REVISÃO GERAL OSCE 4º PERÍODO

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SEMIOLOGIA – QUARTO PERÍODO – SAÚDE DA MULHER
 ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
Nome, telefone, idade, cor (negra + leiomioma), naturalidade e procedência (CA de mama + frequente nos EUA), profissão (grávidas que trabalham com materiais tóxicos), estado civil (nome do parceiro + contato), religião (práticas, transfusão de sangue), escolaridade.
QUEIXA PRINCIPAL
Com queixas ou sem queixas (exames de rotina).
HDA
Evolução das manifestações clínicas (períodos de melhora espontânea, medicação utilizada, exames laboratoriais e tratamentos).
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
Cabeça e face, respiratório (tuberculose pode causar incontinência urinária de esforço pela tosse crônica), cardiovascular (gravidez sobrecarrega esse sistema), digestivo (algumas alterações nesse sistema podem ser confundidas com as ginecológicas como diverticulite ou apendicite – mudança de hábitos intestinais), urinário (cistites, litíases renais, incontinência urinária, infecção urinária).
ANTECEDENTES FAMILIARES
HAS, diabetes, osteoporose, alergias, hipo/hipertireoidismo, trombose venosa profunda, história de CA de mama (idade do parente - <50 anos: predisposição genética, >50 anos: idade), ovário, colo do útero ou endométrio, leiomiossarcoma (ou outras neoplasias malignas).
ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS
Doenças contagiosas na infância (toxoplasmose, caxumba, rubéola, sarampo), infecção urinária de repetição, DSTs (clamídia, gonorreia, tricomoníase, Gardnerella, HPV, HIV...), cirurgias e internamentos.
HÁBITOS DE VIDA
Tabagismo, etilismo, drogas ilícitas.
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS
Tipo de moradia, saneamento básico, higiene, nível socioeconômico, exercícios, alimentação.
ANAMNESE GINECO-OBSTÉTRICA
DESENVOLVIMENTO PUBERAL
Idade e características da menarca, sexarca, pubarca, telarca e menopausa (ordem cronológica do desenvolvimento dos caracteres secundários).
HISTÓRIA MENSTRUAL
DUM, tipo menstrual (duração dos ciclos – 3 a 8 dias, intervalo regular de 26 a 32 dias ou irregular, fluxo menstrual (normal = 80mL e intenso > 100mL), sintomas pré-menstruais (cólicas, sensibilidade, turgência das mamas, irritação, agressividade, distensão abdominal), ingestão de estrogênios, dor pélvica, sangramento anormal.
ANTECEDENTES SEXUAIS
Atividade sexual (ritmo, libido normal, dispareunia, práticas sexuais, orgasmo), método anticoncepcional, corrimento vaginal (coloração, odor, duração, quantidade, tratamento utilizado e resultado), alterações vulvares (prurido, tumores, fístulas ou prolapsos), cauterizações, última citologia e resultado.
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Número e tipo de gestações, duração de cada gravidez, número de partos e o tipo, abortos (espontâneos ou provocados e se foi realizada a curetagem – até 20 sem e 1500g), vitalidade do recém-nascido, peso dos filhos ao nascer, evolução do puerpério, amamentação (como foi e por quanto tempo), intercorrências no parto, alimentação dos filhos.
Ex: G2P1A1 (2 gestações, 1 paridade e 1 aborto)
SINAIS E SINTOMAS DO CLIMATÉRIO
Atrofia vulvogenital (dispareunia, secura vaginal, diminuição da libido), tratamento de reposição hormonal (qual e a duração), fogachos.
ANAMNESE GINECOLÓGICA
1.Disúria: dificuldade/dor ao urinar infecção urinária
2.Algúria: ardor ao urinar infecção urinária ou vaginite/vulvite
3.Poliúria: eliminação de grande volume de urina
4.Polaciúria: aumento do número de micções com quantidade reduzida
5.Dispareunia: dor durante as relações sexuais
6.Amenorreia: ausência da menstruação por, pelo menos, 3 ciclos consecutivos (3 meses)
7.Oligomenorreia: diminuição do fluxo menstrual
8.Hipermenorreia/Menorragia: aumento do fluxo menstrual
9.Dismenorreia: cólica menstrual
10.Metrorragia: sangramentos uterinos irregulares fora da menstruação
11.Algomenorreia:menstruação acompanhada de dor
12.Galactorreia: produção de leite fora do puerpério e lactação
13.Mastalgia: dor nas mamas
14.Menacme: período fértil
EXAME FÍSICO DA MAMA E LINFONODOS
Divisão da mama em quadrantes
*Quadrante superior direito :mais acometido pelo câncer
Paciente sentada e membros superiores paralelos ao tronco
Pele das mamas e aréolas: eritema, solução de continuidade, nódulos subcutâneos, poros anormalmente dilatados indicando edema da pele = “casca de laranja”
Mamas: volume, contorno, simetria, abaulamentos, retrações, tumorações visíveis
Aréola: pigmentação, abaulamento, retração, edema e solução de continuidade 
Papila: inversão, retração, desvio, ulceração, eritema e secreção papilar espontânea 
Circulação venosa 
Sinais flogísticos (edema e rubor)
Tumoração visível
1.INSPEÇÃO ESTÁTICA E DINÂMICA
2.PALPAÇÃO
3.EXPRESSÃO PAPILAR
4.PALPAÇÃO DOS LINFONODOS AXILARES E SUPRACLAVICULARES 
1. INSPEÇÃO ESTÁTICA
Paciente sentada e membros superiores paralelos ao tronco
Pele das mamas e aréolas (“casca de laranja”)
Volume, contorno e simetria das mamas
Pigmentação da aréola
Aspecto da papila
Secreção papilar espontânea
Abaulamentos ou retrações
Circulação venosa
Sinais flogísticos (edema e rubor)
Tumoração visível
2. INSPEÇÃO DINÂMICA
Acentuação de alterações identificadas na etapa precedente: retração da pele, retração e/ou desvio da papila e abaulamentos
Algumas alterações são observadas apenas nessa fase: assimetria de contorno, retração da pele, retração e/ou desvio da papila
O objetivo da contração dos peitorais é avaliar a mobilidade das mamas= preservada, diminuída ou ausente
CÂNCER diminuição da mobilidade ou mesmo imobilidade das mamas pela fixação parcial ou total da neoplasia aos planos profundos (fáscia do peitoral maior ou costelas)
Mãos pressionando as asas dos ossos ilíacos
Elevar braços acima da cabeça
Contração dos peitorais
Inclinação anterior do tronco
Levantamento do braço para aumentar a tensão dos ligamentos de Cooper
OBSERVAR ALTERAÇÕES:
Mamas assimétricas e com alterações na pele
Politelia
Polimastia
Mamas pendentes
Mamas simétricas
Mamas assimétricas e com alterações na pele
Descarga papilar presente e secreção por incisão cirúrgica inframamária
Assimetrias, abaulamentos, retração da aréola
Galactorreia
Secreção sanguínea por um único ducto
Nevo epidérmico
Papila invertida (retração do mamilo)
Aspecto de casca de laranja
Edema
3. PALPAÇÃO
3.1. EXAME DOS LINFONODOS
INSPEÇÃO DAS AXILAS:
Erupções provocadas por desodorantes ou material de depilação
Infecções das glândulas sudoríparas (hidradenite)
Pigmentação
PALPAÇÃO DOS LINFONODOS AXILARES E SUPRACLAVICULARES
Paciente sentada de frente para o examinador
Examinador com a mão espalmada faz-se a palpação deslizante do oco axilar e sua proximidades (mão direita examina o lado esquerdo do paciente)
Fossas supraclavicularese axila são palpadas com as pontas dos dedos
Linfonodos palpáveis: localização, quantidade, maior diâmetro transverso, consistência, mobilidade e coalescência
Linfonodos axilares aumentados podem sugerir infecção das mãos ou braços e câncer de mama.
OBS: Para facilitar o exame, a avaliação dos linfonodos pode ser feita após a inspeção estática e dinâmica das mamas. Essa conduta pode deixar a paciente mais tranquila e evita a mudança constante de posições visto que a inspeção e palpação dos linfonodos é feita sentada e a palpação das mamas/expressão papilar são realizadas com a paciente em decúbito dorsal.
	3.2. PALPAÇÃO DAS MAMAS
Paciente deitada com as mãos atrás da cabeça e os braços bem abertos
Região subareolar regiões paraesternais, infraclaviculares e axiais
Volume do panículo adiposo e seu possível comprometimento por inflamação ou neoplasia
Quantidade de parênquima mamário e alterações: pré-menstruação: aumento da modularidade; nódulos e áreas de condensação (consistência mais firme) 
Elasticidade da papila (tração sobre ela)
Secreção papilar
Temperatura da pele da mama
NÃO ESQUECER DE PALPAR A REGIÃO CENTRAL DA ARÉOLA
OBS: NÓDULOS OU MASSAS PALPÁVEIS
Limites (bem ou mal delimitado)
Consistência (mole/elástica ou endurecida)
Mobilidade (móvel oufixa)
Fixação nas estruturas circunjacentes (avaliada na inspeção dinâmica pela contração dos m. peitorais)
Diâmetro
4. EXPRESSÃO PAPILAR
Paciente deitada com as mãos atrás da cabeça e os braços bem abertos
Faz-se delicada pressão no nível da aréola e da papila
Qualquer secreção deve ser submetida a exame citológico (exceção: paciente grávida ou em período de lactação)
Identificada secreção papilar, deve-se estabelecer: se a secreção provém de um único conduto ou de vários, se o óstioductal, sede do derrame, é periférico ou central, localização e aspecto da secreção
Aspecto da secreção: sanguíneo, seroso, claro, purulento, leitoso ou semelhante a colostro, pastoso, esverdeado ou acastanhado
Afecção intraductal: secreção de ducto único, aspecto sanguíneo, seroso claro ou pastoso
EXAME DO ABDOME
 Paciente deitada
1.INSPEÇÃO (estática e dinâmica)
Forma, abaulamento, umbigo, pelos, marcas e manchas, circulação colateral, movimentos e pulsações e lesões elementares da pele
2. PALPAÇÃO
- Iniciada em regiões distantes da zona dolorosa
- Superficial e profunda
- Espessura da parede, hiperestesia, dor provocada, defesa, contratura, tumor, tensão da parede abdominal, soluções de continuidade e ruídos hidroaéreos
3. PERCUSSÃO
- Zonas de macicez e de timpanismo; ascite
- Em alguns casos faz-se ausculta
EXAME DA GENITÁLIA
1. INSPEÇÃO
1.1. INSPEÇÃO ESTÁTICA
VULVA
Distribuição de pelos (ginecoide ou androide):adequados ou não para etnia, idade e sexo
Aspecto da fenda vulvar: fechada, entreaberta, aberta
Morfologia e trofismodos grandes e pequenos lábios
Umidade
Secreções
Hiperemia
Ulcerações
Distrofias
Neoplasias
Dermatopatias
Distopias
Malformações
PERÍNEO
Íntegro ou com ruptura de I, II ou III grau com extensão ao esfíncter e canal anal
Cicatrizes de episiorrafias
Perineoplastia
ÂNUS
Hemorroidas
Plicomas
Fissuras
Prolapso da mucosa
Malformações
AVALIAR TAMBÉM
Clitóris
Óstio uretral
Hímen
Canal vaginal
Patologias
- Cisto de Bartholin 
- Prolapso uterino
- Gardnerella
- Cicatriz de epsiorrafia
- Câncer de vulva
- Lesões por HPV
- Candidíase vulvovaginal
1.2. INSPEÇÃO DINÂMICA
Fazer esforço semelhante ao de urinar ou evacuar
Manobra de Valsalva
 
 
AVALIAR
Distopias Genitais: prolapso uterino, perda de urina e abaulamento das paredes vaginais
Cistocele: procidência da parede vaginal anterior
Retocele: procidência da parede vaginal posterior
Prolapso uterino
OBS:
Distopia = localização anômala de um órgão
2. EXAME ESPECULAR
Objetivos:
- Coleta de material para exame citológico, bacteriológico, cristalização e filância do muco cervical
- Avaliação da morfologia da vagina e colo do útero e presença de anormalidades
- Teste do Ácido Acético e de Schiller
Materiais:
Espéculo de Collins (P, M e G)
Espátula de Ayres
Escova Endocervical
Lâmina ou meio líquido
Pinça hemostática
Algodão
Solução de ácido acético a 5%
Lugol3% a 5%
- O espéculo deve ser introduzido com uma angulação de 45°para se desviar do meato uretral.
- Deve deslocar as paredes anterior e posterior da vagina
- Abertura após rotação completa
1.Inspeção das paredes vaginais (trofismo)
2.Presença ou não de secreções vaginais e seu aspecto
3.Fundos de saco vaginais
4.Colo do útero
5.Coleta de material para a citologia
6.Teste do Ácido Acético
7.Teste de Schiller
- Colocar uma amostra de cada vez na lâmina e aplicar o fixador imediatamente
- COLETA DUPLA OU TRÍPLICE
A) Fundo de saco vaginal com a extremidade maior da espátula de Ayres em apenas um sentido
b) Ectocérvice com a extremidade menor da espátula de Ayres fazendo movimento de 360°
c) Canal cervical ou endocérvice com a escova endocervical fazendo movimento de 360°
- CUIDADOS PRÉVIOS
Não usar ducha higiênica durante 48h
Evitar relações sexuais nos 2 dias anteriores
Não usar cremes vaginais 1 semana antes
PAPANICOLAU
- De rotina: anual de 25 a 64 anos (toda mulher que tem ou já teve vida sexual)
- Após 2 citologias normais, fazer a cada 3 anos
DESCRIÇÃO:
Presença de secreção clara, límpida e cristalina (muco cervical fisiológico)
Ausência de secreções purulentas ou sanguinolentas
Fundos de saco vaginais sem abaulamentos (massas pélvicas)
Colo do útero de tamanho pequeno, médio ou grande; localizado centralmente ou desviado para à esquerda ou direita; superfície lisa e brilhante e coloração rósea (a gestante tende ao roxo pela alta vascularização)
Tipo do orifício cervical puntiforme, fenda transversa ou estrelado;
Ausência de lesões macroscópicas, lacerações, neoplasias, ulcerações, pólipos
Colo do útero epitelizado
Secreção anormal: descrever volume, cor, consistência e odor
CÉLULAS NEOPLÁSICAS
- Schiller positivo e iodo negativo
- Lesões acetobrancas = positivo
- Apenas as células escamosas (ectocérvice) se coram
COLPOSCOPIA
Avaliação do trato anogenital através de um colposcópio (microscópio binocular)
Principal objetivo: identificar lesões neoplásicas pré-invasivas ou invasivas para biópsia direta e tratamento subsequente
Padrão-ouro para investigação de pacientes com citologia anormal do colo uterino
A colposcopia deve ser realizada APENAS quando houver indicação específica
TESTE DE SCHILLER
Embrocamento do colo do útero com lugol a 5%.
O epitélio escamoso normal fica com uma coloração acastanhada escura, a região que não corar fala a favor de alterações.
O lugol cora células com bastante glicogênio, ou seja, células que não sejam displásicas, imaturas, atróficas, glandulares e áreas ulceradas.
Displasias não são coradas pelo lugol, ficam esbranquiçadas ou amareladas.
TESTE DO ÁCIDO ACÉTICO
Embrocamento do colo do útero e paredes vaginais com solução de ácido acético a 3 a 5%.
A região que corar = acetorreagente e representa uma área de intensa atividade nuclear com maior teor proteico
O ácido acético é um agente mucolítico e causa desidratação das células e coagulação das proteínas, diminuindo a transparência do epitélio.
Quanto mais acetobranca a lesão, maior a gravidade.
3. TOQUE VAGINAL
- O toque unidigital deve ser o inicial: expressão da uretra, palpação das glândulas vestibulares, palpação das paredes vaginais, fundo de saco e colo do útero. Dedos indicador e médio da mão dominante.
- O toque bidigital é o mais utilizado: colo do útero e fundos de saco vaginais.
- Toque combinado: uma das mãos palpa o hipogástrio e as fossas ilíacas e a outra realiza o toque vaginal, retal o retovaginal.
 Vantagem: avalia o corpo do útero e anexos. Aumenta a sensibilidade e acurácia do exame.
oTemperatura
oMobilidade
oConsistência
oOrifício externo
oLacerações
oForma
oVolume
oElasticidade
oCapacidade
oExtensão
oSuperfície
oIrregularidades
oSensibilidade
4. TOQUE RETAL
- Avaliação dos paramétrios ou quando não é possível o exame vaginal (crianças e pacientes virgens)
- Indicações: tumorações pélvicas e câncer do colo do útero (estadiamento do CCU)
OBS: PARAMÉTRIO
Tecido fibroso e frouxo que cerca parcialmente o útero. Parte inferior do ligamento largo do útero que liga o seu bordo lateral à parede pélvica lateral. Constituído por tecido celulofibroso, contém os pedículos vasculonervosos uterinos.
PATOLOGIAS
EXAME OBSTÉTRICO
- Após a confirmação da gravidez em consulta médica ou de enfermagem, dá-se início ao acompanhamento da gestante, com seu cadastramento no SISPRENATAL.
- Os procedimentos e as condutas que se seguem devem ser realizados sistematicamente e avaliados em toda consulta de pré-natal. As condutas e os achados diagnósticos sempre devem ser anotados na ficha perinatal e no cartão da gestante.
1.O cartão da gestante, com a identificação preenchida, o número do SISPRENATAL, o hospital de referência para o parto e as orientações sobre este;
2.O calendário de vacinas e suas orientações;
3.A solicitação dos examesde rotina;
4.As orientações sobre a participação nas atividades educativas – reuniões e visitas domiciliares.
FATORES DE RISCO
ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
I. HISTÓRIA CLÍNICA (observar cartão da gestante)
• Identificação:
–nome;
–número do SISPRENATAL;
–idade;
–cor;
–naturalidade;
–procedência;
–endereço atual;
–unidade de referência.
• Dados socioeconômicos;
• Grau de instrução;
• Profissão/ocupação;
• Estado civil/união;
• Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico);
• Renda familiar;
• Pessoas da família com renda;
• Condições de moradia (tipo, nº de cômodos);
• Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo);
• Distância da residência até a unidade de saúde;
• Antecedentes familiares:
–hipertensão arterial;
–diabetes mellitus;
–doenças congênitas;
–gemelaridade;
–câncer de mama e/ou do colo uterino;
–hanseníase;
–tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco);
–doença de Chagas;
–parceiro sexual portador de infecção pelo HIV.
• Antecedentes pessoais:
–hipertensão arterial crônica;
–cardiopatias, inclusive doença de Chagas;
–diabetes mellitus;
–doenças renais crônicas;
–anemias e deficiências de nutrientes específicos;
–desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade);
–epilepsia;
–doenças da tireoide e outras endocrinopatias;
–malária;
–viroses (rubéola, hepatite);
–alergias;
–hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas;
–portadora de infecção pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?);
–infecção do trato urinário;
–doenças neurológicas e psiquiátricas;
–cirurgia (tipo e data);
–transfusões de sangue.
• Antecedentes ginecológicos:
–ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade);
–uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono);
–infertilidade e esterilidade (tratamento);
–doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro);
–doença inflamatória pélvica;
–cirurgias ginecológicas (idade e motivo);
–mamas (alteração e tratamento);
–última colpocitologiaoncótica (papanicolauou “preventivo”, data e resultado).
• Sexualidade:
–início da atividade sexual (idade da primeira relação);
–dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
–prática sexual nessa gestação ou em gestações anteriores;
–número de parceiros da gestante e de seu parceiro, em época recente ou pregressa;
–uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? uso habitual?).
• Antecedentes obstétricos:
–número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme);
–número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas –indicações);
–número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento);
–número de filhos vivos;
–idade na primeira gestação;
–intervalo entre as gestações (em meses);
–isoimunização Rh;
–número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação);
–número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 g;
–mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos);
–mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos);
–natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em que ocorreu);
–recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, ex-sanguíneo transfusões;
–intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar);
–complicações nos puerpérios (descrever);
–história de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame).
• Gestação atual:
–data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação –DUM (anotar certeza ou dúvida);
–peso prévio e altura;
–sinais e sintomas na gestação em curso;
–hábitos alimentares;
–medicamentos usados na gestação;
–internação durante essa gestação;
–hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas;
–ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse);
–aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente;
–identificar gestantes com fraca rede de suporte social.
II. EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO
EXAMES DA 1ª CONSULTA PRÉ-NATAL
– Dosagem de hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht);
– Grupo sanguíneo e fator Rh;
– Sorologia para sífilis (VDRL): repetir próximo à 30ª semana;
– Glicemia em jejum: repetir próximo à 30ª semana;
– Exame sumário de urina (Tipo I): repetir próximo à 30ª semana;
– Sorologia anti-HIV, com consentimento da mulher após o “aconselhamento pré-teste”. Repetir próximo à 30ª semana, sempre que possível;
– Sorologia para hepatite B (HBsAg), de preferência próximo à 30ª semana de gestação, onde houver disponibilidade para realização;
– Sorologia para toxoplasmose, onde houver disponibilidade.
DUM E IDADE GESTACIONAL
DUM: 11/05/16 DPP? IDADE GESTACIONAL?
MANOBRAS DE LEOPOLD
Identificar a estática fetal são realizadas a partir da 30ª semana até durante o trabalho de parto.
1ª: delimitação do fundo do útero com ambas as mãos para identificar o polo fetal que se encontra no fundo uterino.
2ª: deslizar as mãos para baixo para tentar palpar, de um lado, o dorso fetal e do outro, as partes fetais.
3ª: identifica o grau de mobilidade da apresentação fetal. Tenta-se apreender esse polo fetal entre o polegar e o indicador da mão direita.
4ª: complemento para a1ª, identifica o polo fetal que está na abertura superior da pelve, ou seja, a apresentação fetal. O examinador deve estar posterior à paciente, como exceção.
A partir da 6ª semana: USEV
A partir da 7ª semana: USTA
A partir da 12ª semana: sonar-doppler
A partir da 20ª semana: estetoscópio de Pinard
PARTOGRAMA
TOQUE VAGINAL NO TRABALHO DE PARTO
O parto é o período que vai do início das contrações uterinas regulares até a expulsão da placenta. O processo pelo qual isto normalmente acontece é chamado de TRABALHO DE PARTO.
•Toque realizado é o BIDIGITAL.
•É bastante útil para diagnosticar a gestação no 1º trimestre e na vigência de trabalho de parto.
•Por seu intermédio, identifica-se o apagamento e a dilatação cervical, a presença ou não da bolsa amniótica, a sua integridade e, eventualmente, a sua ruptura; a altura da apresentação; o exame da pelve óssea com a determinação dos diâmetros conjugados; a confirmação da apresentação; e o diagnóstico da variedade de posição.
Posição fetal
•O diagnóstico da posição fetal antes do trabalho de parto é, geralmente, inconclusivo pois deve ser palpado através da cérvice fechada.
•Com o início do trabalho de parto e depois da dilatação cervical, as apresentações de vértice e suas posições são reconhecidas por palpação das diversas fontanelas e suturas fetais.
•As apresentações da face e pelve podem ser identificadas pela palpação dos aspectos faciais e do sacro fetal, respectivamente.
A presença ou não da bolsa amniótica, a sua integridade e, eventualmente, a sua ruptura
•Com maior frequência, a menos que tenha havido sangramento além do muco cervical sanguinolento, deve-se realizar um exame vaginal. Os dedos indicador e médio enluvados devem ser introduzidos na vagina, evitando a região anal.
•O número de exames vaginais correlaciona-se com a morbidade decorrente da infecção, principalmente nos casos de ruptura precoce das membranas.
APAGAMENTO E DILATAÇÃO CERVICAL
Comumente, o grau de apagamento cervical é expresso em relação ao comprimento do canalcervical em comparação com o de um colo normal. Quando o comprimento do copo se encontra reduzido pela metade, está apagado em 50%. Quando o colo se torna tão fino quanto o segmento uterino inferior adjacente, encontra-se totalmente apagado ou 100% apagado.
A dilatação cervical é determinada estimando o diâmetro médio da abertura cervical ao deslizar o dedo examinador desde a margem da abertura cervical em um lado até a margem do lado oposto. O diâmetro transverso é estimado em centímetros. Diz-se que o colo se encontra totalmente dilatado quando o diâmetro mede 10 cm, porque a parte apresentada de um neonato a termo comumente pode atravessar um colo amplamente dilatado.
- A posição do colo é determinada pela relação entre o óstiocervical e a cabeça fetal, sendo categorizada como posterior, média ou anterior.
- Juntamente com a posição, a consistência do colo é determinada como sendo macia, firme ou intermediária.
- O plano ou altura da parte fetal apresentada no canal de parto é descrito em relação às espinhas isquiáticas, as quais estão a meio caminho entre a entrada da pelve e a saída pélvica. Quando a porção mais inferior da parte fetal apresentada se encontra no nível das espinhas, é considerada no PLANO ZERO.
- A classificação do plano divide a pelve acima e abaixo das espinhas isquiáticas em quintos. Cada quinto representa 1 cm acima ou abaixo das espinhas isquiáticas.
- Desta maneira, à medida que a parte fetal apresentada desce desde a entrada no sentido das espinhas isquiáticas, a designação é plano -5, -4, -3, -2, -1 e, em seguida, 0.
- Abaixo das espinhas, à medida que a parte fetal apresentada desce, passa pelos planos +1, +2, +3, +4, +5 até o parto. O plano +5 corresponde à cabeça fetal visualizada no introito vaginal.
DESPROPORÇÃO CEFALO-PÉLVICA
•Pode ser previsto através da PELVIMETRIA
PELVIMETRIA
•É o estudo da capacidade da bacia.
•O prognóstico do parto pode ser razoavelmente previsto, no seu aspecto mecânico, diante da correta realização dos métodos habituais de exame da bacia.
•Avalia o diâmetro do estreito superior da pelve.
•Aspectos a serem avaliados:
•Capacidade
•Forma
•Inclinação
•A pelvimetria pode ser interna ou externa.
PELVIMETRIA INTERNA
- Pode ser instrumental, digital ou manual.
- Mede os diâmetros internos da escavação.
- Usa-se a regra de Smellie, que é uma medição indireta do diâmetro da conjugada verdadeira ou diagonal (+-11 cm) feita manualmente.
- Paciente em posição ginecológica, faz-se o toque vaginal com a mão direita no intuito de atingir o promontório. Uma vez tocado, com o dedo indicador da mão esquerda, marca-se o local onde a sínfise púbica repousa sobre a mão que realiza o toque
- Posto que o diâmetro biparietal(D.B.P.) fetal ao termo é em torno de 9,5 cm, avaliamos que, se esta conjugada obstétrica supera os 9,5 cm, (subtrair 1,5 cm do valor encontrado na medida da Conjugada diagonal) o parto vaginal a termo se faz possível. Em pelves normais, não se toca ou se toca com grande dificuldade o promontório. Se o promontório for tocado, deve-se suspeitar de estreitamento, que deve ser confirmado com a medida descrita. Ao final, retiram-se as mãos e pede-se que o auxiliar que meça o ídiceentre a ponta do dedo da mão direita e o dedo indicador = conugadadiagonal. No final dessa medida, não esquecer de substrair1,5cm).
PELVIMETRIA EXTERNA
•Estimar os diâmetros do estreito inferior.
•Paciente em posição ginecológica com as coxas hiperfletidas sobre a bacia, medir com uma régua a distância entre as duas tuberosidades isquiáticas. Se a medida for maior que 11, a criança poderá passar sem maiores dificuldades pelo canal de parto.
ANAMNESE EM INTOXICAÇÕES
EPIDEMIOLOGIA DAS INTOXICAÇÕES
•São situações comuns, no Brasil estima-se em 3 milhões casos /ano.
•Grande número de pessoas faz uso de medicações ou estoca nas residências produtos potencialmente tóxicos com várias finalidades.
•O abuso de substâncias ilícitas também é comum.
•Em indústrias pode ocorrer vazamento de substância químicas.
•Áreas agrícolas existe o risco de exposição a inseticidas.
•A maioria das intoxicações ocorre nas residências, especialmente em crianças (66% dos casos), sendo acidentais em 90% dos casos.
•95% dos episódios cursam com pequenas consequências ou nenhuma.
•92% dos casos são por ingestão aguda, e não crônica.
•92% dos casos ocorrem por substância única.
•85% dos casos ocorrem de modo não intencional.
•52% dos casos ocorrem em crianças menores de 6 anos.
AGENTES QUE CAUSAM INTOXICAÇÕES
1.Medicamentos (crianças e suicídio)
2.Domissanitários (produtos ilegais)
3.Inseticidas de uso Doméstico
4.Pesticidas agrícolas (maior causa de óbitos no Brasil)
5.Raticidas
6.Animais peçonhentos
FASES DA INTOXICAÇÃO
Fase de exposição
Via de administração, dose, concentração do agente, frequência de exposição e susceptibilidade individual
Fase de toxicocinética
Disponibilidade química e a concentração da substância nos diferente tecidos do organismo
Fase de toxicodinâmica
Interação entre as moléculas do agente tóxico e os locais de ação
Fase clínica
Evidências de sinais e sintomas
CLASSIFICAÇÃO DAS INTOXICAÇÕES
Aguda ( Curto prazo)
Sub-aguda( Médio prazo)
Crônica ( longo prazo)
ABORDAGEM INICIAL
1)Avaliação do estado geral do paciente
•Sinais vitais
2)Anamnese cuidadosa: verificar se o paciente apresenta distúrbios que representem risco de morte iminente e procurar corrigi-los:
•Respiratórios: obstrução das vias aéreas, apneia, frequência respiratória, estertores;
•Cardiocirculatórios: TA, frequência e ritmo;
•Neurológicos: escala de REED;
•Bioquímicos/metabólicos;
•Sanguíneas. 
3)Estabelecimento do diagnóstico;
4)Procedimentos terapêuticos
•Diminuir a exposição do organismo ao toxico (Descontaminação),
•Aumentar a excreção do toxico já absorvido (diurese forcada, exsanguíneo-transfusão, dialise peritoneal e hemodiálise)
•Utilizar antídotos e antagonistas
•Tratamento de suporte, sintomático e das complicações
 Exames Complementares
Maioria: não necessita!
Hemograma
Glicemia
Eletrólitos
Gasometria arterial
Urina
Screeningtoxicológico
Qualitativo
Quantitativo
PRINCÍPIOS GERAIS NA INTOXICAÇÃO AGUDA
Reconhecer uma intoxicação
Identificação do tóxico
Avaliar o risco da intoxicação
Avaliação da gravidade e estabilização clínica
Diminuir a absorção do tóxico
Aumentar a eliminação do tóxico
Prevenir reexposição
ANAMNESE
•Identificação do paciente
(Profissão, perfil sociodemográfico, idade, estado civil)
•QPD
(Intoxicação aguda, tempo)
•HDA
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
Identificar síndromes
ANTECEDENTES PESSOAIS
 Doenças de base e possíveis interações
HÁBITOS DE VIDA
Suicídio, uso de drogas, depressão, envenenamento, alimentação.
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS
EXAME FÍSICO:
Detalhado e orientado quanto aos aspectos toxicológicos, facilitando o reconhecimento de uma síndrome toxicológica.
- A presença de um aparato inoculador faz a distinção entre um ser dito venenoso e outro dito peçonhento.