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ESTUDO DE CASO PRONTO (APRESENTAÇÃO) (1)

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Estudo de Caso
Disciplina: Ensino Clínico 4 – Prático
Docentes: Cristiano, França Helena e Alon Rocha
 	
	O estudo de caso clínico foi desenvolvido em um hospital geral de grande porte no setor de Clinica Médica sob a supervisão do docente Cristiano Show, durante o 1º semestre de 2017, pelos acadêmicos de enfermagem da Universidade Estácio de Sá (Unesa).
INTRODUÇÃO
 	Motivar a equipe de enfermagem a ter um olhar diferenciado quanto a real importância de seu papel na execução do diagnóstico clínico e de sua prática assistencial de acordo com a sistematização da assistência de enfermagem, tendo em vista que cabe a mesma o diagnóstico e prescrição dos cuidados integral do paciente.
OBJETIVO
Estudo de caso baseado em vivências teórico – práticas. 
Instrumento de coleta: Prontuário do paciente e registros avaliativos realizados pelos autores desse estudo ao final de cada visita técnica. 
Cenário: Clínica Médica do referido hospital geral
Sujeito: Paciente N.C. e sua acompanhante
 
 METODOLOGIA
HISTÓRICO
 DE ENFERMAGEM
 ANAMNESE
Nome : N.C
Gênero: masculino
Idade : 69 anos
Etnia : Negro
Estado Civil : Viúvo
Escolaridade : nível primário 
Profissão : Operador de máquinas ( aposentado)
Religião : Evangélico 
 ANAMNESE
Naturalidade : Queimados – RJ
Nacionalidade : Brasileira 
Filiação : C.R.C e S.C
 ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL :
Paciente deu entrada na emergência do hospital geral no dia 11/03/2017 se queixando de desorientação e paralisia facial devido ao quadro de AVC 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL : 
Paciente deu entrada na emergência no sábado do dia 11/03/17 com hemiplegia de membro superior direita e paralisia facial. 
ANAMNESE
 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (cont)
Ao realizar exames notou – se uma melhora dos sinais e o mesmo recebeu alta. 
Na terça feira dia 14 / 03 / 17 paciente retornou com um quadro de Hemiplegia D , paralisia facial e afasia. 
Foi realizado TC de Crânio e Exames laboratoriais 
No dia 17 / 03 / 17 o paciente foi admitido no Setor de Clínica Médica e solicitado novos exames: TC de crânio, Doppler de Carótida, Eletrocardiograma . 
 
ANAMNESE
 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL ( cont )
Complicações pós internação: Insuficiência Renal Aguda uma Insuficiência cardíaca congestiva esquerda e Edema agudo de pulmão. 
ANAMNESE
 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL ( cont )
Paciente encontra- se em antibioticoterapia, Oxigenioterapia para melhora da perfusão capilar, e aguardando hemodiálise. 
 
ANAMNESE
 
HISTÓRIA PREGRESSA 
 É hipertenso controlado, nega Diabetes Mellitus, nega cirurgia prévia, nega alergias.
MEDICAÇÕES DE USO CONTÍNUO 
Hidroclorotiazida, Alprazolam
 
ANAMNESE
 
HISTÓRICO PESSOAL E SOCIAL 
Paciente aposentado 
Vítima de AVC isquêmico
Hipertenso controlado 
Etilista, tabagista há mais de 50 anos; fuma em média 3 maços ao dia . 
SIC : Conforme relato da filha , o usuário reside sozinho. 
 
Reside em casa de alvenaria, própria de 5 cômodos. 
 Tem acesso aos serviços básicos de saneamento básico , água encanada e energia elétrica . 
HISTÓRICO FAMILIAR
SIC : Pai e Mãe são falecidos . 
ANAMNESE
Doença cardiovascular
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO
FISIOPATOLOGIA
Um AVC isquêmico ocorre quando um vaso sanguíneo é bloqueado, frequentemente pela formação de uma placa aterosclerótica ou pela presença de um coágulo que chega através da circulação de uma outra parte do corpo (Cohen, 2001)
Conceito de AVC;
Os êmbolos cerebrais são pequenas porções de matéria como trombos, tecido, gordura, ar, bactérias, ou outros corpos estranhos, que são libertados na corrente sanguínea e que se deslocam até as artérias cerebrais, produzindo a oclusão e enfarte
FISIOPATOLOGIA
FATORES DE RISCO
Fatores de risco são aqueles que podem facilitar a ocorrência de um evento. São eles: 
Escala pré-hospitalar de Cincinnati 
Mandar sorrir - paralisia facial.
Mandar elevar os braços – força muscular.
Conversar com o paciente – 
nível de consciência e alterações da fala.
Diagnóstico
A tomografia computadorizada 
e/ou a ressonância magnética
podem confirmar o diagnóstico 
e ajudar na diferenciação entre um 
AVC isquêmico e outro 
hemorrágico. 
Diagnóstico
Qualquer alteração do nível de consciência.
Dor de cabeça intensa e súbita, tonteira, alteração de visão, lipotímia.
Dormência nos membros, perda de força muscular.
Dificuldade ou alteração da fala.
Convulsão.
Como suspeitar?
Garantir CABD.
Acesso venoso / fluidos IV.
Verificar glicemia.
Fornecer O2 .
Sob risco de aspiração, evitar VO.
Anticonvulsivantes, se necessário.
Manter normotermia.
Manter normotensão (nível sistólico normal para o paciente).
Tratamento
EXAME FÍSICO
	Paciente sonolento, acamado, prostrado, em escala de Glasgow 10, afásico, responde aos estímulos álgicos. Couro cabeludo apresentando sujidades, face hipocorada ( ++ / 4+ ) , conjuntiva hipocorada, pupilas isocóricas e fotorreagente. Com sonda nasoenteral fluindo dietoterapia à 23 ml/h acoplada à bomba infusora, lábios ressecados, dentição prejudicada com presença de cárie, linfonodos impalpáveis. Tórax plano, sem presença de cicatrizes, pele íntegra. 
EXAME FÍSICO
	Padrão respiratório de Cheyne Stokes, MVUA com presença de estertores grossos, timpânico à percussão , palpação sem anormalidades. Da ausculta cardíaca, bulhas normofonéticas em 2T irregular, taquicárdico. MMSS apresentando perfusão capilar diminuída, acesso venoso periférico no terço inferior de antebraço D salinizado. Apresentando acrocianose, hemiplegia em lado D, livre de edemas
EXAME FÍSICO
	Abdômen semigloboso , apresentando hematoma em flanco esquerdo, peristalse presente, ausência de visceromegalia, som maciço em hipocôndrio D, abdômen flácido e indolor à palpação. Eliminações vesico intestinais presentes em fralda descartável. MMII livres de edemas, perfusão capilar diminuída, pele ressecada. 
Sinais vitais: 
FC : 86 bpm
FR: 26 irpm
PA : 130 x 90 mmHg 
Tax: 36,5° 
Troca gasosa prejudicada relaciona à lesão neurológica caracterizada por taquipnéia
NIC: Ofertar oxigênio – 3l/min;
NOC: O paciente apresentará melhora do quadro respiratório;
Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais relacionada ao AVC caracterizado por disfagia
NIC: Realizar higiene oral a cada 12 horas;
NOC: Visualizar diminuição de risco da entrada de 
 microorganismos infecciosos;
Diagnóstico de Enfermagem
Deficiência de autocuidado relacionado à mobilidade física prejudicada caracterizado por hemiplegia direita;
NIC: Orientar a equipe de enfermagem quanto a higiene adequada do paciente;
NOC: O paciente deverá apresentar pele limpa e íntegra;
Diagnóstico de Enfermagem
Percepção sensitiva prejudicada relacionado à lesão neural caracterizado por Glasgow 10
NIC: Realizar monitoração da escala de Glasgow e estímulos de percepção;
NOC: Facilitará o acompanhamento neurológico do paciente;
Risco para infecção relacionada a aceso venoso periférico;
NIC: Realizar técnicas assépticas no local.
Diagnóstico de Enfermagem
Ana Patrícia, Valéria Saracelli, Lorrayne Rufino, André Luis, Maria Aparecida, Alynia Bahia, Carla Mesquita, Lenize Mattos, Lindiclécima, Rosangela Dutra, Aline 
Discentes: 
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http://acidentevascularcerebral.com/assets/fisiopatologia-acidente-vascular-cerebral.jpg
http://www.redebrasilavc.org.br/para-pacientes-e-falimiares/fatores-de-risco/
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Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2015-2017;
CARPENITO, L. J. Manual de diagnóstico de enfermagem, 13ª edição.
Referências