DOENÇAS ANAIS BENIGNAS COMUNS

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DOENÇAS ANAIS BENIGNAS COMUNS
Hemorroidas
No canal anal normal há formações proeminentes, altamente vascularizadas que formam um adensamento submucoso espessado contendo músculo liso e tecido conjuntivo elástico. O termo hemorroidas deve ser restrito ás situações clínicas nas quais estas protuberâncias são anormais e produzem sintomas. 
A causa permanece desconhecida. Elas podem não passar de um deslizamento caudal das protuberâncias anais, associado a gravidade, esforço e hábitos intestinais irregulares.
Elas podem ser classificadas em internas e externas; o diagnóstico baseia-se na história, no exame físico e na endoscopia.
As hemorroidas externas são revestidas com anoderma e são distais a linha denteada; elas podem dilatar-se, causando desconforto e dificuldade de higiene, mas causam forte dor apenas se estiverem verdadeiramente trombosadas.
As hemorroidas internas podem ter um sangramento indolor vermelho-vivo, ou um prolapso associado à defecação. Elas podem ser classificadas de acordo com a extensão do prolapso, que influencia nas opções de tratamento. O paciente pode relatar gotejamento ou até mesmo esguicho de sangue do vaso sanitário. O sangramento oculto crônico, levando a uma anemia, é raro, e outras causas de anemia devem ser pesquisadas.
O exame físico deve incluir a inspeção durante o esforço, o exame retal digital e a anuscopia. A anuscopia é o exame decisivo, mas uma proctossigmoidoscopia com aparelho flexível sempre deve ser acrescentada para afastar inflamação proximal, ou mesmo neoplasia.
A hemorroidectomia é a medida mais adequada de curar a doença hemorroidária e deve ser considerada sempre que os pacientes não responderem satisfatoriamente às tentativas repetidas do tratamento conservador; se as hemorroidas estão muito prolapsadas e necessitam de uma redução digital; se as hemorroidas se complicam pelo estrangulamento ou doenças associadas, como ulcerações, fissuras, fístulas; ou se as hemorroidas estão associadas a hemorroidas externas sintomáticas ou grandes plicomas anais. A escolha da anestesia deve ser individualizada, com base na preferência do paciente, na sua constituição e no estado clínico. Na maioria dos casos, a anestesia local ou regional com uma sedação leve pode ser usada eficazmente. Para uma simples hemorroida externa e/ou trombosada, a ressecção no consultório pode ser realizada precocemente no curso da doença, durante o período de dor exacerbada. Para tratar hemorroidas internas e/ou externas complexas, pode-se realizar uma hemorroidectomia aberta ou fechada como um procedimento ambulatorial.
Fissuras Anais
É uma úlcera linear envolvendo a metade inferior do canal anal, em geral localizada na comissura posterior na linha média. Os achados associados característicos incluem uma hemorroida-sentinela e um plicoma, externamente, e uma papila anal dilatada internamente. As fissuras são geralmente dolorosas. Com a defecação, a úlcera disten-se, causando dor e ligeiro sangramento.
O diagnóstico é feito pela história típica de dor e sangramento com a defecação, especialmente se associada à constipação prévia e confirmada pela inspeção ao se examinar a parte posterior do ânus. O exame digital e proctoscópico pode desencadear forte dor, interferindo com a capacidade de visualizar a úlcera. Deve ser realizado um exame endoscópico, mas ele pode ser retardado por quatro a seis semanas, até que a dor se resolva com o tratamento médico, ou até que o paciente seja operado naqueles casos refratários à terapia clínica.
Acredita-se que as fissuras anais são o resultado de hipertonia do esfíncter anal e isquemia mucosa subsequente.
Como melhorar os hábitos dietéticos e a evacuação dos pacientes é uma boa estratégia a longo prazo para reduzir problemas anais, do cólon e do reto, e, em geral para reduzir o risco de fissuras especificamente, a orientação sobre a dieta adequada e a instituição de aumento do volume fecal por agentes comerciais (p. ex., sementes de psyllium) são sempre indicadas.
O tratamento inclui a utilização do óxido nítrico tópico (p. ex. nitroglicerina), bloqueadores do canal de cálcio (p. ex. nifedipina, diltiazem) e injeções botulínicas. 
Os pacientes com fissuras crônicas e graves e aqueles que foram tratados com terapia médica e fracassaram podem se beneficiar da cirurgia. O procedimento mais utilizado é a esfincterotomia interna lateral parcial, que pode ser realizada usando-se a técnica fechada ou aberta, dependendo da preferência do cirurgião, treinamento e experiência.
Abscessos
As infecções originam-se no plano interesfincteriano, mais provavelmente em uma das glândulas anais. Isto pode resultar em um abscesso interesfincteriano simples ou se estender verticalmente no sentido cranial ou caudal, horizontalmente, ou circunferencialmente, com várias apresentações clínicas. 
Um abscesso interesfincteriano é limitado ao sítio primário da origem, e pode ser assintomático ou resultar em dor latejante intensa, que se assemelha à dor de uma fissura. A dor que persiste após o tratamento adequado de uma fissura coexistente deve levantar suspeita de um abscesso interesfincteriano subjacente, não reconhecido.
Um abscesso perianal resulta da disseminação descendente da infecção interesfincteriana para a margem anal e se apresenta como um edema doloroso, que pode ser erroneamente interpretado como uma hemorroida externa trombosada.
O paciente pode queixar-se de dor e de febre antes de se detectar uma massa eritematosa. Por fim, é visível uma tumoração óbvia, vermelha e flutuante. O processo infeccioso pode se disseminar circunferencialmente abrangendo toda a circunferência interesfincteriana, do espaço supraelevador ou da fossa isquiorretal, produzindo o complexo abscesso em ferradura.
Os abscessos devem ser drenados quando são diagnosticados. Na maioria dos casos, os abscessos simples e superficiais podem ser drenados sob anestesia local no consultório, em pacientes saudáveis. Pacientes que manifestam sintomas sistêmicos, aqueles que estão imunocomprometidos por qualquer motivo (incluindo a AIDS, diabetes, terapias de câncer ou imunossupressão medicamentosa crônica) e aqueles com abscessos complicados complexos deverão ser tratados em ambiente hospitalar.
Fístula Anal
A infecção anorretal pode ser complicação de uma fístula anal em aproximadamente 25% dos pacientes durante a fase aguda da mesma e/ou nos seis meses subsequentes. A maioria das fístulas deriva de uma infecção que se origina nas glândulas do canal anal, na linha denteada.
O trajeto de uma fístula é determinado pela anatomia local; mais comumente, elas fazem uma trajetória para dentro dos planos fasciais ou gordurosos, especialmente o espaço interesfincteriano entre o esfíncter interno e externo, para o interior da fáscia isquiorretal. Em tais casos, o trajeto cursa diretamente para a pele perineal.
As fístulas interesfincterianas são as fístulas anais mais comuns, e, na maioria dos casos, a infecção se estende caudalmente até a margem anal. No entanto, existem algumas variantes deste tipo de fístula que são menos comuns e mais complexas de serem tratadas.
Uma fístula pode, em primeiro lugar, se apresentar como um abscesso agudo ou, algumas vezes, apenas como um ponto de drenagem que pode irritar a pele perineal. No exame, a enduração subcutânea pode ser identificada da abertura externa até o canal anal. O exame digital pode revelar um nódulo palpável na parede do canal anal, o que constitui uma indicação para abertura primária. Uma sonda pode ser introduzida delicadamente (e não com força) pela abertura cutânea externa até a abertura interna do canal anal.
O tratamento da fístula no ânus deve seguir as seguintes sequências: 
1. Sob anestesia, a palpação de uma enduração, seguida de uma anuscopia para inspeção e uma exploração meticulosa ao longo da linha denteada para que se permita uma definição acurada da anatomia anormal.
2. A drenagem de uma infecção interesfincteriana primária em todos os tipos de fístulas, assim como dos trajetos primáriosatravés do esfíncter externo e trajetos secundários dentro da fossa anorretal, é uma peça-chave. Para as fístulas superficiais, envolvendo pequenas porções da musculatura esfincteriana, a fistulotomia simples primária é definitiva. Para fístulas anteriores em mulheres e fístulas envolvendo mais de 25% a 50% musculosa musculatura esfincteriana, a colocação de um sedenho deve ser preferida à fistulotomia primária.
3. Um acompanhamento e cuidados pós-operatório da ferida cirúrgica por uma equipe de médicos e enfermeiros envolvem banhos em semicúpio e curativos da ferida para assegurar a cicatrização da profundidade da ferida para a superfície. Um sedenho de náilon monofilamentar, fixado frouxamente ao redor do trajeto fistuloso, pode ser utilizado para drenar o trajeto transesfincteriano acima das válvulas anais para uma fístula supraesfincteriana. O sedenho pode ser removido dois a três meses depois, e, nesta fase, o trajeto pode ter cicatrizado espontaneamente. Se não, ele deve ser seccionado, pois a fibrose pode causar uma separação mínima das extremidades seccionadas. Para fístulas transesfincterianas contínuas, pode se colocar e amarrar um sedenho (um fio) cortante no próprio consultório. Isto secciona o esfíncter gradualmente ao longo de várias semanas e minimiza o defeito esfincteriano e o risco de uma incontinência fecal significativa.