Fisiopatolodia da ICC e Tratamento - TCC

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1 INTRODUÇÃO
 A função do sistema cardiovascular é manter a pressão arterial e o fluxo sanguíneo normais, mantendo assim as pressões do sangue venoso e capilar normal (CALVERT, 1992).
A doença cardíaca pode ser definida como uma anomalia estrutural, microscópica ou macroscópica do coração, que pode ou não resultar em insuficiência cardíaca (KNIGHT, 1997). A insuficiência cardíaca é um estado fisiopatológico que ocorre quando o coração não consegue manter um ritmo apropriado requerido pelo metabolismo tecidual ou então necessita de elevadas pressões para fazê-lo (FUENTES (a), 2001).
Quando ocorre uma falha no sistema de funcionamento cardíaco, o débito cardíaco diminui, com conseqüente queda da pressão arterial, sensibilizando os barorreceptores que ativarão mecanismos compensatórios de proteção e defesa, para a manutenção da homeostasia (CUNNINGHAM, 2004).
Esta ativação que a principio é benéfica, torna-se deletéria quando ativada cronicamente, podendo o animal desenvolver insuficiência cardíaca congestiva (MORAIS; PEREIRA, 2002).
A insuficiência cardíaca congestiva pode ser secundária à endocardiose da valva mitral e à cardiomiopatia dilatada, cardiopatias de maior prevalência na clínica médica de pequenos animais (RAMIREZ et al., 2001).
O objetivo do tratamento da insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é aliviar os sinais e sintomas do animal, melhorando a qualidade de vida dos mesmos. Para isso, geralmente é utilizado a combinação de diuréticos, vasodilatadores, digitálicos e dieta hipossódica (MORAIS; PEREIRA, 2002).
Atualmente, um novo fármaco com propriedades inotrópica positiva e vasodilatadora, vem sendo estudado, podendo representar um avanço no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva. 
2 CONCEITOS HEMODINÂMICOS
Pode-se definir o termo pré-carga como o retorno venoso, o enchimento ventricular ou o volume distólico final e a pós-carga é definida como o volume distólico final (TÁRRAGA, 1999).
O inotropismo é a força de contração cardíaca que altera o desempenho do coração, sendo que, quando este desempenho é maior do que o previsto, o inotropismo é positivo, e quando o desempenho é menor, negativo. O débito cardíaco corresponde ao volume de sangue ejetado pelo ventrículo esquerdo na aorta, em 1 minuto (TÁRRAGA, 1999).
3 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
O sistema cardiovascular tem como função a manutenção do débito cardíaco, intimamente relacionado ao fluxo e a pressão arterial. Isso é necessário para que ocorra uma oxigenação adequada e distribuição de nutrientes vitais para os tecidos (como cérebro, coração e rins), removendo seus resíduos metabólicos (STRICKLAND, 1992).
A insuficiência cardíaca é definida como a incapacidade do coração em satisfazer as demandas metabólicas do corpo ou quando requer pressões de enchimento elevadas para fazê-lo (NELSON; COUTO, 2001; FUENTES (b), 2001).
Se a pressão arterial e o débito cardíaco não forem mantidos ou se a pressão venosa e capilar estiverem severamente aumentadas, a morte poderá ocorrer dentro de horas ou semanas (STRICKLAND, 1992; RAMIREZ et al., 2001).
Para a manutenção das funções hemodinâmicas, o corpo irá ativar mecanismos compensatórios, como o sistema nervoso simpático, o sistema renina-angiotensina-aldosterona, vasopressina e peptídeo natriurético atrial, que primariamente causarão vasoconstrição, taquicardia e retenção de sódio e água (CUNNINGHAM, 2004).
 ATIVAÇÃO SIMPÁTICA
Quando ocorre a queda do débito cardíaco, os barorreceptores aórticos e carotídeos são rapidamente ativados, aumentando o tônus simpático e diminuindo o tônus parassimpático (CUNNINGHAM, 2004). A estimulação simpática aumenta o suporte inotrópico, eleva a freqüência cardíaca, aumentando o débito cardíaco e, por conseqüência, aumenta a pressão arterial, através da vasoconstrição, especialmente para órgãos vitais (DESMARÁS; MUCHA, 2001).
A princípio, a ativação do sistema nervoso simpático é benéfica, porém, se ativada cronicamente, torna-se prejudicial, uma vez que sobrecarrega o coração por aumentar o retorno venoso, pelo aumento do consumo de oxigênio e pela lesão do miocárdio, predispondo o coração à arritmias (WARE; BONAGURA, 1986).
A ativação simpática aumenta o estresse diastólico da parede ventricular, o que pode danificar sua arquitetura, aumentando o consumo energético. Os aumentos no estresse da parede ventricular e no consumo de oxigênio promovem a hipertrofia miocárdica, que em contrapartida, reduz o estresse da parede, diminuindo o desgaste energético do coração (NELSON; COUTO, 2001; KITTLESON; KIENLE, 1998).
A carga hemodinâmica imposta ao coração (ou seja, a sobrecarga de volume e de pressão) determinará se a hipertrofia ventricular terá um caráter concêntrico ou excêntrico (KNIGHT, 1997; WARE; BONAGURA, 1986). 
A hipertrofia excêntrica é caracterizada por dilatação da câmara como resposta ao aumento de volume sanguíneo e retorno venoso, associado com a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do sistema nervoso simpático (BONAGURA, 2001). 
Essa hipertrofia permite que o ventrículo bombeie uma quantidade relativamente normal de sangue, mesmo que a função sistólica esteja prejudicada (CALVERT, 1995).
A hipertrofia concêntrica ocorre quando os ventrículos são submetidos a uma sobrecarga de pressão secundária a uma maior tensão em suas paredes no momento da sístole, reagindo com o aumento de suas paredes e sua massa muscular sem alterar o volume cardíaco (DESMARÁS; MUCHA, 2001; WARE; BONAGURA, 1986). 
 SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
No cão que não apresenta uma insuficiência cardíaca, mas sim uma sobrecarga ventricular, o sistema nervoso simpático é o primeiro mecanismo a ser ativado. Porém, nos animais que apresentam um débito cardíaco diminuído por um longo período, são necessários mecanismos compensatórios mais estáveis para permitir uma adequada pressão da perfusão sistêmica (CUNNINGHAM, 2004; DESMARÁS; MUCHA, 2001).
O sistema renina-angiotensina-aldosterona é um mecanismo neuro-hormonal compensatório que mantém a pressão sanguínea e a perfusão de tecidos normais, quando ocorre a diminuição do débito cardíaco (STRICKLAND, 1992; KITTLESON; KIENLE, 1998).
A redução do débito cardíaco tem como conseqüência a redução da pressão arterial e da perfusão tecidual. A diminuição da perfusão renal é detectada pelo barorreceptor renal que libera renina (KITTLESON; KIENLE, 1998; DETWEILER (b), 1998).
A renina por sua vez, aumenta a conversão do peptídeo angiotensinogênio em angiotensina I, que é uma substância inativa. A angiotensina I é convertida em angiotensina II, ativa, pela enzima conversora de angiotensina (ECA) encontrada nos pulmões. A angiotensina II promove vasoconstrição periférica para aumentar o volume plasmático, estimulando ainda a liberação de aldosterona pela glândula adrenal (CALVERT, 1995; CUNNINGHAM, 2004).
O maior efeito da aldosterona é a reabsorção de sódio e água e excreção de potássio no túbulo distal do néfron, sendo sua concentração plasmática elevada em cães com insuficiência cardíaca (KITTLESON; KIENLE, 1998). 
Os mecanismos que inicialmente princípio compensam, quando permanentemente ativados, propiciam um agravamento do quadro, desencadeando uma insuficiência cardíaca de caráter congestivo (RAMIREZ et al., 2001; CUNNINGHAM, 2004).
3.3 VASOPRESSINA
A estimulação do sistema nervoso simpático pode elevar as concentrações plasmáticas do hormônio anti-diurético ou vasopressina (ADH) em animais com insuficiência cardíaca congestiva (KITTLESON; KIENLE, 1998; CUNNINGHAM, 2004).
O ADH é liberado pelo lóbulo posterior da glândula pituitária, com o objetivo de melhorar a conservação renal de água graças à reabsorção promovida pelos néfrons distais de sódio e cloro, aumentando assim o volume circulante, e elevando a pressão sanguínea, a pré-carga e a pós-carga (DESMARÁS; MUCHA, 2001).
Aretenção de fluidos pela ação da aldosterona e do ADH é benéfica na doença cardíaca leve e moderada, porém quando a doença cardíaca torna-se severa, o débito cardíaco diminui e consequentemente todos os mecanismos de retenção de sódio e água são estimulados para aumentar o fluxo sanguíneo. Esse aumento crônico do fluxo sanguíneo fará com que a pressão ventricular aumente (RAMIREZ; VADILLO, 2001; DETWEILER (a), 1998). 
Como resultado, qualquer pressão presente no ventrículo esquerdo no momento da diástole, também estará presente nos capilares pulmonares e o aumento da pressão hidrostática nos capilares facilita a penetração de fluidos nos pulmões, desenvolvendo assim, o edema pulmonar (KITTLESON; KIENLE, 1998).
4 TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA
O tratamento da insuficiência cardíaca consiste em aliviar os sintomas de insuficiência e disfunção cardíaca, porque a doença cardíaca, na maioria dos casos, não tem cura. Ao apresentar sinais de congestão, o paciente deverá ser tratado com fármacos que reduzem a pressão arterial, como por exemplo, diuréticos e vasodilatadores, e agentes inotrópicos positivos e dilatadores arteriais, que facilitam a função cardíaca (STRICKLAND, 1992; KITTLESON; KIENLE, 1998; MORAIS; PEREIRA, 2002).
As restrições de cloreto de sódio na dieta e de exercícios ajudam a reduzir a sobrecarga cardíaca, independente da causa da insuficiência cardíaca (NELSON; COUTO, 2001).
A efusão pleural e a ascite devem ser drenadas para facilitar a respiração, procedimento também indicado quando o animal apresentar efusão pericárdica, uma vez que esta compromete a função diastólica do coração (FUENTES (b), 2001; BONAGURA, 2001).
TERAPIA COM DIURÉTICOS
Os diuréticos são medicamentos que alteram as funções de excreção, filtração e reabsorção renais. Seu uso produz uma eliminação de sódio e água superiores ao normal, aumentando o volume urinário (RAMIREZ; VADILLO, 2001).
Muitos animais com insuficiência cardíaca apresentam edema pulmonar como conseqüência da sobrecarga de volume sanguíneo. Os diuréticos reduzem a formação de edema, uma vez que o excesso de volume sanguíneo é diminuído, resultando em uma queda da pressão diastólica intraventricular e a pressão nos capilares venosos (KITTLESON; KIENLE, 1998; STRICKLAND, 1992; FUENTES (b), 2001).
Os diuréticos devem ser utilizados com cautela em animais desidratados e azotêmicos, pois eles podem exacerbar esses problemas, devendo ser usada a dose mais baixa (NELSON; COUTO, 2001; KOGIKA, 1999).
Podemos classificar os diuréticos como mercuriais, inibidores da anidrase carbônica, diuréticos de alça, tiazídicos, diuréticos poupadores de potássio e diuréticos osmóticos (KOGIKA, 1999). 
Na Medicina Veterinária, os diuréticos mais utilizados são os diuréticos de alça, os poupadores de potássio e diuréticos tiazídicos (KITTLESON; KIENLE, 1998).
4.1.1 Diuréticos de Alça
Os diuréticos de alça atuam na alça de Henle, principalmente em seu ramo ascendente, interferindo na reabsorção de sódio e cloro, correspondendo a 20% da carga total filtrada de sódio pelo rim, sendo assim um diurético potente. Esses diuréticos aumentam o fluxo sanguíneo renal, redistribuem o sangue da região justamedular para a região externa da cortical, mantendo a diurese mesmo quando a taxa de filtração glomerular encontra-se diminuída (KOGIKA, 1999).
Fazem parte desta classe de diuréticos a furosemida, o ácido etacrínico e a bumetanida, sendo a furosemida a mais utilizada em animais com insuficiência cardíaca congestiva (NELSON; COUTO, 2001; KEENE; RUSH, 1997).
A furosemida é o diurético mais potente e de ação mais rápida, podendo ser administrada pelas vias intravenosa (IV), intramuscular (IM), ou oral, sendo que, se aplicada IV ou IM, também aumenta a capacitância venosa decorrente da liberação de prostaglandinas vasodilatadoras. A administração oral de furosemida tem o pico de efeito após 30 minutos, podendo a diurese perdurar por 6 horas (STRICKLAND, 1992; SISSON et al., 1999).
A dose da furosemida varia de acordo com a situação clínica e a resposta do paciente, sendo para administração oral em cães 1 a 4mg/kg, a cada 8 ou 12 horas, e para administração parenteral (IM ou IV) 2 a 8mg/kg a cada 6 ou 8 horas (NELSON; COUTO, 2001; RAMIREZ; VADILLO, 2001).
Os efeitos colaterais da furosemida, em geral, estão relacionados com as perdas excessivas de líquidos ou eletrólitos, podendo o animal ter hipocalemia, hipocloremia e hiponatremia, caso estes apresentem anorexia (KITTLESON; KIENLE, 1998).
A bumetanida é também um diurético de alça, sendo aproximadamente 25 a 50 vezes mais potente que a furosemida no cão, promovendo natriurese e maior excreção de cloro (RAMIREZ et al., 2001).
Um experimento em cães mostrou que após a primeira hora da administração da bumetanida, o volume urinário e a excreção de sódio aumentaram, sendo os efeitos diuréticos observados após 2 horas, perdurando por até 4 horas; entretanto, não existem relatos na literatura veterinária sobre o uso da bumetanida (KITTLESON; KIENLE, 1998).
4.1.2 Diuréticos Poupadores de Potássio
Os diuréticos poupadores de potássio atuam no túbulo contornado distal, amenizando a perda de potássio causada pelo uso de diuréticos de alça. Fazem parte deste grupo o triantereno, a amilorida e como principal representante e o mais utilizado, a espironolactona. Esta age inibindo competitivamente a aldosterona no túbulo contornado distal e, possivelmente, nos ductos coletores da região cortical (KOGIKA, 1999).
Os fármacos desta classe raramente são utilizados isoladamente, sendo sempre associados com diuréticos de alça, potencializando assim, suas ações, ocorrendo a diurese máxima em 2 ou 3 dias (NELSON; COUTO, 2001; RAMIREZ et al., 2001).
A espironolactona, bem como qualquer outro diurético desta classe, está contra-indicada para animais que apresentem hipercalemia, por ser um diurético poupador de potássio, sendo sua dose para o cão de 1 a 3mg/kg via oral, a cada 12 horas (STRICKLAND, 1992; RAMIREZ et al., 2001).
4.1.3 Diuréticos Tiazídicos
Os diuréticos tiazídicos atuam no túbulo distal inibindo a reabsorção de sódio e cloretos, aumentando a absorção de cálcio, promovendo uma diurese menos potente e sem eficácia no controle dos sinais de congestão (KOGIKA, 1999).
A clortiazida e a hidroclortiazida podem ser utilizados na insuficiência cardíaca leve, porém não devem ser empregados em animais azotêmicos, uma vez que diminuem o fluxo sanguíneo renal (NELSON; COUTO, 2001; KOGIKA, 1999).
A dose da clortiazida para o cão é 20 a 40mg/kg a cada 12 ou 24 horas; e a da hidroclortiazida é 2 a 4mg/kg a cada 12 ou 24 horas (STRICKLAND, 1992).
VASODILATADORES
A terapia vasodilatadora melhora o débito cardíaco e reduz o edema e os derrames em cães com insuficiência cardíaca. Os dilatadores arteriolares relaxam a musculatura lisa arteriolar, diminuindo a resistência vascular sistêmica, a pressão arterial e a pós-carga sobre o coração (RAMIREZ et al., 2001).
Os vasodilatadores são classificados baseados na sua atuação nos vasos, sendo os vasodilatadores arteriolares representados pela hidralazina, os venulares representados pela nitroglicerina e os mistos representados pelos inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) (STRICKLAND, 1992; TÁRRAGA, 1999).
4.2.1 Hidralazina
A hidralazina é um potente vasodilatador arteriolar, que age no músculo liso da parede arteriolar, relaxando e diminuindo a resistência vascular sistêmica, a pressão sanguínea arterial e a pós-carga cardíaca (RAMIREZ et al., 2001; MORAIS; PEREIRA, 2002). 
A tensão da parede ventricular em sístole determina o consumo de oxigênio pelo miocárdio, sendo que, com a utilização dos vasodilatadores arteriolares, ocorre um decréscimo na resistência vascular periférica, reduzindo o consumo de oxigênio pelo miocárdio (KITTLESON; KIENLE, 1998).
Na regurgitação mitral, os dilatadores arteriolaresdiminuem o gradiente de pressão sistólica através da valva mitral, reduzindo o fluxo regurgitante, facilitando o fluxo em direção à aorta. Esta redução do fluxo regurgitante diminui a pressão atrial esquerda e a congestão pulmonar, podendo também reduzir o tamanho do átrio esquerdo (NELSON; COUTO, 2001).
Pode-se utilizar a hidralazina em casos de insuficiência cardíaca congestiva refratária ao tratamento com inibidores de ECA, diuréticos e digoxina, bem como no tratamento emergencial de regurgitação mitral grave secundária à ruptura de corda tendínea (STRICKLAND, 1992; CAMACHO, 2001).
A dose inicial da hidralazina é de 0,5mg/kg, por via oral, a cada 24 horas, devendo ser aumentada gradativamente até a melhora clínica do animal, evitando-se ultrapassar a dose de 3mg/kg, a cada 12 horas (MORAIS; PEREIRA, 2002). 
Determina-se a dose final por meio da monitoração da pressão arterial, da resposta clínica do paciente e das evidências radiográficas da resolução do edema pulmonar (KITTLESON; KIENLE, 1998).
Alguns efeitos colaterais podem surgir com o uso da hidralazina, como por exemplo, distúrbios gastrointestinais, taquicardia reflexa e como principal efeito, a hipotensão, fato este que pode limitar seu uso (STRICKLAND, 1992).
4.2.2 Nitroglicerina
A nitroglicerina, um vasodilatador venular, atua na musculatura lisa das paredes do sistema venoso, relaxando e aumentando sua capacidade em armazenar sangue, diminuindo a pré-carga, reduzindo a congestão pulmonar e a formação de edemas nos pacientes com insuficiência cardíaca (CAMACHO, 2001; FUENTES (b), 2001).
A principal indicação deste fármaco é o edema pulmonar cardiogênico agudo, devendo ser administrado pela via transcutânea, na região axilar, na pele da virilha ou pavilhão auricular. A nitroglicerina pode ser utilizada durante o tratamento crônico associada à hidralazina, geralmente quando a terapia com inibidores de ECA não for suficiente para controlar o edema (MORAIS; PEREIRA, 2002; TÁRRAGA, 1999).
O uso excessivo do medicamento pode acarretar hipotensão, sendo indicado placas transdérmicas, de 5mg, aplicadas por 12 horas, uma vez ao dia (NELSON; COUTO, 2001; KITTLESON, 2001).
4.2.3 Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA)
Os inibidores da ECA promovem vasodilatação arteriolar e venosa, diminuindo a retenção de sódio e água, devida à queda dos níveis de aldosterona (FUENTES (b), 2001; STRICKLAND, 1992). Estes fármacos possuem vários efeitos na moderação das respostas compensatórias excessivas, fato que leva à maior aplicação destes vasodilatadores em relação à hidralazina e outros dilatadores arteriolares (NELSON; COUTO, 2001).
Efeitos como redução da freqüência cardíaca, diminuição da resistência vascular periférica e melhora do débito cardíaco foram descritos na terapia com inibidores da ECA. Ocorre uma inibição secundária da liberação de aldosterona, uma vez que não é formada angiotensina II, reduzindo-se o edema e o derrame refratário (KITTLESON; KIENLE, 1998).
Apesar da grande utilização destes fármacos, os efeitos colaterais podem ser bastante prejudiciais, podendo ocorrer hipotensão, desconforto gastrintestinal, hipercalemia e deterioração da função renal (MORAIS; PEREIRA, 2002).
Nos casos de hiperdiurese e vasodilatação excessiva, a taxa de filtração glomerular é insuficiente, devendo-se diminuir a dose de diurético e de inibidores da ECA ou até suspender a administração dos mesmos (MORAIS; PEREIRA, 2002).
Dentre os fármacos pertencentes a esta classe de vasodilatadores, podemos citar o maleato de enalapril, o cloridrato de benazepril, o captopril e o lisinopril, sendo os dois últimos menos utilizados (TÁRRAGA, 1999).
4.2.3.1 Maleato de Enalapril
O maleato de enalapril é o vasodilatador inibidor de ECA mais utilizado na Medicina Veterinária, sendo bem absorvido quando administrado por via oral, hidrolisado no fígado e excretado pela urina (TÁRRAGA, 1999). Deve ser administrado a cada 12 horas para obter o efeito desejado, sendo sua dose para a espécie canina de 0,25 a 0,5mg/kg (MORAIS; PEREIRA, 2002).
4.2.3.2 Cloridrato de Benazepril
É um fármaco que precisa ser degradado em sua forma ativa, o benazeprilato. Após a administração oral, o pico de efeito ocorre em 2 horas, perdurando o efeito por 24 horas, devendo, portanto, ser administrado uma vez ao dia (CALVERT, 1992). 
O cloridrato de benazepril é eliminado igualmente na urina e na bile, sendo vantajoso o uso em nefropatas. A dose indicada para cães é de 0,25 a 0,5mg/kg (TÁRRAGA, 1999).
4.3 INOTRÓPICOS POSITIVOS
4.3.1 Glicosídeos Digitálicos
Os Digitálicos derivam de plantas do gênero Digitalis, as quais são conhecidas como dedaleira, pois suas flores lembram “dedos”. São glicosídeos com poderosa ação sobre o miocárdio, utilizados no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva (TÁRRAGA, 1999).
 Muitos estudos estão sendo feitos para avaliar o uso dos digitálicos, uma vez que são os únicos agentes inotrópicos viáveis para o uso prolongado, por via oral (TÁRRAGA, 1999). 
Dentre os fármacos pertencentes a esta classe, temos de uso quase exclusivo para insuficiência cardíaca a digoxina e raramente utilizada a digitoxina. A digoxina tem efeito inotrópico positivo e como principal e mais importante efeito, a sensibilização direta dos barorreceptores cardíacos e arteriais que encontram-se dessensibilizados durante a insuficiência cardíaca (KITTLESON; KIENLE, 2001; MORAIS; PEREIRA, 2002).
Aumentam o tônus parassimpático, diminuindo o tônus simpático, além de outros efeitos neuroendócrinos benéficos. Esses efeitos neurotrópicos são independentes do efeito inotrópico e causam diminuição da freqüência cardíaca, melhora no débito cardíaco, no fluxo sanguíneo muscular e na pressão venosa pulmonar (MORAIS; PEREIRA, 2002).
Os glicosídeos digitálicos são agentes inotrópicos positivos que aumentam o Ca++ disponível para as proteínas contráteis por ligação competitiva e inibição da bomba de Na+, K+ - ATPase na membrana celular miocárdica (TÁRRAGA, 1999).
O acúmulo de Na+ intracelular favorece o movimento de Ca++ para dentro da célula por meio de intercâmbio entre sódio e cálcio. O maior influxo de Ca++ para dentro da célula oferece maior concentração do mesmo para as proteínas contráteis, aumentando assim, a intensidade de contração do músculo cardíaco (RAMIREZ; VADILLO, 2001; TÁRRAGA, 1999). 
A digoxina é indicada na insuficiência cardíaca causada por disfunção sistólica miocárdica, documentada por ecocardiografia, insuficiência mitral crônica e por outras sobrecargas crônicas de pressão ou volume (MORAIS; PEREIRA, 2002).
Os efeitos antiarrítmicos da digoxina são mediados por aumento do tônus parassimpático para os nodos sinusal e atrioventricular, bem como para os átrios. Na presença de fibrilação atrial, a digoxina torna a resposta ventricular mais lenta, através do aumento do tempo de condução e do período refratário do nó atrioventricular (STRICKLAND, 1992; NELSON; COUTO, 2001).
Por outro lado, a digoxina é contra-indicada em casos de arritmias ventriculares graves, uma vez que pode exacerbá-las; e ainda nos casos de doenças do nó atrioventricular. Este fármaco é bem absorvido por via oral, sofrendo mínima biotransformação hepática, tendo cerca de 27% no soro ligado a proteínas, e sua meia vida sérica em cães é de 23 a 39 horas. A eliminação de metabólitos ativos é feita principalmente por filtração glomerular e secreção renal, embora aproximadamente 15% sejam metabolizadas no fígado (TÁRRAGA, 1999).
A concentração sérica da digoxina, bem como o risco de toxicidade aumenta na insuficiência renal, por causa da menor depuração e do menor volume de distribuição (KITTLESON; KIENLE, 1998).
Grande parte da digoxina se liga à musculatura esquelética, portanto, animais caquéticos ou com pouca massa muscular e aqueles com função renal comprometida podem ter intoxicação digitálica mais facilmente. A dose da digoxina deve ser baseada pelo pesoem quilogramas sendo a dose recomendada para animais até 22kg de 0,005 a 0,011mg/kg a cada 12 horas. Para animais com mais de 22kg a dose é calculada pela superfície corpórea, sendo de 0,18 a 0,22mg/m2 a cada 12 horas (MORAIS; PEREIRA, 2002).
A diminuição da dose da digoxina deve ser feita quando ocorrerem sinais de distúrbios eletrolíticos, presença de distúrbios endócrinos, como o hipotireoidismo ou hipertireoidismo e presença de hipóxia do miocárdio (BONAGURA, 1998).
Quando o animal está em terapia com digitálicos, devem ser observados os efeitos positivos e negativos, a fim de evitar-se uma intoxicação digitálica. Os sinais do efeito positivo dos digitálicos são o aumento da diurese, a diminuição da freqüência cardíaca, a constatação do aumento do intervalo PR no eletrocardiograma e nível sérico de digitálico de 1,0 a 2,0 ng/ml (TÁRRAGA, 1999).
A intoxicação digitálica é comum na clínica veterinária, podendo o animal apresentar sinais neurológicos, como letargia e depressão; gastrointestinais, como inapetência, anorexia, diarréia, náusea e vômito; e cardíaco, ocorrendo arritmias (NELSON; COUTO, 2001). 
Normalmente as arritmias encontradas no caso de intoxicação digitálica são os bloqueios atrioventriculares de primeiro e segundo graus, ritmo juncional acelerado, complexos ventriculares prematuros, taquicardias ventriculares e dissociação atrioventricular, podendo ser vistas no eletrocardiograma (STRICKLAND, 1992; TÁRRAGA, 1999; KITTLESON; KIENLE, 1998).
O tratamento para a intoxicação digitálica baseia-se na suspensão temporária da medicação, a fim de reduzir os sinais de intoxicação, já que nem sempre é possível realizar a dosagem sérica da digoxina (SISSON; THOMAS, 1997; TÁRRAGA, 1999; NELSON; COUTO, 2001).
SIMPATOMIMÉTICOS
São agentes que mimetizam a ação do sistema nervoso simpático, ou seja, agonistas dos receptores α e β adrenérgicos, utilizados para o tratamento a curto prazo das ICCs avançadas (TÁRRAGA, 2001; RAMIREZ et al., 2001).
Os fármacos simpatomiméticos utilizados são a dopamina e a dobutamina, ambas com efeito positivo sobre o inotropismo e a condução cardíaca, sendo a dobutamina a de escolha, uma vez que esta é menos arritmogênica (FUENTES (b), 2001).
O efeito inotrópico positivo é oriundo do estímulo de receptores β1 adrenérgicos, resultando no aumento dos níveis de AMPcíclico através do estímulo da adenilato ciclase e consequentemente de Ca++ (CALVERT, 1995; WARE; BONAGURA, 1986).
A dobutamina estimula tanto receptores α1 como β1 adrenérgicos na vasculatura periférica, resultando em maior alteração na pressão sanguínea. A dopamina se diferencia da dobutamina por favorecer o fluxo sanguíneo para os sistemas renal e mesentérico, enquanto a dobutamina favorece o fluxo para a musculatura esquelética (WARE; BONAGURA, 1986).
Os efeitos cardiovasculares da dopamina em baixas concentrações são mediados por receptores dopaminérgicos, α1 e α2 vasculares nos leitos renais, mesentéricos e coronarianos, causando vasodilatação e aumento do fluxo sanguíneo, fato este que faz da dopamina um medicamento indicado para nefropatas oligúricos. Estes dois fármacos são administrados por via intravenosa em infusão lenta, sendo a dose para cães 5 a 15μg/kg/min (dobutamina) e 2 a 8μg/kg/min (dopamina) (MORAIS; PEREIRA, 2002).
O principal efeito colateral de ambos os agentes é a alteração da freqüência cardíaca. A dobutamina em infusão lenta pode aumentar a pressão arterial e a freqüência cardíaca e a infusão lenta de dopamina pode causar além da alteração da freqüência cardíaca (β1), arritmias, hipertensão (α1), vômitos e náusea (d1 e d2), devendo-se então, diminuir a velocidade de infusão (RAMIREZ et al., 2001).
5 ASPECTOS CLÍNICOS E TERAPÊUTICOS DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA NAS DUAS PRINCIPAIS DOENÇAS CARDÍACAS DOS CÃES
DOENÇA VALVAR ADQUIRIDA
A função do aparelho mitral é manter as válvulas completamente abertas durante a diástole, permitindo o correto preenchimento do ventrículo, e o seu fechamento durante a sístole ventricular, impedindo o refluxo de sangue para o átrio esquerdo (CUNNINGHAM, 2004). O correto funcionamento do aparelho mitral depende de uma completa e coordenada ação de seus componentes, sendo que, se algum deles apresentar qualquer afecção, causará uma insuficiência mitral. A regurgitação de sangue do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo, em cada ciclo cardíaco, tem como conseqüência uma redução do débito cardíaco e a ativação de mecanismos neurais, hormonais e renais, com a finalidade de manter o débito cardíaco (MUCHA, 2001; SISSON et al., 1999).
A endocardiose da valva mitral é a afecção cardíaca adquirida mais comum dos cães, com uma maior prevalência na população geriátrica de animais de porte pequeno (MUCHA, 2001; NELSON; COUTO, 2002).
Os termos degeneração valvar mixomatosa, transformação mixomatosa, degeneração mucóide e endocardiose são sinônimos, e representam a perda progessiva da coaptação dos folhetos valvares e a insuficiência da mesma (CALVERT, 1992; KITTLESON; KIENLE, 1998; O´GRADY, 1997).
5.1.1 Etiologia
A etiopatogenia da endocardiose ainda não foi satisfatoriamente esclarecida, havendo pesquisadores que defendam fatores genéticos envolvidos na degeneração do colágeno (SISSON et al., 1999). O fato de algumas raças serem mais predispostas que outras é indicativo de que fatores genéticos desempenham um papel importante (BUCHANAN, 1998).
A endocardiose acomete cães de pequeno porte, com idade acima de 5 anos, geralmente. As raças predispostas são: Poodle, Pinscher, Daschund, Cocker Spaniel, Yorkshire e cães sem raça definida, segundo Kittleson; Kienle, 1998; Sisson et al., 1999, sendo os machos são uma vez e meia, mais predispostos que as fêmeas (BUCHANAN, 1998).
5.1.2 Fisiopatologia
A degeneração valvular leva a um engrossamento dos folhetos valvares, por formação de nódulos e conseqüente encurtamento destes (O´GRADY, 1997). Dessa forma a maioria dos cães permanece assintomática por um longo período, pois ocorrem alterações compensatórias, como a dilatação do ventrículo e átrio acometidos, de forma a adaptar-se ao volume regurgitante crescente, bem como ao aumento do volume sistólico, pela ativação de mecanismos compensatórios neuro-hormonais (NELSON; COUTO, 2001).
A ativação destes mecanismos inicialmente promove uma elevação do tônus simpático, com elevação da freqüência cardíaca, do inotropismo e ainda um aumento da resistência periférica (CUNNINGHAM, 2004). À medida que a doença progride, outros mecanismos compensatórios são ativados, particularmente o sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este sistema neuro-hormonal promoverá um aumento no volume sanguíneo com uma elevação ainda maior da resistência periférica total (STRICKLAND, 1992). 
5.1.3 Sinais e Sintomas
Os mecanismos compensatórios mantêm o débito cardíaco por um período de tempo, porém aumentam a resistência periférica, promovem a retenção de sódio e água que aumentam a pressão hidrostática e levam a efeitos deletérios ao coração, a longo prazo que são responsáveis pelo aparecimento dos sintomas (SISSON et al., 1999) como taquipnéia, cansaço, tosse e cianose (BONAGURA, 2001).
O principal sinal que os pacientes apresentam é a tosse noturna paroxística, secundária ao aumento do átrio esquerdo que comprime o brônquio principal esquerdo (SISSON et al., 1999).
Os animais com falência cardíaca têm como principais sinais a intranqüilidade noturna ao deitar-se em decúbito lateral, congestão pulmonar, taquipnéia ou dispnéia, pela diminuição das trocas gasosas nos alvéolos, posição ortopnéica, cianose e episódios de síncope (SISSON et al., 1999).
Os animais com insuficiência cardíaca congestiva direita, além destes sinais apresentam ascite, efusão pleural, hepatomegalia, extremidades frias e edema de membros (O´GRADY, 1997; SISSON et al., 1999).
5.1.4 Diagnóstico
O diagnóstico da insuficiência valvar é realizadoinicialmente, com base nos dados de identificação do animal, como espécie, raça, idade e sexo, e na anamnese que é muito importante, pois informa sobre os sinais e sintomas e evolução do quadro (CALVERT, 1992).
No exame físico, deve-se avaliar a coloração das mucosas, o tempo de preenchimento capilar, o pulso femoral, hidratação e auscultação cardiopulmonar (O´GRADY, 1997; SISSON et al., 1999).
Na auscultação cardíaca, a frequência cardíaca geralmente está aumentada e o ritmo é regular, podendo ser detectada uma arritmia sinusal (BONAGURA, 2001).
Um sopro holossistólico de intensidade máxima pode ser identificado em foco mitral, produzido pela passagem de sangue em alta velocidade do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo (SISSON et al., 1999; MUCHA, 2001).
O exame eletrocardiográfico tem pouca utilidade no diagnóstico e tratamento da endocardiose de mitral, pois é indicado para avaliar o ritmo cardíaco (O´GRADY, 1997; CALVERT, 1992).
O raio X de tórax é um importante método auxiliar no diagnóstico da endocardiose de mitral em cães (KITTLESON; KIENLE, 1998). Porém, deve-se lembrar que a distenção das câmaras cardíacas mediante a radiografia é limitada (CALVERT, 1992).
A ecodopplercardiografia é o exame complementar de melhor valia em casos de doenças valvulares, pois além de identificar a válvula acometida, informa sobre a severidade da lesão, grau de regurgitação e dilatação das câmaras cardíacas afetadas. Pode ainda ser útil para o acompanhamento do animal durante o tratamento e avaliar a progressão da doença (O´GRADY, 1997; BOON, 1998).
5.1.5 Tratamento
Os principais objetivos terapêuticos consistem em controlar os sinais de insuficiência cardíaca congestiva, aumentar o fluxo sanguíneo, reduzir o volume regurgitante e modular a excessiva ativação neuro-hormonal, evitando assim, a piora dos sinais clínicos (SISSON et al. 1999; NELSON; COUTO, 2001).
Com a terapia adequada, o animal pode manter-se compensado durante meses ou anos, embora a reavaliação freqüente seja necessária para ajuste da medicação, devido à progressão da doença (MORAIS; PEREIRA, 2002).
Os fármacos que diminuem o tamanho do ventrículo esquerdo, como os diuréticos, vasodilatadores e agentes inotrópicos positivos, reduzem o volume regurgitante, pois diminuem o tamanho do anel mitral. Os vasodilatadores arteriolares aumentam o débito e reduzem o volume regurgitante por meio da diminuição da resistência arteriolar (MORAIS; PEREIRA, 2002).
O tratamento da endocardiose mitral dependerá da gravidade do caso, devendo o clínico basear-se na classificação funcional da endocardiose, como mostrada a seguir:
-classe I (animal assintomático): não é necessário tratamento, não havendo ainda estudos que comprovem os benefícios da terapia com inibidores da ECA;
- classe II (animal com sinais clínicos após exercícios ou atividades / insuficiência cardíaca congestiva leve a moderada): restrição de sal na dieta é a primeira recomendação. Inibidores da ECA são prescritos, podendo ser o maleato de enalapril na dose inicial de 0,5mg/kg a cada 12 horas, ou o cloridrato de benazepril 0,25-0,5mg/kg a cada 24 horas. A furosemida também pode ser associada sendo a dose inicial de 1 a 2mg/kg a cada 8 ou 12 horas. A digoxina muitas vezes é associada após a terapia com furosemida e inibidores da ECA, principalmente se existir aumento acentuado do ventrículo esquerdo. Caso o animal apresente batimentos prematuros atriais, taquicardia ou fibrilação atrial e episódios recidivantes de edema pulmonar, a digoxina também está indicada.
- classe III (cães com edema pulmonar grave e dispnéia em repouso / insuficiência cardíaca congestiva grave): é recomendado tratamento emergencial, devendo a manipulação do animal ser muito cuidadosa, já que uma situação de estresse deste paciente pode levá-lo à morte. A oxigenoterapia em gaiolas ou cânulas nasais são recomendados, diuréticos intravenosos e nitroglicerina tópica também, para tentar reduzir a pressão venosa pulmonar através da vasodilatação direta. Após estabilizar o animal, os medicamentos bem como suas doses são reajustados a fim de determinar o melhor protocolo para o tratamento a longo prazo (MORAIS; PEREIRA, 2002).
Em casos de insuficiência cardíaca congestiva refratária crônica, se o animal não responde a uma dose aumentada de furosemida e repouso, ou então a um aumento na freqüência dos inibidores da ECA, pode-se tentar a terapia com hidralazina, em doses baixas (0,25-0,5mg/kg a cada 12 horas), devendo-se monitorar a pressão arterial do animal nas primeiras 48 horas( KITTLESON; KIENLE, 1998; MUCHA, 2001).
CARDIOMIOPATIA DILATADA
Dentro das enfermidades cardíacas, a cardiomiopatia dilatada é a segunda em prevalência na espécie canina, com uma incidência ligeiramente inferior à endocardiose mitral (FUENTES (a), 2001). Esta doença está caracterizada por uma redução na contratilidade do miocárdio, podendo ou não apresentar arritmias. A maioria dos casos de cardiomiopatia dilatada em cães são considerados primários ou idiopáticos. (NELSON; COUTO, 2001). 
A cardiomiopatia dilatada de natureza idiopática refere-se às doenças originadas no miocárdio, cuja etiologia ainda permanece desconhecida e com prognóstico variando de reservado a grave (ATKINS; SNYDER, 1991).
Afeta predominantemente os machos adultos da espécie canina, das raças grandes e gigantes, particularmente o Doberman, Boxer, Dogue Alemão, Irish Wolfhound e São Bernardo (HILL, 1981; WARE; BONAGURA,1986), apresentando como manifestações clínicas mais consistentes: a astenia, anorexia, letargia, dispnéia, intolerância ao exercício, perda de peso, ascite e síncope (HILL, 1981; WARE; BONAGURA,1986, SISSON; THOMAS,1995). 
Etiologia
Fatores genéticos podem estar envolvidos na causa da cardiomiopatia dilatada, principalmente nas raças com maior incidência ou ocorrência familiar, como o Boxer, Dobermann e o Cocker Spaniel (CALVERT, 1992; THOMAS, 1997, KEENE et al., 1991).
 Ainda com relação à etiologia, embora inúmeros fatores causais possam estar envolvidos, a deficiência de L-carnitina (KEENE et al., 1991) e, possivelmente, de taurina (KITTLESON; KIENLE, 1998), foram nas últimas décadas incriminados como agentes importantes no desenvolvimento desta cardiomiopatia. 
A L-carnitina é um componente essencial do sistema de transporte da membrana mitocondrial para os ácidos graxos, que são a fonte de energia mais importante para o coração (KITTLESON; KIENLE, 1998).
A maioria dos cães que foram diagnosticados, através de biopsia endomiocárdica, apresentava uma deficiência de L-carnitina miocárdica, contudo, as concentrações plasmáticas de carnitina estavam normais ou levemente aumentadas, corroborando com a afirmativa que animais com cardiomiopatia dilatada podem apresentar um defeito no transporte de L-carnitina no miocárdio (NELSON; COUTO, 2001).
Em cães da raça Cocker Spaniel com cardiomiopatia dilatada foram encontradas concentrações miocárdicas diminuídas de L-carnitina, mas também, uma redução da concentração plasmática de taurina (STRICKLAND, 1992), aminoácido importante para a modulação da osmolaridade intracelular, concentração de cálcio e o fluxo iônico pela membrana celular (KITTLENSON; KIENLE, 1998).
5.2.2 Fisiopatologia
A cardiomiopatia dilatada é freqüentemente uma doença crônica, insidiosa e de evolução lenta. Independente da causa da cardiomiopatia, a função sistólica é afetada desde o início, piorando com o decorrer da doença (FUENTES (a), 2001; NELSON; COUTO, 2001).
As alterações hemodinâmicas são conseqüências da incapacidade do coração em atuar como bomba. Na evolução da doença, o aumento das câmaras cardíacas ventriculares, determinará uma disfunção do músculo papilar, causando má aposição sistólica dos folhetos mitral e tricúspide, e como conseqüência, uma insuficiência valvular secundária (CALVERT, 1992; SISSON; THOMAS, 1997). Sendo assim, o débito cardíaco que já estavadiminuído pela disfunção sistólica, torna-se ainda mais comprometido, ativando os mecanismos compensatórios simpáticos, hormonais e renais. 
Sinais e Sintomas
Os sinais podem desenvolver-se rapidamente e nas raças predispostas, como Boxer, Dobermann e Cocker Spaniel (FUENTES (a), 2001), a cardiomiopatia dilatada apresenta-se de forma clássica, podendo ser observados letargia, dispnéia, caquexia, síncope, anorexia e distensão abdominal (STRICKLAND, 1992). Os achados de exame clínico irão depender do grau de descompensação cardíaca, sendo que, se o débito cardíaco estiver baixo com tônus simpático elevado e vasoconstrição periférica, as mucosas estarão pálidas e o tempo de preenchimento capilar estará aumentado (CAMACHO, 2001).
Em geral, há sinais de insuficiência cardíaca congestiva direita e/ou esquerda, como taquipnéia, estertores aumentados, crepitações pulmonares, distensão venosa jugular, efusão pleural ou ascite e hepatoesplenomegalia (NELSON; COUTO, 2001).
Na auscultação, pode-se ouvir um terceiro som de galope, um achado clássico da cardiomiopatia dilatada, sendo comuns também sopros sistólicos decorrentes de regurgitação mitral ou tricúspide de intensidade baixa a moderada (CALVERT, 1995).
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se no histórico, sinais e sintomas, associado à predisposição racial (KITTLESON; KIENLE, 1998). Em relação aos exames complementares, é conveniente que primeiramente se realize uma radiografia torácica, onde poderão ser visto um aumento de silhuetas cardíacas, desvio dorsal de traquéia, veias pulmonares aumentadas em relação às artérias pulmonares (SISSON; THOMAS, 1995; CAMACHO, 2001).
Após a realização da radiografia e a constatação de sobrecarga cardíaca, o próximo passo é realizar a ecocardiografia, exame que confirmará uma dilatação das câmaras cardíacas e uma redução da contratilidade cardíaca, confirmada através da diminuição da fração de encurtamento (CAMACHO, 2001).
No eletrocardiograma verifica-se a presença de ondas P aumentadas (maior que 0,04 segundo e 0,4mV), complexos QRS alargados (maior que 0,06 segundo) com a presença ou não de arritmias atriais, como a fibrilação atrial. Em casos mais avançados, principalmente nos cães da raça Boxer, verifica-se a presença de arritmias ventriculares (complexos ventriculares prematuros, taquicardia ventricular) (CALVERT, 1992).
Tratamento
Os objetivos do tratamento são controlar os sinais de insuficiência cardíaca, otimizar o débito cardíaco, controlar as arritmias, melhorando a qualidade de vida do animal (SISSON; THOMAS, 1997). Para isso, geralmente associa-se o uso de redutores de pré-carga e pós-carga, fármacos inotrópicos positivos e em alguns casos, medicamentos antiarrítmicos. A digoxina, um inibidor da ECA e a furosemida são a essência do tratamento para cardiomiopatia dilatada em cães (MORAIS; PEREIRA, 2002).
A digoxina possui somente efeitos inotrópicos leves a moderados, sendo que um suporte inotrópico mais potente para cães com contratilidade extremamente precária, choque cardiogênico ou insuficiência cardíaca fulminante pode ser feito com infusão intravenosa de dobutamina ou dopamina (FUENTES (b), 2001).
Um estudo com um grupo de Dobermanns com cardiomiopatia dilatada mostrou que o uso de inibidores da ECA retardou o aparecimento de sinais de insuficiência cardíaca congestiva (FUENTES (a), 2001).
Além do protocolo comumente utilizado, em cães da raça Boxer e Dobermann, pode-se associar à terapia, a suplementação oral com L-carnitina , na dose de 50 a 100mg/kg a cada 8 horas, sendo que, apesar de alguns cães apresentarem melhora clínica, ainda há dúvidas sobre o benefício da suplementação. Como não se conhecem os efeitos adversos da suplementação com L-carnitina, é comum o clínico indicar a terapia, porém o custo é autolimitante (STRICKLAND, 1992).
Estudos comprovam que cães da raça Cocker Spaniel com cardiomiopatia dilatada, têm deficiência de L-carnitina e taurina, devendo associar-se à terapia convencional a suplementação de taurina oral na dose de 500mg a cada 8 horas (MORAIS; PEREIRA, 2002).
Nos casos em que o animal desenvolve uma insuficiência cardíaca congestiva direita, pode-se associar à terapia diurética com furosemida, a espironolactona, intercalando os dois fármacos a cada 8 horas, com a finalidade de produzir uma maior diurese, o que é chamado de bloqueio seqüencial de néfron (NELSON; COUTO, 2001).
6 PERSPECTIVA DE UMA ALTERNATIVA NO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA DE CÃES COM ENDOCARDIOSE DE MITRAL E CARDIOMIOPATIA DILATADA
Nos últimos vinte anos, o protocolo de tratamento da insuficiência cardíaca congestiva de cães com endocardiose de mitral e cardiomiopatia dilatada esteve baseado no uso de diuréticos, vasodilatadores e digitálicos (FUENTES (a), 2001).
O melhor conhecimento dos processos que envolvem a insuficiência cardíaca vem permitindo o desenvolvimento de novos fármacos para o seu controle. Neste sentido, o advento do pimobendan (Vetmedin®), um fármaco inodilatador, poderá constituir uma alternativa promissora no tratamento da insuficiência cardíaca crônica, com efeitos inotrópicos e vasodilatadores capazes de melhorar a sintomatologia clínica e a sobrevida destes animais (FUENTES, 2004).
O pimobendan é um agente inotrópico positivo que aumenta a contratilidade miocárdica por elevar as concentrações de AMPcíclico intracelular e desta forma, ativando uma proteína quinase responsável pelo aumento do fluxo de íons cálcio para a contração da célula cardíaca (CHEN et al., 1997; MATHEW; KATZ, 1998).
Ao invés do pimobendan aumentar os níveis de cálcio intracelular, como acontece com os digitálicos, este fármaco sensibiliza as proteínas contráteis ao cálcio, promovendo uma melhor interação com a troponina (KEENE; RUSH, 1995; KITTLESON, 2001; PACKER, 2001).
Na superfície da célula cardíaca existem receptores simpáticos beta-1; a estimulação destes receptores ativa a adenil ciclase, enzima que está associada à membrana celular, responsável pela hidrólise da adenosina-trifosfato (ATP) e adenosina-monofosfato-cíclico (AMPcíclico) (ISHIKI et al., 2000; RAMIREZ; VADILLO, 2001). O AMPcíclico tem como principais funções a ativação da proteína quinase, que aumenta o fluxo de íons cálcio através dos canais de cálcio, e a ativação de uma proteína do retículo endoplasmático, que aumenta sua capacidade em armazenar cálcio (RAMIREZ; VADILLO, 2001; FUENTES (a), 2001).
Este fármaco tem ainda a propriedade de inibir a fosfodiesterase presente na musculatura lisa vascular, promovendo um efeito vasodilatador arterial e venoso, com benefícios tanto na pré como na pós-carga de animais com insuficiência cardíaca congestiva (MATSUI et al., 1999; GOTO, 1997).
Através da elevação do AMPcíclico e da inibição da fosfodiesterase, o fármaco vai atuar como inotrópico positivo e vasodilatador, chamado então de inodilatador (RAMIREZ; VADILLO, 2001).
Estudos realizados em cães recebendo 1mg/kg via oral de pimobendan não mostraram alterações na freqüência cardíaca, sendo observado somente o aumento em doses mais elevadas (3,6 a 5,7mg/kg) (SERBEDIJA et al., 1985).
Segundo Lubsen et al., 1996, através de estudos feitos em 6 países europeus sobre o uso do pimobendan, pôde-se comprovar que o fármaco inodilatador aumenta a tolerância ao exercício físico sem aumentar o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Não foi detectado nenhum efeito arritmogênico, monitorado por sistema holter.
Após a administração oral do pimobendan corre absorção de 60-63% (SERBEDIJA et al., 1985). A administração do pimobendan deve ser feita pré prandial, pois quando administrada pós prandial apresenta picos plasmáticos muito inferiores (LUBSEN et al., 1996). A eliminação ocorre na maior parte pelas fezes, porém 5% da dose oral é eliminada pela urina (FUENTES (b), 2001).
Muitos estudos têm sido realizados sobre o uso do pimobendan no tratamento da endocardiose de mitral e na cardiomiopatia dilatada, bem comoseus efeitos, toxicidade, farmacocinética e farmacodinâmica (FUENTES (a), 2001).
Em um primeiro estudo realizado por Le Bobinnec, em 1996, foram tratados 20 animais com endocardiose de mitral e com cardiomiopatia dilatada, com o objetivo de avaliar a eficácia do pimobendan nas doses de 0,5mg/kg a cada 12 horas. 
Para avaliar a eficácia, os animais foram divididos em dois grupos, sendo 10 animais tratados com pimobendan e furosemida (2mg/kg a cada 12 horas) e outro grupo de 10 animais tratado com digoxina e furosemida. Apesar de ser um grupo pequeno, de apenas 20 animais, pode-se observar a tolerância do pimobendan na dose utilizada, associado com altas doses de furosemida, resultando em uma melhora dos sinais clínicos dos animais.
Os dados parecem ser mais positivos com o pimobendan do que a digoxina, onde somente 1 caso com o pimobendan apresentou efeitos indesejáveis, como taquicardia e hipercontratilidade ventricular, contra 3 casos utilizando a digoxina, apresentando bloqueio atrioventricular. 
O estudo realizado por Le Bobinnec; Justus, em 1992, concluiu que o pimobendan tem benefícios aparentes, porém ainda há necessidade de estudos com maior número de animais.
Num segundo estudo, também realizado por Lê Bobinnec; Justus, em 1995, foram avaliados 50 cães com ICC por endocardiose de mitral ou cardiomiopatia dilatada. O objetivo foi comparar a eficácia, a tolerância e a palatabilidade do pimobendan em apresentação líquida, sendo os cães divididos em dois grupos.
O primeiro grupo, formado por 23 animais, recebeu pimobendan (0,5mg/kg a cada 12 horas) e furosemida (2 a 4mg/kg a cada 12 horas) e o segundo grupo, de 27 animais, recebeu apenas a dose de furosemida.
Foram realizados exames complementares nos animais doentes para acompanhar os efeitos dos fármacos, sendo feito radiografia, eletrocardiografia, ecocardiografia, hemograma e bioquímica sérica, bem como a observação dos sinais e sintomas.
 Pôde-se comprovar uma melhora evidente nos sinais e sintomas, como tosse, dispnéia, síncope, intolerância ao exercício, melhora esta observada tanto no grupo do pimobendan com a furosemida, bem como no grupo somente de furosemida. Entretanto, a melhora foi superior no grupo que utilizou o pimobendan com a furosemida, não havendo efeitos colaterais importantes, salvo 4 animais que apresentaram efeito cronotrópico positivo, não havendo a necessidade de abandonar o tratamento. 
Um terceiro estudo, coordenado por Justus e Kleemann, no ano de 1994, teve como objetivo comparar a segurança e eficácia do pimobendan na dose de 0,5mg/kg/dia, dividido em duas doses, utilizando cápsulas de 2,5 ou 5mg, e a digoxina na dose de 0,01 a 0,015mg/kg/dia, dividido também em duas doses. Em ambos os casos podiam-se associar os fármacos com furosemida, caso fosse necessário para o paciente (dose 2-10mg/kg/dia). No total foram 109 animais divididos em 60 utilizando o pimobendan e 49 a digoxina. Foi considerada a fase da insuficiência cardíaca segundo o grau de tosse, dispnéia, intolerância ao exercício, ascite, auscultação pulmonar, eletrocardiografia, ecocardiografia e radiografia.
Após 4 semanas, ambos os grupos tiveram boa resposta clínica, porém o grupo que utilizou o pimobendan teve melhora significativa da dispnéia, intolerância ao exercício, bem como o grau de insuficiência cardíaca congestiva. No ecocardiograma observou-se um aumento moderado da fração de encurtamento no grupo do pimobendan e ambos os grupos obtiveram uma melhora no quadro de ascite.
A eficácia clínica do tratamento foi muito maior no grupo do pimobendan (87%) do que o grupo da digoxina (20%). Os efeitos secundários foram menores no grupo do pimobendan (7% dos pacientes) do que no grupo da digoxina (20%), tendo como principal efeito a emese. O número de mortes súbitas foi menor no grupo do pimobendan (8%) do que no grupo da digoxina (20%), ao longo do trabalho.
 O mesmo trabalho concluiu que se deve futuramente, realizar dosagem de níveis séricos do pimobendan, como já é feito com a digoxina, a fim de evitar-se uma intoxicação.
7 CONCLUSÃO
Através da revisão bibliográfica realizada sobre a insuficiência cardíaca congestiva causada pela endocardiose mitral e pela cardiomiopatia dilatada em cães, pôde-se concluir que:
- essas enfermidades não apresentam cura, devendo ser tratado os sinais e sintomas decorrentes da insuficiência cardíaca congestiva, com o intuito de aumentar a sobrevivência e a qualidade de vida dos animais acometidos;
- a terapia convencional de dieta hipossódica, diuréticos, vasodilatadores e digitálicos é o que se tem feito na clínica de pequenos animais, obtendo um aumento da sobrevida, todavia com a presença de efeitos colaterais muitas vezes indesejáveis;
- um novo fármaco com propriedades inotrópicas positivas e vasodilatadoras vem sendo estudado, demonstrando resultados promissores na terapia da insuficiência cardíaca congestiva;
- estudos ainda devem ser realizados para comprovar a eficácia e a tolerância deste novo fármaco na terapia a longo prazo.
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