resumo de bioquimica oral - desmineralização e remineralização; fluoretos; agentes antibiofilme/antiplaca

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Desmineralização, remineralização – cárie e erosões dentarias:
A cárie é a doença crônica mais prevalente em todo mundo, sendo que 60 a 90% das crianças e quase 100% dos adultos têm ou tiveram cárie. O esmalte é composto de cristais de apatita (96%) e proteínas e água (4%); a dentina, por sua vez é composta por 70% de mineral, 20% de colágeno tipo I e 10% de água, o que provoca uma evolução distinta da desmineralização e remineralização no esmalte e na dentina. A desmineralização é uma remoção de mineral provocada por ácidos e a remineralização é a reposição dos minerais anteriormente perdidos, com ajuda da saliva.
A principal diferença entre a etiologia da cárie e da erosão é que os ácidos envolvidos na cárie são produzidos por microorganismos estabelecidos em um biofilme cariogênico, enquanto que os ácidos envolvidos nas lesões erosivas provem da dieta (extrínsecos) ou do conteúdo gástrico do hospedeiro (intrínsecos).
Em uma situação fisiológica a remineralização é maior que a desmineralização, mas quando a desmineralização mostra-se superior, ocorre a patologia.
O pH envolvido nessas lesões são diferentes, sendo que na carie, quando o hospedeiro tem uma dieta rica em açucares os microorganismos produzem ácidos reduzindo o pH do biofilme para hidroxiapatita, mas ficando normal para fluorapatita, o que acaba gerando uma desmineralização de subsuperficie, caracterizada clinicamente como uma mancha branca, e é um estágio reversível. A erosão, por sua vez não existe um pH critico e sim um valor de pH na qual a solução erosiva é exatament€e saturada em relação a um solido especifico, e existe tanto em relação a hidroxiapatita quando a fluorapatita. 
A erosão dentaria pode ser causada por alimentos e bebidas de pH 2,5 a 3,5; por conteúdo gástrico de pH 1,5 a 2,0. A bulimia aumenta em cerca de 19.6% a erosão dentária, e os refrigerantes e balas ácidas aumentam 1,61 e 2,24 vezes a erosão dentaria.
Após o desafio erosivo, uma escovação após 30-60min aumentam o risco à erosão. Não há um período de espera para escovação após um desafio erosivo, que possa ser generalizado para todos os indivíduos.
Os cristais minerais no esmalte e na dentina são semelhantes a DAP, onde os cristais tem formato hexagonal, com os íons Ca ocupam os vértices dos hexágonos e do interior dos cristais, enquanto os fosfatos ocupam as laterais. As hidroxilas ocupam o centro dos hexágonos. Apresentam impurezas, portanto são conhecidas como bioapatitas, onde pode haver troca de íons. Os íons Ca podem ser substituídos por outros cátions, como Mg, Na ou Sr, enquanto os íons PO4 podem ser substituídos por anions como carbonato, bicarbonato ou hidrogenofosfato, e a hidroxila pode ser substituída por bicarbonato, Cl ou F, alterando a cristalinidade e solubilidade, enfraquecendo ou deixando-o mais resistente.
A desmineralização é a dissolução de cristais de apatita, o que pode resultar no desenvolvimento de uma lesão superficial (lesão de erosão) ou subsuperficial (lesão de carie inicial) e a remineralização restaura os cristais de apatita praticamente perdidos em função da difusão e precipitação de Ca e fosfatos vindo do meio. Esse ambiente é alterado quando o meio fica subsaturado ou supersaturado em relação aos íons que compõem a apatita, dependendo do pH. Se a fase fluida (fluido do biofilme ou saliva) se apresentar subsaturada em relação ao Ca, fosfato e hidrocila que compõem a apatita a tendência é que ocorra a perda de mineral do dente para o meio (desmineralização) na tentativa de devolver o equilíbrio. Quando o meio está supersaturado a reação é inversa (remineralização), mas dificilmente ocorre em situações fisiológicas (pH neutro) e assim há um equilíbrio químico entre o esmalte e a fase aquosa que o circunda.
Quando uma unidade de massa de hidroxiapatita se dissolve, 5 íons Ca, 3 íons fosfato trivalentes e um íon hidroxila são liberados em solução. Então o Produto de atividade iônica da HAP é determinado multiplicando a concentração de Ca elevado à 5, concentração de fosfato elevado a 3 e pela concentração de hidroxila, ficando;
Para somar a PAI da HAP consideram-se apenas as concentrações de , e livres ativos na fase liquida que circunda o esmalte. Quando uma solução com HAP esta saturada e o mineral esta em equilíbrio com os íons em solução, o PAI é igual ao KSP (constante que tem um valor de 7,41 3 10^-60). 
Ou seja, PAI depende da concentração dos íons , e livres ativos na fase liquida que circunda o esmalte (enquanto houver íons livres para formar HAP) enquanto KSP é uma constante previamente definida (o quanto precisa de íons para formar HAP) que muda em função do pH. Quando PAI for maior que o KSP significa que há mais íons livres o meio do que é necessário para formar a HAP, havendo a remineralização (supersaturação), e quando PAI é menor que KSP há menos íons livres no meio p/ formar HAP, havendo portanto a desmineralização (subsaturação).Quando PAI for igual ao KSP tem-se o equilíbrio.
Em um pH de 5,5 pode-se observar que a concentração de Ca+2 de fase fluída é exatamente igual a concentração requerida para formar apatita no esmalte, definido como pH critico (o meio é exatamente saturado em relação a HAP, ocorrendo equilíbrio químico). Nos valores de pH acima do critico a concentração de Ca na fase fluida é superior a requerida para formar apatita no esmalte, e ocorre a supersaturação (remineralização) ou formação de calculo dentário (dependendo da saturação de minerais na saliva e no fluido do biofilme e ausência de inibidores de precipitação). Em um pH mais baixo serie necessário uma concentração maior de Ca do que a existente na saliva, ocorrendo a subsaturação e desmineralização.
pH menor do que 5,5 = desmineralização; pH acima de 5,5 = remineralização. O pH da fluorapatita é mais baixo (4,5) o que confere ao cristal maior resistência a dissolução. Quando as bactérias da carie produzirem ácidos o pH geralmente se mantêm entre 4,5 e 5,5, e diferentemente do que ocorre p HAP há supersaturação para fluorapatita, portanto em uma situação de Ph 5 (na presença de ac lático) há dissolução de HAP e deposição de FAP (que é depositada principalmente na região superficial, em um desafio subseqüente há desmineralização da HAP localizada na superfície e formação de mais FAP na superfície). Após sucessivas reações de DES/RE há predomínio da desmineralização e as alterações do esmalte ficarão clinicamente visíveis (mancha branca, lesão subsuperficial onde há perda de HAP na subsuperficie e deposição de FAP na superfície).
O fator que ira determinar a queda do pH é a cariogenicidade do biofilme dentário, já que suas bactérias (estreptococos do grupo mutans e lactobacilos) são altamente acidogênicos, sendo capazes de metabolizar açucares e produzir ácidos, o que causa uma queda do pH rapidamente, e dependendo da freqüência com que são produzidos, a desmineralização pode predominar em relação a remineralização. Quando o pH cai mantendo-se entre 4,5 e 5 há uma subsaturação em relação a HAP que ira se dissolver da superfície do esmalte (desmineralização) mas ao mesmo tempo há supersaturação em relação a fluorapatita que se deposita na superfície do esmalte, e o pH vai sendo lentamente restabelecido por conta da ação salivar e quando ficar acima de 5,5 vai ocorrer remineralização.
Quando os ácidos bacterianos se dissociam em água liberam íons de hidrogênio (diminuindo mais o pH) os quais combinam-se com os íons carbonato e/ou fosfato presentes no meio (sistema tampão). Com o efeito acumulativo dessas quedas de pH o meio perde sua capacidade de tamponamento, tornando-se insaturado em relação ao fosfato e carbonato e os íons de hidrogênio passam a interagir com o carbonato e fosfato do tecido dentário quebrando HAP, resultando em desmineralização.
O pH critico da dentina é mais alto (6,2) pois contem mais carbonato em sua estrutura e os cristais são menores que os do esmalte, o que faz com que a dentina se desmineralize mais facilmente com pequenas oscilações de pH. Na desmineralização seu conteúdo mineral édissolvido, expondo o colágeno que é uma barreira de difusão do ácido diminuindo a velocidade de desmineralização, mas o pH baixo ativa metaloproteinases da matriz que degradam a matriz orgânica, permitindo mais desmineralização e a lesão progrida. Na lesão de dentina radicular há invasão microbiana pela presença de arcabouço de colágeno. 
Bebidas com pH muito baixo ou retorno do conteúdo gástrico para a cavidade bucal causam subsaturação com relação a HAP e a fluorapatita, levando a perda de minerais na superfície dentaria e um pouco abaixo dela, processo chamado de desmineralização próxima a superfície. A cama superficial remanescente fica amolecida. No caso da erosão dentaria, o fluoreto presente na cavidade bucal não é capaz de reduzir a desmineralização e acelerar a remineralização como ocorre na cárie dentária. Nesse caso, a precipitação sobre a superfície apenas protegerá mecanicamente em relação ao ácido, sendo perdida durante o desafio erosivo e necessitando de reaplicações freqüentes.
Quando ocorre a DES há uma destruição superficial leve, alargando os espaços intercristalinos e assim aumenta a porosidade, permitindo que mais ácidos penetre no esmalte, resultando na saída de Ca e fosfato e destruição do centro dos prismas (onde há maior concentração de Mg e bicarbonato, que são mais solúveis e se depositam na superfície, favorecendo a RE, especialmente com a presença de fluoreto), portanto a lesão progride muito mais interna do que externamente.Além disso, ptns salivares ricas em prolina e outros inibidores salivares como a esterina estão prevalentes na película e tem uma função dupla: previnem a precipitação espontânea e seletia de fosfato e Ca ou o crescimento de cristais de sais diretamente sobre a superfície do esmalte e tendem a inibir a DES, mas por serem macromoléculas tem um papel limitado a superfície do esmalte. 
A perda mineral subsuperficial culmina com o aparecimento da mancha branca, que apresenta 4 zonas: camada superficial intacta (rica em fluoreto e ptns insolúveis, com menos de 1% de poros); corpo da lesão (maior perda mineral e com mais de 5% de poros); zona escura (se apresenta escurecida quando examinada em luz e tem 2-4% de poros e microporos) e zona translúcida (mais intensa com poucos poros grandes e conteúdo reduzido de carbonato e Mg, em função da RE).
ABFRAÇÃO: lesão em forma de cunha na vestibular de pré-molares e molares pelo contato oclusal patológico.
ATRIÇÃO: contato dente a dente devido a bruxismo ou apertamento, induzindo desgaste em contato áreas de contato oclusal.
Embora tanto as lesões de cárie e de erosão sejam causadas por ácidos, as características dos ácidos envolvidos, bem como as condições de formação dessas lesões são bastante distintas.
Fluoretos – ingestão, metabolismo, toxicidade e mecanismos de ação:
O fator de risco mais importante p/ fluorose dentária é a quantidade total de fluoreto ingerida a partir de todas as fontes, durante o período de formação de dentes. Para a dentição permanente (exceto os terceiros molares) o período de risco é nos primeiros 6-8 anos de vida, mas os incisivos centrais (que contem o maior comprometimento devido a fluorose) tem um período critico até 3 anos. O risco de fluorose está mais relacionado com a exposição total cumulativa ao fluoretro da dentição em desenvolvimento do que a períodos críticos mais específicos e a duração cumulativa de exposição.
Quando ocorre ingestão excessiva de fluoreto pode causar fluorose e/ou intoxicação, e quando muito baixo ou inexistente há uma maior incidência de carie na população.
Foi feito um único estudo de coorte que procurou correlacionar a ingestão diária de fluoreto a ocorrência de cárie e fluorose e evidenciou que crianças livres de carie e fluorose aos 9 anos ingeriam diariamente 0,05mg/kg ou menor em diferentes períodos dos seus 4 primeiros anos de vida e assim foi aceito um parâmetro empírico de ingestão ótima de 0,05 – 0,07 mg/kg de peso corporal.
Algumas fontes de ingestão de fluoreto são: 
- água fluoretada: uma das 10 melhores medidas de saúde publica do mundo (tem uma ótima relação custo-benefício e beneficia todos os grupos socioeconômicos). No BR tem um custo médio de 1 real/pessoa/ano e pode prevenir em até 50% a cárie; deve ser feito um controle de fluoretação a partir da água de abastecimento publico; a concentração ótima é de 1,0 ppm e alguns países como Alemanha, Suíça e França utilizam o sal fluoretado, e o Reino Unido, China e Chile utilizam o leite.
- formulas infantis: o leite materno e bovino apresentam baixas concentrações de fluoreto (0,005-0,10 e 0,03-0,06, respectivamente), demonstrando um baixo risco de fluorose mas são substituídos por formulas infantis. As formulas a base de soja tem uma concentração de flúor maior do que as à base de leite e seu consumo daria quantidade de fluoreto acima da dose limite de 0,07 mg/kg. A concentração de fluoreto em água mineral é menor do que a concentração em água de abastecimento publico. Quando as formulas são reconstituídas com água otimamente fluoretada põem fornecer uma ingestão diária de fluoreto acima da dose que poderia causar algum grau de fluorose dentaria. A cada 1mg de fluoreto na água p/ reconstruir as fórmulas em pó, pode-se esperar um aumento de 67% na ocorrência de fluorose dentaria. Deve-se então, utilizar água com menos de 0,5ppm de fluoreto para reconstituir as formulas.
- alimentos e bebidas: na maioria a concentração é pequena (menor que 0,5 ppm), mas alguns cereais tem com concentração maior do que esperado, como Mucilon e Neston (2,4 e 6,2 ppm, respectivamente); em achocolatados como toddynho a concentração encontrada também foi relativamente alta (1,2 ppm); os refrigerantes tem níveis variados (0,05 – 0,79ppm) e os sucos em pó geralmente tem baixa concentração (0,6 ppm); em infusões de chá e chá prontos foram encontrados altas concentrações 2,57ppm e 0,37 ppm). No BR, os alimentos que contem altos níveis de flúor e são altamente consumidos por crianças nessas faixas etárias são chocolates e biscoitos (chocolate (0,07 a 1,60ppm F) e biscoitos de chocolate (0,04 a 7,10ppm) - 3 biscoitos (40% ingestão diária máxima para criança de 2 anos de idade - 12kg); Os fabricantes não são obrigados a inserir nos rótulos a quantidade de produtos a concentração de fluoretos presentes, e os CD devem ser atualizados para orientar os pais das crianças em risco de fluorose sobre os alimentos com alto teor.
-dentifrícios fluoretados: são os maiores contribuintes p/ ingestão total de fluoreto por crianças pequenas (até 3 anos), então é um importante fator de risco de fluorose dentária. A ingestão depende da concentração de fluoreto no dentifrício, da idade da criança, da quantidade colocada na escova e do sabor do dentifrício. Falta estudos avaliando a eficácia de dentifrícios com baixas concentrações de fluoreto em dentes decíduos (em torno de 500ppm) e prevenção de carie, e a concentração usada convencionalmente é de 1000-1100 ppm.
-suplementos fluoretados: foram criados para prevenção de carie em crianças residentes de áreas não-fluoretadas. Há estudos que relatam a prescrição indevida p/ crianças residentes em áreas fluoretadas, o que é um fator de risco para a fluorose dentária. A razão de chance para fluorose aumentou em 84% para cada ano de uso de suplementos entre 6 meses e 7 anos de vida, sendo que os 3 primeiros anos foram considerados os mais importantes.
Uma vez ingerido o fluoreto é metabolizado pelo organismo, e envolve os eventos básicos de: absorção, distribuição e excreção renal. É absorvido pelo trato gastro-intestinal (20-60 min) o que foi absorvido vai para a corrente sanguínea e distribui-se pelos tecidos moles (1%) e mineralizados (99%), como o ósseo, e o que não foi incorporado são excretados pela urina. A porção não absorvida é excretada nas fezes. O ácido fluorídrico (HF) é um acido fraco, que se dissocia em H+ e F-, e quando o ph é menor do que 3,4 (como no estomago) há uma concentração maior de HF e em pH maior do que 3,4 (como no intestino) há uma concentraçãomaior de F-. 25% da absorção é feita no estomago e 70-75% no intestino, onde é independente do pH; Coeficiente de permeabilidade das membranas ao HF é 1 milhão de vezes maior que ao fluoreto; a absorção é afetada pela composição da dieta e ingestão concomitante de alimentos, por formações de complexos insolúveis com Ca+2 e Al3+, que serao excretados pelas fezes. O fluoreto atravessa as membranas biológicas na forma de HF indo do meio mais acido para o mais alcalino.
A distribuição após sua absorção é rápida (20 a 60 min), e o plasma é o compartimento central de distribuição para os tecidos moles e duros e também o encaminha para os rins para ser excretado. O clearence plasmático dos fluoretos pelos tecidos calcificados é elevado, 36% é removido do plasma pelo osso e em crianças menores de 7 anos 55% é retido pelo osso, e o restante eliminado na urina. As concentrações de fluoreto no plasma e no fluido extracelular são similares, mas a concentração intracelular é mais baixa que a do fluido. Após a absorção pelo trato gastro-intestinal o pico da concentração plasmática é alcançado entre 20 e 60 min, e a partir do plasma é distribuído para tecidos moles e duros, ou encaminhados para excreção.
A excreção dos fluoretos é feita na maior parte pelos rins que em condições normais 60% do fluoreto absorvido é excretados em adultos e 45% em crianças, já que utiliza mais p/ desenvolvimento ósseo/dental. A reabsorção tubular renal ocorre por difusão do HF e é pH dependente. Quando F- é excretado pela causa urina alcalina e quando o HF é reabsorvido causa urina acida. Quando a urina está alcalina há grande concentração de Fluoreto iônico (F) que permanece no interior do túbulo renal p/ ser excretado. Quando a urina está acida há grande concentração de ácido fluorídrico no interior do túbulo, que será reabsorvido e retorna a circulação e nessa condição a retenção de fluoreto no organismo será aumentada.
No sec 20 era comum usar fluoreto de sódio em pesticidas e raticidas e houve mts casos de envenenamento acidental. Em relação à dose certamente letal, é de 32 a 64mg/kg e leva, inevitavelmente a morte. Além disso, é utilizado um parâmetro mais aceito chamado de dose tóxica provável, que é de 5mg/kg de peso corporal de fluoreto, e é a dose mínima que poderia causar sinais ou sintomas sérios ou ameaçadores a vida. A DTP sinaliza que há uma situação de emergência, que requer intervenção terapêutica e hospitalização imediatas, a fim de evitar o possível óbito do paciente.
Em relação aos produtos odontológicos, há pouco ou nenhum risco de toxicidade aguda se utilizado de acordo com as orientações. A DTP de uma criança de 10kg (+/- 1 ano) é de 220mL de um enxaguatorio bucal com 0,05% de NaF ou 50g de dentifrício com 1000 ppm, ou 50 comprimidos com 1 mg de fluoreto, ou ainda 4 mL de gel de flúor fosfato acidulado com 1,23% de fluoreto. É necessário portanto supervisão e proteção quando em contato com crianças. Produtos com maiores concentrações, como o gel deve ser aplicado por um profissional, com o paciente na posição vertical e cabeça inclinada para a frente e deve sempre estar acomodado em moldeiras nunca excedendo mL e utilizar o sugador.
Alguns fatores influenciam a toxicidade aguda, como:
Tipo de composto fluoretado: em relação a sua solubilidade, absorção e toxicidade; compostos insolúveis como fluoreto de Ca e flúor-hidroxipatita e fluorapatita; os solúveis são fluoreto de sódio, monofluorfosfato de sódio utilizados em dentifrícios com biodisponibilidade semelhante e ácido fluorossilicico e fluorsilicado utilizados na água de abastecimento publico.
Idade: a dose letal em animais com dias de idade é de mg/kg; para animais de 90 dias de idade é de 20mg/kg. Importante fator a ser considerado em casos de intoxicação aguda pelo fluoreto. Quanto mais jovem for o indivíduo, menor será o potencial tóxico agudo do fluoreto. Maior incorporação do fluoreto nos ossos e dentes de indivíduos mais jovens.
Pico da concentração plasmática de fluoreto: quando fluoreto é administrado em solução acida produz picos mais altos de concentração plasmática do que quando administrado em solução alcalina. Na intoxicação aguda com fluoreto o tempo para interenção terapêutica é inversamente proporcional ao pico da concentração plasmática
Estado acidobásico: o fluoreto atravessa a membrana na forma de HF, em reposta a um gradiente de pH (do meio mais acido ao mais alcalino). A base para o tratamento da intoxicação aguda por fluoreto é a alcalinizando dos fluidos corporais, visando a entrada do fluoreto nas células e excreção através da urina.
Os sinais e sintomas mais comum da intoxicação aguda são náuseas, vômitos e dores abdominais, e podem ser acompanhados de salivação excessiva, presença de muco no nariz, diarréia, cefaléia, sudorese e convulsão.Conforme o caso progride aparece fraqueza generalizada, espasmos nas extremidades, tetania (hipocalcemia e hiperpotassemia), hipotensão arterial, acidose metabólica, desorientação, coma e morte. O tratamento deve tentar minimizar a absorção pelo trato gastro-intestinal, aumentar excreção urinaria e manter sinais vitais compatíveis com a vida. Quando não ocorre o vomito, deve ser induzido, ou passar por lavagem gástrica; a administração de cloreto de cálcio pode retardar e reduzir a absorção, sendo necessário ser por via oral a 1% de cloreto de cálcio ou glucanato de cálcio ou leite. Acompanhamento do paciente (24 a 48h) ⇒ monitoramento (fluoreto, pH, gasometria, cálcio e potássio). Administração endovenosa (gluconato de cálcio, glicose e lactato de sódio ou bicarbonato de sódio). Intubação e hemodiálise podem ser necessárias.
A toxicidade crônica inclui duas condições clinicas: a fluorose dentaria e a fluorose óssea, onde a dentaria ocorre durante a formação dentária e a óssea não tem um período especifico de suscetibilidade (mas tem que ser acima de 5ppm) já que na remodelação há liberação do fluoreto incorporado, o que pode induzir a fluorose dentaria também. A fluorose dentaria tem uma maior prevalência.
Nos dentes permanentes o período de suscetibilidade é do nascimento até os 6-8 anos, para os incisivos centrais superiores (dentes 11 e 21) são nos três primeiros anos. Acredita-se que exista um componente genético para fluorose dentaria. Não há o estabelecimento de uma dose exata de fluoreto pois ele é incorporado ao esqueleto gradualmente e liberado para o plasma através da remodelação óssea, podendo induzir fluorose dentaria em roedores. A sereveridade é crescente, de acordo com a quantidade de fluoreto ingerido e a duração da exposição durante a amelogenese. Ela também pode afetar a dentina, mas é pouco conhecido. O esmalte fluorótico é hipomineralizado na superificie e uma maior porosidade, o que faz com que haja retenção de amelogeninas e atraso no crescimento do cristal. Na superfície aparece algumas estrias (intercalação de bandas de hipomineralização e hipermineralização. O aumento na porosidade aumenta o índice de refração da luz sobre o dente, que fica alterado e aparece a mancha branca. A mancha branca pode ser de fluorose (dispersa em dentes homólogos e tem uma simetria) ou de carie (comum em região cervical, com acumulo de biofilme e em dentes não homólogos).
Thylstrup e Fejerskov observaram as características histopatológicas do esmalte fluorotico e relacionar com o aspecto clinico e foi identificados 9 diferentes graus de severidade: 
Após limpeza e secagem a translucidez permanece;
Linhas brancas opacas estreitas são observadas na superfície 
Linhas brancas pronunciadas formando áreas nebulosas
Linhas brancas fundidas formam áreas em forma de nuvens opacas
Toda superfície branca e opaca
Áreas de perda e pequenas depressões 
Depressões maiores
Perda de esmalte externo de forma irregular
Perda de esmalte em mais da metade da superfície e
Perda de esmalte com alteração da anatomia dentaria.
Pode haver também manchamentos pós-irruptivos do esmalte, onde o desfiguramento marrom escurecido é devido corantes de alimentos que impregnam na superfíciedentaria após irrupção dentaria. O índice de Dean considera a presença dessas manchas na avaliação da severidade, onde:
Normal, com a superfície lisa, lustrosa e, geralmente, de cor branca cremosa pálida;
QUESTIONAVEL, onde o esmalte revela pequenas alterações de translucidez. Desde algumas partículas brancas até eventuais manchas brancas. Esta classificação é utilizada quando a estrutura do esmalte não pode ser considerada normal e ao mesmo tempo existem pequenas alterações questionando a presença da fluorose.
MUITO LEVE: Pequenas manchas brancas e opacas espalhadas irregularmente no dente, envolvem não mais que 25% de sua superfície total. Frequentemente estão incluídas as manchas brancas de aproximadamente 1- 2mm no vértice das pontas de cúspide dos pré-molares ou segundo molares
LEVE: Manchas brancas mais extensas, porém não ultrapassam 50% da superfície total do dente;
MODERADO: Manchas brancas em quase 100% da superfície dentária, o desgaste é observado junto à pequenas manchas acastanhadas.
SEVERO: Toda superfície do esmalte comprometida por mancha branca, grande desgaste e manchas acastanhadas envolvem boa parte do elemento dental.
Em dentes decíduos a fluorose é um fenômeno pós-natal e de menor gravidade; em dentes permanentes o risco em ordem decrescente é em: pré-molares, segundos molares, incisivos superiores, caninos, primeiros molares e incisivos inferiores.
No ambiente bucal pode estar presentes 5 diferentes tipos de fluoreto: (externo ao esmalte, presente no biofilme e saliva), (presente na fase solida incorporado na estruturas dos cristais, chamada de apatita fluoretada), : fluoreto presente no fluido do esmalte; : fluoreto adsorvido a superfície do cristal, também chamado de fluoreto fracamente ligado, que protege o dente do ataque acido; : glóbulos depositados no esmalte e biofilme após aplicação de produtos com alta concentração de fluoreto, age como reservatório de Ca e fluoreto, controlado pelo pH.
Quando todo a superfície esta recoberta por Fa ela não se dissolve durante uma queda de pH produzida por ácidos de origem bacteriana, mas quando é parcial as superfícies não protegidas podem ser dissolvidas no ataque acido. 
Na queda do pH há uma subsaturação em Ca e P, o que faz com que o cristalito fique parcialmente dissolvido. Com o aumento do pH devido ao tamponamento da saliva, há uma supersaturação em Ca, P e presença de F, e os cristais dissolvidos irão atuar como nucleadores da sua formação. Essa nova cobertura é menos solúvel devido a exclusão do carbonato e incorporação do fluoreto, atuando como um mineral “fluorapatita-like” e assim o esmalte se tornara mais resistente a desafios ácidos subseqüe0ntes.
O fluoreto entra na célula bacteriana, na maioria das vezes, na forma de ácido e então se liga ao Mg, que é um co-fator para a enzima enolase, que deixa de funcionar como co-fator por estar ligado ao Mg e assim a enzima não funciona e a via glicolítica não chega ao final, reduzindo a produção de energia para a bactéria; ele também age na inibição do sistema H+/ATPase, que é uma bomba de prótons que retira os H+ produzidos junto com o lactato, permitindo restabelecimento de pH intracelular e garantindo que o metabolismo bacteriano não seja perturbado por queda de pH no interior da bactéria, e quando n funciona adequadamente ocorre acidificação do meio intracelular, dificultando o metabolismo bacteriano => AÇÃO DIRETA!
Pode haver também ações indiretas em decorrências das diretas, uma delas é a inibição da captação de glicose fosforilada onde a glicose entra com um fósforo ou incorpora-se ao fosfato dentro da célula, e essa inibição ocorre pq com a inibição da enolase não há doador de fosfato para a glicose; a outra é com a inibição da captação de glicose associada a H+ a partir da inibição direta da H+/ATPase e a bactéria não consegue produzir energia adequada a partir da glicose presente no seu interior e nem captar glicose do exterior, e assim ela fica sem energia e seu pH fica acidificado, inibindo seu metabolismo.
O diagnostico da fluorose é clinico, com intervalo entre causa e efeito, e feito de acordo com a severidade e prevalência de defeitos no esmalte dental. A forma mais branda é a mais difícil de diagnosticar, e é necessária uma boa iluminação e feita em dente limpo e seco. 
A hipoplasia de esmalte é uma deposição insuficiente de matriz irregular orgânica durante a amelogenese; a opacidade dental contem outras causas, e tem formato com bordas definidas.
O fluoreto é reconhecido como o principal fator responsável pela redução da prevalência da cárie dentária no mundo e tem efeito sistêmico e tópico, onde a ação tópica reflete a interação local do fluoreto com o tecido dentário, no momento da aplicação e a ação sistêmica é praticamente desprezível durante toda a vida. 
TRATAMENTO: clareamento dental. Não é necessário ingerir fluoretos para que eles tenham ação no controle da cárie dentária, mas o importante é a presença em baixas concentrações nas fases fluidas do ambiente bucal. Assim, o cirurgião dentista tem que presar pelo uso racional e equilibrado dos fluoretos, visando à redução de toxicidade (fluorose dentária) com a melhoria do controle da cárie dentária.
Agentes antibiofilme/antiplaca:
Os métodos de controle mecânico são eficientes mas nem sempre aplicados, então os métodos de controle químicos serve como coadjuvantes no controle do biofilme dentário. Em geral são indicados para pacientes que tem dificuldade de manter boa higiene bucal, côo quem utiliza aparelho ortodôntico, presença de gengivite ou periodontite avançada ou problemas motores ou submetidos a radioterapia de cabeça e pescoço (onde o fluxo salivar cai) ou para tratamento pós-cirurgico.Esses agentes podem atuar de três maneiras: como antimicrobianos, antiplaca e antigengivite.Os antimicrobianos atuam diretamente nas cels. microbianas, destruindo-as ou em sistemas essenciais de transporte de membrana ou afetam metabolismo celular, impedindo-as de adquirir energia (bacteriostáticos), seus efeitos nem smp podem extrapolar para a placa bacteriana. Os antiplacas interferem na adesão bacteriana a superfície por inativar enzimas e assim reduzem a formação de placa e os antigengivite reduzem a inflamação gengival. O biofilme é uma estratégia microbiana de resistência aos agentes físicos e químicos, portanto esses agentes funcionam melhor em bactérias planctônicas, e além disso, ainda tem uma carga eletrostática diferente, onde os agentes tem carga + e a matriz carga – ou neutra. Tambem são influenciados pelas características químicas, fluxo salivar, pH (desloca a reação e assim melhora ou piora as enzimas de microorg) e Ca.
Não há meio químico capaz de remover o biofilme,sua remoção é apenas por meio mecânico!!! Para seleção de um antimicrobiano a toxicidade da substancia deve ser considerada, a baixa permeabilidade pelos tecidos bucais, não pode provocar desequilíbrio da microbiota residente e surgimento de bactérias resistentes. O agente deve ter um mecanismo de ação para tal função, potencia, biodisponibilidade (capacidade do agente de entrar na cel./microorganismo e estar disponível) e substantividade (capacidade de permancer no local por período prolongado, liberando a substancia aos poucos) e não deve ser permeável aos tecidos moles (toxicidade), não pode ter efeito sistêmico (entra na corrente sanguinea) ou locais. 
O mecanismo de ação para alterar ou reduzir o biofilme pode ser por meio da inibição da colonização microbiana, inibição do crescimento e metabolismo microbianos e interrupção do biofilme maduro.
A inibição da colonização microbiana é por meio de estratégias que mudam as características da superfície dentaria, da película ou dos microorg., reduzindo a adesão. Esses agentes incluem os polímeros aniônicos, aminoalcoóis substituíveis, olimetilsiloxano, fosfato de acila + surfactante não iônico, polifosfatos e quitosana (polissacarídeo catiônico – D-glisosamina e Nacetil-D-glisosamina);
A inibição do crescimento microbiano e/ou do metabolismo é por meiode antes que se ligam a membrana microbiana, interferindo em suas funções normais ou por adsorção da membrana (degradação de constituintes citoplasmáticos e alteração na permeabilidade da MP).
A desorganização do biofilme maduro é por meio da inibição da formação de PEC.
Na forma cosmética/farmacêutica estão na forma de soluções para bochechos, sprays, dentifrícios, gel, gomas de mascar e pastilhas, e vernizes e dispositivos de liberação lenta.
Os agentes podem ser divididos de acordo com suas características químicas em catiônicos (clorexidina, cloreto de cetilpiridínio, delmopinol, hexetidina, extrato de sanguinária e íons metálicos), aniônicos (dodecil sulfato de sódio), não iônicos (triclosana) terapia fotodinâmica (corrente+luz), antibioticos (amoxcilina, metronidazol, clindacmicina) e outros (xilitol, agentes naturais e óleos essenciais).
Agentes catiônicos: são mais potentes que aniônicos e não iônicos. Eles se ligam a superfície microbiana carregada negativamente, e age tanto em Gram + quanto em Gram -. Nas Gram + os sítios de ligação são grupos carboxílicos livres dos peptidioglicanos e grupos fosfato dos ácidos teicoico e lipoproteico na parede da célula, e não Gram – esses sitos são lipopolissacarideos. 
Clorexidina: tem alta solubilidade aquosa, é uma bisbiguanida com propriedades hidrofílicas e hidrofóbicas, efetiv contra Gram + e -. Quando carregada positivamente se liga por forças eletrostaticas mas os grupos fosfato, carboxila ou sulfato na mucosa bucal, nos microorganismos e na película. Tem substantitvidade, principalmente em pH neutro e na ausência de cátions (que podem competir pelos sitos de ligação). 30% da concentração fica retida após o bochecho e ainda é alta após 24h. A integridade da membrana bacteriana pode ser rompida por interações com a porção hidrofóbica da CLX, causando distúrbio em sua função. Em concentrações altas age como bactericida, levando ao extravasamento de constituintes celulares de baixo peso molecular e preciptação dos conteúdos celulares (danos irreversíveis), e como bacteriostático age em concentrações baixas, interferindo nas funções normais da membrana ou no extravasamento de constituintes celulares. Como resultado do efeito antimicrobiano direto reduz a atividade metabólica do biofilme, que se demonstra pela diminuição e queda de pH após estimulo com glicose e sacarose, e inibe enzimas bacterianas essenciais (glicosiltransferase e enzimas metabólicas). Tem execelentes efeitos antiplaca e antigengivite, mas com alta incidência de pigmentação dos dentes devido a substantividade. Os dados relacionados a prevenção de carie são inconclusivos e o efeito do verniz também é inconclusivo. Na boca deve ser usada uma concentração de 0,12 – 0,2%, sem causar intoxicação.
Cloreto de cetilpiridina (CPC): é um agente antiplaca e antibiofilme, pode ser usado constantemente, é catiônico e esta presente em enxaguatorios bucais, gel, dentifrícios e etc. Age inibindo o microorg. por ligações catiônicas (assim como a CLX). O microorg. tem carga negativa e CPC se liga nele por isso. Não tem substantividade, portanto sai junto com a saliva e sua propriedade de inibição é inferior a CLX.
Delmopinol e hexetidina: menos usados e presnetes em produtos bucais. Evita a aderência inicial do microorg. interferindo nas propriedades físico-quimicas da cavidade oral. É antimicrobiano e antifúngico, atua em Gram + e – já que não tem um mecanismo especifico, portanto não seleciona e não tem substantividade. Sua eficácia aumenta na presença de Zinco
Extratos de sanguinária: feitos a base de ervas, agem em Gram + e -, afeitando a síntese da parede celular bacteriana e suprimindo a atividade das enzimas e oxidando grupos SH. Seu mecanismo de ação não é único, portanto a resistência é difícil. Se liga a íons metálicos devido a conformação da molécula causando afinidade (complexaçao iônica/metlaica) e os íons metálicos não terão atividade designada 
Ions metálicos; mancha os dentes e o tecido gengival circundante. Pode ter atividade sistêmica, e tem toxicidade. Cobre, estanho, zinco etc. tem uma boa sustantividade mas gosto desagradável. Os íons metálicos inibem a enzima na via glicolitica
AGENTES ANIONICOS:
Dodecil sulfato de sódio: dertegente em dentifiricos
AGENTES NÃO IONICOS: agem na enzima permease e assim n entra glicose na cel. e no sistema fototransferase (n entra glicose tb) e n produz ATP nem acido.
Triclosana: pobre solubilidade acosa, largo espectro anitimicrobiano, inibe a síntese de lipídios, destrói a membrana, efeito anti-inflamatorio, com adição de Gantrez aumenta a substantividade
OUTROS AGENTES;
Xilitol: substituto do açúcar, não e fermentado 
Agentes naturais: não tem msm efeito q o sintético.
TERAPIA FOTODINAMICA: fotossensibilizantes são transformados pela luz em um estado reatvo, produzindo radicais livres que oxidam os constituintes celulares, levando a bactéria a morte.
ANTIBIOTICOS: são específicos, com efeitos tóxicos e podem induzir ou selecionar bactérias resistentes.
	
A clorexidina age em 3 vias: glicosiltransferase (impedindo a entrada de glicose na cel), ATP sintase (a celula não produz ATP) e atua na entrada e saída de íons. 
BIOFILME DENTÁRIO:
Biofilme é um termo que foi empregado pela primeira vez em 1978 por Costerton e colaboradores, e foi definido como uma comunidade/consórcio/cadeia alimentar de microrganismos aderida na superfície de sólidos e embutida em matriz de substâncias poliméricas extracelulares – SPE (carboidratos, proteínas e ácidos nucléicos), em ambiente que contém líquidos. Não é uma massa compacta nem uma montanha, e sim arvores com túneis, e não é uma ilha.
Os mecanismos de formação de biofilme são:
1-condicionamento: formação de filme condicionante (fibronectina, fibrina, fibrinogênio e colágeno)
2- Aderencia (reversível) por flagelo, fimbria, fibrila e pili IV.
3- Consolidação (irreversível) feito por EPS (exopolissacarídeo)
4- Desenvolvimento; meturação e coagregação microbiana.
5- Dispersão; células planctônicas.
As interações microbianas podem ser na forma conhecida como Corn Cob (espiga de milho), Bristle brush (escova de cerdas) ou rosetes (rosetas)
99,9% dos microorg desenvolvem-se em forma séssil sobre uma gama de superfícies. Substratos abióticos ou bióticos. É aceito que 90% das infecções iniciam-se pela formação de biofilme e apenas 10% por outros meios (infecção, picada, ralação etc).
O biofilme placa dentária contem mais de 700 especies de microorganismos, sendo que as cultiváveis não alcançam metade desse montante. A partir do biofilme Placa Dentaria temos carie dentaria, gengivite e pulpite.
Os mecanismos de formação são:
PELICULA ADQUIRIDA: é composta por glicoptns, fosfoptns, lipídios salivares e em menor proporção por componentes do fluido gengival. Possui permeabilidade seletiva, inibe a desmineralização do esmalte e da dentina e estabelece a composição da microbiota inicial que dentaria. É uma película resultante da adsorção estereoquimica de PROTEINA RICA EM PROLINA, proveniente da saliva ou fluido gengival. A PRP ao ADSORVER sobre superfície sólida, MUDA de conformação, e EXPÕE o segmento oculto - o CRIPTITOPO, o qual funciona como RECEPTOR.
Colonização: reversível, feito através de flagelo, fimbria, fibrila e pili IV (em colonizadores primários). Ocorre nas primeiras 4h de vida, através de forças de van der Waals (eletrostáticas, atrativas e resulsivas) entre bactéria (-) e dente (+) e, por fim, as ptns da superfície bacteriana e da película favorecem a aderência firme entre as moléculas por mecanismos específicos (reptor/ligante) e a microbiota passa a ser responsável pela colonização inicial. S. mutans não é colonizador primário.
Consolidação, a partir de PEC (irreversível). As adesinas presnetes na bactéria se aderem a recpetores da película adquirida dentaria, que podem ser oligossacarídeos, e regula a colonização por meio de destruilção de receptores e criação de novos (p/ determinadas bact). A coadesão depende de adesinas, catios (reduzindo propulsão eletrsotatica)piloptns de membrana (que fazem interaqção não-especifica).A liberação de surfactante estimula remoção de alguns microorg da placa, reduzidno competição, oq governa estrutura e composição da placa. Apois coagregada, a matriz extracel é produzida oq torna os microorg. hábeis a se comunicarem.
Desenvolvimento: maturação, estratificação e coagregação microbiana. As bactérias se coagregam de acordo se é Gram +/-, forma e tensão de O². Alguns bacilos se aderem perpendicularmente à superfície.
Dispersão: células planctônicas.
Após 14dias em crescimento o biofilme desenvolve uma comunidade clímax (placa madura) caracterizada pela homeostasia microbiana, que tendem a expulsar espécies invasoras que não existiam primeiramente, e esta relacionada a interações sinérgicas (cooperação na quebra de macromoléculas, aumento da coagregação e interações metabólicas formando biofilme) e antagônicas (bacteriocinas, peróxido de hidrogênio, ácidos orgânicos, bases orgânicas, competição por nutrientes.
Colonizadores Primários do Dente - Streptococcus mitis - Streptococcus sanguinis - Streptococcus gordonii e Streptococcus oralis.
Fatores que afetam a microbiota do biofilme dentário são: açucares fermentáveis,