Mobilização precoce do paciente crítico durante diálise

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Mobilização precoce do paciente crítico durante diálise 
Dra. Laís Lemos
Fisioterapeuta
CREFITO 256570-F
Doença Renal crônica
A doença renal crônica (DRC) é considerada um grande problema de saúde pública por suas elevadas taxas de morbimortalidade.
De acordo com o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) de 2008, a prevalência no Brasil tem aumentado a cada ano, de 59.153 pacientes mantidos em tratamento dialítico em 2004, chegando a 87.044 pacientes em 2008. 
A DRC é definida, segundo a SBN, como uma perda lenta, progressiva e irreversível das funções renais; uma condição na qual os rins não apresentam mais funcionalidade por resultado da destruição dos néfrons, resultando na incapacidade de o organismo manter o equilíbrio metabólico e hidroeletrolítico renal. 
Tem-se como disfunção renal uma Taxa de Filtração Glomerular (TFG) menor que 60 mL/min./1,73 m2, por um período superior a três meses; e, quando atinge níveis de TFG menores do que 15 mL/min./1.73 m2, é denominada DRC na fase terminal. Nesta fase, o tratamento de escolha substitutivo da função renal mais utilizado é a hemodiálise (HD). 
Insuficiência renal aguda
IRA é uma grave complicação do paciente crítico; 
É definida como a redução aguda da função renal em horas ou dias. Refere-se principalmente a diminuição do ritmo de filtração glomerular e/ou do volume urinário, porém, ocorrem também distúrbios no controle do equilíbrio hidro-eletrolítico e ácidobásico. 
Aumento da mortalidade, maior permanência hospitalar e maior custo; 
Funções renais prejudicadas; 
Necessidade de TERAPIAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL.
Urgências dialíticas
Hipercalemia (acima de 5,5 meq/L com alterações ao ECG ou maior que 6,5 meq/L)
Causa: Diminuição da excreção renal 
Tratamento: Glucanato de cálcio, Bicarbonato de sódio, Insulina e glicose, Inalação:β-agonista e TERAPIAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL.
Acidose metabólica não responsiva ao tratamento medicamentoso; 
 Redução do pH sanguíneo e do bicarbonato: disfunção renal e incapacidade de secretar ácidos; 
Acúmulo de ácidos endógenos e perda dos estoque de bicarbonato.
Tratamento: Restabelecer o equilíbrio ácido-básico
Hipervolemia 
Aumento da volemia no organismo: EDEMA AGUDO DE PULMÃO - Acúmulo excessivo de água e retenção de sódio renal
Complicações urêmicas: sistema nervoso central (sonolência, tremores, coma e convulsões)
Acúmulo de produtos nitrogenados (azotemia) que proporciona o aparecimento de um conjunto de problemas que afeta praticamente todos os sistemas orgânicos – pele, SNC, gastrointestinal
Para o paciente crítico: Sangramentos e Pericardite.
Outras: hipo ou hipernatremia, hipo ou hipercalcemia, hiperuricemia, hipermagnesemia, hemorragias devido a distúrbios plaquetários, ICC refratária, hipotermia e intoxicação exógena
Objetivos da hemodiálise em UTI
Correção dos distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos; 
Controle do balanço hídrico; 
Controle das escórias nitrogenadas (uréia/creatinina); 
Atender necessidades nutricionais. 
Tipos de Hemodiálise
hemodiálise intermitente
SLED – hemodiálise estendida ou hemodiálise de baixa eficiência
Tempo de HD curto; 
Retirada de grandes volumes; 
Capacidade dialítica; 
Desvantagens: Instabilidade hemodinâmica e Necessidade de profissional qualificado. 
hemodiálise contínua
Retirada de volumes continuamente
Necessita de solução de reposição
Permite retirada de volume com menor instabilidade hemodinâmica
PRISMAFLEX – TERAPIA DE REPOSIÇÃO RENAL CONTÍNUA
Permite que a purificação sanguínea seja lenta e contínua, aproximando-se da função renal normal, no tratamento da Lesão Renal Aguda e na remoção do excesso de fluídos.
Correção lenta e gradual da ureia e creatinina, evitando alterações osmóticas rápidas .
Remove grande quantidade de fluidos e escórias através do tempo de tratamento.
É bem tolerada pelos pacientes instáveis hemodinamicamente.
Menor necessidade de aumento da dose de drogas vasoativas.
Método de escolha em pacientes com trauma craniano, encefalopatia hepática ou outras causas de edema cerebral.
Permite controle ideal do balanço hídrico.
Manter balanço hídrico, eletrolítico e ácido-básico;
Prevenir a progressão do dano renal;
Promover a cicatrização e recuperação da função renal;
Otimizar outras medidas de suporte: nutricional, ventilatório, hemodinâmico.
PRISMAFLEX - MODALIDADES
Remoção de Fluídos
Remoção de Solutos
Remoção de Solutos
Remoção de Solutos
ANTICOAGULAÇÃO
Na realização dos métodos hemodialíticos, a anticoagulação é obrigatória, interferindo diretamente na eficiência e durabilidade da terapêutica dialítica. Vários métodos de anticoagulação encontram-se disponíveis para uso em sistemas hemodialíticos. 
O método ideal de anticoagulação corresponde àquele que oferece melhor patência dos filtros dialisadores sem, no entanto, aumentar o risco de hemorragias ou comprometer o equilíbrio metabólico dos pacientes.
A heparina continua sendo o agente anticoagulante mais utilizado.
Complicações durante o processo dialítico
Hipotensão / Instabilidade hemodinâmica 
Hipoglicemia 
Sangramentos
Paciente submetido á dialise
Têm sido demonstradas alterações na qualidade de vida de pacientes em HD. A capacidade funcional destes pacientes tem se demonstrado diminuída devido a vários fatores, entre eles a diminuição da atividade física, fraqueza muscular, anemia, disfunção ventricular, controles metabólico e hormonal anormais. Estudos têm revelado que pacientes em HD são profundamente descondicionados.
Henn afirmou que o paciente renal crônico apresenta excesso de líquidos corporais que deixam os órgãos congestos, inclusive os pulmões. A tolerância do portador de IRC ao exercício fica gravemente reduzida. Em torno de 50% dos pacientes vão a óbito por complicações cardíacas. 
Outros fatores que certamente levam à deterioração da QV dos portadores de IRC em programa de hemodiálise são: o convívio com uma doença incurável, o esquema rigoroso da terapêutica (que provoca fortes modificações nos hábitos alimentares, nas atividades sociais e no trabalho), a utilização de vários medicamentos e a dependência de uma máquina.
O exercício tem sido bem reconhecido como uma intervenção terapêutica que pode melhorar as alterações fisiológicas, psicológicas e funcionais.
Peres e Reboredo indicam que um programa de exercícios físicos durante a diálise promove melhora da capacidade funcional, da força e resistência muscular, da função cardíaca e, consequentemente, da qualidade de vida. Soares et al. afirmam que exercícios físicos durante a diálise são uma estratégia eficiente para dar motivação aos pacientes em um ambiente estruturado e monótono. 
Riscos da mobilização
Deslocamento do cateter
Interrupção no fluxo
Coagulação do circuito de diálise
Interrupção da terapia
O que a literatura nos conta
É um estudo de caso de mobilização precoce durante a hemodiálise:
Paciente de 55 anos, obeso, internou na UTI por descompensação do ICC e evoluiu com IRA
Iniciou hemodiálise intermitente na UTI mas devido instabilidade hemodinâmica optou-se pela hemodiálise contínua
9 dias de Hemodiálise continua
11 sessões de mobilização fora do leito
Ortostatismo, alguns passos e sedestação na poltrona
Não aconteceram: Interrupções na hemodiálise, alterações significantes dos sinais vitais e relatos de intolerância pelo paciente.
Pelo contrário, teve um episódio da equipe chegar e falar que não era mais para realizar as sessões e o paciente relatou que preferia não realizar a diálise do que deixar de sair do leito.
Resultados:
Quando a gente observa o gráfico dos sinais vitais do paciente, para cada episódio de mobilização precoce do paciente, ou seja, cada vez que ele saiu do leito. Praticamente não há alteração antes e após as terapias, os sinais vitais são sempre estáveis.
Avaliou a mobilização precoce durante a hemodiálise continua
Foram recrutados 34 pacientes
Separou os pacientes em 3 grupos:
Mobilização Passiva
Baixa Intensidade – realizavam atividade nomáximo sentado
Alta Intensidade – realizavam as atividades em pé
Não ocorreu nenhum efeito adverso, como: Deslocamento do cateter, coagulação do circuito, sangramento ou hematoma local do cateter, suspeita de trombose e arritimia.
Ocorreu um aumento na vida útil do filtro de hemodiálise durante a realização da mobilização, quando comparado com a vida útil dos filtros pré e pós mobilização ou do grupo controle.
Conclusão: Então além de não ter nenhum efeito adverso durante a hemodiálise, você ainda prolonga a vida útil do filtro.
Foram avaliados 56 pacientes (34 homens e 22 mulheres) com DRC em HD, do serviço de Diálise do departamento de Nefrologia do Hospital Felício Rocho (HFR), de Belo Horizonte, MG.
Idades entre 29 e 82 anos
Há mais de 3 meses realizando a HD, em média de 3,7h por sessão (mínimo de 3,5h e máximo de 4h), 3 vezes por semana.
Todos os pacientes possuíam pelo menos uma comorbidade, dentre as quais as principais eram hipertensão arterial sistêmica (59%) e diabetes mellitus (21%). 
Os participantes foram avaliados antes do início do protocolo de treinamento e após, decorridos 16 meses, por meio do questionário genérico Medical Outcomes Study Short-Form 36 (SF-36),14 escala de BORG15 de nível de percepção ao esforço físico, teste de caminhada de 6 minutos (TC6M)16 e pelo teste de força muscular manual de 1 repetição máxima (1RM)17 para extensores de joelho. 
O atendimento fisioterapêutico foi realizado 5 minutos depois do início da HD, com o aval do médico e técnico de hemodiálise; tendo sua duração de 20 minutos.
As frequências respiratórias e cardíacas (FR e FC respectivamente) e pressão arterial (PA) eram mensuradas antes e após a sessão de fisioterapia
Os exercícios propostos foram realizados três vezes por semana, durante 16 meses, com duração de 20 minutos e durante as 2 horas iniciais de HD. 
Foi utilizado, como treinamento cardiovascular, bicicleta ergométrica por 10 minutos e suas cargas, segundo o programa proposto. Vários estudos verificaram que, após as duas primeiras horas de hemodiálise, o exercício submáximo utilizando um cicloergômetro pode gerar ou piorar uma descompensação cardiovascular, como hipotensão arterial sistêmica.
O programa de exercícios foi composto e executado nesta ordem: 10 minutos de bicicleta ergométrica (2 minutos iniciais e finais de aquecimento e resfriamento, respectivamente), fortalecimento de MMSS e MMII com pesos, bola e theraband, alongamento muscular estático passivo. Utilizaram-se halteres e bola manual para treino de vasculatura de fístula. O treino de bicicleta estacionária foi realizado dentro de uma faixa-alvo que era representada pela FC com limites de 60 a 70% da FC de treinamento.
Os resultados demonstraram alguns aspectos relevantes: 
Os exercícios físicos propostos, feitos de forma regular, mesmo durante as sessões de hemodiálise, propiciaram melhora de alguns parâmetros estudados, como redução da FC e FR junto à estabilização da PAS, tanto durante práticas de resistência quanto de treino de força. 
A significativa melhora na qualidade de vida foi acompanhada do aumento na tolerância dos exercícios propostos, redução nos níveis de dor e melhora do desempenho em AVD, como caminhar. 
O aumento de 54 m no TC6M, após o programa fisioterapêutico, demonstra melhora na capacidade de deambulação e, concomitantemente, na capacidade de realizar exercícios ou outras tarefas que demandem resistência física.
O treinamento aeróbico com bicicleta ergométrica estacionária contribuiu com a redução estatisticamente significativa das FC, FR e sensação de esforço durante esta prática. A PAS não sofreu aumento ou rebaixamento significativo com este treino.
Houve melhora significativa observada da força muscular dos músculos extensores de joelho, indicando que o treinamento com os exercícios propostos trouxe benefícios nas AVD que exigem estas musculaturas.
Os incrementos dos valores médios significativos dentro do questionário SF-36, após o programa, foram nas dimensões capacidade funcional e dor, ou seja, todas relacionadas ao componente de aspectos físicos. 
A amostra final foi composta por 27 pacientes.
Aplicação do Medical Outcomes Study 36 – Item Short Form Health Survey (SF-36) foi realizada antes do inicio do protocolo e depois, que avalia, de forma quantitativa, o nível de qualidade de vida dos pacientes, levando em consideração as seguintes dimensões: capacidade funcional aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade , aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental.
Programa de tratamento fisioterapêutico composto por: alongamentos musculares de membros inferiores, de membro superior (que não apresentasse a fístula arteriovenosa), lombar e cervical (caso o paciente não apresentasse o cateter cervical de diálise); fortalecimentos musculares de membros inferiores e membro superior, sem o acesso vascular (a carga e as repetições eram predeterminadas, porém, adaptáveis à capacidade do paciente); e relaxamento, envolvendo a conscientização respiratória.
Duração de, aproximadamente, 25 a 30 minutos. Os exercícios terapêuticos sempre foram realizados em torno de meia hora após o início da hemodiálise, respeitando a condição clínica do paciente. 
Os pacientes foram atendidos duas vezes por semana, totalizando 20 consultas fisioterapêuticas. 
Conclusão
 Através da presente pesquisa, os dados achados, mostram que a Fisioterapia na Hemodiálise tem repercussões benéficas entre elas: Melhora das capacidades funcionais, níveis de dor, vitalidade e saúde mental, diminuição e edema e depressão. Diminuição da P.A, maior eficácia da Hemodiálise Programas de exercícios físicos adequadamente prescritos durante a hemodiálise são seguros podendo gerar benefício.
Referências
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Soares, Karoline Teles; Viesser; Marcel Vidal; Rzniski, Tânia Aparecida; Brum, Edison Paula. Eficácia de um protocolo de exercícios físicos em pacientes com insuficiência renal crônica, durante o tratamento de hemodiálise, avaliada pelo SF-36. Fisioter Mov. 2011 jan/mar;24(1):133-40. Acesso em 17 de julho de 2018 < http://www.scielo.br/pdf/fm/v24n1/v24n1a15.pdf>
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