TCC CÂNCER DE MAMA FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O DIAGNÓSTICO EM ESTÁGIOS AVANÇADOS

Prévia do material em texto

CÂNCER DE MAMA: FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O DIAGNÓSTICO EM ESTÁGIOS AVANÇADOS
LEMOS, Juliana Cassiano *
BOSCAGLIA, Michele Thiebaut Miranda**
Trabalho de Conclusão de Curso da Residência Multiprofissional em Atenção ao Câncer
Cachoeiro de Itapemirim – ES, 2017
RESUMO
Introdução: O câncer de mama é uma doença crônica degenerativa e multifatorial, com a maior incidência na população feminina mundial. Através do resultado do BI-RADS (Breast Imaging – Reporting and Data System) que classifica e determina as condutas de acordo com os achados mamográficos, e da realização da biópsia é que se confirma a malignidade do tumor, suas características e estadiamento. O diagnóstico tardio do câncer de mama e consequentemente o estágio avançado da doença leva a uma maior taxa de morbimortalidade. Objetivo: Identificar os fatores que contribuem para o diagnóstico do câncer de mama em estágios avançados. Método: Para o presente estudo optou-se pela revisão integrativa em livros e artigos de bases científicas. Resultados: As causas que levam ao retardo no diagnóstico do câncer de mama são fatores referentes ao Sistema Público de Saúde, aos Profissionais da Atenção Primária e à própria mulher. Conclusão: Nota-se que é imprescindível a educação em todos os níveis de assistência e que o somatório das ações preventivas dos profissionais em conjunto com a sociedade, pode repercutir positivamente nos indicadores do câncer de mama.
Descritores: Câncer de mama; Detecção precoce; Diagnóstico tardio; Prevenção; Educação em saúde.
SUMMARY
Introduction: Breast cancer is a chronic degenerative and multifactorial disease, with the highest incidence in the female population worldwide. The results of the BI-RADS (Breast Imaging - Reporting and Data System) that classifies and determine the conducts according to the mammographic findings, and the biopsy is confirmed the malignancy of the tumor, its characteristics and staging. The late diagnosis of breast cancer and consequently the advanced stage of the disease leads to a higher rate of morbidity and mortality.Objective: To identify the factors that contribute to the diagnosis of breast cancer in advanced stages. Method: For the present study we opted for the integrative revision in books and articles of scientific bases. Results:The causes that lead to the delay in the diagnosis of breast cancer are factors related to the Public Health System, Primary Care Professionals and the woman herself. Conclusion: It is noteworthy that education at all levels of care is essential and that the sum of the preventive actions of professionals in conjunction with society can have a positive impact on breast cancer indicators.
Keywords: Breast cancer; Early detection; Late diagnosis; Prevention; Health education. 
INTRODUÇÃO
O câncer é conhecido como uma doença crônica degenerativa cujo crescimento desordenado de células invade tecidos e órgãos que se dividem rapidamente. Essas tendem a ser agressivas e incontroláveis determinando a formação de tumores malignos com potencial para desenvolver metástases em diferentes órgãos do corpo. (HERR, G.E; et al, 2013)
	De acordo com o INCA (2016), o câncer de mama é o tipo que possui a maior incidência e a maior mortalidade na população feminina em todo o mundo, tanto em países em desenvolvimento quanto em países desenvolvidos. Para o Brasil, em 2016/2017, são esperados 57.960 casos novos de câncer de mama, com um risco estimado de 56,20 casos a cada 100 mil mulheres.
	De acordo com Fonseca e Pereira (2013), o câncer de mama é um tipo de câncer multifatorial, envolvendo fatores biológico-endócrinos, vida reprodutiva, comportamento e estilo de vida. Seu método diagnóstico pode ser dividido em rastreamento, diagnóstico e estadiamento.
	Segundo Nettina (2007), Mourão; et al (2008), e Herr; et al (2013), o rastreamento se dá mediante ações preventivas. Para Cestari e Zago (2005), o termo prevenção em oncologia é classificado em níveis primário e secundário. 	A prevenção primária situa-se no período anterior à doença, incluindo medidas de proteção, no que se refere a toda e qualquer ação voltada para redução da exposição da população aos fatores de risco da doença, tendo como objetivo diminuir a sua incidência, por meio da promoção da saúde e proteção específica. Já Moulina, Dalbem e De Luca (2003) reiteram que em relação à prevenção secundária os esforços para melhoria dos indicadores do câncer de mama são direcionados de forma a antecipar o diagnóstico, diminuindo assim a agressividade do tratamento administrado e reduzindo as taxas de mortalidade.
	Diversos autores nos artigos analisados referenciam a detecção precoce do câncer de mama à realização do autoexame das mamas, visto que, grande parte dos casos eles são descobertos pelas próprias mulheres. E segundo Davim; et al (2003) quando uma mulher examina suas próprias mamas, exerce uma função importante, com possibilidade de promover o diagnóstico precoce e a cura. 											Com relação ao exame clínico das mamas, de acordo com Gebrim, Quadros (2006) corroborado pelo INCA (2016), o Ministério da Saúde no Brasil preconiza a realização deste, anualmente a partir dos 40 anos de idade e a mamografia bienal para mulheres entre 50 a 69 anos como estratégia para o rastreamento do câncer de mama. 
O BI-RADS (Breast Imaging – Reporting and Data System), permite a classificação e determina condutas de acordo com os achados no exame de mamografia, para que então, mediante uma biópsia da área suspeita, o diagnóstico seja estabelecido. As categorias são: 0 – inconclusivo; 1 – sem achados; 2 – achados benignos; 3 – provavelmente benigno; 4 – suspeito de malignidade; 5 – altamente sugestivo de malignidade; 6 – biópsia prévia com malignidade comprovada. (GEBRIM, L.H; QUADROS, L.G.A; 2006; FONSECA, S.M; PEREIRA, S.R.; 2013; SILVA, G. A.; et al; 2014)
O câncer de mama, além de ser classificado em diversos tipos, com características e graus de gravidade diferentes, deve sempre ser estadiado. 
De acordo com Nettina (2007), Barros e Buzaid (2007), a American Joint Committe of Cancer (AJCC) desenvolveu um sistema de classificação simples (TNM), que pode ser aplicado a todos os tipos de tumores. Trata-se de uma avaliação numérica do tamanho e/ou extensão local do tumor primário (T0; T1; T2; T3 e T4), presença ou ausência de comprometimento dos linfonodos regionais (N0; N1; N2 e N3) e presença ou ausência de metástases distantes (M0; M1). 
Neste sistema, além do estádio IV, existe também um grupo de estágios denominados de câncer localmente avançado, que é comentado por Barros e Buzaid (2007) em seus estudos, como: Estágio IIIA (o tumor é pequeno, com comprometimento de muitos linfonodos; ou o tumor é grande, porém com pouca disseminação linfonodal); Estágio IIIB (o tumor se espalhou para a parede torácica ou para a pele da mama e pode, ou não, ter-se espalhado para os linfonodos); Estágio IIIC (o tumor pode ser de qualquer tamanho, no entanto, tem grande comprometimento linfonodal) e Estágio IV (o câncer já é metastático e o tumor se espalhou para outros órgãos, tais como: pulmões; ossos; fígado; sistema nervoso central; cavidade abdominal; ovários e pele).
Embora a ocorrência do câncer de mama em países desenvolvidos seja maior, sua mortalidade é menor devido à melhor eficiência tanto no rastreamento quanto no tratamento. No Brasil, entretanto, observa-se aumento tanto da incidência como da morbidade e mortalidade, e isso se dá, pelo fato de, em média, 60% dos tumores de mama ser diagnosticados em estágios avançados. (PINHEIRO, A.B; et al, 2013)
Batiston; et al (2009), apresenta em seu estudo um comparativo sobre os custos do tratamento de mulheres com câncer de mama em estágio inicial e tardio, e verificou-se que o custo destinado aos casos detectados em estágios 0 e 1 varia em torno de R$ 6.000,00. Todavia, esse valor altera de R$ 25.000,00 a R$ 62.500,00 quando o tumor é detectado em estágios III e IV.
O presente estudo tem como objetivo identificar os fatores que contribuem parao diagnóstico tardio do câncer de mama em mulheres e consequentemente à descoberta da doença já em estágios avançados.
METODOLOGIA 
Para o presente estudo optou-se pela revisão de literatura, na modalidade de revisão integrativa, em livros e artigos de fontes de bases científicas.	
De acordo com Mendes, Silveira e Galvão (2009) a revisão integrativa possibilita sintetizar o conhecimento referente a determinado assunto, e também aponta lacunas no conhecimento que mereçam nova investigação científica, sendo realizada mediante a análise de múltiplos estudos publicados, propiciando conclusões gerais a respeito do objeto de estudo. 
Na primeira etapa, se deu a identificação do tema e a seleção da hipótese da pesquisa, que está fundamentada na questão: Quais fatores levam as mulheres ao diagnóstico do câncer de mama em estágios avançados?
Para tal, foi realizado um levantamento do material bibliográfico sobre a temática do artigo proposto, onde foram incluídas fontes impressas e on-line a exemplo das bases de dados do ScientificElectronic Library Online – SCIELO, Literatura Latino-Americana do Caribe em Ciências da Saúde – LILACS, entre outras, utilizando os descritores: “câncer de mama”, “detecção precoce”, “diagnóstico tardio”, “prevenção” e “educação em saúde”. Em seguida, por meio de uma leitura atenta e minuciosa de cada material, foi selecionada, criteriosamente, toda a bibliografia considerada pertinente ao objetivo proposto.
Optou-se por deter-se apenas às literaturas que abordavam sobre o Sistema Público de Saúde, aos Profissionais da área da saúde vinculados à assistência na Atenção Primária e às pacientes do sexo feminino.
Foram destacados trechos de acordo com cada tópico explorado e suas respectivas referências, depois foi elaborado um texto preliminar. Após a elaboração deste, foi feita a distribuição dos resultados em quadro para facilitar a visualização de cada estudo, e por fim, a criação de um quadro com a síntese da análise desses resultados com o intuito de caracterizar melhor os fatores identificados na pesquisa. Subsequentemente foi elaborado a discussão dos resultados encontrados e a redação final com suas análises e considerações.
RESULTADOS
A análise de dados foi realizada com base nas literaturas científicas, de onde foram selecionados 12 artigos referentes ao tema proposto, cuja variável de interesse é: fatores que levam mulheres à descoberta do câncer de mama em estágios avançados. E em seguida, os dados foram transcritos em um quadro sinóptico elaborado com o intuito de facilitar a construção e a visualização dos resultados.
	NOME DO AUTOR
	TÍTULO DO TRABALHO
	FONTE
	LOCAL E ANO DE PUBLICAÇÃO
	
FATORES QUE LEVAM AO DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA EM ESTÁGIOS AVANÇADOS
	Artigo 1
TRUFELLI, D. C; et al
	Análise do atraso no diagnóstico e tratamento do câncer de mama em um hospital público
	Scielo
	
São Paulo 
2008
	
- O maior atraso na condução dos casos de câncer de mama ocorreu entre a mamografia e a realização da biópsia da lesão suspeita.
	Artigo 2
MOLINA, L.;
DALBEN, I.; DE LUCA, L. A.
	Análise das oportunidades de diagnóstico precoce para as neoplasias malignas de mama
	Scielo
	
São Paulo
2003
	
- Atraso no diagnóstico relacionado a não realização da prevenção secundária: autoexame das mamas, exame clínico das mamas e mamografia.
- Uma das maiores barreiras para o cumprimento das recomendações para o diagnóstico precoce do câncer de mama é a falta de solicitação médica.
	Artigo 3
BEZERRA, A.; SILVA, A.
	Conhecimento e acesso aos exames para detecção precoce do câncer de mama: o caso das mulheres residentes no distrito sanitário III, Recife, PE.
	Lilacs
	
Recife – PE
2011
	
- Cerca de 50% das mulheres com avaliação periódica de médico especialista, não tiveram suas mamas examinadas clinicamente pelo profissional, o que em parte reflete a qualidade da assistência prestada à população.
- Uma parte das mulheres entrevistadas, que apresentaram alterações nos exames de rotina para detecção de câncer de mama, não conseguiram acessar o serviço de saúde para fechar o diagnóstico e se submeterem ao tratamento.
- Outras razões para o atraso: dificuldade na disponibilização de vagas para especialista; uma longa espera por encaminhamento do PSF para o serviço de referência; e desinteresse por parte da paciente.
	 Artigo 4
MATOS, J.C.; PELLOSO, M.;
CARVALHO, M. D. B.
	Fatores associados à realização da prevenção secundária do câncer de mama no município de Maringá, Paraná, Brasil.
	Scielo
	
Rio de Janeiro
2011
	
- Dentre todos os fatores estudados na realização da prevenção secundária do câncer de mama, a classe econômica é o único fator em comum que interfere nas condutas preventivas, tanto no autoexame das mamas quanto no exame clínico das mamas e na mamografia.
	
	
	
	
	
- Constatou-se que as mulheres que menos realizaram a mamografia foram as de classe socioeconômica
D e E.
- Outra questão de influência nas possibilidades de tratamento e na cura do câncer de mama é o tempo de espera para realização de exames e a localização do domicílio dessas mulheres, o que pode indicar problemas no acesso ao serviço de saúde.
	Artigo 5
SLOWITZ, M.L.; et al
	Condutas na prevenção secundária do câncer de mama e fatores associados.
	Scielo
	
São Paulo
2005
	
- Alguns fatores que podem ser determinantes na não realização do autoexame das mamas e da mamografia, são: o temor em detectar anormalidades; dificuldades sexológicas e culturais; o descrédito na capacidade do exame detectar doenças.
- O fator social é provavelmente o que exerce maior influência na realização da mamografia.
	Artigo 6
GONÇALVES, L. L. C.;
 et al
	Mulheres portadoras de câncer de mama: conhecimento e acesso às medidas de detecção precoce.
	Lilacs
	
Rio de Janeiro
2009
	
- Falhas nas ações de detecção precoce na amostra estudada, principalmente no que se refere ao exame clínico das mamas realizado pelo profissional de saúde e ao acesso à mamografia.
	
	
	
	
	
- Outro fator foi a ausência da prática do autoexame das mamas na rotina dessas mulheres, como também a dificuldade de acesso às demais formas de detecção precoce.
	Artigo 7
SOUZA, V. O.; GRANDO, J. P. S.; FILHO, J.O.C.
	Tempo decorrido entre o diagnóstico de câncer de mama e o início do tratamento, em pacientes atendidas no Instituto de Câncer de Londrina (ICL).
	Lilacs
	
São Paulo
2008
	
- Os dados obtidos revelam que as pacientes estão levando muito tempo para procurar o atendimento médico primário, visto que somente 40% das pacientes conseguiram o encaminhamento para o serviço de referência no prazo de 30 dias.
- A demora para o início do tratamento pode estar relacionada à imprecisão do exame físico ou demora de métodos diagnósticos complementares, ou ainda, demora pela burocracia do SUS na transferência de pacientes de um município a outro.
	Artigo 8
BATISTON, A.P.; et al
	Método de detecção do câncer de mama e suas implicações.
	Scielo
	
Rio de Janeiro
2006
	
- No Brasil, aproximadamente 50% das mulheres com indicação do exame mamográfico, não conseguem realizá-lo pelo Sistema Único de Saúde (SUS), o que significa que o exame não será realizado devido a obstáculo econômico ou será realizado após longo período de espera, retardando o diagnóstico da doença e reduzindo as chances de cura.
	Artigo 9
GEBRIM, L.H.; QUADROS, L.G.A.
	Rastreamento do câncer de mama no Brasil.
	Scielo
	
Rio de Janeiro
2006
	
- Falta de acesso aos poucos Centros especializados, que por sua vez nem sempre estão capacitados para o diagnóstico e tratamento rápido.
	Artigo 10
PAIVA, C.J.K.; CESSE, E.A.P.
	Aspectos relacionados ao atraso no diagnóstico e tratamento do câncer de mama em uma unidade hospitalar de Pernambuco.
	INCA
	
Rio de Janeiro
2015
	
- O elevado tempo de espera para a realização dos exames diagnósticos e para o início do tratamento pode produzir graves consequências paraas pacientes.
- Diversas variáveis, como: faixa etária; baixa escolaridade; baixa renda familiar e falta de transporte para locomoção até os Centros de Referência, pontuam o retardo do diagnóstico e tratamento.
- As participantes da pesquisa demonstraram um nível de conhecimento reduzido acerca dos fatores de risco e da adoção de práticas preventivas.
	Artigo 11
HERR,G.E.;
et al
	Avaliação de conhecimentos acerca da doença oncológica e práticas de cuidado com a saúde.
	INCA
	
Rio de Janeiro
2013
	 
- O desconhecimento sobre a doença e os fatores causais pode acarretar consequências para a paciente, ressaltando que o desconhecimento colabora para a não detecção precoce, o que aumenta a possibilidade de sequelas funcionais e até mesmo de óbitos.
	Artigo 12
SILVA, G. A.;
et al
	Acesso à detecção precoce do câncer de mama no Sistema Único de Saúde: uma análise a partir dos dados do sistema de informações em saúde.
	Scielo
	
Rio de Janeiro
2014
	
- A escassez de biópsias correspondente à necessidade diagnóstica estimada pelo número de mamografias realizadas no país indica que o sistema de saúde ainda não está preparado para atender à demanda de mulheres que deveriam ser alvo das ações de diagnóstico precoce para o câncer de mama.
- O acesso ao diagnóstico e ao tratamento de câncer no Brasil é marcado pelas imensas desigualdades de oferta de assistência especializada, uma vez que, o estudo analisou o fluxo de pacientes com câncer de mama tratadas pelo SUS e mostrou que os serviços especializados de cirurgia, quimioterapia e radioterapia são concentrados nas cidades grandes e que uma proporção considerável de pacientes mora a mais de 150Km desses serviços.
Quadro 1 – Análise dos estudos e variáveis dos fatores que levam as mulheres ao diagnóstico de câncer de mama em estágios avançados.
SÍNTESE DOS RESULTADOS
De acordo com a análise dos resultados, apresentamos em quadro uma síntese para melhor caracterizar o estudo e facilitar a compreensão dos fatores que têm levado ao diagnóstico tardio do câncer de mama.
	FATORES REFERENTES AO SISTEMA
	ARTIGO
	Atraso no diagnóstico
	2, 9 e 10
	Dificuldade de acesso aos centros especializados para diagnóstico e tratamento
	9 e 12
	Burocracia do SUS
	7 e 8
	Falta de acesso ao serviço para o diagnóstico e tratamento
	3 e 9
	Longo período entre o diagnóstico e o início do tratamento
	9 e 10
	Falta de vaga para atendimento com especialista
	3
	Longo período entre mamografia e realização da biópsia
	1
	Longa espera no PSF para encaminhamento
	3
	Longo tempo para realização de exames complementares
	4 e 7
	Desestruturação da rede de assistência
	8 e 10
	FATORES REFERENTES AOS PROFISSIONAIS
	ARTIGO
	Imprecisão no exame clínico de mama
	6 e 7
	Dificuldade de acesso para realização de mamografia
	6 e 8
	Demora na liberação de resultado de exames complementares
	6 e 7
	Atraso no encaminhamento de exames pela burocracia
	7
	Falha na coleta de material
	7
	Falta de capacidade profissional
	9
	Falha na divulgação para detecção precoce
	10 e 11
	Não solicitação de exames complementares pelo médico
	2
	Não realização de exame clínico
	3 e 6
	Não realização de biópsia
	12
	FATORES REFERENTES À PACIENTE
	ARTIGO
	Escolaridade baixa e idade
	2 e 4
	Baixa condição socioeconômica
	4 e 5
	Medo de detectar anormalidades
	5 e 6
	Dificuldade para expor sobre sexo e questões culturais
	5
	Incapacidade e falta de prática para realização do autoexame da mama
	5 e 6
	Dificuldade de acesso ao serviço de saúde pela localização do domicílio
	4, 6, 10 e 12
	Nível de conhecimento reduzido sobre a doença
	2, 6, 10 e 11
	Retardo em procurar assistência
	1, 7 e 10
Quadro 2 – Síntese dos fatores que interferem na detecção precoce do câncer de mama.
DISCUSSÃO
Com base na avaliação dos 12 artigos selecionados para a presente revisão integrativa, identificaram-se como norteadores do diagnóstico tardio para o câncer de mama, diversos fatores referentes ao Sistema, aos Profissionais e à própria paciente. 
O estudo permitiu verificar que há consenso entre os diversos autores a respeito das causas que levam ao retardo no diagnóstico do câncer de mama e consequentemente à descoberta já em estágios avançados da doença.
Com relação aos fatores no que tange ao Sistema, de acordo com Gebrim e Quadros (2006) o atraso no diagnóstico se dá devido à falta de acesso e de resolutividade, e que, apesar dos esforços, para aumentar o número de mamógrafos, o tempo médio para diagnóstico e início do tratamento das pacientes com tumores palpáveis supera 120 dias, levando a uma progressão da doença, uma vez que, de 3 a 6 meses, grande parte das neoplasias das pacientes pertencentes ao estágio II evoluiria para III ou IV. 
Paiva e Cesse (2015) apresenta em seus estudos a “Lei dos sessenta dias”, preconizados pelos órgãos normativos do Brasil, em vigor no país desde maio de 2013, em conjunto com o Tribunal de Contas da União sobre a Política Nacional de Atenção Oncológica, com o objetivo de caracterizar situações de retardo no diagnóstico e início do tratamento, assim como diminuir os intervalos para definição diagnóstica e instituição da terapêutica. No entanto, o que se vê é que o tempo médio para diagnóstico e início do tratamento pode superar 120 dias em alguns locais e que, muitas vezes, esse prazo é afetado pelo excesso de exames solicitados pelo médico.
Bastiton; et al (2009), observou uma associação significativa entre a procedência da mulher e o estadiamento clínico, evidenciando-se que o número de diagnósticos realizados em estágio I, foi superior no grupo de mulheres residentes na capital do Estado. Isso certamente se deve ao fato da existência de uma rede de atenção à saúde mais ampla e pulverizada, ao contrário do que acontece nas cidades do interior.
O atendimento da rede primária é deficiente, faltam diretrizes, treinamento e acesso rápido para o primeiro atendimento. O médico, por sua vez, solicita exames muitas vezes desnecessários, que oneram e sobrecarregam os Centros de Referência. Essa distorção dificulta o acesso das pacientes, retarda a elucidação das queixas, eleva o nível de ansiedade das mulheres e obviamente, retarda o diagnóstico, com piora do prognóstico. (GEBRIM E QUADROS; 2006).
Com relação à dificuldade de acesso aos Centros Especializados para diagnóstico e tratamento, Gebrim e Quadros (2006) afirmam que o grande desafio atual decorre da falta de acesso a esses poucos Centros de Referência que por sua vez nem sempre estão capacitados para o diagnóstico e tratamento rápido, e que além, de escassos e mal distribuídos, geralmente atuam com recursos humanos e de infraestrutura subutilizados. 
Vindo ao encontro desse estudo, Silva; et al (2014) mostra que enquanto os serviços especializados de cirurgia, quimioterapia e radioterapia, estão concentrados em Centros localizados nas cidades grandes, existe uma proporção considerável de pacientes com câncer de mama tratadas no SUS, que moram a mais de 150km de distância dos mesmos. E que existe uma influência inclusive na taxa de mortalidade, uma vez que mulheres residentes nas capitais estão em declínio nas regiões Sul e Sudeste, contudo, nas regiões Norte, Nordeste e Centro-oeste, a mortalidade continua crescente tanto nas capitais quanto nos municípios do interior, o que traduz as desigualdades de acesso aos serviços.
Semelhantemente, Bezerra e Silva (2011), em sua pesquisa apontam que uma parte das mulheres que apresentaram alterações nos exames de rotina para detecção do câncer de mama, não conseguiram acessar o serviço especializado de saúde para fechar o diagnóstico e se submeterem ao tratamento.
Sabe-se que o diagnóstico e o tratamento precoce do câncer de mama podem reduzir a mortalidade, assim como um atraso, pode acarretar a diminuição da taxa de sobrevivência dessa paciente, devido à progressão da doença. O atraso no diagnóstico do câncer de mamaestá, em grande parte, relacionado ao tempo que a paciente demora para procurar os serviços de saúde a partir da detecção do primeiro sintoma, e secundariamente, o tempo que se perde entre a mamografia e a realização da biópsia. (TRUFELLI, D.C.; et al; 2008)
Paiva e Cesse (2015), reitera que um dos principais obstáculos e fator determinante para o diagnóstico tardio do câncer de mama é o atraso para a investigação das lesões mamárias suspeitas. E entende que um tratamento realizado tardiamente traz prejuízos à qualidade de vida, pois requer abordagens mais agressivas, necessidade de utilização de múltiplas modalidades terapêuticas, e resulta na sobreposição de sequelas. 
No Brasil, aproximadamente 50% das mulheres com indicação do exame mamográfico, não conseguem realizá-lo no SUS, o que na maioria das vezes, significa que o exame não será realizado devido ao obstáculo socioeconômico ou será realizado após longo período de espera, retardando o diagnóstico e reduzindo as chances de cura. (BATISTON, A.P.; et al; 2009)
Quanto aos fatores que contribuem para o diagnóstico tardio do câncer de mama e, por conseguinte ao estágio avançado da doença, no que se refere aos Profissionais de Saúde, encontra-se a falta de capacitação profissional, uma vez que os dados revelam um grande número de casos com encaminhamentos e pedido de exames desnecessários, evidenciando a necessidade da realização de cursos de capacitação para os médicos que atuam na rede primária. (GEBRIM E QUADROS; 2006)
Outro ponto é abordado por Souza, Grando e Filho (2008) em seus estudos que revelam que apenas cerca de 40% das pacientes conseguiram encaminhamento ao serviço de referência num prazo de 30 dias e, portanto, esta demora pode estar relacionada à imprecisão do exame físico ou demora de métodos diagnósticos complementares, ou ainda, demora pela burocracia do SUS na transferência de pacientes de um município ao outro. Além de que também existiu um retardo de 90 dias entre a consulta especializada até o tratamento definitivo, em mais da metade das pacientes, devido à falha na coleta do material para biópsia. 
Gonçalves; et al (2009) chama atenção para falha nas ações de detecção precoce, principalmente no que se refere ao exame clínico das mamas realizado pelos profissionais de saúde. E Molina, Dalben e De Luca (2003), compartilham dessa opinião, pois apresentam como resultado de seus estudos, que das mulheres entrevistadas, apenas 76,2% referiram terem sido expostas ao exame clínico das mamas nos últimos dois anos, e que o exame de mamografia e ultrassonografia das mamas não foram solicitados por médicos a 64,4% dessas mulheres. Bezerra e Silva (2011) corroboram com a afirmação, pois em sua pesquisa cerca de 50% das mulheres com avaliação periódica de médico especialista, não tiveram suas mamas examinadas clinicamente pelo profissional, o que em parte reflete a qualidade da assistência prestada à população. 
Silva; et al (2014) aponta para outra problemática, quando afirma que existe uma escassez de biópsias se comparada à necessidade diagnóstica estimada pelo número de mamografias realizadas no país, o que indica que o sistema de saúde ainda não está preparado para atender a demanda de mulheres que deveriam ser alvo das ações específicas de rastreamento e diagnóstico precoce para o câncer de mama.
Com relação aos fatores referentes às próprias pacientes, encontramos uma gama de resultados que contribuem para o diagnóstico do câncer de mama em estágios avançados.
De acordo com os estudos de Sclowitz; et al (2005) corroborado por Matos, Pelloso e Carvalho (2011), é nítido o fato de que o nível socioeconômico é um dos mais importantes fatores determinantes da maior ou menor realização das condutas preventivas para o câncer de mama. 
Da mesma forma, a idade e a baixa escolaridade, estão intimamente relacionadas ao fato de que essas mulheres têm uma menor oportunidade de exporem suas mamas clinicamente, como também menos acesso ao exame de mamografia, do que as pacientes mais jovens, com mais de oito anos de estudo e de uma classe econômica mais elevada. (MOLINA, L.; DALBEN, I.; DE LUCA, L. A.; 2003)
Evidências do estudo de Herr; et al (2013) apontam a necessidade premente para o desenvolvimento de ações de orientação/ educação/ prevenção para a população, na medida em que indica seu desconhecimento acerca do câncer, formas de prevenção, autoexame e aos fatores de risco. E enfatiza que esse desconhecimento sobre a doença e seus fatores causais pode acarretar consequências para a paciente e para os serviços de saúde, uma vez que o diagnóstico tardio colabora para a não detecção precoce, impossibilitando a cura, o que aumenta a possibilidade de sequelas funcionais e estéticas, ocasionando numa alta taxa de morbimortalidade. 
Essa necessidade de igual forma foi percebida nos estudos de Gonçalves; et al (2009), e nos estudos de Paiva e Cesse (2015), onde as pacientes demonstraram um nível de conhecimento reduzido acerca dos fatores de risco do câncer e quanto a adoção de práticas preventivas.
Dados das pesquisas de Molina, Dalben e De Luca (2003), mostram que das mulheres entrevistas, 80% referiam terem sido orientadas sobre os métodos de prevenção secundária do câncer de mama, e dessas, 78% realizavam a autopalpação, no entanto, mesmo com a orientação recebida, essas mulheres desconheciam o período certo recomendado para o autoexame das mamas, e somente 27% realizavam corretamente. 
De acordo com Sclowitz; et al (2005), alguns outros fatores podem ser determinantes para a não realização do autoexame e da mamografia, tais como: dificuldades sexológicas e culturais; o descrédito na técnica de palpação e o temor em detectar anormalidades, ponto este, corroborado por Gonçalves; et al (2009). E Matos, Peloso e Carvalho (2011), acrescentam: o fato de não apresentar sintomas; a negligência; o esquecimento e a falta de indicação de um especialista.
Outro aspecto apontado por Trufelli; et al (2008) é que o atraso no diagnóstico do câncer de mama também está relacionado, em grande parte, ao tempo que a paciente demora para procurar os serviços de saúde a partir da detecção do primeiro sintoma ou sinal. 
Vindo ao encontro desse estudo, Paiva e Cesse (2015) demonstram que mais da metade (64%) das mulheres apresentavam as queixas há pelo menos três meses antes de procurarem pela assistência médica.
E por fim, outra questão encontrada por diversos autores, está relacionada à localização do domicílio dessas mulheres, o que pode indicar problemas no acesso ao serviço de saúde. (MATOS, J.C.; PELLOSO, S.M.; CARVALHO, M.D.B.; 2011)
Gonçalves; et al (2009) considera a mesma problemática, uma vez, que em seus estudos, identificou em sua amostra que cerca de 68% das mulheres eram moradoras do interior e ao associar os dados referentes à procedência e renda familiar, fez-se possível justificar a dificuldade de acesso aos serviços especializados, já que estes estão centralizados nas grandes capitais.
Da mesma forma, Paiva e Cesse (2015) apresentam como argumento para apoiar tal fator, a questão do transporte até a consulta que representa uma questão importante na logística das pacientes que dependem do tratamento num centro especializado, distante do seu domicílio. A maioria dessas mulheres não dispõe de veículo próprio, dependendo de transporte público ou fornecido por prefeituras, amigos ou familiares. E os autores destacam que o acesso geográfico ao serviço de saúde interfere na precocidade do diagnóstico, e que a distância percorrida pela paciente deve ser levada em conta, já que o tratamento exige repetidas visitas para atendimento.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo procurou apresentar os fatores que tem levado centenas de mulheres ao diagnóstico tardio do câncer de mama, que muitas vezes, chegam ao serviço especializado quando não existem mais possibilidades terapêuticas, e quando existem, as chances de cura são reduzidas e apresentam um desgaste físico, mental, emocional, espiritual e sociocultural, potencializando a morbimortalidade.O objetivo do trabalho não foi apontar simplesmente as falhas identificadas para culpar alguém sobre a situação crítica existente no país, no que se refere à alta incidência do câncer de mama em estágios avançados e ao custo que isso é gerado aos cofres públicos, mas para que a partir deste, sugerir como estratégia de redução do retardo no diagnóstico, ações educativas em todos os níveis de atenção à saúde.
Das causas apresentadas, tanto referentes ao sistema público de saúde, aos profissionais da atenção primária ou às próprias pacientes, nota-se que a educação em saúde deve ser priorizada em todas as instâncias. 
O profissional precisa ser capacitado para identificar os novos casos através de uma busca ativa, diagnosticar precocemente e referenciar essas mulheres ao serviço especializado para o tratamento adequado. De igual forma, as usuárias do sistema de saúde precisam se empoderar da responsabilidade quanto às práticas preventivas. Uma vez, que somente o somatório das ações dos profissionais e da sociedade pode repercutir, positivamente nos indicadores do câncer de mama.
REFERÊNCIAS:
BARROS, A. C. S. D.; BUZAID, A. C. Câncer de Mama: Tratamento Multidisciplinar. São Paulo; Dendrix Edição e Design, 2007.
BATISTON, A. P., et al. Método de detecção do câncer de mama e suas implicações. Rev. Cogitare Enfermagem, Rio de Janeiro, p. 59-64, Janeiro, 2009.
BEZERRA, A.; SILVA, A. Conhecimento e acesso aos exames para detecção precoce do câncer de mama: o caso das mulheres residentes no distrito sanitário III, Recife, PE. Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2011.
CESTARI, M.E.W.; ZAGO, M.M.F. A prevenção do câncer de mama e a promoção da saúde: um desafio para o Século XXI. Rev. Brasileira de Enfermagem, São Paulo, v. 58, n. 2, p.218-221, Março, 2005.
DAVIM, R. M. B.; et al. Autoexame de mama: conhecimento de usuárias atendidas no ambulatório de uma maternidade escola. Rev. Latino-Am. Enfermagem, Ribeirão Preto, v.11, n. 1, Fevereiro, 2003.
FONSECA, S. M.; PEREIRA, S. R. Enfermagem em Oncologia. São Paulo; Atheneu, 2013.
GEBRIM, L. H.; QUADROS, L. G. A. Rastreamento do câncer de mama no Brasil. Rev. Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, Rio de Janeiro, v. 28, n. 6, p. 319-323, Junho, 2006.
GONÇALVES, L. L. C.; et al. Mulheres portadoras de câncer de mama: conhecimento e acesso às medidas de detecção precoce. Rev. Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v. 17, n. 3, p. 362-367, Julho, 2009.
HERR, G. E.; et al. Avaliação de conhecimento acerca da doença oncológica e práticas de cuidado com a saúde. Rev. Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v. 59, n. 1, p. 33-41, 2013.
Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Estimativa 2016: incidência de câncer no Brasil. Ministério da Saúde, Brasília (DF), 2016. 
MATOS, J. C.; PELLOSO, S. M.; CARVALHO, M. D. B. Fatores associados à realização da prevenção secundária do câncer de mama no Município de Maringá, Paraná, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 27, n.5, Maio, 2011.
MENDES, K. D. S.; SILVEIRA, R. C. C. P.; GALVÃO, C. M. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Rev. Enfermagem, Florianópolis, v. 17, n. 4, Outubro, 2008.
MOLINA, L.; DALBEN, I.; DE LUCA, L. A. Análise das oportunidades de diagnóstico precoce para as neoplasias malignas de mama. Rev. Assoc. Med. Brasileira, São Paulo, v. 49, n. 2, Junho, 2003.
MOURÃO, C.M.L.; et al. Perfil de pacientes portadores de câncer de mama em um hospital de referência no Ceará. Rev. RENE, Fortaleza, v. 9, n. 2, p. 47-53, Abril, 2008.
NETTINA, Sandra M. Prática de Enfermagem. Enfermagem no Câncer. 8ª Ed.; Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2007; p. 130-160.
PAIVA, C. J. K.; CESSE, E. A. P. Aspectos relacionados ao atraso no diagnóstico e tratamento do câncer de mama em uma unidade hospitalar de Pernambuco. Rev. Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v. 61, n. 1, p 23-30, 2015.
PINHEIRO, A.B.; et al. Câncer de Mama em Mulheres Jovens: Análise de 12.689 Casos. Rev. Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v. 59, n. 3, p. 351-359, 2013.
SCLOWITZ, M. L.; et al. Condutas na prevenção secundária do câncer de mama e fatores associados. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 39, n. 3, p. 340-349, 2005.
SILVA, G. A.; et al. Acesso à detecção precoce do câncer de mama no Sistema Único de Saúde: uma análise a partir dos dados do Sistema de Informações de Saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 30, n. 7, p. 1537-1550, Julho, 2014.
SOUZA, V. O., GRANDO, J. P. S.; FILHO, J. O. C. Tempo decorrido entre o diagnóstico de câncer de mama e o início do tratamento, em pacientes atendidas no instituto de Câncer de Londrina (ICL). Ed. Moreira Jr. São Paulo, p. 135-138, 2008.
TRUFELLI, D. C.; et al. Análise do atraso no diagnóstico e tratamento do câncer de mama em um hospital público. Rev. Assoc. Med. Brasileira, São Paulo, v. 54, n. 1, Janeiro, 2008.