Anemia Ferropriva by Ghizo

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ANEMIA FERROPRIVA ------------------------------
O METABOLISMO DO FERRO
Homem normal tem 50mg/kg e mulher 35mg/kd de ferro corporal total. Cerca de 75% dele fica nas hemácias ligado ao Heme, e cerca de 25% fica ligado às proteínas Ferritina(principal armazenadora de ferro do organismo, é chamada de apoferritina quando não ligado ao ferro) e Hemossiderina, especialmente na mucosa intestinal e macrófagos do baço e medula óssea. Além disso, cerca de 2% fica circulando no plasma ligado à Transferrina sérica.
Nos exames de sangue, quando medimos a Ferritina, na verdade estamos medindo a Apoferritina(sem ferro). A concentração de ferritina é diretamente proporcional às reservas de ferro de todo o organismo. Seus níveis normais variam de 20-200ng/mL, sendo 125 no homem e 55 na mulher. Em média, cada 1ng de ferritina corresponde a 10mg de ferro em reserva corporal.
Uma dieta normal contém entre 5-15mg de ferro por dia, e o duodeno e jejuno proximal são as regiões que absorvem o ferro, conseguindo absorver no máximo 50% do ferro ingerido. Temos 2 formas de ferro na dieta: Heme(origem animal) e Não-Heme(origem vegeral). O organismo absorve melhor a forma Heme (Cerca de 30% do Heme é absorvido, contra 10% do Não-Heme).
O ferro absorvido na mucosa intestinal é repassado pra transferrina (e então para o organismo inteiro). Caso já haja ferro demais no organismo, o fígado libera mais Hepcidina, que inibe o transporte do ferro do enterócito pro plasma. Nesse caso, o ferro seria excretado posteriormente pela renovação celular das células do intestino.
O ferro não consegue ser bioquimicamente eliminado do nosso organismo. Em outras palavras, ele quase sempre sai ou pelas Fezes ou por Sangramento, sendo o Sangramento Crônico a principal causa de anemia ferropriva(geralmente causado por +3 meses de menstruação intensa). Sangramentos agudos quase nunca geram anemia ferropriva, pois há reserva de ferro na mucosa intestinal e macrófagos.
Quase todo ferro circulantes está ligado à Transferrina. (Ferro sérico (normal 60-150 mcg/dL). 
O TIBC (Total Iron Binding Capacity) representa a soma de todos os sítios de ligação de todas as moléculas de transferrinas circulantes. Em outras palavras, ele soma tanto os sítios da transferrina que estão ligados ao ferro, quando aos que não estão. Ou seja, o TIBC é a soma do ferro sérico+capacidade latente de fixação de mais ferro. O valor normal do TIBC é 250-360 mcg/dL.
Saturação de transferrina = porcentagem de sítios de transferrina ocupados por ferro = ou seja = Ferro sérico / TIBC
CAUSAS ANEMIA FERROPRIVA
Sangramento crônico (por hipermenorreia) é o principal. Defeitos absortivos também podem causar, como a doença celíaca ou a gastrectomia com anastomose que “pule” o duodeno. Durante a gestação, a mulher também perde até 4mg/dia de Ferro(por isso se dá sulfato ferroso de rotina pra gestação). 
Pacientes de UTI que fazem muitas coletas de sangue para exames e pacientes de hemodiálise também podem ter ferro baixo. Alguns vermes também podem causar anemia ferropriva ao se ligarem no intestino e se alimentar e sangue, como os Ancilostomídeos. 
Nos homens, a anemia ferropriva costuma vir do Trato Gastrointestinal, sendo a Hemorróida a causa mais comum, seguida pela Doença Péptica Ulcerosa e câncer de cólon. Por isso todo paciente com mais de 50 anos com anemia ferropriva deve fazer colonoscopia.
Crianças quando nascem apresentam ferro suficiente pra suprir suas necessidades até os 6 meses de idade. Dos 6 aos 24 meses é quando há maior propensão a ter anemia ferropriva, pois acabam os estoques, o bebê entra no pico do crescimento e começa a ocorrer o desmame do leite materno.
SINTOMAS
Sinais de anemia: Astenia, palidez cutânea, sopro sistólico de hiperfluxo.
Sinais de ferropenia: Glossite (língua com ardência e sem papilas), às vezes com queilite angular (lesão dos ângulos da boca). Em estados avançados, pode ter coiloníquia (unhas côncavas e quebradiças). Em 15% há esplenomegalia leve.
Mulheres idosas eventualmente podem ter disfagia pela síndrome de Plummer-Vinson (membrana fibrosa que surge na junção da faringe com esôfago).Em crianças há mais irritabilidade e anorexia.
DIAGNÓSTICO
HEMOGRAMA: Na primeira fase tende a estar normocítica normocrômica, numa segunda fase, vira microcítica hipocrômica. Geralmente há Trombocitose (+500.000 plaquestas). O RDW é alto (+14%), o que ajuda a diferenciar de talassemia minor (também microcícita).
FERRO SÉRICO: Sempre deve ser interpretado junto com a Ferritina e TIBC. Encontra-se reduzido (-30 mg/dL).
FERRITINA SÉRICA: É o teste que indica a deficiência de ferro. Valores abaixo de 15ng/mL são típicos de anemia ferropriva.
TIBC: Está elevado (+360 mg/dL), pois há aumento da produção de transferrina no fígado.
SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA: Está reduzida, com valores abaixo de 15%. (o normal é 30-40%).
HEMATOSCOPIA: Em casos graves,podemos achar Anisopoiquilocitose (Hemácias em forma de charuto e micrócitos), que é bem típica de anemia ferropriva.
ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA: Só usado em casos duvidosos.
TRATAMENTO
300mg de Sulfato ferroso 3-4 vezes por dia. Isso vai dar 60mg de ferro elementar(5x menos). Em crianças, a dose deve ser 5mg/kg/dia de ferro elementar divididas em 3 tomadas. Deve ser tomado de estômago vazio, 1-2h antes da refeição pra melhor absorção, e preferencialmente junto a vitamina C (suco de laranja) pra absorver ainda mais.
Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas, vômitos, diarreia. O Sulfato Ferroso só deve ser ingerido junto à comida nesses casos.
A resposta ao tratamento se vê através dos reticulócitos. Eles aumentam tendo um pico entre 5-10 dias pós início do tratamento. A hemoglobina sobe em 2 semanas. A ferritina sérica deve chegar a 50ng/mL.
A Reposição de ferro deve durar 3-6 meses após normalização do hematócrito. Em crianças, recomenda-se 3-4 meses de terapia de reposição ou 2 meses após normalização de hemoglobina.