Mieloma múltiplo

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Mieloma múltiplo- Hematologia
INTRODUÇÃO – GAMOPATIAS MONOCLONAIS
Grupo de neoplasias- as discrasias plasmocitárias, representadas pelo mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenstrom, o plasmocitoma, a gamopatia monoclonal de significado indeterminado e a amiloidose. São neoplasias nas quais um clone plasmocitário ou linfoplasmocitário se acumula na medula óssea (mieloma múltiplo) ou tecido linfoide + medula óssea (macroglobulinemia de Waldenstrom).
Quando um clone plasmocitário se multiplica no organismo, aparece no plasma o seu produto- a imunoglobulina. Um pico monoclonal (ou seja, formado por uma única imunoglobulina específica) pode, então, ser detectada na eletroforese das proteínas plasmáticas e passa a ser denominado de ‘componente M’. O componente M é encontrado em 3% da população com idade acima de 70 anos. O prognóstico delas é incerto; recebem a denominação de Gamopatia monoclonal de significado indeterminado.
►Mieloma múltiplo
Afeta característicamente a população > 50 anos. Representa cerca de 10% das neoplasias hematológicas, sendo mais comum no sexo masculino e na raça negra. Os marcos da doença são: gamopatia monoclonal, anemia, dor óssea, hipercalcemia e insuficiência renal.
PATOGÊNESE
A origem do clone neoplásico é o plasmoblasto, formados no tecido linfoide a partir de centrócitos. O plasmablasto sai do tecido linfoide e migra para a medula óssea, onde se transforma em plasmócito, uma célula altamente capaz de produzir anticorpos. No mieloma múltiplo, o clone neoplásico pode surgir inicialmente no tecido linfoide, porém somente no microambiente da medula óssea encontra devidas condições para se proliferar. A medula então se torna repleta de plasmócitos neoplásicos.
As ‘células do mieloma’ se proliferam na medula óssea, ocupando o espaço das células hematopoiétcas, liberando substâncias que inibem a proliferação dos eritroblastos (justificando a anemia e a eventual pancitopenia) e que ativam osteoclastos. A hiperatividade osteoclástica em volta dos focos de neoplasia medular é o principal mecanismo de destruição óssea que acompanha a doença.
As anomalias cromossomiais são encontradas em até 50% dos casos, incluindo a monossomia do 13, a trissomia do 9 e algumas translocações- t(11;14) e t(1;16).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações clínicas do mieloma múltiplo geralmente aparecem de forma lenta e progressiva, acometendo especialmente o sistema hematológico, os ossos e a função renal.
O que eu não posso deixar de saber?
→A doença acomete com múltiplos focos na medula óssea funcionante (vermelha), presente nas costelas, coluna vertebral, esterno, clavículas, ossos do crânio, pelve, escápulas e extremidades proximais. Esses ossos podem ser fonte de dores contínuas, fraturas patológicas e lesões líticas na radiografia.
→ A anemia é decorrente não ssó da ocupação medular, mas principalmente dos fatores inibitórios da eritropoiese secretados pelas ‘células do mieloma’.
→ Em cerca de 80% dos casos de mieloma múltiplo, a cadeia leve do componente M aparece na urina, recebendo a denominação de proteína de Bence Jones. Pode ser tóxica aos túbulos renais e causar uma nefropatia crônica- o ‘rim do mieloma’.
→ A destruição óssea contínua promove a liberação do cálcio. A hipercalcemia e hipercalciúria resultantes podem contribuir para a IR ou mesmo causá-la.
→ Apesar do total de imunoglobulinas estar bastante elevado, devido ao componente M, os níveis plasmáticos das imunoglobulinas normais encontram-se baixos, sendo este um dos principais mecanismos da susceptibilidade a infecções dos pacientes com mieloma múltiplo.
▪ Lesões esqueléticas: as lesões ósseas são extremamente comuns em sítios que possuem medula óssea funcionante, como costelas, corpos vertebrais, calota craniana, esterno e porções proximais da cintura pélvica e escapular. As fraturas patológicas são frequentes, mas como elas se localizam no tronco, as queixas inicias podem ser confundidas com pleurisia ou doença neurológica. As fraturas por compressão dos corpos vertebrais podem ser responsáveis por uma importante diminuição na estatura do paciente. A dor é desencadeada pelo movimento, chamando atenção pela sua intensidade e refratariedade aos AINEs. O principal diagnóstico diferencial é com metástases ósseas líticas, encontradas nos carcinomas de mama, pulmão, tireoide e etc. Os exames de imagem capazes de detectá-las são a radiografia convencional, a TC e a RNM (método mais sensível). A fosfatase alcalina sérica (enzima produzida pelos osteoblastos hiperativos) costuma ter valores normais!
▪Susceptibilidade a infecções: a infecção bacteriana é a principal causa de morte nos pacientes com MM! A queda na produção e o aumento na degradação periférica das imunoglobulinas normais, levam à hipogamaglobulinemia funcional. Há também uma diminuição dos níveis de linfócitos T CD4+ funcionais.
▪Envolvimento renal: cerca de metade dos pacientes com MM apresentam redução do clearance de creatinina ao diagnóstico da doença.
‘Rim do Mieloma’- cadeias leves de imunoglobulina são pequenas o suficiente para serem filtradas pelo glomérulo e aparecerem na urina- proteínas de Bence Jones. Podem provocar lesões irreverssíveis às células tubulares. As células tubulares proximais podem endocitar a proteína de BJ, extraindo-a do fluido tubular. Contudo essa proteína é extremamente lesiva a essas células, levando a uma disfunção tubular proximal- a Síndrome de Fanconi. Numa fase mais avançada da neoplasia, o efeito da proteína de BJ provoca insuficiência renal crônica.
Hipercalcemia- decorre da maior reabsorção óssea somada à imobilidade destes pacientes. É responsável por deposição de cálcio no parênquima renal, levando a IRC (nefrocalcinose).
Amiloidose- a lesão glomerular pela proteína amiloide se constiui em uma outra causa de falência renal crônica em pacientes com MM. Decorre do depósito tecidual progressivo de cadeias leves que se transformaram em fibrilas amiloides (coradas pelo vermelho-congo). Os órgãos mais afetados são: língua (macroglossia), coração (cardiomiopatia restritiva), nervos periféricos (polineuropatia) e glomérulos (nefropatia amiloide). Quando a proteínua é reconhecida pelo exame de urina habitual (indicando a presença de macroalbuminúria), a chance de ser nefropatia amiloide é provável , já que a proteína de BJ não é detectada no EAS convencional. A glomerulopatia amiloide evolui via de regra com síndrome nefrótica manifesta.
Nefropatia por ácido úrico
▪Envolvimento neurológico: Compressão medular, crise hipercalcêmica que altera o estado de consciência e polineuropatia periférica, geralmente associada à amiloidose ou a síndrome POEMS.
▪Síndrome da hiperviscosidade: a viscosidade normal gira em torno de 1,8. Algumas imunoglobulinas (principalmente a IgM, seguida pela IgG e IgA), quando presentes em excesso, podem levar a um aumento importante da viscosidade sérica, produzindo sinais e sintomas da síndrome da hiperviscosidade. Estas manifestações consistem em cefaleia, fadiga, distúrbios visuais, papiledema, epistaxe, hemorragias retinianas, tinido e ataxia. Os pacientes sintomáticos devem ser submetidos à plasmaférese.
→Mieloma osteoesclerótico: diferente do MM clássico, esses pacientes se apresentam com lesões esqueléticas de componente blástico, isto é, com hipotransparência na radiografia. Apresenta um menor número de lesões ósseas e tem um curso indolente. Clinicamente, ele se expressa através da clássica síndrome POEMS (polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, monoclonal gamopatia, alterações cutâneas ou Skin changes).
LABORATÓRIO
Inespecífico: anemia normo-normo, fenômeno de Roleaux no sangue periférico→ as paraproteínas podem anular a carga negativa das hemáceas normais, produzindo uma alteração vista como ‘empilhamento de hemáceas’. VHS > 50, hipercalcemia (Ca > 10,5), albumina baixa, creatinina elevada, beta 2-microglobulina elevada (proteína produzida e secretada pelas células do mieloma).
•Componente M: o exame utilizado para a detecção desse componente no soro é a eletroforesede proteínas, um exame que deve ser sempre solicitado na suspeita de qualquer gamopatia monoclonal (ex: paciente > 40 anos com dor óssea e anemia). O componente M aparece como um pico alto e com base estreita na faixa gama. A quantificação do componente M é importante para o prognóstico. Níveis superiores a 3g/dl são altamente sugestivos de mieloma múltiplo ou macroglobulinemia de Waldenstrom.
A imunoeletroforese ou imunofixação é fundamental para tipar o componente M. O componente M urinário (proteína de Bence Jones) não costuma ser detectada na eletroforese urinária, mas aparece na imunoeletroforese. O tipos de anticorpos mais comumumente detectados são o MM-IgG, seguido pelo MM-IgA e o mieloma de cadeia leve. A gamopatia monoclonal com IgM não se chama mieloma, mas sim macroglobulinemia de Waldenstrom.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Critério obrigatório: plasmocitose medular > 10% ou presença de plasmocitoma e mais pelo menos um dos seguintes componentes:
-Componente M no soro
-Componente M na urina
-Presença de lesão em órgão alvo→ Cálcio (hipercalcemia)
 Anemia
 Rim (insuficiência renal)
 Osso (lesões ósseas líticas)
TRATAMENTO
O tratamento do MM não visa a cura, mas sim o aumento da sobrevida e a melhora da qualidade de vida. O início do tratamento é reservado para pacientes sintomáticos, ou aqueles com evidência de progressão da doença.
A terapia de primeira linha inclui quimioterapia convencional, quimioterapia em altas doses com suporte de células hematopoiéticas (transplante autólogo) e cominações de novos agentes (talidomida, lenalidomida, bortezomib).
*Pacientes elegíveis para o transplante autólogo: o protocolo do transplante autólogo é superior à quimioterapia convencional no tratamento do mieloma múltiplo. Recomenda-se iniciar o protocolo do transplante em todos os pacientes com MM sintomático com idade < 70 anos, sem contraindicações (como ICC, insuficiência hepática, doença pulmonar grave...).
►Macroglobulinemia de Waldenstrom
É caracterizada pela presença da IgM monoclonal (macroglobulina), produzida por um clone linfoplasmocitário (uma célula intermediária entre o linfócito e o plasmócito).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A doença de manifesta de forma insidiosa ou indolente. Em alguns pacientes, a gamopatia monoclonal IgM é diagnosticada antes do quadro de MW se instalar. A apresentação clínica mais comum da MW é a síndrome de hiperviscosidade! O indivíduo começa a ter alguns sintomas gerais (fadiga, indisposição) e uma predisposição ao sangramento. O acometimento do tecido linfoide é a regra. O paciente apresente hepatoesplenomegalia e adenopatia cervical ou generalizada.