Aula 11 Diagnóstico por imagem Cavidade abdominal II

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Diagnóstico por Imagem do Abdôme e Sistema Genitourinário
SISTEMA URINÁRIO
→ Pacientes geriátricos - Tendem a ter nefropatias, incontinência urinaria, infecções uterinas
→ Indicações
Alteração na bioquímica renal.
Dor abdominal.
Urina com sangue, com odor ou coloração alterados.
Secreções vaginais.
Oligúria/estrangúria.
Suspeita de processo obstrutivo.
Cálculos.
Neoplasias.
Pacientes geriátricos.
Procedimentos guiados.
→ Sistema Urinário
Rins
Ureteres
Vesícula urinária
Uretra
→ Anatomia: o rim direito é mais cranial que o esquerdo, são órgãos retroperitoniais com formato de feijão no cão e gato. O rim esquerdo é mais móvel. *Tamanho é 2,5 a 3,5 vezes o tamanho da 2ª vértebra lombar (L2), o que serve pra cão e não gato. A variação de tamanho é menor em gatos, do que cães com diferentes raças. Em ca~es o tamanho normal do rim também pode ser relacionado ao peso do animal. Melhor visualizado se o animal tiver gordura perirrenal. 
→ Ureteres são órgãos tubulares muito finos, normalmente sobrepostos por alças intestinais que normalmente tem conteúdo fecal ou gasoso que normalmente sobrepõem os ureteres. Quando conseguimos visualizar os ureteres na USG, normalmente são os ureteres proximais e na inserção com a vesícula urinária. O rim do gato é normalmente mais globoso/arredondado quando comparado ao do cão, que tem o rim mais alongado. 
→ Caracterização:
Ureteres – Difícil visualização.
Bexiga – Órgão oco e piriforme. Grau de repleção é importante – Avaliação da espessura da parede. Janela acústica para outros órgãos. Regiões anatômicas: Trígono vesical, porção médica e polo cranial. Localização: Abdome caudal.
Uretra – Não visualizada na radiografia simples. Não é visualizada em radiografia simples. No macho consegue-se visualizar melhor do que na fêmea pelo fato da uretra se diferenciar em uretra prostática, perineal e peniana, e também pelo fato de poder se guiar pelo osso peniano.
→ Avaliação Radiográfica
Radiografia simples – LL/VD
Visualização limitada: Cerca de 50% dos rins são visualizados.
*LLE – Há uma sobreposição renal maior do que a LLD (latero-lateral-direita). Se o exame é para avaliar rim, dê preferência pela VD e LLD, pois evita a sobre posição. O método padrão ouro para a avaliação dos rins é a ultrassonografia. 
Método de baixo custo.
Preparo: Jejum 12h – Principalmente o rim direito é sobreposto por fezes (sobreposição fecal).
→ Radiografia Contrastada: usada em determinados casos quando a USG não é possível ou quando não consegue-se chegar ao resultado esperado pela USG. A radiografia contrastada do rim é chamada de urografia excretora (intravenosa). Permite estudos mais detalhados dos rins, avaliação anatômica e funcional (consegue ver o quanto o rim está filtrando pelo cálculo de quanto de contraste entrou subtraído do quanto de contraste foi excretado). É somada aos outros exames, dando mais essa resposta para o clínico.
→ Contraste:
Iônico (diatrizado de meglumina e de sódio, iotalamato de meglumina – Urografin® e Conray®) – Indicado para pacientes com histórico de problemas renais.
Não iônico (iohexol - Omnipaque®, iopamidol - Gastromiro® e iversol - Optiray®) – Cuidado ao usar com pacientes urêmicos pois pode haver piora do quadro. 
*Só deve realizar esse exame em pacientes hidratados, pois são nefrotóxicos e que encontram-se com a bexiga esvaziada.
→ Preparo – Jejum de no mínimo 12h e enema. Dose 600-700 mg/kg de iodo (máx de 35g de iodo). Pode haver efeitos colaterais ao contraste que são raros como vômitos, dor de cabeça (humanos), prostração. *Por isso é necessária a disponibilidade de produtos anafiláticos à mão ao fazer esse tipo de exame. Raio x simples – LL e VD. Pra fazer uma contrastada sempre tem que fazer uma simples. Aplica-se o medicamento por via intravenosa no animal preparado previamente e vai radiografando o animal ao longo do tempo, em períodos pré-estabelecidos (1, 5, 10, 15 e 30 minutos). Avalia em vários momentos na passagem do contraste.Indicado para casos de trauma, ruptura renal. 
→ Fases da Urografia Excretora: Radiografia contrastada com iodo
Nefrograma – 2-5 minutos – O contraste mapeia os rins. Contorno liso e regular. Preenchimento, tamanho, forma e posicionamento dos rins. 
Pielograma – 10 minutos após aplicação – Divertículos renais e pelves devem ser evidenciados.
Drenagem – 15 minutos – Ureteres (trajeto e inserção) e bexiga devem ser evidenciadas.
Ultrassonografia
→ Método de escolha, em relação a radiografia, pois vê com muito detalhe e fornece muito mais detalhes para a gente sobre os rins. Complementa os resultados de outros exames, tem mais acurácia que a radiografia e é referência para visualização de tamanho, topografia, forma e arquitetura interna renal. Apesar disso, não avalia funcionalidade (hoje existem técnicas usando Doppler color e Doppler espectral que se associa a funcionalidade). 
→ Avaliação ultrassonográfica
Transdutor – 5 a 7,5 MHz
Decúbito lateral direito e esquerdo (decúbito esqeurda Ra ver o rim direito e vice-versa), dorsal. Planos transversais, sagitais e dorsais com o transdutor.
→ Região do Córtex: 
Ecogenicidade – Hipoecóica (capsula do rim também). Mais clara que o parênquima do fígado. O baço é mais claro que a cortical do rim. Pode ser igual ou menor em relação ecogenicidade que o fígado (msempre mais escura). 
Ecotextura – Fina, levemente granular.
→ Região Medular
Varia de hipo a anecoica, com tendência anecóica em relação a cortical. É dividida em segmentos pelos divertículos e vasos.
→ Pelve
Hiperecóica (gordura e tecido fibroso). Só é visualizada em corte transversal no transdutor.
Consegue-se avaliar uma série de estruturas renais que não é possível na radiografia.
Com o Doppler consegue-se avaliar, mapear a arquitetura renal, podendo visualizar as artérias externas e internas.
*Cintilografia é o melhor exame para avaliar função renal.
→ Baço e rim são hipoecoicos, porém o baço sempre vai ser mais claro do que o rim. 
Alterações de Rins e Ureteres
Ruptura Renal
→ Pode ocorrer por atropelamento, trauma e a maneira de diagnosticar num primeiro momento é o exame fast, USG. Consegue-se ver o contraste extravasando para a cavidade através da ultrassonografia contrastada. É detectado com o extravasamento do contraste, seja no rim, no ureter, na bexiga ou na uretra.
→Ureter Ectópio: É um ureter que tem uma localização errônea. 
Alteração congênita de animais em que o ureter fica localizado fora do local onde deveria estar. Com o uso do contraste, chega-se ao diagnóstico. Tanto pelo ultrassom quanto pelo raio-x.
→ Ruptura de Ureter
Ocorre o extravasamento do contraste em casos de radiografia contrastada. 
→ Cisto: A USG muita das vezes permite a visualização da alteração, porém não permite fechar o diagnóstico. Tem que complementar com outros exames. Ecogenicidade maior depois de estrutura cística. O cisto sempre será circunscrito, parede ou cápsula fina com líquido (aneicóico).
→ Insuficiência Renal: arquitetura renal sem clareza, sem detalhes. Perda da relação cortico-medular (que fisiologicamente é de 1:1). Significa nefropatia, glomerulonefrite, perdendo a funcionalidade do rim. Lesão na cortical, significa lesão no glomérulo e cápsula de bowman. 
→ PKD (Rim Policística - Doença Renal Policística) 
Comum em gatos persas e siameses. Doença autossômica dominante nessas raças que afeta um ou ambos os rins e devem ser submetidos precocemente ao exame USG para identificação dessa lesão. A partir do momento que identifica essa doença no gato reprodutor, este deve ser retirado pois é uma doença que passa para os descendentes. Rim cheio de cistos aneicoicos. O rim vai perdendo a função, pois perde tecido (perde glomérulo, cápsula de bowman, perde alças). Tendência de entrar em um quadro de insuficiência renal, levando a morte. Afeta 1 ou ambos os rins.
→ Abscesso Renal
Só dá para saber se é abcesso mesmo se fizer punção renal. Mas geralmente os abcessos e/ou hematomas são hiperecoicos, pois possuemlíquido dentro. Diferentemente dos cistos, que são anecoicos. 
→ Nefropatia Crônica
São lesões com duração maior do quadro onde tem perda da funcionalidade e arquitetura do órgão. Não consegue-se fazer delimitação do rim, perda da região medular.
→ Neoplasias
Massas, tumores de características homogêneas ou heterogêneas, mistas, de maior ou menor vascularização, fazendo com que o órgão perca sua arquitetura. Normalmente, o tumor mais comum a nível de rim é o carcinoma. 
→ Cálculos
Estrutura hiperecóica, formadora de sombra acústica (porque a onda do transdutor não consegue atravessar essa estrutura de alta densidade). Nos rins, na maioria das vezes, se forma na região cortical (95%), podendo migrar para a região da pelve.
→ Pielectasia: dilatação da pelve renal. Normal até 2mm. Quando está dilatada, consegue-se visualizar bem o conteúdo. Sempre ligada a quadros obstrutivos, cistite crônica (animal com dor acaba retendo a urina na bexiga, ditalando-a). Como identifico isso? Visualmente a gente vê uma estrutura anecoica muito sutil e muito pequena. Quando a pelve fica bem evidenciada significa que a mesma está dilatada – Pielectasia. 
→ Ureterocele: ureter dilatado, assim como a pelve dilatada (hidronefrose). Devido a obstrução na região posterior.
→ Bexiga e Uretra: deve ser avaliada repleta. Estrutura ovoide. No Raio-X a radiopacidade é padrão água, semelhante a tecido mole. O que é escuro na radiografia é gás.
Anatomia
→Bexiga: Órgão oco e piriforme 
Grau de Repleção é importante – Avaliação da espessura da parede
Janela acústica para outros órgãos
Regiões: Trígono, porção media e polo cranial
Localização – Abdomen caudal 
→ Uretra: Não é visualizada na radiografia simples. No US é possível ver uretra proximal, mas depende d a quantidade de fezes e doo animal. 
Machos: Pratática, perinial e peniana 
→ Técnicas Especiais
Pneumocistografia (contraste negativo)
Cistografia de contraste positivo
Cistografia de duplo contraste
Uretrocistografia retrógrada
→ Pneumocistografia: utilização de substância gasosa, normalmente dióxido de carbono, injeta-se por uma sonda na bexiga. Normalmente usa-se de 6 a 12mL/Kg de ar. Seringa de 60mL, dependendo do porte do animal, preenchendo de ar a bexiga. O ar é um meio de contraste onde consegue-se preencher o órgão, dilatando-o e caracterizar a parede desse órgão. Técnica para mapear e ver detalhadamente a parede da bexiga. Normalmente não é muito usado pela facilidade da USG.
→ Cistografia de Contraste Positivo: importante esvaziar a bexiga por cistocentese ou passagem de sonda e retirada de conteúdo. Usa-se de 6 a 12mL/kG de contraste a base de iodo diluído em água estéril. Faz delimitação da parede e toda estrutura da uretra. Usa-se esse método para diagnosticar alterações de parede, alterações e rupturas de órgãos com mais facilidade. 
→ Cistografia de Duplo Contraste: contraste positivo e negativo. Também esvazia a bexiga, coloca 2mL/kG de contraste a base de iodo não diluído, vira o animal para um lado e para o outro para o contraste impregnar a parede, depois esvazia a bexiga e coloca em torno de 1 a 5ml/Kg de ar (contraste negativo), aí faz uma imagem de duplo contraste, contraste positivo e negativo. Muito bom para visualizar cálculos, neoplasias de paredes, pólipos. Parede radioluscente (escura) e interior radiopaco (claro). Melhor técnica radiográfica para visualizar a parede e forma.
→ Uretrocistografia retrógrada: feita com contraste a base de iodo, 10 a 15mL no cão e 5 a 10mL no gato. Injeta iodo através de uma sonda e, a medida que vai injetando, vai puxando a sonda para que ela vá margeando a uretra, conseguindo mapear toda a extensão da uretra. Possível fazer diagnóstico de estenose, presença de cálculo, obstrução.
→ Alterações Vesicais
Parede
Cistite – Parede espessada, acima de 0,2cm. Espessamento de toda a parede, celularidade aumentada. 
Ruptura
Neoplasia
→ Conteúdo:
Sedimentos/Cristais
Coágulos
Urólitos
→ Cistite: diagnosticada como espessamento de parede. Ideal diagnosticar pelo ultrassom.
→ Ruptura de Bexiga: visualizado pelo extravasamento de contraste.
→ Urólitos (Cálculos): urólito é cálculo preso na vesicula urinária. Nefrólito é cálculo no rim. É mais formal usar o termo “urólito” mas são sinônimos.
→ Estenose da Uretra: diagnosticada por Radiografia Contrastada.
→ Ruptura Uretral: possível diagnóstico por contrate. 
→ Urólitos Uretrais: caso que pega na uretra peniana.
→ Padrão Ultrassonográfico: consegue dar informações sobre a forma da vesícula urinária, conteúdo. Bexiga repleta com conteúdo anecóico – padrão normal de cão e gato.
→ Bexiga com parede irregular, conteúdo com pontos hiperecóicos que podem ser células, urólitos, o que deve ser confirmado pelo EAS, mas pode-se dizer que é uma bexiga com parede irregular, mensurar se tem acima de 0,2cm e conteúdo não límpido, o que pode, provavelmente, ser uma cistite.
→ Urólito: estrutura hiperecóica circunscrita com sombra na USG.
→ Neoplasia: normalmente visto como um espessamento focal na parede da bexiga. Não se faz Cistocentese (punção) de tumor de parede de bexiga, coletar por sonda.
SISTEMA GENITAL FEMININO
→ Útero e ovário são os únicos órgãos do sistema reprodutor feminino rotineiramente visualizados na USG. Tubas são muito pequenas, já vagina e vulva são intra-pélvicas, o que dificulta visualização.
→ Aparência dos ovários: são pequenos e ovais. Podem não ser visualizados. A cadela, de uma forma geral, fica no cio duas vezes por ano, diferente dos outros animais que ciclam praticamente o ano inteiro. Isso dificulta a visualização do aparelho reprodutor, principalmente em anestro, quando os órgãos apresentam-se pequenos e ovais e difíceis de serem visualizados. Amaioria das raças de cães apresentam dois ciclos por ano. 
Anestro – Pequenos e ovais, podem não ser visualizados. Contornos regulares, ecogenicidade uniforme.
Proestro – Aumento gradual, pequenos cistos na periferia (0,1 a 0,3cm).
Estro – Contornos irregulares, maior dimensão. Ovulação – CL (hipoecogênicos).
Diestro – Contornos irregulares, redução do tamanho. CL – Parede espessada.
→ Técnica:
Radiografia – Ovários e útero não visualizados, só se tiverem aumentados. 
*Ultrassom – Transdutor – 10 MHz. Decúbito dorsal e lateral. Jejum 12 horas. Padrão para avaliar o sistema reprodutor masculino e feminino. 
→ Padrão Ultrassonográfico Ovário: caudal ao polo caudal do rim. Bexiga repleta, localiza-se o corpo do útero e bifurcação dos cornos, posteriormente visualizando os ovários caudais aos respectivos rins. Estrutura ovalada, parênquima hipoecóica. Mensuro o diâmetro do corno e mensuro comprimento e largura do ovário. Classifico essas estruturas. Pode se apresentar com corpos lúteos ou não, dependendo da fase. Ovário se encontra no polo caudal do rim. De 1,5 a 2 cm de distância do polo caudal. No cio apresenta estruturas císticas, circunscritas anecóicas. 
Com estruturas císticas – Depende da fase.
→ Tumor de Células da Granulosa: estrutura enorme, heterogênea, cheia de cavidades, desorganizando a arquitetura do órgão – Imagem de má formação cística no ovário onde o ideal seria encaminhamento para cirurgia e citologia. Muito comum em égua, menos comum em cadela, mas aparece. Tem distúrbio hormonal, começa a ter aspecto masculino pela produção de testosterona, engrossamento do pescoço. De uma forma geral, alterações no ovário são associados a neoplasias e presença de cistos. Não tem muito tratamento para cisto folicular em cadelas, o ideal é castração.
→ Útero: dividido em colo, corpo e cornos uterinos. Estrutura tubular homogênea e hipoecóica na parte central, parece hiperecóicas. Espessura aproximada de 0,5cm em cornos. Sua aparência depende da fase do ciclo estral. Melhores fases para avaliar: Proestro e estro.
→ Padrão Ultrassonográfico Útero: linha hiperecóica 
→ Hiperplasia Endometrial Cística: espessamento da parede e aumento do tamanho, podendo apresentar estruturas císticas,normalmente associado ao aumento de hormônios (estrogênio). O ovário também estará aumentado. Uma das maiores causas da piometra. Se tiver no cio, é fisiológico.
→ Piometra: ácúmulo de pus no útero. Para tanto deve-se haver uma obstrução de cérvix, que ocorre no final do cio. Exacerbação nas concentrações de progesterona pós ovulação. Essa cadela entrou no cio há 30 – 40 dias atrás? Precisa abrir a cérvix para entrar contaminantes e precisa ter alta de progesterona para facilitar instalação do conteúdo purulento. Característica normal de cadelas com piometra é ter tido cio previamente. Aumento do volume uterino com grande volume de secreção sanguinolenta, purulenta. Se o conteúdo for anecóico, totalmente límpido, pode-se confundir com hidrometra ou mucometra. Se tiver pontos hiperecóicos, piometra ou hemometra, ou os dois.
→ Ultrassom Gestacional
Diagnóstico Gestacional
Estimar número de fetos (pode haver sobreposição)
Monitorar gestação
Viabilidade fetal
Possíveis anormalidades.
→ Melhor método para avaliação gestacional. No início das gestações observa-se vesículas anecóicas (em 15dias, equipamentos mais limitados faz o diagnóstico em torno de 20 dias de gestação) e halos hipoecoicos e, com o passar do tempo, tem na literatura estipulado o que acontece em cada fase estacional. 
20 dias vê-se vesículas gestacionais (estruturas anecoicas arredondadas). 
Quando se observa peristaltismo das alças intestinais dos fetos, quer dizer que está muito próximo da cadela parir.
Estimativa da Idade Fetal
→ Cadelas (desvio padrão = 3 dias): para gestação abaixo de 30 dias.
Menos de 30 dias > Idade Gestacional (IG) = 6 x Diâmetro do Saco Gestacional (DSG) + 20. 
De 35 a 40 dias > Idade Gestacional (IG) = 15 x Diâmetro Cranial do Feto (DCra) + 20
Podendo ter até 53 dias.
→ Gatas (desvio padrão = 2 dias): Idade Gestacional (IG) = 25 x Diâmetro Cranial do Feto (DCra) + 3
 
→ Radiografia: após 45 dias (devido o esqueleto formado) pode-se usar radiografia para estimar número de fetos e viabilidade fetal através da curvatura da coluna. Estima-se com muito mais precisão o número de fetos.
Gases ao redor do feto, indica morte fetal. Indicação: numero de fetos mais precisa, distocia, morte fetal. 
SISTEMA GENITAL MASCULINO 
Tesículo: ovalado, simétrico, parênquima hipoecóico, com uma linha central que é o mediastino testicular, de tecido conjuntivo. Margiando o testículo temos a bolsa escrotal. Hidrocele: acúmulo de líquido detro da túnica vaginal podendo levar a degeneração do testículo e diminuição da fertilidade. Deve-se ver com nitidez o mediastino testicular. 
Fratura de osso peniano: radiografia simples. 
Criptorquidismo: quando um ou ambos os testículos não descem para a bolsa escrotal até 6 meses de idade. Pode ser uni ou bilateral. Cães tem alto indicie de neoplasia quando não há correção da criptorquidia. 
Consequências:
- Degeneração do testículo
- Baixa qualidade espermática (se estiverem dentro da bolsa escrotal) e infértil (se estiverem na cavidade abdominal)
- Mais predisposto a neoplasias e torção do cordão espermático 
Tumor Testicular 
Sertolioma, leydigoma, seminoma. Pela quebra da arquitetura do órgão. O testículo fica irregular, heterogênio, mais hiperecoico, etc.
Color Doppler VS Power Doppler:
ColorDopple é aquele vermelho e azul, que serve para ver a vascularização e a velocidade de grandes vasos. 
O Power Doppler serve para ver micro vascularização e neovascularização. É muito utilizado em tumores, mapeia em tons de laranja e não vê a velocidade do vaso. 
Padrão Ultrassonográfico da Próstata: primeiro achara bexiga e depois desloco caudalmente o transdutor e ai acha-se a próstata. A uretra passa por entre os lobos prostáticos. A próstata possui margem lisa, bilobulada, é um parênquima hiperecoico. Nem sempre dá pra ver no gato. Em média 7 cm. 
Hiperplasia Prostática
Aumento de tamanho e ecogenicidade. Qual o problema dessa hipoplasia? E porque é indicada a castração? É pelo seguinte: A hiperplasia ocorre por estimulo hormonal, a próstata cresce por estímulos desses hormônios produzidos pelos testículos. Então a indicação é retirar os testículos, fazendo com que a produção dos hormônios masculinos diminua fazendo com que o tamanho dela diminua.
Abscesso Prostático
Dá para identificar prostastites com abscessos prostáticos. O tratamento é chato e demorado. 
Quézia Carbalan. Contribuição: Caroline Fonseca e Jeferson Bruno.