Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Estudo de Caso Disciplina: Ensino Clínico 4 – Prático Docentes: Cristiano, França Helena e Alon Rocha O estudo de caso clínico foi desenvolvido em um hospital geral de grande porte no setor de Clinica Médica sob a supervisão do docente Cristiano Show, durante o 1º semestre de 2017, pelos acadêmicos de enfermagem da Universidade Estácio de Sá (Unesa). INTRODUÇÃO Motivar a equipe de enfermagem a ter um olhar diferenciado quanto a real importância de seu papel na execução do diagnóstico clínico e de sua prática assistencial de acordo com a sistematização da assistência de enfermagem, tendo em vista que cabe a mesma o diagnóstico e prescrição dos cuidados integral do paciente. OBJETIVO Estudo de caso baseado em vivências teórico – práticas. Instrumento de coleta: Prontuário do paciente e registros avaliativos realizados pelos autores desse estudo ao final de cada visita técnica. Cenário: Clínica Médica do referido hospital geral Sujeito: Paciente N.C. e sua acompanhante METODOLOGIA HISTÓRICO DE ENFERMAGEM ANAMNESE Nome : N.C Gênero: masculino Idade : 69 anos Etnia : Negro Estado Civil : Viúvo Escolaridade : nível primário Profissão : Operador de máquinas ( aposentado) Religião : Evangélico ANAMNESE Naturalidade : Queimados – RJ Nacionalidade : Brasileira Filiação : C.R.C e S.C ANAMNESE QUEIXA PRINCIPAL : Paciente deu entrada na emergência do hospital geral no dia 11/03/2017 se queixando de desorientação e paralisia facial devido ao quadro de AVC HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL : Paciente deu entrada na emergência no sábado do dia 11/03/17 com hemiplegia de membro superior direita e paralisia facial. ANAMNESE HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (cont) Ao realizar exames notou – se uma melhora dos sinais e o mesmo recebeu alta. Na terça feira dia 14 / 03 / 17 paciente retornou com um quadro de Hemiplegia D , paralisia facial e afasia. Foi realizado TC de Crânio e Exames laboratoriais No dia 17 / 03 / 17 o paciente foi admitido no Setor de Clínica Médica e solicitado novos exames: TC de crânio, Doppler de Carótida, Eletrocardiograma . ANAMNESE HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL ( cont ) Complicações pós internação: Insuficiência Renal Aguda uma Insuficiência cardíaca congestiva esquerda e Edema agudo de pulmão. ANAMNESE HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL ( cont ) Paciente encontra- se em antibioticoterapia, Oxigenioterapia para melhora da perfusão capilar, e aguardando hemodiálise. ANAMNESE HISTÓRIA PREGRESSA É hipertenso controlado, nega Diabetes Mellitus, nega cirurgia prévia, nega alergias. MEDICAÇÕES DE USO CONTÍNUO Hidroclorotiazida, Alprazolam ANAMNESE HISTÓRICO PESSOAL E SOCIAL Paciente aposentado Vítima de AVC isquêmico Hipertenso controlado Etilista, tabagista há mais de 50 anos; fuma em média 3 maços ao dia . SIC : Conforme relato da filha , o usuário reside sozinho. Reside em casa de alvenaria, própria de 5 cômodos. Tem acesso aos serviços básicos de saneamento básico , água encanada e energia elétrica . HISTÓRICO FAMILIAR SIC : Pai e Mãe são falecidos . ANAMNESE Doença cardiovascular ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO FISIOPATOLOGIA Um AVC isquêmico ocorre quando um vaso sanguíneo é bloqueado, frequentemente pela formação de uma placa aterosclerótica ou pela presença de um coágulo que chega através da circulação de uma outra parte do corpo (Cohen, 2001) Conceito de AVC; Os êmbolos cerebrais são pequenas porções de matéria como trombos, tecido, gordura, ar, bactérias, ou outros corpos estranhos, que são libertados na corrente sanguínea e que se deslocam até as artérias cerebrais, produzindo a oclusão e enfarte FISIOPATOLOGIA FATORES DE RISCO Fatores de risco são aqueles que podem facilitar a ocorrência de um evento. São eles: Escala pré-hospitalar de Cincinnati Mandar sorrir - paralisia facial. Mandar elevar os braços – força muscular. Conversar com o paciente – nível de consciência e alterações da fala. Diagnóstico A tomografia computadorizada e/ou a ressonância magnética podem confirmar o diagnóstico e ajudar na diferenciação entre um AVC isquêmico e outro hemorrágico. Diagnóstico Qualquer alteração do nível de consciência. Dor de cabeça intensa e súbita, tonteira, alteração de visão, lipotímia. Dormência nos membros, perda de força muscular. Dificuldade ou alteração da fala. Convulsão. Como suspeitar? Garantir CABD. Acesso venoso / fluidos IV. Verificar glicemia. Fornecer O2 . Sob risco de aspiração, evitar VO. Anticonvulsivantes, se necessário. Manter normotermia. Manter normotensão (nível sistólico normal para o paciente). Tratamento EXAME FÍSICO Paciente sonolento, acamado, prostrado, em escala de Glasgow 10, afásico, responde aos estímulos álgicos. Couro cabeludo apresentando sujidades, face hipocorada ( ++ / 4+ ) , conjuntiva hipocorada, pupilas isocóricas e fotorreagente. Com sonda nasoenteral fluindo dietoterapia à 23 ml/h acoplada à bomba infusora, lábios ressecados, dentição prejudicada com presença de cárie, linfonodos impalpáveis. Tórax plano, sem presença de cicatrizes, pele íntegra. EXAME FÍSICO Padrão respiratório de Cheyne Stokes, MVUA com presença de estertores grossos, timpânico à percussão , palpação sem anormalidades. Da ausculta cardíaca, bulhas normofonéticas em 2T irregular, taquicárdico. MMSS apresentando perfusão capilar diminuída, acesso venoso periférico no terço inferior de antebraço D salinizado. Apresentando acrocianose, hemiplegia em lado D, livre de edemas EXAME FÍSICO Abdômen semigloboso , apresentando hematoma em flanco esquerdo, peristalse presente, ausência de visceromegalia, som maciço em hipocôndrio D, abdômen flácido e indolor à palpação. Eliminações vesico intestinais presentes em fralda descartável. MMII livres de edemas, perfusão capilar diminuída, pele ressecada. Sinais vitais: FC : 86 bpm FR: 26 irpm PA : 130 x 90 mmHg Tax: 36,5° Troca gasosa prejudicada relaciona à lesão neurológica caracterizada por taquipnéia NIC: Ofertar oxigênio – 3l/min; NOC: O paciente apresentará melhora do quadro respiratório; Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais relacionada ao AVC caracterizado por disfagia NIC: Realizar higiene oral a cada 12 horas; NOC: Visualizar diminuição de risco da entrada de microorganismos infecciosos; Diagnóstico de Enfermagem Deficiência de autocuidado relacionado à mobilidade física prejudicada caracterizado por hemiplegia direita; NIC: Orientar a equipe de enfermagem quanto a higiene adequada do paciente; NOC: O paciente deverá apresentar pele limpa e íntegra; Diagnóstico de Enfermagem Percepção sensitiva prejudicada relacionado à lesão neural caracterizado por Glasgow 10 NIC: Realizar monitoração da escala de Glasgow e estímulos de percepção; NOC: Facilitará o acompanhamento neurológico do paciente; Risco para infecção relacionada a aceso venoso periférico; NIC: Realizar técnicas assépticas no local. Diagnóstico de Enfermagem Ana Patrícia, Valéria Saracelli, Lorrayne Rufino, André Luis, Maria Aparecida, Alynia Bahia, Carla Mesquita, Lenize Mattos, Lindiclécima, Rosangela Dutra, Aline Discentes: https://i.ytimg.com/vi/QLh4Zqmt_LU/maxresdefault.jpg https://4.bp.blogspot.com/-E1O2ixp0G0s/Vx-SRC-wuSI/AAAAAAAAHgk/ik4gTGDQwcQqPa-APTjhTKaQ54da-M80gCLcB/s320/SAE.jpg http://acidentevascularcerebral.com/assets/fisiopatologia-acidente-vascular-cerebral.jpg http://www.redebrasilavc.org.br/para-pacientes-e-falimiares/fatores-de-risco/ https://image.slidesharecdn.com/neuroaula1-2-151004234522-lva1-app6891/95/neurorradiologia-avc-isqumico-e-hemorrgico-5-638.jpg?cb=1444003037 Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2015-2017; CARPENITO, L. J. Manual de diagnóstico de enfermagem, 13ª edição. Referências
Compartilhar