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MÓD IV – AAS Pb 1 Thaís Jacobs NOB 91 Veio do INAMPS a mudança que mais influenciaria os rumos da organização do SUS a partir de 1991: a Norma Operacional Básica do SUS N° 01/91. Sob o argumento da inviabilidade conjuntural de regulamentar o artigo 35 da lei 8.080/90, pela dificuldade na operacionalização destes critérios, a NOB 01/91 redefiniu toda a lógica de financiamento e, conseqüentemente, de organização do SUS, consolidando um sistema de pagamento por produção de serviços ao setor publico que permanece, em parte, vigendo até hoje. Envolveu uma alteração do critério de transferência automática, proposto pela legislação infraconstitucional, para o critério de transferência negociada. LEI 8080 Art. 35. Para o estabelecimento de valores a serem transferidos a Estados, Distrito Federal e Municípios, será utilizada a combinação dos seguintes critérios, segundo análise técnica de programas e projetos: I. perfil demográfico da região; II. perfil epidemiológico da população a ser coberta; III. características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área; IV. desempenho técnico, econômico e financeiro no período anterior; V. níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e municipais; VI. previsão do plano qüinqüenal de investimentos da rede; VII. ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras esferas de governo. Foram, na época, tecidas várias críticas com relação ao seu formato centralizador,relacionado aos mecanismos de transferência convenial (o que foi,inclusive,objeto de ação judicial),ao repasse condicionado à produção e à própria legitimidade da regulamentação do sistema através de normas e portarias que colidiam com as diretrizes da Lei Orgânica da Saúde. Podem ser destacados os efeitos negativos na relação estado/municípios: a lógica do repasse financeiro para o custeio das ações de saúde favorecia a relação direta entre o nível federal e os municípios, com pouco poder de intervenção do nível estadual na definição dos critérios utilizados = ampliação do envolvimento municipal. OBS: As transferências automáticas apresentam-se como transferências não-tributárias regulares, ou seja, transferências de recursos que não se constituem como uma repartição regular de tributos,mas que são decorrentes de dispositivos legais. Já as transferências negociadas apresentam-se como transferências não-tributárias e não-regulares,por estarem vinculadas a programas específicos e dependerem de mecanismos conveniais. MÓD IV – AAS Pb 1 Thaís Jacobs NOB 93 Em agosto de 1992 havia sido realizada a IX Conferência Nacional de Saúde, cujo tema central era a Municipalização dos Serviços de Saúde (A Municipalização é o Caminho) e cujo relatório final apontava para o cumprimento da lei 8.080/90, com agilização da descentral ização e municipalização da saúde, bem como o cumprimento de seu artigo 35, que definia a modalidade de transferência fundo a fundo (automática) dos recursos financeiros da União a Estados e Municípios. Na esteira deste movimento ocorre a mudança do governo federal e em janeiro de 1993 é apresentado ao Conselho Nacional de Saúde o documento "Descentralização das Ações e Serviços de Saúde - A ousadia de cumprir e fazer cumprir as leis". De janeiro a abril de 1993 este documento foi aperfeiçoado e tomou um caráter mais operacional, sendo finalmente implantado a partir da publicação da portaria do Ministério da Saúde (MS) no 545, de 20 de maio de 1993 como a NOB 01/93, mantendo-se o subtítulo "A Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir a Lei", fazendo alusão ao cumprimento da Constituição Federal e das leis 8.080/90 e 8.142/90. A NOB/SUS 01/93 criou 3 modalidades de gestão para os municípios (incipiente, parcial e semiplena) e 2 para os estados (parcial e semiplena), ficando a opção a uma das modalidades de gestão a cargo dos estados e municípios, após cumprirem os pré-requisitos da lei 8.142/90. Além disso, radicalizou a relação direta entre o nível federal e o municipal com o modelo de gestão semiplena, pois não só rompeu com a exigência do instrumento convenial para a transferência de recursos, como preconizado pelas NOBs SUS 01/91 e 01/92, como também honrou com a transferência automática dos recursos federais aos fundos municipais. O automatismo foi garantido após o cumprimento dos requisitos para habilitação na gestão semiplena,que tornaramse garantias mínimas para o cumprimento das novas responsabilidades gestoras. As CIBs garantem a participação da representação municipal,submetendo à negociação “bigestora”(estado e municípios) decisões de natureza alocativa, distributiva e operativa do conjunto de serviços de saúde. Por estabelecer a CIB (Comissão Intergestores Bipartite) como instância deliberativa para a habilitação municipal,para a definição dos tetos financeiros globais dos municípios e, no caso dos municípios em gestão semiplena,para o montante dos recursos federais transferidos, a NOB dividiu de forma igualitária entre estados e municípios a responsabilidade sobre a aprovação dos critérios de distribuição dos recursos federais entre os municípios e sobre a definição dos municípios aptos para receberem a transferência automática,“fundo a fundo”. MÓD IV – AAS Pb 1 Thaís Jacobs NOB 01/96 (Portaria N° 2.203 de 05 de novembro de 1996) As NOBs são portarias do ministro da Saúde e reforçam o poder de regulamentação da direção nacional do SUS. Tais instrumentos definem os objetivos e diretrizes estratégicas para o processo de descentralização da política de saúde, e contribuem para a normatização e operacionalização das relações entre as esferas de governo, não previstas nas leis da Saúde (8.080 e 8.142 de 1990). Outro ponto a ser ressaltado diz respeito ao caráter transitório desse tipo de instrumento, que pode ser reeditado ou substituído por outro à medida que o processo de descentralização avança, permitindo a atualização das regras em diferentes estágios de implementação do SUS. PORTARIA 2203 FINALDADE DA NOB Promover e consolidar o pleno exercício, por parte do poder público municipal e do Distrito Federal, da função de gestor da atenção à saúde dos seus munícipes com a conseqüente redefinição das responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e da União, avançando na consolidação dos princípios do SUS. Esse exercício, viabilizado com a imprescindível cooperação técnica e financeira dos poderes públicos estadual e federal, compreende, portanto, não só a responsabilidade por algum tipo de prestação de serviços de saúde, como, da mesma forma, a responsabilidade pela gestão de um sistema que atenda, com integralidade, à demanda das pessoas pela assistência à saúde e às exigências sanitárias ambientais. Busca-se, dessa forma, a plena responsabilidade do poder público municipal. Assim, esse poder se responsabiliza como também pode ser responsabilizado, ainda que não isoladamente. Os poderes públicos estadual e federal são sempre co-responsáveis, na respectiva competência ou na ausência da função municipal. Essa responsabilidade, no entanto, não exclui o papel da família, da comunidade e dos próprios indivíduos, na promoção, proteção e recuperação da saúde. Isso implica aperfeiçoar a gestão dos serviços de saúde no país e a própria organização do Sistema, visto que o município passa a ser, de fato, o responsável imediato pelo atendimento das necessidades e demandas de saúde do seu povo e das exigências de intervenções saneadoras em seu território • reorganizar o modelo assistencial, passando aos municípios a responsabilidade pela gestão e execução direta da atenção básica de saúde; • aumentar a participação percentual da transferência regular e automática (“fundo a fundo”) dos recursos federais a municípios e implementar esta modalidade de transferência aos estados, reduzindo a transferência por remuneração de serviçosproduzidos; • fortalecer a gestão do SUS, compartilhada entre os governos municipais, estaduais e federal, através das CITs e CIBs, como espaços permanentes de negociação e pactuação entre gestores; • estabelecer vínculo entre o cidadão e o SUS, conferindo visibilidade quanto à autoridade responsável pela sua saúde, provendo o cadastramento e adscrição da clientela. Para conferir viabilidade aos objetivos da NOB SUS 01/96 foram previstas uma série de medidas,entre elas: • A elaboração de uma proposta de Planejamento e Programação Pactuada e Integrada (PPI) entre as instâncias de governo que traduza as responsabilidades, objetivos, metas, referências intermunicipais, recursos e tetos financeiros, em todos os níveis de gestão, garantindo o acesso universal aos serviços de saúde, diretamente, ou por referência a outro município, sempre por intermédio da relação gestor-gestor. O processo de elaboração da Programação Pactuada entre gestores e Integrada entre esferas de governo deve respeitar a autonomia de cada MÓD IV – AAS Pb 1 Thaís Jacobs A NOB SUS 01/96 foi publicada em novembro de 1996 e sua implementação efetiva só teve início em 1998. No entanto, de 1997 a 1998, o MS publicou uma série de portarias com o objetivo de estabelecer as alterações, as medidas e os parâmetros necessários à sua operacionalização. Essas portarias acabaram por alterar significativamente o conteúdo original da NOB, particularmente no que se refere às formas e aos instrumentos de financiamento específicos nela previstos. Pode-se dizer que a NOB SUS 01/96 nunca foi integralmente implementada em seu modelo inicial. gestor: o município elabora sua própria programação, aprovando-a no CMS (Conselho Municipal de Saúde); o estado harmoniza e compatibiliza as programações municipais, incorporando as ações sob sua responsabilidade direta, mediante negociação na CIB, cujo resultado é deliberado pelo CES • O aprimoramento da organização e operação dos sistemas de controle,avaliação e auditoria,através da integração das ações dos municípios com as dos estados e MS e da atualização permanente dos Bancos de Dados Nacionais. • O aumento da transferência regular e automática (“fundo a fundo”) dos recursos federais através da criação de novos mecanismos e incentivos financeiros a serem distribuídos segundo critérios de capacitação e organização da assistência à saúde nos estados e municípios (novas condições de gestão). A promoção e reorganização do modelo de atenção à saúde, adotando-se como estratégia principal a ampliação de cobertura do Programa de Saúde da Família (PSF) e Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) através da criação de um incentivo financeiro de acordo com a população efetivamente coberta pelos programas e da incorporação dos procedimentos relacionados aos programas no custeio federal da atenção básica. Isso relaciona-se com o PAB: consiste em um montante de recursos financeiros destinado ao custeio de procedimentos e ações de assistência básica, de responsabilidade tipicamente municipal. Fica estabelecido um acréscimo percentual ao montante do PAB sempre que estiverem atuando integradamente à rede municipal, equipes de saúde da família, agentes comunitários de saúde, ou estratégias similares de garantia da integralidade da assistência. Os recursos do PAB foram divididos em PAB fixo e PAB variável. PAB fixo transferido tendo por base o valor per capita; PAB variável depende da adesão do município a programas prioritários: PACS, PSF, etc. Exemplo: a) Programa de Saúde da Família (PSF): • acréscimo de 3% sobre o valor do PAB para cada 5% da população coberta, até atingir 60% da população total do município; b) Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS): • acréscimo de 1% sobre o valor do PAB para cada 5% da população coberta até atingir 60% da população total do município As estratégias do PACS e PSF em todo o país, em dezembro de 2000, já atingiam respectivamente 51,5% e 22,5% da população brasileira, com cobertura variável entre as regiões do país A partir da NOB SUS 01/96 são criados para os estados duas condições de gestão: avançada do sistema estadual e plena do sistema estadual. Para os municípios, as condições de gestão estabelecidas foram: plena da atenção básica e plena do sistema municipal. Para cada uma dessas condições de gestão foram previstas modalidades de repasse/transferência de recursos federais,divididas entre o custeio da assistência hospitalar e ambulatorial, as ações de vigilância sanitária e as ações de epidemiologia e de controle de doenças. MÓD IV – AAS Pb 1 Thaís Jacobs NOAS O processo de reorientação da gestão do SUS, desenvolvido ao longo dos últimos dez anos, pode ser caracterizado como um movimento pendular de descentralização/centralização, pontuado pela elaboração e implementação das Normas Operacionais Básicas. O movimento descentralizador foi iniciado com a implementação das Normas Operacionais Básicas de 1993 (NOB 01/93) (MS, 1993) e especialmente a de 1996 (NOB 01/96) (MS, 1996), que induziram a redefinição de funções e competências das três esferas de governo (federal, estadual e municipal) no que se refere à gestão, organização e prestação de serviços de saúde, através da transferência de recursos (financeiros, basicamente, mas também físicos, humanos e materiais) do nível federal e estadual para os municípios. Nesse contexto, um processo de (re)centralização estaria se iniciando no momento atual, com a implementação da Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS 2001) (MS, 2001), que pretende estimular um fortalecimento do papel das Secretarias Estaduais de Saúde, no sentido de assumirem a coordenação de um processo de regionalização da assistência que implica na organização de sistemas microrregionais de saúde, com os quais se busca superar uma “excessiva” descentralização da gestão ocorrida no momento anterior. PORTARIA 95: Cabe às Secretarias de Estado da Saúde e do Distrito Federal a elaboração do Plano Diretor de Regionalização (instrumento de ordenamento do processo de regionalização da assistência em cada estado e no Distrito Federal, baseado nos objetivos de definição de prioridades de intervenção coerentes com as necessidades de saúde da população e garantia de acesso dos cidadãos a todos os níveis de atenção), em consonância com o Plano Estadual de Saúde, sua submissão à aprovação da Comissão Intergestores Bipartite - CIB e do Conselho Estadual de Saúde – CES e o encaminhamento ao Ministério da Saúde A Noas 01/2001 (Brasil, 2001a) busca, em relação à NOB/96, ampliar as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica de Saúde (ABS), definir o processo de regionalização da assistência, criar mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do SUS e atualizar os critérios de habilitação de estados e municípios De acordo com a Noas/2001, os municípios podem habilitar-se em duas condições: gestão plena da atenção básica ampliada’ (GPABA); e gestão plena do sistema municipal (GPSM). Na GPABA, a administração municipal assume gradativamente a responsabilidade de organizar e desenvolver o sistema municipal de saúde, em que se insere o conjunto de ações que caracterizam a atenção básica, de caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação. A GPABA tem como áreas de atuação estratégicas mínimas para habilitação: o controle da tuberculose; a eliminação da hanseníase; o controle da hipertensão arterial; o controle do diabetes mellitus; a saúde da criança; a saúde da mulher e a saúde bucal, na qual se inclui o fornecimento de medicamentos e de métodos anticoncepcionais, devendo estas ações serem assumidas por todos os municípios brasileiros, de acordo com o seu perfil epidemiológico. MÓDIV – AAS Pb 1 Thaís Jacobs Na GPSM, a administração municipal assume a responsabilidade de organizar e desenvolver o sistema municipal de saúde, prestando os serviços à população sob sua gestão, assim como contratando, controlando, auditorando e pagando aos prestadores de serviços nos três níveis de atenção. Segundo a lógica da regionalização, proposta pela Noas, os municípios são agrupados em microrregiões, cada uma sendo composta por um ou mais módulos de saúde. Em cada módulo haverá um município-sede, que deverá estar habilitado em GPSM e oferecerá atendimentos no primeiro nível de referência, em média complexidade, para a população de todos os outros municípios do módulo. Assim, a atenção básica ampliada será oferecida em todos os municípios e os procedimentos mais importantes de média complexidade deverão ser oferecidos no município-sede, que receberá os recursos para esse atendimento fundo a fundo, calculados em termos per capita, de acordo com a população de todos os municípios incluídos no respectivo módulo. Os demais procedimentos, com maior complexidade, serão referenciados para outros locais no próprio estado ou em outros estados, sendo financiados com recursos estaduais ou do Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (Faec). MÓD IV – AAS Pb 1 Thaís Jacobs PACTO PELA VIDA Em fevereiro de 2006 foram publicadas, por meio da Portaria n.399/GM, as Diretrizes do Pacto pela Saúde, que apresenta três dimensões: Pacto em Defesa do SUS, Pacto pela Vida e Pacto de Gestão. O Pacto pela Vida reforça no SUS, o movimento da gestão pública por resultados. O Pacto pela Vida está constituído por um conjunto de compromissos sanitários, expressos em objetivos de processos e resultados e derivados da análise da situação de saúde do País e das prioridades definidas pelos governos federal, estaduais e municipais. Significa uma ação prioritária no campo da saúde que deverá ser executada com foco em resultados e com a explicitação inequívoca dos compromissos orçamentários e financeiros para o alcance desses resultados. Transcorridas quase duas décadas do processo de institucionalização do Sistema Único de Saúde, a sua implantação e implementação evoluíram muito, especialmente em relação aos processos de descentralização e municipalização das ações e serviços de saúde. O processo de descentralização ampliou o contato do Sistema com a realidade social, política e administrativa do país e com suas especificidades regionais, tornando-se mais complexo e colocando os gestores a frente de desafios que busquem superar a fragmentação das políticas e programas de saúde através da organização de uma rede regionalizada e hierarquizada de ações e serviços e da qualificação da gestão. Frente a esta necessidade, o Ministério da Saúde, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS e o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde - CONASEMS, pactuaram responsabilidades entre os três gestores do SUS, no campo da gestão do Sistema e da atenção à saúde. O documento a seguir contempla o pacto firmado entre os três gestores do SUS a partir de uma unidade de princípios que, guardando coerência com a diversidade operativa, respeita as diferenças loco-regionais, agrega os pactos anteriormente existentes, reforça a organização das regiões sanitárias instituindo mecanismos de co-gestão e planejamento regional, fortalece os espaços e mecanismos de controle social, qualifica o acesso da população a atenção integral à saúde, redefine os instrumentos de regulação, programação e avaliação, valoriza a macro função de cooperação técnica entre os gestores e propõe um financiamento tripartite que estimula critérios de equidade nas transferências fundo a fundo. A implantação desse Pacto, nas suas três dimensões - Pacto pela Vida, Pacto de Gestão e Pacto em Defesa do SUS - possibilita a efetivação de acordos entre as três esferas de gestão do SUS para a reforma de aspectos institucionais vigentes, promovendo inovações nos processos e instrumentos de gestão que visam alcançar maior efetividade, eficiência e qualidade de suas respostas e ao mesmo tempo, redefine responsabilidades coletivas por resultados sanitários em função das necessidades de saúde da população e na busca da equidade social. MÓD IV – AAS Pb 1 Thaís Jacobs As prioridades do PACTO PELA VIDA e seus objetivos para 2006 são: SAÚDE DO IDOSO: As diretrizes no Pacto pela Vida a serem seguidas na saúde do idoso são: promoção do envelhecimento ativo e saudável; atenção integral à saúde do idoso; estímulo às ações intersetoriais, visando à integralidade da atenção; provimento de recursos capazes de assegurar a qualidade da atenção à saúde do idoso; estímulo à participação e fortalecimento do controle social; formação e educação permanente dos trabalhadores de saúde do SUS, na área de saúde do idoso; divulgação e informação sobre a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI) para trabalhadores de saúde, gestores e usuários do SUS; promoção de cooperação nacional e internacional nas experiências de atenção à saúde dos idosos; apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas • Implantar a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa, buscando a atenção integral. CÂNCER DE COLO DE ÚTERO E DE MAMA: • Contribuir para a redução da mortalidade por câncer de colo do útero e de mama. MORTALIDADE INFANTIL E MATERNA: • Reduzir a mortalidade materna, infantil neonatal, infantil por doença diarréica e por pneumonias. DOENÇAS EMERGENTES E ENDEMIAS, COM ÊNFASE NA DENGUE, HANSENÍASE, TUBERCULOSE, MALÁRIA E INFLUENZA • Fortalecer a capacidade de resposta do sistema de saúde às doenças emergentes e endemias. PROMOÇÃO DA SAÚDE: • Elaborar e implantar a Política Nacional de Promoção da Saúde, com ênfase na adoção de hábitos saudáveis por parte da população brasileira, de forma a internalizar a responsabilidade individual da prática de atividade física regula,r alimentação saudável e combate ao tabagismo. MÓD IV – AAS Pb 1 Thaís Jacobs ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE • Consolidar e qualificar a estratégia da Saúde da Família como modelo de atenção básica à saúde e como centro ordenador das redes de atenção à saúde do SUS. PORTARIA Nº 2.669, DE 3 DE NOVEMBRO DE 2009 Estabelece as prioridades, objetivos, metas e indicadores de monitoramento e avaliação do Pacto pela Saúde, nos componentes pela Vida e de Gestão, e as orientações, prazos e diretrizes do seu processo de pactuação para o biênio 2010 - 2011. Tratar/seguir as lesões precursoras do câncer do colo do útero no nível ambulatorial. 100% de seguimento/tratamento informado de mulheres com diagnóstico de lesões intraepiteliais de alto grau do colo do útero. 100% de seguimento/tratamento informado de mulheres com diagnóstico de lesões intraepiteliais de alto grau do colo do útero. Ampliar a oferta de mamografia visando alcançar uma cobertura de 60% da população alvo. Razão entre mamografias realizadas nas mulheres de 50 a 69 anos e a população feminina nesta faixa etária, em determinado local e ano ³0,12. Razão entre mamografias realizadas nas mulheres de 50 a 69 anos e a população feminina nesta faixa etária, em determinado local e ano ³0,16. 3.Redução da mortalidade infantil e materna. Reduzir a mortalidade infantil. Reduzir a mortalidade infantil em 2,4%. Reduzir a mortalidade infantil em 2,4%. PACTO PELA VIDA META BRASIL PRIORIDA- DES OBJETIVOS 2010 2011 1.Atenção à saúde do idoso. Promover a formação e educação permanente dos profissionais de saúde do SUS na área de saúde da pessoa idosa. Redução em 2% da taxa de internação hospitalar em pessoas idosas por fratura de fêmur.Redução em 2% da taxa de internação hospitalar em pessoas idosas por fratura de fêmur. 2.Controle do câncer de colo de útero e de mama. Ampliar a oferta do exame preventivo do câncer do colo do útero visando alcançar uma cobertura de 80% da população alvo. Razão entre exames citopatológicos do colo do útero na faixa etária de 25 a 59 anos e a população alvo, em determinado local e ano ³ 0,20. Razão entre exames citopatológicos do colo do útero na faixa etária de 25 a 59 anos e a população alvo, em determinado local e ano ³ 0,23. MÓD IV – AAS Pb 1 Thaís Jacobs RAS A Regionalização é uma diretriz do Sistema Único de Saúde, um eixo estruturante do Pacto de Gestão e orienta a descentralização das ações e serviços de saúde e a organização da Rede Regional de Atenção à Saúde As redes de atenção à saúde são organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa e de forma humanizada -, e com responsabilidades sanitárias e econômicas por esta população As redes de atenção à saúde constituem-se de três elementos: a população, a estrutura operacional e o modelo de atenção à saúde A população O primeiro elemento das redes de atenção à saúde e sua razão de ser é uma população, colocada sob sua responsabilidade sanitária e econômica. A atenção à saúde baseada na população é a habilidade de um sistema em estabelecer as necessidades de saúde de uma população específica, sob sua responsabilidade, segundo os riscos, de implementar e avaliar as intervenções sanitárias relativas a essa população e de prover o cuidado para as pessoas no contexto de sua cultura e de suas preferências O conhecimento da população de uma rede de atenção à saúde envolve um processo complexo, estruturado em vários momentos, sob a responsabilidade fundamental da atenção primária (USF): o processo de territorialização; o cadastramento das famílias; a classificação das famílias por riscos sociossanitários; a vinculação das famílias à unidade de atenção primária à saúde/equipe do Programa de Saúde da Família; a identificação de subpopulações com fatores de riscos; a identificação das subpopulações com condições de saúde estabelecidas por graus de riscos; e a identificação de subpopulações com condições de saúde muito complexas A estrutura operacional das redes de atenção à saúde compõe-se de cinco componentes: o centro de comunicação, a atenção primária à saúde; os pontos de atenção secundários e terciários; os sistemas de apoio; os sistemas logísticos; e o sistema de governança da rede de atenção à saúde. Os três primeiros correspondem aos nós das redes e o quarto, às ligações que comunicam os diferentes nós. E o quinto, o componente que governa as relações entre os quatro primeiros. OBS: O centro de comunicação das redes de atenção à saúde é o nó intercambiador no qual se coordenam os fluxos e contrafluxos do sistema de atenção à saúde e é constituído pela atenção primária à saúde (unidade de atenção primária à saúde ou equipe do Programa de Saúde da Família) Os pontos de atenção secundários e terciários são os nós das redes onde se ofertam determinados serviços especializados, gerados através de uma função de produção singular. Eles se diferenciam por suas respectivas densidades tecnológicas, sendo os pontos de atenção terciários mais densos tecnologicamente que os pontos de atenção secundários e, por essa razão, tendem a ser mais concentrados espacialmente. Na rede de saúde, a atenção secundária é formada pelos serviços especializados em nível ambulatorial e hospitalar, com densidade tecnológica intermediária entre a atenção primária e a terciária, historicamente interpretada como procedimentos de média complexidade. Esse nível compreende serviços médicos especializados, de apoio diagnóstico e terapêutico e atendimento de urgência e emergência (UPAs). Atenção terciária ou alta complexidade designa o conjunto de terapias e procedimentos de elevada especialização, que empregam tecnologias duras e que são realizados no ambiente hospitalar (HOSPITAIS) • Sistemas de governança: A governança das redes de atenção à saúde é o arranjo organizativo que permite a gestão de todos os componentes das redes de atenção à saúde, de forma a gerar um excedente cooperativo entre os atores sociais em situação, aumentar a MÓD IV – AAS Pb 1 Thaís Jacobs interdependência entre eles e obter resultados sanitários e econômicos para a população adscrita. A governança das redes de atenção à saúde, no SUS, deve ser feita por meio de arranjos interfederativos, coerentes com o federalismo cooperativo que se pratica no Brasil. São as comissões intergestores que se materializam: no plano nacional, na comissão intergestores tripartite; nos estados, nas comissões intergestores bipartite; e nas regiões de saúde, nas comissões intergestores bipartite regionais Os modelos de atenção à saúde. Os modelos de atenção à saúde são sistemas lógicos que organizam o funcionamento das redes de atenção à saúde, articulando, de forma singular, as relações entre a população e suas subpopulações estratificadas por riscos, os focos das intervenções do sistema de atenção à saúde e os diferentes tipos de intervenções sanitárias, definidos em função da visão prevalecente da saúde, das situações demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade. A necessidade de se mudarem os sistemas de atenção à saúde para que possam responder com efetividade, eficiência e segurança a situações de saúde dominadas pelas condições crônicas levou ao desenvolvimento dos modelos de atenção à saúde. DEMANDA ESPONTÂNEA / REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA A atenção básica deve se constituir como grande articuladora da rede de atenção à saúde, desenvolvendo-se como importante porta de entrada e ordenadora da rede. Dessa forma, o atendimento à demanda espontânea deve ser realizado pelas UBS, principalmente os casos de pacientes crônicos em episódios de agudização e urgências de menor gravidade. Nas situações de emergência, a equipe deve estar capacitada para diagnosticar precocemente os casos graves, iniciar manobras de suporte básico de vida e acionar o serviço de remoção para que haja a adequada continuidade do atendimento. Entretanto, é fundamental que as unidades básicas possuam adequada retaguarda pactuada para o referenciamento dos pacientes que, uma vez acolhidos, avaliados e tratados, necessitem de cuidados de outros serviços. Assim, mediados pelas “Centrais de Regulação de Urgências” e pela comunicação entre profissionais e gestores de diferentes serviços, devem ser pactuados e definidos os fluxos e mecanismos de transferência/encaminhamento dos usuários que necessitarem de outros recursos assistenciais, de forma a garantir o acesso, em tempo oportuno, ao tipo de tecnologia necessária Referência acontece quando um serviço de menor complexidade encaminha e remete clientes a um serviço de maior complexidade, acompanha-o e marca seu atendimento. A contrarreferência acontece quando a situação é resolvida e o cliente é encaminhado novamente ao serviço de procedência para continuar o seu acompanhamento. Esta articulação deve garantir a continuidade de ações preventivas e curativas, tanto individuais como coletivas. Modelo tecnoassistencial de saúde, possui uma configuração estrutural na representação de uma pirâmide. Como base desta estrutura identifica-se uma ampla rede de serviços de saúde que respondem pela atenção de uma população definida. Esta estrutura serve também como portade entrada, garantindo o acesso universal e hierarquizado dos usuários aos serviços. Da mesma forma, os usuários têm seu fluxo assegurado dentre estes níveis de complexidade de assistência em saúde, pelo sistema de referência e contrarreferência. MÓD IV – AAS Pb 1 Thaís Jacobs
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