recém-nascidos são capazes de aumentar o seu volume sistólico, se 
necessário, e que o débito cardíaco de fato não é tão dependente da frequência cardíaca 
como se acreditava anteriormente, fato que está sendo incorporado aos livros de anestesia 
pediátrica mais recentes. Assim, recém-nascidos saudáveis são capazes de acomodar uma 
redução moderada na frequência cardíaca sem problemas aparentes. Uma relação direta en-
tre o volume sistólico e o débito cardíaco neonatal existe imediatamente após o nascimento, 
Aspectos anatômicos e fisiológicos do RN e da criança | 17
ao passo que as mudanças na frequência cardíaca não parecem ter grande influência sobre 
o fluxo cardíaco. O aumento no volume sistólico em resposta ao aumento da volemia (pré-
-carga) existe imediatamente após o nascimento, mas é mais pronunciado no fim do período 
neonatal7. Entretanto, aumentos significativos da pré-carga decorrentes de sobrecarga hídri-
ca não são bem tolerados, podendo ocasionar falência biventricular, insuficiência cardíaca 
congestiva e parada cardíaca5,6. 
Particularidades das vias aéreas na população pediátrica
Durante o desenvolvimento do neonato até por volta dos 10 anos, as vias aéreas sofrem 
diversas modificações com relação a tamanho, forma, posição e consistência. O conheci-
mento dessas particularidades é essencial para correta avaliação, maior segurança e adequa-
do manuseio da via aérea pediátrica pelo anestesiologista.
O posicionamento da cabeça é extremamente importante durante o manejo das vias 
aéreas. O ideal é obtido com o pescoço em posição neutra ou em leve extensão. Em razão 
do grande tamanho da cabeça e da proeminência occipital, principalmente em prematuros, 
neonatos e lactentes, a utilização de um pequeno coxim sob os ombros ou rodilha para aco-
modar o crânio evita a flexão do pescoço, melhorando a ventilação sob máscara facial e a 
visualização da via aérea durante a laringoscopia8. 
Na criança, o nariz possui relativamente maior quantidade de mucosa e tecido linfoide 
do que no adulto. As narinas apresentam diâmetros menores, e, durante o desenvolvimento, 
a remodelação do palato e as alterações na base do crânio aumentam a profundidade da 
nasofaringe, produzindo um alargamento da via aérea nasal na idade adulta. Dessa forma, 
a população pediátrica apresenta maior resistência ao fluxo de ar e maior predisposição à 
obstrução das vias aéreas superiores (VAS) na presença de secreções, edema ou sangue. Até 
os 4 meses de vida, a distância entre a úvula e a epiglote é pequena, tornando a criança um 
respirador nasal obrigatório. Isso ocorre, em parte também, pela menor resistência ao fluxo 
de ar quando comparada com a via oral. A habilidade para respirar através da boca é depen-
dente da idade e ocorre do terceiro ao quinto mês de vida. A adenoide, localizada no teto e 
na parede posterior da nasofaringe, é uma estrutura hipertrofiada na primeira infância que, 
muitas vezes, causa obstrução à passagem do ar pela via nasal, além de sangramento, edema 
e fragmentação quando manipulada durante a intubação nasal8.
Crianças abaixo dos 2 anos apresentam o sistema nervoso simpático pouco desenvolvido, 
com predominância do tônus parassimpático, sendo mais propensas à bradicardia reflexa 
durante estimulação na parede da faringe durante a laringoscopia direta (LD) ou intubação 
traqueal (IT) através das cordas vocais8.
Nas crianças, tanto a mucosa como a submucosa da laringe são estruturas ricamente 
vascularizadas com abundante tecido linfático, tornando a fossa laríngea, a epiglote e a 
glote mais suscetíveis a edema e sangramento durante a manipulação das vias aéreas. Nos 
neonatos, a epiglote é estreita, mais longa, menos tônica, apresenta uma forma de ômega 
(Ω) e localiza-se mais angulada ao eixo da traqueia. Todas essas características dificultam a 
elevação da epiglote durante a LD quando se utilizam lâminas curvas. A utilização de lâmi-
nas retas facilita a elevação da epiglote e a visualização da abertura glótica. É somente por 
18 | Educação Continuada em Anestesiologia - Volume VII 
volta dos 4 ou 5 anos que a epiglote torna-se firme o suficiente para permitir uma adequada 
visualização das cordas vocais com a utilização de lâminas curvas8.
As cordas vocais verdadeiras inserem-se mais anteriormente na criança quando compa-
radas com os adultos e apresentam um fechamento mais inferior que no adulto, portanto, a 
ponta do tubo traqueal (TT) deve prosseguir no alto da comissura anterior das pregas vocais9. 
A mandíbula é relativamente hipoplásica e a língua é grande em relação à cavidade oral 
e ao espaço mandibular anterior, local onde a língua se acomoda durante a LD, favorecendo 
a obstrução da via aérea e dificultando a visualização das estruturas glóticas em neonatos 
e lactentes. Essas características também justificam a utilização de lâminas retas para LD 
nessa faixa etária, permitindo adequada acomodação da língua no espaço submandibular. 
Além disso, a tonicidade do músculo genioglosso é menor e sua inserção mais posterior, o 
que também contribui para a obstrução passiva das VAS, principalmente quando a criança 
encontra-se em decúbito dorsal8.
Nos neonatos e nos lactentes, até os 2 anos, a laringe localiza-se em posição mais cefálica 
(C3-C4), o que torna a distância entre a língua, o osso hioide, a epiglote e a rima bucal me-
nor. A posição mais cefálica da laringe também empurra mais a língua para a cavidadeoral, 
causando maior grau de obstrução comparado com o adulto. Além disso, forma um ângulo 
mais agudo entre a base da língua e a fenda glótica, o que dificulta a visualização direta das 
estruturas. A relação entre a laringe da criança e a cartilagem cricoide tem sido descrita 
como de aspecto afunilado com a porção mais estreita na região da cricoide. Esse dado se 
baseia em estudos post-mortem. No entanto, novos estudos são necessários para determinar 
o quanto essas medidas estáticas nas crianças anestesiadas refletem as características dinâ-
micas da glote e da cricoide8. 
Até os 10-12 anos, a cartilagem cricoide é o ponto de maior estreitamento da laringe, 
dando um aspecto cônico à laringe da criança. Muitas vezes, o TT passa facilmente pela 
fenda das cordas vocais, mas não necessariamente pela região subglótica10. 
A traqueia tem aproximadamente 5 cm de profundidade até perto dos 18 meses de vida 
e se divide em ângulos iguais, o que favorece IT seletiva não preferencial. Além disso, ela é 
menor em diâmetro comparada com o adulto. Isso significa que, em contraste com os 12 
mm de diâmetro interno do adulto, o diâmetro de 3-6 mm da traqueia na criança resulta 
em maior resistência à passagem de ar e maior risco de obstrução quando na vigência de 
edema, corpo estranho ou secreções. Esse conhecimento é importante para guiar o médico 
anestesista na seleção dos tubos traqueais apropriados para a situação clínica, idade e peso 
do paciente.
A noção, sem evidências, de que tubos sem balonetes devem ser utilizados em crianças 
até a idade de 8 anos, momento em que há a transformação da laringe de uma forma cônica 
para a cilíndrica, é propagada até os dias de hoje. Desde a década de 1960, autores defendem 
o uso de tubos endotraqueais sem balonete porque a ausência do cuff possibilita o uso de 
tubos de diâmetro interno relativamente maior, permitindo uma sucção de secreções mais 
fácil e menor resistência à ventilação espontânea. 
No entanto, todos os tipos de tubo endotraqueal com balonete demonstram ser seguros 
em pacientes pediátricos. Relatos de que tubos com balonetes predispõem à lesão glótica 
Aspectos anatômicos e fisiológicos do RN e da criança | 19
ou ao aumento das chances de intubação brônquica, com base em análises matemáticas dos 
comprimentos traqueais, não foram fundamentados clinicamente.
O exame cuidadoso da literatura leva-nos a acreditar que a causa mais importante de 
lesão das vias aéreas é relacionada com o tubo endotraqueal; na verdade, com a falta do ba-
lonete. Estudos de laringes neonatais após extubação demonstram danos em todas as áreas 
das regiões glótica e subglótica. O anel cricoide rígido e as pregas vocais são particularmente 
suscetíveis ao dano, causado pela lesão na mucosa em razão da falta de camada submucosa 
substancial nessas áreas. É provavelmente o que acontece quando se usa um tubo endo-
traqueal sem balonete, com diâmetro externo suficientemente grande para proporcionar 
ventilação adequada sem vazamento excessivo, especialmente com o movimento da cabeça 
e do pescoço dos bebês.
Exceto por indicações clínicas específicas (por exemplo, intubação brônquica para cirur-
gia torácica neonatal e isolamento pulmonar), não há mais uma forte evidência para o uso 
do tubo sem balonete em anestesia pediátrica ou em crianças cronicamente ventiladas no 
período neonatal11.
Sistema Respiratório
A partir da 16ª semana de gestação, os bronquíolos terminais estão completamente for-
mados, porém, a formação alveolar só se inicia a partir da 36ª semana de gestação. Ao nas-
cimento, o neonato a termo possui 20 a 50 milhões de sáculos aéreos terminais a partir dos 
quais se desenvolvem os alvéolos. O crescimento e desenvolvimento pulmonar refletem o 
aumento no número e tamanho dos alvéolos, assim como a ramificação acinar, que se torna 
mais extensa e complexa; aos 6 anos, o número de alvéolos alcança os padrões do adulto, por 
volta dos 300 milhões de unidades respiratórias. A ventilação colateral entre as vias aéreas 
(canais de Lambert) e entre os alvéolos (poros de Kohn) não está presente ao nascimento, 
mas desenvolve-se a partir dos 8 anos12.
No desenvolvimento pulmonar, a partir da 24ª semana de gestação, existem dois tipos ce-
lulares no epitélio alveolar: pneumócitos do tipo I, que alinham e sustentam as células alveola-
res, e grandes células do tipo II, que produzem e estocam surfactante. A maturação do sistema 
surfactante é controlada parcialmente pelo sistema neuroendócrino e ocorre por volta da 36ª 
semana de gestação. Mesmo o neonato a termo, com quantidade suficiente de surfactante, 
deve realizar uma grande pressão negativa, por volta de 80 cm H2O, para superar a retração 
pulmonar e criar a capacidade residual funcional (CRF), que permite menores pressões nas 
inspirações seguintes. O surfactante exerce papel fundamental em equilibrar as tensões parie-
tais intra-alveolares, que, associado ao bloqueio laríngeo fisiológico, resulta no fenômeno de 
auto-PEEP; mantendo os alvéolos parcialmente abertos ao final da expiração12. 
A complacência pulmonar se altera conforme a idade, sendo resultante das alterações 
da estrutura alveolar, quantidade de elastina e surfactante. Ao nascimento, a complacência 
pulmonar é baixa, por causa da fina parede alveolar e pequena quantidade de elastina, o que 
torna o tecido pulmonar mais denso. A deficiência de surfactante, como na doença da mem-
brana hialina, favorece a diminuição da complacência. A parede torácica, em contrapartida, 
tem alta complacência em razão das costelas cartilaginosas e da ausência de arcabouço ós-
20 | Educação Continuada em Anestesiologia - Volume VII 
seo, em adição, os arcos costais são horizontalizados, ocasionando menor expansibilidade 
torácica e menor variação de volume durante os ciclos inspiratórios e expiratórios12. 
O RN possui pouca massa muscular, e seu diafragma e musculatura intercostal têm 
baixa quantidade de fibras musculares do tipo I (contração lenta e alto metabolismo oxida-
tivo), que são as responsáveis pela atividade muscular mantida, gerando, então, propensão 
à fadiga. O RN prematuro possui em torno de 10% de fibras do tipo I diafragmáticas e 20% 
intercostais, e o neonato a termo, 25% e 46%, respectivamente. A quantidade dessas fibras 
aumenta após o nascimento, chegando a 50% e 65% aos 8 meses de vida12.
A variação de volume durante a inspiração é dependente do movimento diafragmático e a 
musculatura intercostal tem como principal função a estabilização das costelas, impedindo 
a retração da caixa torácica durante a inspiração. Dessa forma, fica evidente que, na vigência 
de obstrução respiratória alta, por causa da pressão exercida pelo diafragma, rapidamente 
ocorrem fadiga respiratória e instabilidade da caixa torácica com movimentos paradoxais 
de retração da parede torácica12.
A necessidade ventilatória do neonato é significativamente maior, desencadeando altas 
frequências respiratórias por causa das altas taxas metabólicas. Tanto o consumo de oxigê-
nio quanto a produção de CO2 por unidade de peso são o dobro do adulto. 
No período pós-natal precoce, o volume pulmonar é desproporcionalmente pequeno 
em relação ao tamanho e peso do neonato. O diafragma encontra-se deslocado cefali-
camente em virtude do maior volume das vísceras abdominais, diminuindo a CRF e 
aumentando o volume de fechamento (VO), que se encontra dentro do volume corrente 
(VT) nas crianças. A CRF no adulto é determinada pelo equilíbrio entre as forças elás-
ticas pulmonares contra a tensão da parede torácica. Na criança, esse mecanismo ainda 
não existe pela imaturidade muscular, sendo, então, determinado pelo bloqueio laríngeo, 
que é o fechamento da glote no fim da expiração. Durante a anestesia, esse mecanismo é 
perdido, determinando maior redução na CRF. O volume de espaço morto (VD), apesar 
de ser igual ao do adulto em relação ao peso,representa um terço do VT, dessa forma, 
incrementos no VD através da utilização de extensões e circuitos inadequados do respi-
rador levam a graves repercussões no neonato, com diminuição da ventilação alveolar 
(VA). A relação da VA/CRF é três vezes maior na criança, resultando em rápido aumento 
nas frações alveolares dos gases inspirados. Todos esses fatores associados predispõem o 
neonato à maior depressão respiratória e tendência à hipoxemia. Além disso, os pacientes 
pediátricos pertencem a uma ampla faixa etária, determinando grandes variações nos vo-
lumes e nas capacidades pulmonares ao longo do desenvolvimento12,13.
Controle respiratório
O desenvolvimento do controle respiratório inicia-se durante a gestação, mas continua 
a amadurecer durante semanas ou meses após o nascimento a termo. O padrão respiratório 
dos neonatos, muitas vezes, é irregular e periódico, ou seja, pode associar-se com períodos 
de apneia, refletindo a imaturidade dos centros de controle respiratório. Todos os níveis dos 
centros de controle respiratórios são imaturos, incluindo o tronco cerebral, a ritmogênese 
respiratória, as respostas quimiorreceptoras periféricas e centrais e também outras partes 
Aspectos anatômicos e fisiológicos do RN e da criança | 21
da rede. A resposta ventilatória à hipercapnia e hipóxia é prejudicada nos neonatos. A hiper-
capnia aumenta o volume corrente e a frequência respiratória em neonatos a termo, crianças 
e adultos, porém, em RN prematuros, essa resposta é atenuada. Os prematuros apresentam 
resposta bifásica em condições de hipóxia. Após um aumento inicial da ventilação, duran-
te aproximadamente 1 minuto, subsequentemente, a ventilação diminui de forma drástica 
com o potencial de apneias14.
As medicações anestésicas alteram ainda mais o controle respiratório ante a hipóxia e 
hipercapnia. Outro mecanismo importante, que contribui para o surgimento de apneias em 
neonatos é a resposta exagerada à estimulação aferente da laringe ou a inibição ventilatória 
diante do estiramento do parênquima pulmonar, esse último conhecido como reflexo de 
Hering-Breuer, que é mais pronunciado em neonatos do que em crianças mais velhas. Entre-
tanto, esses reflexos são favoráveis em algumas situações: quando se ventila um neonato, por 
causa do reflexo de estiramento, é possível instituir a ventilação controlada sem a necessi-
dade do uso de bloqueadores neuromusculares, fato muito frequente na prática pediátrica14.
Define-se apneia como a ausência do fluxo de ar por mais de 20 segundos, podendo 
classificar como apneia central na ausência de esforços respiratórios ou apneia obstrutiva, 
que ocorre na presença de esforços respiratórios. Clinicamente, a maioria dos episódios de 
apneia ocorre de forma mista, isto é, uma combinação de diminuição do drive respiratório 
(apneia central) e incapacidade de manter a patência das vias aéreas (apneia obstrutiva). 
Apneias centrais resultam da imaturidade dos centros de controle respiratório com dimi-
nuição da frequência, enquanto a apneia obstrutiva, muitas vezes, ocorre durante o sono 
REM (movimento rápido dos olhos), sendo a faringe o local predominante de obstrução da 
VAS em razão da diminuição do tônus muscular nesse período15.
Função Renal
No recém-nascido, a função renal é imatura e o fluxo sanguíneo renal, baixo, aumen-
tando após o nascimento pela elevação do débito cardíaco, da pressão arterial média e da 
resistência vascular renal. Porém, com um mês de vida, a maturidade renal alcança 90% 
da função, atingindo valores semelhantes aos do adulto por volta do primeiro ou segundo 
ano de vida. A taxa de filtração glomerular (TFG) ao nascimento representa 25% a 30% 
do adulto, o que se deve à maior resistência renovascular e a menores superfícies de filtra-
ção glomerular, permeabilidade vascular e pressão de ultrafiltração. A função tubular do 
recém-nascido também é limitada, ocorrendo maior perda urinária de sódio por apresentar 
resposta inadequada à aldosterona e imaturidade da bomba de sódio-potássio, predispondo 
à hiponatremia16.
O rim do neonato possui também baixa capacidade de concentração da urina pela me-
nor concentração de ureia no interstício medular, pequeno tamanho das alças de Henle, 
níveis aumentados de prostaglandinas e resposta inadequada ao ADH, causando maiores 
perdas hídricas e não tolerando, portanto, estados de desidratação. Logo, os rins apresen-
tam dificuldade para eliminar volume e eletrólitos durante uma sobrecarga, assim como de 
retê-los em um estado de depleção. Entretanto, a capacidade de diluir a urina é maior que a 
capacidade de concentrá-la. Sendo assim, o recém-nascido saudável tem maior capacidade 
22 | Educação Continuada em Anestesiologia - Volume VII 
de excretar água livre e aumentar o volume urinário, tolerando melhor sobrecarga hídrica 
moderada à desidratação16. 
Portanto, devemos ter em mente que os RN têm dificuldade de manipular cargas exces-
sivas de Na+, o que gera hipernatremia, podendo ocasionar hemorragia intracraniana, com 
dano cerebral e retenção de líquido. É sabido que hiper-hidratação pode levar a abertura do 
canal arterial, broncodisplasia pulmonar e enterocolite necrotizante. E a hiponatremia pode 
gerar convulsões com Na+ abaixo de 120 mEq.L-1 16.
Sistema Digestivo
A deglutição é um procedimento complexo que está sob controle central e periférico. O 
reflexo inicia na medula, pelos nervos cranianos para os músculos, que controlam a passa-
gem do alimento através do esfíncter esofagiano superior. No processo, a língua, o palato 
mole e a faringe são todos suavemente coordenados. Qualquer condição patológica em uma 
dessas estruturas pode interferir na deglutição normal. Descoordenações neuromusculares, 
contudo, são mais prováveis de se relacionarem com qualquer disfunção. Isso é particular-
mente importante quando o sistema nervoso central sofre lesão antes ou após o nascimento. 
Com a deglutição, a pressão na faringe aumenta, o esfíncter esofagiano superior se abre e as 
ondas peristálticas do esôfago levam o alimento adiante. Ondas peristálticas estão ausentes 
na porção inferior do esôfago em crianças, embora estejam presentes em adultos. Com a 
imaturidade do esfíncter esofagiano superior, regurgitação é frequente e “expectoração” do 
conteúdo gástrico é comum, até mesmo em crianças saudáveis16. 
Aproximadamente 40% dos RN regurgitam seu alimento nos primeiros dias de vida. As 
pressões no esôfago inferior são mais baixas ao nascimento e atingem os níveis do adulto 
somente da terceira até a sexta semana de vida. Sintomas de refluxo incluem vômitos persis-
tentes, déficit de crescimento e, em casos graves, hematêmese e anemia. Refluxo gastroeso-
fagiano é uma das condições associadas à apneia e bradicardia em RN pré-termos16.
O fígado é o local de síntese proteica. Esse processo está ativo na vida fetal e neonatal, e a 
principal proteína sérica é a alfafetoproteína, que aparece inicialmente por volta da sexta se-
mana de gestação e alcança o pico na 13a semana. A síntese de albumina se inicia do terceiro 
ao quarto mês de gestação e se aproxima dos valores do adulto ao nascimento. As proteínas 
envolvidas na coagulação também são sintetizadas no fígado e têm níveis abaixo do normal 
em RN pré-termos e a termo nos primeiros dias de vida16,17.
A capacidade enzimática de degradação das proteínas está reduzida ao nascimento. 
Isso é particularmente importante em RN pré-termos, em que a alta ingesta proteica 
pode determinar níveis séricos perigosos de aminoácidos. Na primeira semana de vida, 
o metabolismo das drogas é menos eficiente do que mais tardiamente. Adicionalmente, 
uma alteração da combinação de drogas e proteínas séricas e uma função renal imatura 
contribuem para o problema16,17. 
Sistema Nervoso
O tecido cerebral recebe maior porcentagem do DC, que, associado à imaturidade da 
barreira hematoencefálica, apresentarápido equilíbrio dos agentes lipofílicos no sítio efetor. 
Aspectos anatômicos e fisiológicos do RN e da criança | 23
O cone medular em neonatos e lactentes está localizado ao nível de L2-L3, sendo mais 
caudal que nos adultos (L1), assim como as meninges estão localizadas em S3-S4. Entretan-
to, a partir de um 1 de idade, essas estruturas localizam-se em L1 e S1, respectivamente. O 
sacro é mais delgado e estreito e o hiato sacral é facilmente identificado, permitindo acesso 
direto ao espaço peridural e subaracnóideo18. 
A anestesia espinhal, em adultos, é realizada frequentemente no interespaço L3-L4, loca-
lizado entre a linha imaginária que se estende de uma crista ilíaca à outra, a linha de Truffier. 
Os RN e lactentes têm um pélvis proporcionalmente menor que os adultos, e o sacro está 
localizado mais cefálico. Logo, a linha de Truffier cruza a linha média da coluna vertebral no 
interespaço L4-L5 ou L5-S1, abaixo da medula espinhal, tornando-a referência apropriada 
para os bloqueios espinhais nos pacientes pediátricos. Em crianças pequenas, o final do saco 
dural pode estar a apenas poucos milímetros do local de punção. A terminação mais caudal 
do saco dural propicia a punção inadvertida do espaço subaracnóideo durante a realização 
do bloqueio caudal. Portanto, deve-se progredir e direcionar a agulha cuidadosamente18.
Dentre as particularidades fisiológicas no sistema nervoso central (SNC), a menor es-
pessura dos nervos e o processo de mielinização incompleto, até em torno dos 18 meses 
de vida, promovem inespecificidade de resposta aos estímulos nervosos. A menor distância 
entre os nodos de Ranvier e a frouxa bainha perineurovascular permite uma comunicação 
livre entre os espaços perineurais, com maior difusão dos anestésicos locais e, consequen-
temente, maior área de analgesia após injeção única do anestésico. O volume do líquido 
cefalorraquidiano (LCR) relativo ao peso é maior em RN e lactentes (4 mL.kg-1) quando 
comparados com os adultos (2 mL.kg-1), o que explica parcialmente as maiores doses de 
anestésico local e a menor duração da raquianestesia nessa população. Outros fatores que 
determinam menor duração de ação e maiores doses do anestésico local são o alto índice 
cardíaco, maior fluxo sanguíneo regional espinhal/epidural e maior área de exposição dos 
tecidos neurais, todos promovendo maior captação do anestésico local18. 
A configuração anatômica da coluna vertebral é plana em crianças pequenas e, conse-
quentemente, o anestésico injetado no espaço subaracnoide é distribuído uniformemente, 
resultando em bloqueio médio-torácico. Todos esses fatores contribuem para a grande efi-
cácia dos bloqueios nervosos na população pediátrica, promovendo anestesia de boa quali-
dade com menores concentrações do anestésico local18. 
As alterações hemodinâmicas decorrentes dos bloqueios de neuroeixo são raras na crian-
ça em razão da imaturidade do sistema nervoso simpático (SNS) da menor capacitância 
do sistema venoso em crianças abaixo dos 8 anos. No entanto, pacientes individuais, espe-
cialmente recém-nascidos e lactentes pequenos com anestesia caudal e geral combinadas, 
podem experimentar profunda hipotensão após um bloqueio caudal18.
A diferença mais importante na farmacodinâmica da criança consiste no risco aumenta-
do de toxicidade pelos anestésicos locais, ocasionada pelo elevado débito cardíaco e imatu-
ridade do metabolismo hepático. As menores concentrações de albumina e de alfa 1-glico-
proteína plasmáticas resultam em aumento da fração livre do anestésico local. Todos estes 
fatores associados fazem com que a latência e duração dos bloqueios regionais, nos neonatos 
e lactentes, sejam menores quando comparados aos adultos18.
24 | Educação Continuada em Anestesiologia - Volume VII 
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Capítulo 02
Avaliação pré-anestésica 
em pediatria
Cibelle Magalhães Pedrosa Rocha
Danielle Maia Holanda Dumaresq
Marilman Maciel Benício Zan
26 | Educação Continuada em Anestesiologia - Volume VII 
Avaliação pré-anestésica em pediatria
Introdução
A avaliação pré-anestésica (APA) em pediatria faz parte do processo de abordagem 
pré-operatória e tem como objetivo conhecer a condição clínica da criança, identificar a 
presença de situações especiais para considerar ou não a viabilidade da cirurgia proposta e 
planejar o perioperatório. 
Essa etapa da medicina perioperatória, além de estratificar o risco e definir o estado físico 
pré-operatório do paciente pediátrico, é essencial para fornecer informação aos familiares 
sobre os cuidados perioperatórios necessários, reduzir a ansiedade, otimizar o preparo e 
facilitar a interação entre anestesiologista, cirurgião e pediatra.
Peculiaridades da Avaliação Pré-anestésica Pediátrica
Aspectos psicológicos e emocionais
Um procedimento cirúrgico envolvendo crianças implica em considerável estresse, tanto 
para o paciente como para seus familiares. A origem dostemores que envolvem o período 
perioperatório inclui: o medo de separação dos pais, a incerteza relacionada à anestesia, à 
cirurgia e aos resultados do procedimento1. O medo de sentir dor, de não sobreviver ou de 
ouvir sons estranhos também é fonte de ansiedade em crianças. 
Deve-se salientar que as manifestações de ansiedade podem variar de acordo com a idade 
da criança2. 
Tabela 1 – Ansiedades específicas dos pacientes pediátricos
Idade Características
0 a 6 meses Máximo estresse para os pais, mínimo para a criança porque 
ela não tem idade suficiente para ter medo de estranhos ou se 
lembrar de eventos desagradáveis.
6 meses a 4 anos Máxima ansiedade da separação, capaz de recordar, mas não 
de entender experiências hospitalares prévias.
4 a 6 anos Quase capaz de compreender explicações. Aceita a separação 
mais facilmente, preocupado com a integridade do corpo e 
mutilação cirúrgica.
6 anos até a adolescência Toleram bem a separação; são mais capazes de compreender 
as explicações; podem comunicar medo de acordar durante a 
cirurgia ou de não acordar.
Adolescentes Necessidade de informação; desenvolvimento da sexualida-
de; necessidade de conformidade e dignidade; medo de per-
der o controle.
A Tabela 1 resume as características da ansiedade que antecede o período cirúrgico em 
pacientes pediátricos3. Até os 6 meses de idade, os pacientes aceitam o conforto de pessoas 
estranhas e é pouco provável que ocorra ansiedade pela separação dos pais. A partir dessa 
Avaliação pré-anestésica em pediatria | 27
idade e até os 4 anos é comum ocorrer ansiedade pela separação dos pais e as crianças são 
capazes de recordar, mas não compreender experiências prévias no hospital. Nessa faixa 
etária, aceitam medidas de conforto ou distrações. Dos 4 aos 6 anos, são quase capazes 
de compreender explicações, aceitam mais facilmente a separação e se preocupam com a 
integridade do corpo. Dos 6 anos até a adolescência, toleram bem a separação dos pais e de-
monstram capacidade de compreender explicações. Querem estar envolvidos nas decisões e 
são capazes de comunicar seu medo, como “acordar durante a cirurgia” ou de “não acordar”. 
Os adolescentes são mais independentes, necessitam de privacidade e informação e temem 
perder o controle da situação4. Kain e col.5 demonstraram que crianças com maior grau de 
ansiedade no pré-operatório apresentavam risco de exibir comportamento negativo no pe-
ríodo pós-operatório imediato 3,5 vezes maior quando comparadas com crianças menos 
ansiosas. A indução anestésica pode ser uma das experiências de maior estresse para a crian-
ça no período perioperatório6. Estudos antigos já mostravam que induções anestésicas tem-
pestuosas estão associadas com distúrbios no comportamento pós-operatório. Alterações 
de comportamento comuns após a cirurgia incluem irritabilidade, ansiedade de separação, 
pesadelos, problemas na alimentação, choros noturnos e desobediência. 
Existe uma ligação entre a ansiedade dos pais e a das crianças no pré-operatório. Bevan e 
col.7 mostraram que filhos de pais ansiosos eram mais ansiosos, enquanto as crianças cujos 
pais eram tranquilos, não eram afetadas pela sua presença. Segundo Kain e col.8, uma crian-
ça cujos pais eram ansiosos tinha 3,2 vezes mais probabilidade de apresentar problemas 
persistentes de comportamento até 6 meses após a cirurgia quando comparada com aquela 
cujos pais eram calmos. A ansiedade pré-operatória dos pais parece ser muito comum9-10. 
As causas da ansiedade dos pais são separar-se da criança, observar seu estresse, vê-la ser 
anestesiada, assim como as preocupações relacionadas com a anestesia, a cirurgia e a dor. 
Outros fatores incluem idade menor que 1 ano, primeira cirurgia, filho único ou se os pais 
trabalham na área de saúde. As mães são mais ansiosas que os pais2.
Interação com familiares durante a APA
A preparação psicológica da criança e dos pais antes da cirurgia é fundamental, pois lhes 
possibilita certo grau de controle sobre o desconhecido que a situação cirúrgica representa, 
que, em geral, é sentida e percebida como um momento de vulnerabilidade e risco. Estudo 
conduzido por Kain e col. mostrou que 95% dos pais gostariam de ter informações relacio-
nadas com a anestesia da criança, incluindo possíveis complicações11. É interessante realizar 
a consulta utilizando termos que sejam de fácil compreensão e alertar o paciente e seu acom-
panhante de que o anestesiologista que realiza a consulta pode não ser o mesmo que fará o 
procedimento anestésico, mas que este terá acesso aos dados obtidos na consulta.
A consulta pré-anestésica, principalmente se realizada em âmbito ambulatorial, é instru-
mento valioso na diminuição da ansiedade das partes envolvidas. A investigação clínica rea-
lizada com tempo adequado permite que se inicie uma relação médico anestesiologista-pa-
ciente-responsável (familiar, cuidador) de maneira menos turbulenta e de melhor qualidade 
quando comparada com a que é estabelecida momentos antes do procedimento cirúrgico.
Intervenções com o objetivo de reduzir a ansiedade e, consequentemente, as altera-
ções comportamentais por ela induzidas no pós-operatório podem ser de cunho psico-
28 | Educação Continuada em Anestesiologia - Volume VII 
lógico, como a presença dos pais no momento da indução e a realização de programas 
informativos, ou de cunho farmacológico. As informações podem ser narradas, escritas, 
por meio de visita hospitalar, vídeos informativos, encenação com bonecos, técnicas de 
relaxamento ou teatralização com a participação das crianças simulando o médico ou 
o paciente12. 
Crianças com mais de 6 anos devem submeter-se aos programas de preparação aproxi-
madamente uma semana antes da cirurgia, enquanto crianças menores se beneficiam de 
períodos menores entre o preparo e a cirurgia.
Presença de parentes na indução da anestesia
A indução anestésica pode ser uma das experiências de maior estresse para a criança no 
período perioperatório. A presença dos pais no momento da indução pode apresentar poten-
ciais benefícios, como a redução da necessidade de sedativos pré-operatórios e a diminuição 
do medo e da ansiedade que acompanham a separação dos pais no momento da entrada 
no centro cirúrgico. Por outro lado, essa atitude pode alterar a rotina do centro cirúrgico, 
aumentar o número de pessoas na sala e causar reações adversas nos pais. Além disso, a 
ansiedade dos pais pode piorar a ansiedade da criança, prolongar o tempo de indução e pro-
mover estresse adicional no anestesiologista13. Essa possibilidade deve ser discutida com 
familiares durante a APA e considerada, levando em conta o benefício individualizado para 
cada paciente.
Vários estudos são realizados no intuito de confirmar se a indução se torna mais 
suave na presença dos pais, mas os resultados são muito controversos. Kain e col. 
concluíram, em estudo randomizado, que a colaboração da criança durante indução 
inalatória não melhora com a presença dos pais14. Em outro estudo, eles avaliaram se 
a presença dos pais associada com o midazolam era mais eficaz na prevenção da ansie-
dade do que a medicação pré-anestésica isolada. Os autores observaram que não houve 
efeito ansiolítico aditivo da presença dos pais nas crianças que receberam midazolam 
por via oral15. Em recente revisão sistemática, observou-se que não havia redução da 
ansiedade das crianças durante indução anestésica com a presença dos pais16. Outra 
revisão sistemática concluiu que a presença dos pais por si só, no momento da indução 
anestésica, não apresentava diferença estatisticamente significativa quando comparada 
com a ausência dos pais17.
Etapas da avaliação pré-anestésica em pediatria
A APA é obtida de acordo com as informações contidas na anamnese e pelo exame físico 
do paciente. Durante a anamnese, tópicos diversos devem ser abordados (Tabela 2).
Inicialmente, devem-se pesquisaro histórico da gestação e as condições do parto; de-
ve-se saber se a criança nasceu a termo ou prematuramente. Crianças com idade pós-con-
ceptual (idade gestacional + idade cronológica pós-nascimento) menor que 50 semanas 
devem permanecer no hospital por pelo menos 12 horas, com monitorização cardíaca e 
oxímetro de pulso, por causa do risco aumentado de apneia no pós-operatório. Esses pa-
cientes devem, se possível, ser submetidos à anestesia do neuroeixo, preferencialmente 
sem sedação associada. 
Avaliação pré-anestésica em pediatria | 29
Tabela 2 – Tópicos abordados na APA
Histórico da gestação
Histórico de cirurgias/anestesias anteriores
Histórico de problemas em familiares durante anestesia
Histórico de doenças genéticas na família
Problemas sociais (abandono, violência, drogas)
Desenvolvimento motor e cognitivo da criança
Tabagismo passivo
Uso de medicações ou fitoterápicos
Alergias
Presença de comorbidades
Vacinas
Deve-se questionar se a criança já teve experiência anestésica prévia, como sedação para 
exames diagnósticos, como biopsias, exames de imagem ou endoscópicos, além de cirur-
gia propriamente dita. É importante investigar o tipo de anestesia administrada, se houve 
alguma intercorrência ou complicação, náuseas e vômitos no pós-operatório, despertar 
tranquilo ou não e dor no pós-operatório. Pesquisar também se a criança faz uso de algum 
medicamento de uso crônico ou se realizou recentemente algum tratamento; questionar se 
já fez radioterapia ou quimioterapia. 
Da mesma forma é importante se informar sobre alergia a medicamentos. A história de 
alergia a alimentos alerta para a possibilidade de sensibilidade ao látex, pois existem relatos 
de alergia cruzada entre alimentos como abacaxi e kiwi e alergia ao látex. Crianças com espi-
nha bífida, pacientes com malformações do trato urinário, histórico de atopia ou exposições 
repetidas ao látex estão no grupo de maior risco18. 
A anamnese também deve pesquisar antecedentes pessoais e familiares de doenças ge-
néticas, doenças neuromusculares, erros inatos do metabolismo ou distúrbios de coagula-
ção. A busca por informações sobre o histórico anestésico dos familiares é essencial para a 
triagem de doenças com componente genético como hipertermia maligna, morte súbita, 
doenças neuromusculares e distúrbios de coagulação.
Deve-se ter também informações sobre o calendário vacinal da criança. Efeitos cola-
terais da vacinação, como dor local, febre, rash e mialgia, podem durar de um dia a três 
semanas. É prudente adiar uma cirurgia eletiva pelo menos por três dias após vacinação 
com vacina de vírus mortos ou toxinas inativadas e pelo menos duas semanas após va-
cinação com vírus vivos atenuados, para que o pico de reações sistêmicas da vacinação 
coincida com o trauma cirúrgico19. 
A presença de comorbidades deve ser confirmada por meio de interrogatório dos di-
versos sistemas: neurológico, psiquiátrico, cardiorrespiratório, otorrinolaringológico, 
30 | Educação Continuada em Anestesiologia - Volume VII 
endocrinológico, renal, digestivo, osteomuscular e imunológico. Crianças com doenças 
do espectro do autismo e seus familiares apresentam maior grau de ansiedade. Esses 
pacientes devem ter um planejamento anestésico individualizado, devendo ser agenda-
do como o primeiro paciente do dia da escala cirúrgica para minimizar a ansiedade e 
o jejum20.
Importante questionar se o paciente é exposto a tabagismo passivo/ativo. Crianças que 
têm exposição à fumaça de cigarro (fumantes passivos) têm 10 vezes mais chance de desen-
volver complicações respiratórias, incluindo laringoespasmo21. É recomendado que os pais 
não fumem na presença da criança por, pelo menos, 48 horas antes do ato operatório. Essa 
medida diminui o nível de carboxi-hemoglobina, bem como elimina o efeito estimulante da 
nicotina no sistema cardiovascular e melhora a função respiratória ciliar22.
Exame físico da criança
O exame físico da criança pode abordar uma variedade de sistemas e órgãos, mas no 
mínimo deve incluir sinais vitais, avaliação da via aérea e exames neurológico, pulmonar 
e cardíaco. Um exame mais detalhado pode ser necessário, baseado na história clínica do 
paciente23. O estado de hidratação deve ser observado antes de qualquer procedimento. 
A avaliação acurada da via aérea, assim como a história de eventos respiratórios prévios 
como asma e infecção das vias aéreas superiores no momento da anestesia, deve ser rigo-
rosamente pesquisada por meio de anamnese e ausculta respiratória cuidadosa, pois os 
efeitos adversos respiratórios se mantêm como a maior causa de morbidade e mortalidade 
da anestesia pediátrica24.
Via Aérea
A abordagem da via aérea na criança é preocupação constante na prática anestésica 
mesmo para anestesiologistas experientes, pois a dificuldade de intubar e/ou ventilar não é 
incomum, especialmente, em neonatos e lactentes25. Atenção especial deve ser dada a esse 
aspecto da APA, pelo fato de as complicações respiratórias ainda serem uma das principais 
causas de morbidade perioperatória pediátrica, incluindo a hipóxia e a parada cardíaca de-
corrente de problemas durante a manipulação da via aérea26,27.
Felizmente, a dificuldade de intubação não prevista em crianças é mais rara que 
em adultos, sendo definida até como evento excepcional. Quando ocorre, entretanto, 
deve ser despendido o máximo de cautela no intuito de evitar que uma dificuldade de 
intubar evolua para um cenário de “não intubo e não ventilo”. A dificuldade de ventila-
ção também é uma condição incomum na população pediátrica que pode ser avaliada 
antecipadamente. Pode estar presente em crianças com obstrução nasal, macroglossia, 
via aérea ocupada por massas ou tumorações, micrognatia, processos inf lamatórios su-
pralaríngeos e obesidade28,29. 
A via aérea de lactentes e crianças apresentam características anatômicas peculiares (Fi-
gura 1) que, associadas ao maior consumo de oxigênio, podem tornar a abordagem da via 
aérea mais difícil e levar facilmente a complicações como hipóxia, laringoespasmo e obstru-
ção das vias aéreas30,31.
Avaliação pré-anestésica em pediatria | 31
Figura 1 – Características da via aérea da criança.
Exame da via aérea
A avaliação da via aérea em crianças deve ser iniciada com uma anamnese abrangente, 
procurando identificar a presença de história de apneia do sono, respiração ruidosa, estridor, 
laringite recorrente, dificuldades de sucção e deglutição, além de história prévia de dificul-
dade de intubação32. 
Um relevante fator preditor que deve ser levado em consideração é a classificação de es-
tado físico (ASA). Em um estudo de coorte em 11.219 anestesias pediátricas, foi encontrada 
uma incidência maior de laringoscopia difícil em pacientes classificados como ASA III e 
ASA IV comparado com pacientes ASA I ou II (3,8% versus 0,8%, P < 0,001). Nesse mesmo 
estudo, os autores identificaram que pacientes com menos de 1 ano apresentaram maior 
incidência de laringoscopia difícil em comparação com pacientes mais velhos (4,7% versus 
0,7%, P < 0,001). Lactentes seguidos dos neonatos foram a população mais acometida33. 
O exame físico inclui exploração da região orofaríngea: abertura da boca, protrusão da 
língua e mobilidade da articulação temporomandibular. O teste de Mallampatti pode ser 
impraticável pela dificuldade de cooperação nos pacientes menores. Porém, quando reali-
zado, possui boa correlação com laringoscopia difícil. Heinrich S. e col. concluíram que 
pacientes nos quais havia prejuízo da visualização do palato mole (Mallampatti III e IV) 
a incidência de dificuldade de laringoscopia era significativamente maior do que nos pa-
cientes Mallampatti I e II (3,8% versus 0,8%, P < 0,001)33. De qualquer maneira, mesmo 
quando não realizado o teste de Mallampatti, uma boca estreita com uma pequena abertura 
é facilmente reconhecida.Macroglossia isolada e processos expansivos na cavidade oral e 
no espaço mandibular constituem causas de dificuldade de intubação. Durante a laringos-
copia, no espaço submentoniano, ocorre deslocamento dos tecidos moles em um espaço 
anatômico definido entre o osso hioide e o osso mandibular. Se esse espaço é reduzido ou 
distorcido, como nos pacientes que apresentam micrognatia, retrognatia, hipoplasia/displa-
sia mandibular, o movimento desses tecidos é limitado na linha de visão do observador. A 
micrognatia constitui absolutamente a mais frequente causa de complicação de intubação, 
32 | Educação Continuada em Anestesiologia - Volume VII 
à medida que modifica o ponto de inserção da língua, dificultando o posicionamento do la-
ringoscópio. Essa alteração anatômica está tipicamente presente em patologias como Pierre 
Robin e Treacher Collins. 
Outro importante parâmetro a ser avaliado é a limitação da mobilidade da junção tempo-
romandibular, que é uma alteração rara, porém, pode estar presente em crianças queimadas 
e vítimas de irradiação e traumas faciais e em consequência de artrite séptica.
A mobilidade do pescoço, conferida pelas vértebras cervicais e junção atlanto-occipi-
tal, raramente é reduzida na população pediátrica (extensão da cabeça < 35°). Patologias 
como artrite reumatoide juvenil, síndrome de Goldenhar, artrogripose congênita múltipla, 
síndrome de Klippel-Feil e de Hurler, entretanto, podem afetar essa motilidade. Pacientes 
com síndrome de Down devem ser considerados como portadores de extensão de cabeça 
reduzida em todos os casos, dada a presença de instabilidade espinhal cervical. A criança 
obesa apresenta frequentemente mobilidade da cabeça reduzida associada com a presença 
de giba retronucal e macroglossia.
A distância mento-hioide utilizada comumente para avaliar o espaço submandibular 
está proporcionalmente reduzida no paciente pediátrico (1,5 cm no neonato e lactente e 
3 cm no escolar). Se na população adulta a distância tireomento tem forte valor preditivo 
para dificuldade de intubação, na criança não foram identificados valores proporcionais 
dessa distância34.
A Tabela 3 descreve os principais parâmetros preditores clínicos de intubação di-
fícil pediátrica.
Tabela 3 – Fatores associados a intubação difícil em crianças
Parâmetro Preditor de dificuldade
Idade < 1 ano
ASA III e IV
Avaliação da mandíbula Micrognatia
Retrognatia
Hipoplasia/displasia
Abertura da boca Pequena < 3 cm
Avaliação da língua Macroglossia e língua protusa
Espaço submandibular Pouco complacente, com massas ou processo expansivo
Distância mento-hioide RN e lactentes < 1,5 cm
Escolares < 3 cm
Mobilidade temporomandibular Reduzida
Extensão da cabeça < 35°
Conformação palato Estreito ou arqueado
Exames Complementares
A solicitação de exames complementares em crianças e adolescentes assintomáticos não 
deve ser realizada de forma sistemática, mas substituída por uma abordagem racional basea-
da na história do paciente e no exame clínico35.
Avaliação pré-anestésica em pediatria | 33
Não há obrigatoriedade de dosagem de hemoglobina/hematócrito de rotina em cirurgias 
de pequeno porte. Esses exames devem ser restritos a casos com potencial de sangramento 
transoperatório, para se ter um valor de base36.
A obtenção de eletrólitos está indicada na presença de vômitos, diarreia, uso de diuréti-
cos ou outras condições que interfiram no equilíbrio acidobásico37. Avaliação da coagulação 
está indicada em pacientes com histórico familiar ou pessoal de coagulopatia e/ou para pro-
cedimentos com risco potencial de sangramento transoperatório38.
Existe uma recomendação da Academia Americana de Pediatria para a realização de 
radiografia de tórax quando houver indicação clara que terá um impacto significativo no pe-
ríodo perioperatório39. Sua realização é importante nas crianças que apresentam linfonodos 
cervicais sob suspeita de linfoma, pois podem apresentar massa de crescimento rápido na re-
gião mediastinal, que pode apresentar implicações maiores no manejo anestésico. Também 
é indicado para crianças com doenças pulmonares crônicas, broncodisplasias, escoliose 
severa, asma severa e doenças neuromusculares.
Não há indicação de solicitação do eletrocardiograma (ECG) rotineiramente em crian-
ças saudáveis40. Existe recomendação para a realização de ECG nos casos de sopro cardíacos 
patológicos, suspeita de doença cardíaca congênita, apneia obstrutiva do sono, escoliose se-
vera, broncodisplasia pulmonar, doença neuromuscular e nos neonatos/lactentes abaixo de 
6 meses de vida41. 
Preparo Não Farmacológico
É de grande importância reduzir o estresse na sala de cirurgia e promover uma indução 
suave e tranquila. Para tanto, o anestesiologista dispõe de estratégias farmacológicas e não 
farmacológicas.
Existem diversos programas (Figura 2) destinados à preparação do paciente pediátrico 
para cirurgia, visando reduzir a ansiedade de crianças e pais. Ao usar jogos, assistir a filmes, 
ver ilustrações próprias para a idade (Figura 3), pode-se reduzir o medo e ensinar ferramen-
tas para auxiliar a lidar com experiências extremamente estressantes.
Figura 2 – Ambiente adjacente ao centro cirúrgico 
preparado especialmente para receber a criança no 
pré-operatório.
Figura 3 – Uso de ilustrações e gravuras adequadas 
para fornecer informação ao paciente pediátrico.
34 | Educação Continuada em Anestesiologia - Volume VII 
Algumas técnicas usadas com esse fim:
• Técnicas de enfrentamento (coping) – são consideradas padrão ouro de preparação 
psicológica e estão associadas com menor ansiedade pré-operatória no dia da cirur-
gia e no momento da separação dos pais, antes de entrar no centro cirúrgico. É forne-
cido um grau variável de informação sobre os detalhes da experiência a ser vivida (a 
depender da idade e capacidade de assimilação da criança) e o ensino de estratégias 
efetivas de enfrentamento, como: intervenções comportamentais cognitivas breves 
(exercícios de respiração e de imaginação, modelação, reforço, ensaio comportamen-
tal e técnicas de distração).
• Modelação – filhos e pais assistem a um vídeo que mostra como se deve agir diante 
de todas as etapas da hospitalização.
• Jogo médico ou dessensibilização sistemática (Figura 4) – nessa técnica, utiliza-se 
material do próprio hospital, como máscaras, seringas e bonecos anatômicos. Durante 
o jogo, a criança manuseia o material ou o boneco a ser operado, sendo orientada sobre 
os procedimentos que nela serão realizados, desfazendo ideias errôneas e medos.
• Terapia de brincar ou encenação – uso de bonecos para demonstrar etapas 
do perioperatório.
• Visita da sala de operação – a criança tem a possibilidade de conhecer os di-
versos setores do hospital, conhecendo a sua rotina e se familiarizando com o 
cotidiano hospitalar.
• Distribuição de material informativo.
Figura 4 – Jogo médico, com informação da experiência a ser vivida pela criança usando sistema de anes-
tesia inalatória.
A escolha do tipo de preparação deve basear-se na idade, maturidade e capacidade cog-
nitiva da criança. Em crianças com idade superior a 6 anos, há diminuição da ansiedade 
quando se aplica o programa cerca de cinco dias antes do procedimento cirúrgico, a fim de 
garantir que ela tenha tempo para processar as informações recebidas e completar o proces-
so de enfrentamento. Crianças entre 3 e 6 anos têm uma progressão gradual dificultada na 
distinção entre realidade e fantasia que pode interferir na abordagem antecipada. Abaixo 
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de 3 anos, parece haver maior benefício em técnicas que utilizam a distração (Figura 5), 
podendo, inclusive, ocorrer aumento do estresse e da ansiedade com a tentativa de utilizar 
métodos mais realistas42.
Figura 5 – Criança usando técnica de distração com jogos e brinquedos no pré-operatório.