FICHA DE AVALIAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA - COLUNA LOMBAR E OMBRO

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FICHA DE AVALIAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Data da Avalição:18/09/2014
Identificação:
Nome: 
Data de Nascimento: 		Idade:	 		Gênero ( )F ( )M
Filiação: 
Estado Civil: Profissão: 
End: 
Procedência:					Naturalidade: 
Telefone:						E-mail:---------
Escolaridade:					Religião:
Diagnóstico Clinico: Lombociatalgia
Médico Responsável: 
Exames Complementares: Radiografia de coluna lombar.
Queixa Principal: ‘Dói tudo! Não consigo fazer atividades pesadas por causa da dor nas costas’.
H.M.A: Paciente passou a sentir dores nas costas nos últimos três anos sempre após esforço físico durante o trabalho. Refere ter tido algumas crises muito fortes que o impossibilitaram de sair do leito. Paciente faz uso de medicação anti-hipertensiva. Refere dor com o movimento corporal ao longo do dia, ou desencadeada por longos períodos de permanência em pé, pode ser devido à alterações mecânicas ou degenerativas.
H.M.P: Paciente hipertenso controlado. Nega etilismo e tabagismo. 
HISTÓRIA SOCIAL E FAMILIAR: Reside com o filho de 38 anos. A esposa faleceu há 5 anos em virtude de um problema respiratório. Recebe atendimento de fisioterapia domiciliar 1x por semana com duração de 1h e 20min.
MEDICAÇÃO ATUAL: Cloridrato de Ciclobenzaprina 10mg 1x ao dia – noite. Apressolina 25mg 2x ao dia – manhã e noite.
SINAIS VITAIS
Horário: 14:20
P.A: 150/90mmHg F.C: 70 bpm F.R: 23 ipm T: 36,5ºC
EXAME FÍSICO
Inspeção: cabeça anteriorizada, ombros assimétricos e protusos, aumento da cifose torácica, tronco flexionado, pelve retificada e pé direito varo.
Palpação: refere dor à palpação em região lombar, porém sem presença de edema ou lesões aparentes.
Mensuração: Real D 89 cm, Real E 89 cm; Aparente D 99 cm, Aparente E 99 cm.
ADM: diminuida em extensão de quadril, inclinação de tronco, flexão e extensão de tronco e plantiflexão.
Goniometria: Flexores de quadril: 90ºD 90ºE; Extensores de quadril: 10ºD 10ºE; Flexores de joelho: 120ºD 120ºE; Extensores de joelho: 120ºD 120ºE; Inclinação de tronco: 25ºD 23ºE; Flexão de tronco: 50º; Extensão de tronco: 15º; Dorsiflexores: 15ºD 15ºE; Plantiflexores: 10ºD 10ºE
Retração Muscular: Apresenta retração muscular em cadeia posterior de MMII e região lombar
Teste de Força Muscular: Grau 5 em flexores e extensores de quadril, flexores e extensores de joelho, dorsiflexores e plantifexores. Flexão e extensão de troco regular; 
Testes Especiais: Laségue: teste positivo. 
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO: Diminuição da funcionalidade para realização de AVDS; diminuição de força e mobilidade de tronco.
OBJETIVOS DE TRATAMENTO: Diminuir quadro álgico, aumentar flexibilidade muscular, trabalhar reequilíbrio muscular (abdominal e paravertebral), ganhar força muscular em MMII, relaxar musculatura, trabalhar propriocepção e orientações posturais.
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO: TENS, CIV, Ondas Curtas, Infra Vermelho, Pompage (sacral e paravertebrais), massoterapia, cinesioterapia (exercícios ativo resistido para MMII) e Orientação postural.
Resultados após 10 Sessões de Tratamento: foi realizado novamente avaliação fisioterápica onde verificou-se diminuição do quadro álgico na região lombar 6 para 2 na escala de dor, ausência de quadro álgico na região cervical, relaxamento muscular global e na região lombar e piriforme que antes encontravam-se contraturados, melhora da flexibilidade muscular global, Lasègue negativo, e melhora na avaliação postural, minimizando desvios posturais e melhorado as curvas fisiológicas da coluna.
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FISIOTERAPEUTA RESPONSÁVEL 
FICHA DE AVALIAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Data da Avalição:
Identificação:
Nome:
Data de Nascimento:			Idade:			Gênero ( )F ( )M
Filiação: 
Estado Civil			 Profissão:
End:
Procedência: 					Naturalidade: 
Telefone:						E-mail:
Escolaridade: 					Religião:
Diagnóstico Clinico: 
Médico Responsável:
Exames Complementares: Radiografia e ultrassonografia, ambas de ombro D. 
Queixa Principal: ‘Dói o corpo todo e a cabeça todo dia, tenho depressão há alguma tempo, não consigo dormir e meu intestino é preso’.
H.M.A: A paralisia facial apareceu há 10 anos enquanto a paciente dormia, sentiu fortes dores de cabeça e acordou com a paralisia. A bursite no ombro D foi diagnosticada há 6 anos e a fibromialgia descoberta 5 anos atrás com dores em pontadas e em queimação que pioram no inverno.
H.M.P: Paciente hipertensa controlada. Nega diabetes mellitus, etilismo e tabagismo. Fez uma cirurgia em membro superior esquerdo quando tinha 11 anos de idade devido a uma queda e também 1 cesariana 15 anos atrás. Paciente apresenta hipotireoidismo.
HISTÓRIA SOCIAL E FAMILIAR: Reside com a filha de 15 anos. O marido já faleceu. Vem para a clínica escola de ônibus, às vezes acompanhada da filha.
MEDICAÇÃO ATUAL: Dorflex e Neosaldina em caso de dor; hidroclorotiazida 25mg 1x ao dia – manhã, Complexo 46 Almeida Prado 1x ao dia – noite; Dimeticona 25 gotas à noite, Tegretos 200mg 2x ao dia – manha e noite; Naprosyn 500mg; Ibuprofeno 300mg, Diazepan 5mg, Cloridrato de Amitriptlina 25mg e Cerumim 2 gotas/dia.
TERAPIA ANTERIOR: Fez fisioterapia para paralisia facial durante 1 ano.
SINAIS VITAIS
Horário: _09:35_
P.A:_160/90mmHg_ F.C:_60 bpm_ F.R:_22 ipm_ T:_36,7ºC_
EXAME FÍSICO
Inspeção: Depressão de ombro esquerdo, hipercifose e abdome protuso.
Palpação: Dor em 15 dos 18 pontos sensíveis pré-determinados com reações especificas bilaterais: suboccipital, cervical anterior inferior, trapézio, supra-espinhal, segunda costela, epicôndilo lateral glúteo, trocânter maior e joelho. Tensão na musculatura cervical e musculatura lombar.
ADM: diminuída no membro superior direito durante os movimentos de flexão, abdução e extensão de ombro. 
Goniometria:_Passiva – Coluna Cervical: flexão anterior 60º, extensão 35º, flexão lateral D: 40º, flexão lateral E: 25º, rotação: 50º; Ombro: flexão e extensão: 90º, hiperextesão: 40º, abdução e adução: 80º, abdução horizontal: 85º, adução horizontal: 35º. Rotação medial e lateral: 60º. Ativa – Coluna Cervical: flexão anterior 60º, extensão 30º, flexão lateral D 40º, flexão lateral E: 20º, rotação 50º; Ombro: flexão e extensão: 75º, hiperextensão: 30º, abdução e adução 45º, abdução horizontal 65º, adução horizontal 25º, rotação medial e lateral: 45º. 
Teste de Força Muscular: Grau 4 em membros inferiores e em membro superior esquerdo. Grau 3 em membro superior direito.
Testes Especiais: Palpação da Bursa subacromial: teste + - paciente refere dor durante palpação com ombro em extensão passiva; Teste de Apley: sinal positivo com limitação de movimento. Teste de Neer: teste positivo - paciente refere dor durante flexão/abdução máxima com escapula estabilizada.
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO: Dor crônica generalizada, rigidez articular, fadiga, parestesias, sensação de edema, distúrbios do sono, cefaleias, depressão, ansiedade, estres, alteração do aparelho digestivo, hipertireoidismo, limitação de ADM, e bradicardia. 
OBJETIVOS DE TRATAMENTO: Aliviar dor, relaxar musculatura, melhorar ADM de membro superior direito, melhorar condicionamento global.
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO: Terapia individual: ondas-curtas, ultrassom pulsátil, massoterapia. Terapia em grupo: alongamento de membros superiores e inferiores, fortalecimento muscular global, atividades recreativas, alongamento global no solo e relaxamento muscular.
Resultados após 10 Sessões de Tratamento: maior simetria de ombros, aumento da ADM em membro superior direito durante a terapia em grupo, ausência de dormência em membro superior esquerdo e cefaleias mais brandas.
OBS: Devido a uma cronicidade da doença, a paciente permanece queixando-se de dor nos 15 pontos dolorosos mencionados na avaliação inicial, porém relata alívio do quadro álgico após a fisioterapia permanecendo com pouca dor durante um período de 24 horas.
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FISIOTERAPEUTA RESPONSÁVEL