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Anemia
A anemia é um termo que se aplica, ao uma síndrome clinica e/ou a um quadro laboratorial esta é caracterizada por uma diminuição do hematócrito, da concentração de hemoglobina e/ou diminuição dos eritrócitos. Porém a concentração de hemoglobina é parâmetro mandatório para detectar um quadro anêmico mesmo quando o eritrócito apresenta-se dentro da normalidade, pois Hb é a responsável pelo transporte de oxigênio. A uma variação em individual normais da concentração Hb, como na fase de desenvolvimento, estimulação hormonal, tensão de oxigênio no ambiente, idade e sexo.
A anemia não é uma doença e sim um sinal objetivo da presença de uma doença, onde a origem (patogênese dessa condição deve ser elucidada). 
Etiopatogenia
Anemia verdadeira: caracterizada pela redução da massa eritrocitária, ou seja, diminuição do volume total de hemácias no organismo. 
Mecanismos de causas das anemias verdadeiras: perda de sangue aguda, hemorragia aguda (acidentes automobilísticos ou por tiro), perda sanguínea crônica como uma menstruação com um periodio aumentado, parasitoses, doença de crôn, câncer intestinal, uso crônico de AINES formação de doença péptica ulcerativa, e o uso indiscriminado dos inibidores da bomba de prótons (Omeprazol) onde á um mascaramento dos sinais e sintomas da hemorragia ocasionada por uma ulcera estomacal ou na primeira porção do intestino delgado. 
Anemia relativa: ocorre por uma diluição, quando há um aumento do volume plasmático, sem correspondente aumento das hemácias. Ex: edema onde á uma retenção hídrica como em uma gestante com Hb 10,5, onde á uma diminuição do volume total de hemácias em decorrência de uma diluição do meio sanguíneo. Esta é desencadeia por uma carência de ferro ou folato, ou beta talecemia heterozigótica. Outros exemplos seria insuficiência cardíaca e renal além de hipoalbuminemia. 
Hemorragia aguda 
As causas mais frequentes são: acidentes, cirurgias, hemorragias no tubo gastrointestinal, em casos como úlceras pépticas ou rupturas de varizes esofagianas, e hemorragias genitais. A hemorragia aguda necessita de uma intervenção imediata para cessá-la e repor, por meio de transfusões, o plasma e as hemácias perdidas para evitar o choque hipovolêmico. Porém quando o volume perdido não é muito grande, o organismo dispõe de mecanismos fisiológicos que permitem a recuperação espontânea em um tempo de duas á três semanas após hemorragia, no entanto em pacientes que tenham uma anemia previa, ou em paciente com doença crônica, deficiência subclínicas de ferro ou folato, a resposta fisiológica de reposição do volume perdido pode não ser completamente eficaz, marcando o ponto inicial ou exteriorização de um processo anêmico crônico. É necessário classificar etiopatologia, causa (acidente, cirurgia, hemorragia) ou uma emergência como um choque hipovolêmico.
Sangramento crônico: neste caso o ferro da reserva é recrutado para realizar a eritropoese e ao se alimentar ocorre a reposição deste ferro em casos de sangramento agudo, no caso de sangramento crônico ocorre uma eritropoese com uma menor intensidade. É necessário classificar etiopatologia, causa (hemorragia devida uma ulcera, parasitose, câncer intestinal, doenças intestinal inflamatória). No momento do sangramento não é possível identificar uma condição de anemia, no momento da admissão do paciente no hospital os exames são realizados com finalidade comparativa do quadro do paciente anteriormente o sangramento, sendo assim 1 hora após hemorragia a dosagem do hematócrito e a concentração de hemoglobina não reflete o volume de sangue perdido, pois á uma perda proporcional de plasma e hemácias. A avaliação da gravidade da anemia deve ser feita com base nos sinais clínicos, como frequência cardíaca e respiratória, pressão arterial, palidez da cutaneomucosa, sudorese e temperatura das extremidades, e estado de consciência e fluxo urinário. 
Após um dia da hemorragia: os mecanismos hormonais (resina, aldosterona, hormônios antidiurético) provocam retenção de água e eletrolíticos, recompondo o volume circulante. Só então ocorre diluição das hemácias, sendo que a dosagem de hemoglobina e/ou hematócrito começa a diminuição progressivamente para estabilizar de novo os níveis em 48 á 72 horas. Como uma consequência da hipóxia renal, há um aumento da eritropoietina, que ao cair na circulação sanguínea e chegar na medula óssea promove aumento da produção das células sanguíneas perdidas nos dias subsequentes, até que Hb volte aos níveis anteriores. Nessa produção acelerada há um aumento dos números de reticulócitos 3 á 5 dias após o sangramento. A reposição da hemoglobina perdida é as custas da mobilização do ferro dos depósitos, em cada 100mL de hemácias produzida o organismo utiliza cerca de 100mg de ferro dos depósitos.
Processo de armazenamento ou utilização do ferro: o ferro descontinuo ligado a transferrina vai para medula óssea para formação de novas hemácias ou pra os depósitos, ferritina no plasma devido a hemossiderina no monócito macrófagos, ferro livre para ser armazenado no fígado e baço ou atuar na medula óssea. 
Distúrbios da diferenciação: a infiltração ou substituição da medula óssea por um tecido anormal também pode comprometer a produção das células mieloides.
Distúrbio da multiplicação celular: Os folatos e a vitamina B12 são essencial para a síntese de DNA, e as deficiências desses nutrientes tem como consequência um retardo ou bloqueio da síntese de DNA, levando a um defeito na multiplicação celular e na sua maturação nuclear, enquanto a síntese de RNA e das proteínas não estão comprometidas. As anemias resultante da carência de folato e vitamina B12 são denominadas de anemias megaloblásticas, caracterizada por uma hiperplasias eritroide da medula óssea, baixa liberação de reticulócitos, e hemácias com volume aumentando (macrocitose e hipercromia).
Distúrbios da maturação ou da hemoglobização: O eritrócito tem cerca de 30pg de hemoglobina que atinge 34g/dl dentro da hemácia, o que representa cerca de 95% do peso seco da célula. Quando há uma diminuição da quantidade Hb sintetizada pela célula, há formação de hemácias com volume menor do que o normal, caracterizado as anemias microcíticas e hipocrômicas. Os principais fatores que levam á diminuição na síntese Hb são, a carência de ferro, talassemias, as anemias sideroblásticas (utilização inapropriada de ferro na medula para síntese de Hb). Na carência de ferro os depósitos esgotam-se, e o ritmo de síntese de hemoglobina é comprometido. As talassemias são doenças hereditárias em que a síntese de globinas é desequilibrada e há uma redução do ritmo de síntese, acarretando na diminuição da quantidade total de moléculas completas de hemoglobinas por hemácias pequenas e com grande palidez (o que provoca uma hipocromia), e também um acumulo da cadeia cujo a síntese não esta afetada que causa lesão e destruição das hemácias e eritroblastos. 
Anemias por destruição de hemácias: A redução da vida da hemácia em circulação produz uma síndrome hemolítica que pode levar á uma anemia. Em condições normais após 120 dias as hemácias são destruídas em órgãos com fígado, baço e medula óssea no interior dos macrófagos. Nas anemias hemolíticas, a hemólise é exacerbada podendo ser intravascular ou mais frequente hemólise extravascular.
Hemólise intravascular: ocorre devido a traumas diretos nas hemácias como a fixação de complemento á membrana eritrocitária ou toxinas exógenas, ocorrendo liberação de hemoglobina no plasma. A hemoglobina pode ser excretada, dando origem hemoglobinúria, que é um sinal especifico de hemólise intravascular.
Hemólise extravascular: as células são captadas pelos macrófagos do baço, fígado e medula óssea sendo destruídas intracelularmente e digeridas. Nas anemias hemolíticas a produção de hemácias pela medula óssea esta aumentada, porém este efeito compensatório aumentado não é suficiente para compensar a acentuada redução da sobrevida das hemácias.
 
Manifestações clinicas das anemias hemolíticas:
Aumentodo catabolismo da hemoglobina com elevação de bilirrubina indireta (não conjugada), icterícia, hepatomegalia e esplenomegalia, litíase biliar. 
Hiperplasia mieloide e produção aumentada de eritrócitos, há elevação do numero de reticulócito, presença de células imaturas como eritroblastos na circulação e alterações esqueléticas. 
Causas das anemias hemolíticas: hereditariedade, adquiridas, crônicas, o aparecimento repentino. As alterações clinicas variam de acordo com intensidade da hemólise e a rapidez com que se instalou o quadro, além da eficiência compensatória da medula óssea e causa da doença. 
Ex: uma queda brusca de hemoglobina com uma hemólise aguda os sintomas são intensos com, fraqueza, tontura, taquicardia, insuficiência renal aguda. Enquanto uma anemia hemolítica crônica pode ser oligossintomática (Infecção positiva, com ausência da doença, a imunidade celular está preservada e as formas são assintomáticas ocorrendo a cura espontânea ou formas de infecção latente da doença).
 
Anemia ferropriva: possui uma letal prevalência no Brasil devido principalmente à deficiência nutricional com proteínas de baixa qualidade, a anemia ocorre devido uma doença de base. A Etiopatogenia conste em uma perda excessiva de ferro, por má absorção de ferro da alimentação, dieta deficiente em ferro, transporte inadequado (câncer intestinal, ulceras, doenças intestinal, menstruação irregular com fluxo intenso). 
Metabolismo do ferro: A absorção do ferro ocorre no intestino (duodeno e jejuno), quando este é absorvido no jejum precisa de acidez para utilizar a vitamina C, o transportador de metal divalente juntamente com o grupo HEME com o ferro incorporado passam pelas microvilossidades das células intestinal este é internalizado para dentro dos enterócitos, a hefaestima transforma ferro 2 em ferro 3 este passa pela ferroportina e é armazenado na forma de ferritina quando a quantidade de ferro no organismo esta equilibrado. Desta maneira podemos dizer que o enterócitos regula á transformação de ferro e sua liberação para a corrente sanguínea. A transferrina é um transportador de ferro 3, que leva o ferro para medula óssea para realizar eritropoese na forma de ferro 2 ou guardar o ferro 2 em seus depósitos.
Regulação do ferro: 
Quantidade de ferro ingerida é de 1 á 2 mg diária 
Estoque de ferro
Necessidade de eritropoese 
Absorção aumentada 
Não existe metabolismo fisiológico de excreção de ferro.
Gene hemocromatose: O paciente que apresenta este gene não consegue armazenar ferritina no interior dos enterócitos o que gera o ferro disponível na corrente sanguínea em uma concentração maior, levando há um aumento da eritropoese e consequentemente aumento dos níveis de Hb e eritrócitos. Quando o ferro 3 é acoplado à transferrina ou ele vai para os depósitos ou é transformado em ferritina e vai atuar na medula óssea para auxiliar na eritropoese. A dosagem de ferritina é o que auxilia na determinação do diagnosticar do paciente com hemocromatose, quando este apresenta níveis acima da concentração máxima de ferritina plasmática.
Falta de ferro: Na falta de ferro, verifica-se um aumento do número de RNAm de DMT-1 aumentando da captação, quando á um sangramento ou desenvolvimento somático.
Pacientes transfundido: há um aumento da concentração de ferro como não existe uma eliminação fisiológica utiliza-se quelante para esta eliminação.
 
Problemas alimentares que gera um quadro anêmico: As proteínas de baixa qualidade e as impossibilidades financeiras no Brasil não propicia uma melhoria na alimentação, o que acaba gerando uma única possibilidade que é recorrer aos medicamentos sendo as possibilidade disponível no SUS sulfato ferroso, este é um bom medicamento que proporciona uma molécula de ferro 2 esta é levada para o transportador de metal divalente e/ou a absorção pelas laterais do enterócitos onde este passa ferroportina e sofre ação hefaestima transformando ferro 2 em ferro 3, este ferro fica armazenado no enterócitos em condições de equilíbrio ou transportada pela transferrina para os deposito (fígado e/ou baço) ou ação na medula óssea para realizar eritropoese, está droga é importantíssima pois mesmo com a superfície diminuída esta droga entra por todos os lados, porém esta tem uma baixa adesão ao tratamento devido sua palatabilidade, sendo a medida recomendada para uma maior adesão doses baixas que causa menor irritabilidade gástrica, uma terapia medicamentosa de longo prazo que aumenta a expressão de receptores e consequentemente um aumento na reserva. Outra alternativa é o ferro glicinato utilizado não só por pacientes com anemia ferropriva mais também por pacientes que realizaram cirurgia bariátrica o que leva uma diminuição da superfície de absorção.
Anemia ferropriva: no estagio inicial a anemia apresenta normocitica normocromica por isso quando esta alteração aparecer deve-se fazer uso de outros métodos diagnósticos, como dosagem de ferritina ou eletroforese para analisar as cadeias globinicas.
Tratamento: identificar a causa e sessar a mesma, em caso de idosos deve tratar a causa simultaneamente com a reposição de ferro devido uma reserva diminuída. 
Manifestação clinica das anemias: São fatores que não depende apenas do tipo de anemia mas também da idade do paciente, pratica de exercício físico, grau de anemia (concentração de hemoglobina) e velocidade de instalação do quadro anêmico. As manifestações clinicas estão ligadas á redução da capacidade de transporte de oxigênio dos tecidos. Há inúmeros mecanismos fisiológicos compensatórios para tenta reduzir a hipóxia tissular, estes mecanismos contribuem para á gênese da manifestação dos sintomas.
Sintomas ocasionados pela hipóxia: cefaleia, vertigem, tontura, lipotimia, zumbidos, fraqueza muscular, cãibras e anginas.
Sintomas ocasionados pelos mecanismos compensatórios: aumento do debito cardíaco, redução da resistência periférica, palidez cutaneomucosa (vasoconstrição periférica), taquicardia, aumento da pressão diferencial, entre outros sintomas. No entanto, quando a capacidade compensatória é excedida, seja porque a anemia é acentuada ou por estabelecer rapidamente, ou, ainda, em consequência a uma lesão cardíaca previa, há instalação de um quadro de insuficiência cardíaca com cardiomegalia, estase jugular, edema periférico, hepatomegalia, congestão pulmonar e dispneia de decúbito. Ocorre redução da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio devido ao mecanismo compensatório das anemias, onde á o aumento da concentração intraeritrócitaria de 2,3 DPG composto formado durante o metabolismo da glicose, onde este se fixa na molécula de hemoglobina desoxigenada dificultando á ligação com oxigênio. A diminuição da afinidade não altera a saturação de hemoglobina nos pulmões o que leva ao aumento da pressão de oxigênio e maior oferta oxigênio para os tecidos. 
Antecedentes familiares que predispõe a anemias: Consanguinidade dos pais, presença de anemia em outros familiares, origem racial.
Sinais vitais: tende a se alterar elevando a pressão arterial, aumento da pressão de oxigênio ocasionando uma dispneia a este paciente, assim como aumento da frequência cárdica as custa de uma taquicardia, alterações ocasionando mediante aos mecanismos compensatório.
Caso clínico de Hematologia
Levantamento de questões
Qual a velocidade da instalação dos sinais e sintomas da anemia?
Resp: a velocidade das instalações dos sinais e sintomas da anemia estão diretamente ligados a redução da capacidade de transporte de oxigênio pelo sangue e consequente menor oxigenação dos tecidos, onde mecanismos compensatórios do aparelho cardiovascular e respiratório tentam progressivamente recompensar a hipóxia dos tecidos. Gerando sinais e sintomas como arritmia, taquicardia, angina, aumento frequência cardíaca, além um quadro de hipotensão nas pressões diferenciais com diminuição acentuada da diastólica, são através desta caracterização do quadro clinico que possível identificar o quadro de hemorragia aguda antes de 48 horasonde o sangramento irá alterar o hemograma.
Em relação ao estilo de vida do paciente anêmico. Explique a anemia induzida por: alimentação, medicamento, tabagismo, etilismo, idade, gênero, histórico familiar positivo, função cardíaca e função respiratória. 
Resp.:
Alimentação: com relação as alimentos podemos destacar dois principais tipos de anemias sendo elas anemia ferropriva e anemia megaloblástica. Anemia ferropriva é o tipo de anemia por deficiência nutricional mais comum, é causada pela deficiência de ferro, e sua principal alteração é uma anemia microcítica. Em adultos é causada por hemorragia crônica, e desenvolve-se quando as hemácias são produzidas na condição de baixa disponibilidade de ferro. Outra causa mais rara de deficiência nutricional é a falta de piridoxina (vitamina B6) na dieta, que reduz a formação de hemoglobina, produzindo o mesmo efeito da deficiência de ferro. Já a anemia megaloblástica é provocada pela carência de vitamina B12 ou de ácido fólico no organismo. Uma vez que esses dois fatores são importantes para a síntese de ácido desoxirribonucléico (DNA) e responsáveis pela eritropoese, a sua falta causa um defeito na síntese de DNA, levando ao desequilíbrio no crescimento e divisão celular. A anemia megaloblástica pode ser induzida por má absorção da vitamina B12 ingerida nos alimentos que é causada por problemas gástricos como ausência do fator intrínseco, ou também por baixa ingesta de folato presente em alimentos como vegetais verdes, muitas frutas, feijão e nozes ou por deficiência da sua absorção intestinal. 
Medicamentos: os medicamentos são causas de anemias hemolíticas induzida por medicamentos (AHIM), onde a interação de certas drogas com a membrana dos glóbulos vermelhos, faz com que esta célula torne-se antigênica, isso leva a formação de anticorpos autoimunes que ao se ligar com as hemácias causam sua destruição prematura. Além da linhagem eritrocítica, também podem ser afetadas as linhagens trombocítica e leucocítica. A AHIM é considerada uma reação adversa ao medicamento, apesar de serem extremamente raros, quando presentes são de grande gravidade, levando frequentemente o paciente a óbito. Dentre os medicamentos envolvidos estão penicilinas, as cefalosporinas, a Levodopa, a Metildopa, o Ácido mefenâmico, o Ácido salicílico, as sulfonamidas, os diuréticos tiazídicos, a Clorpromazina, e o Ibuprofeno. A AHIM geralmente está associada com a deficiência de G6PD, alguns sinais e sintomas que o paciente pode apresentar são fadiga, palidez, falta de ar, frequência cardíaca aumentada, icterícia e urina escura. As reações a medicamentos que causam anemia hemolítica tendem à ser as reações de hipersensibilidade tipo II, neste tipo de reação de hipersensibilidade o anticorpo normalmente está associado ao sistema complemento e ambos reagem contra o antígeno localizado na superfície eritrocitária. AINES ulceras pépticas que causam sangramento crônico, anticoncepcional com baixa dosagem inibe a absorção de acido fólico, além dos antibióticos e antirretroviral.
Tabaco: O tabaco apresenta substâncias capazes de formar radicais livres e metabólitos oxidantes como o monóxido de carbono gerado na queima do cigarro que apresentar 210 vezes maior afinidade pela hemoglobina indisponibilizando o sítio de ligação para a molécula de oxigênio. Dessa forma, há uma diminuição da concentração de oxigênio e aumento dos valores de carboxihemoglobina, em função disso, o organismo, compensatoriamente, aumenta a produção de eritrócitos, numa tentativa de aumentar a disponibilidade dos sítios de ligação com o oxigênio, levando ao quadro de poliglobulia. Com isso, o sangue torna-se mais viscoso, comprometendo a circulação periférica e a oxigenação dos tecidos podendo levar a riscos cardiovasculares. Como o tabaco está diretamente envolvido nas doenças inflamatórias intestinais como Doença de Crohn e Colite Ulcerativa, é comum ocorrer o comprometimento da mucosa gástrica e/ou intestinal com consequentemente formação de ulceras, onde um sinal característico são fezes sanguinolentas. Dependendo da gravidade da inflamação intestinal como o tamanho das ulceras e da intensidade de sangue presente nas fezes pode ocorrer o desenvolvimento de um quadro anêmico agudo, característico pela perda de sangue nas fezes.
Antecedentes familiares que predispõe a anemias: Consanguinidade dos pais, presença de anemia em outros familiares (hereditariedade) com é o caso das anemias talassemicas e falciforme, origem racial.
Álcool: Fator de risco devido a irritação gástrica que pode levar um sangramento.
Gênero: Nos casos das mulheres estas apresentam uma menor quantidade de eritrócitos em relação ao homem até do processo fisiológico todo mês que é menstruação suportando uma menor perda de sanguínea, os homens tem uma eritopoese mais intensa o que justifica um maior valor de eritrócitos consequentemente uma maior serva de ferritina melhor recuperação em casos de sangramento.
Idade: Quanto mais jovem maior reserva possibilitando uma recuperação prontamente ativa e mais rápida, com o passar da idade esta reserva é substituída por gordura o que em situações de grandes variações pode ocasionar complicações onde é observado o aumento frequência cardíaca e respiratório. 
Gravidez: Na fase da gestação o quadro de anemia pode ocasionar um aborto, RN de baixo peso (altos índices), onde o primeiro trimestre a ingestão de acido fólico auxilia do túbulo neural, ferro e vitamina B12 é utilizado até final da gravidez auxiliando na suplementação.
Obs: Na anemia ferropriva pede-se dosagem de ferritina e na talecemia utiliza-se a eletroforese para analisar as cadeias globinicas e em pacientes heterozigotos não apresentam sinais e sintomas, porém ao examinar a lamina é possível identificar alterações morfológicas. Já anemia falciforme é observado traços do quadro em heterozigotos. 
O hemograma é sensível no sangramento agudo e/ou crônico?
Resp: nos casos de anemia induzida por hemorragias leves o próprio organismo dispõe de mecanismos fisiológicos que permitem a recuperação espontânea do volume sanguíneo perdido, porém em casos de hemorragias mais graves nas primeiras horas a dosagem de hemoglobina e hematócrito não reflete o volume de sangue perdido pois ocorre perda proporcional de plasma e sangue não sendo possível então através de hemograma determinar um quadro de sangramento agudo. Já naqueles sangramentos crônicos que persistem por longos períodos como por exemplo uma ulcera péptica, é possível através de um hemograma determinar a diminuição da concentração de hemoglobina e hematócritos e associa-los a possíveis alterações nos índices hematimetricos, alteração do fluxo urinário. 
Quais os parâmetros dos sinais vitais nas anemias?
Resp: Quando a capacidade compensatória é excedida, seja porque a anemia é acentuada ou por estabelecer rapidamente, ou, ainda, em consequência a uma lesão cardíaca previa, há instalação de um quadro de insuficiência cardíaca com cardiomegalia, estase jugular, edema periférico, hepatomegalia, congestão pulmonar e dispneia de decúbito, entre outros sintomas.
Já no sistema respiratório á redução da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio devido ao mecanismo compensatório das anemias, onde á o aumento da concentração intraeritrócitaria de 2,3 DPG composto formado durante o metabolismo da glicose, onde este se fixa na molécula de hemoglobina desoxigenada dificultando á ligação com oxigênio. A diminuição da afinidade não altera a saturação de hemoglobina nos pulmões o que gera um aumento da pressão de oxigênio e maior oferta oxigênio para os tecidos. O que tende a alterar os sinais vitais elevando a pressão arterial, aumento da pressão de oxigênio ocasionando uma dispneia a este paciente, assim como aumento da frequência cárdica as custa de uma taquicardia, alterações ocasionando mediante aos mecanismos compensatórios.
Identifique os parâmetros de gravidade do paciente.
Resp: A avaliação da gravidade da anemia deve ser feita com base nos sinais clínicos, como frequênciacardíaca e respiratória, diminuição da pressão arterial devido uma vasodilatação central, palidez cutaneomucosa, sudorese e temperatura das extremidades frias devido uma vasoconstrição periféricas, e estado de consciência e fluxo urinário este compensa o volume sanguíneo diluindo o meio.
Identifique os parâmetros junto a cronologia para reestabelecimento do paciente. 
Resp: um quadro anêmico pode ser desencadeado por 3 mecanismos, sendo eles, perda sanguínea aguda, menor produção de eritrócitos ou por diminuição da sobrevida dos eritrócitos. Nos casos de perda sanguínea um dos mecanismos mais comum é a hemorragia, causada por exemplo por um acidente ou cirurgia, onde após as primeiras horas de hemorragia mecanismos hormonais provocam retenção de água e eletrólitos para repor o volume circulante, porém em um período de aproximadamente 48 a 72 horas após o sangramento é possível detectar diminuição da dosagem de hemoglobina e hematócrito. O primeiro mecanismo observado é a alteração da reserva de ferro o que pode ser identificado pela dosagem de ferritina no sangue, sendo o aumento com o intuito de estimular a produção de hemoglobina para compensar as perdidas o quadro de perda aguda de sangue. Em decorrência da hipóxia renal se tem aumento de eritropoietina sendo seu pico de 5 á 7 dias, esta irá estimular a síntese de eritrócitos na medula óssea, onde é observado o aumento do numero de reticulócitos, nos dias subsequentes até que a hemoglobina retorne aos seus níveis normais após o sangramento. Se a hemorragia for leve e não persistente o próprio organismo repõe o sangue perdido em 2 a 3 semanas após a hemorragia, sendo que as hemorragias agudas são situações emergências que requerem rápida intervenção média como a transfusão para evitar quadro hipovolêmicos. Já em hemorragias crônicas onde a persistência do sangramento é mais prolongado como no caso de uma ulcera péptica a recuperação do paciente é mais lenta, pois o organismo está em completo desequilíbrio homeostático onde a perda de sangue não é recuperada de forma fisiológica, sendo que na maioria das vezes estes quadros não necessitam de intervenções como o transfusão sanguínea, prolongando ainda mais a recuperação da concentração de eritrócitos e hemoglobina pelo paciente, podendo estabelecer um quadro de anemia. 
Aula Pratica: sistematização da microscopia do eritrograma 
Paciente sexo feminino, idade de 56 anos, exames laboratoriais de medicina do trabalho mediante admissão. 
Hemograma
Eritrócito: 6,58
Hb: 13,20
HT: 41,10
VCM: 62,10
HCM: 20,10
CHCM: 32,19
RDW: 18,40
OBS: Discreta anisocitose. Acentuada microcitose. Discreta hipocromia. Presenças de algumas hemácias policromáticas. Poiquilositose com presença de vários oválocitos, alguns eliptocitos, raros esquizócitos e hemácias em gotas.
Paciente gestante, 33 anos, 7 mês, transfusão quando criança, relata uso de ferro oral. VDRL: não reagente.
Exames solicitados glicose, curva glicêmica, urina, hemograma, HIV.
Hemograma 
Eritrócito: 3,45 - Diminuído 
Hb: 12,00 - normal 
HT: 35,70 - normal 
VCM: 103,50 - Aumentado
HCM: 34,80 - Aumentado
CHCM: 33,60 - normal
RDW: 12,20 - normal
PLT: 273,00 - normal
VPM: 11,00 - normal
OBS: Discreta macrocitose. Presença de raras hemácias policromáticas; poiquilositose com presença de oválocitos e raras hemácias em gotas. 
A presença de hemácias em gotas com VCM diminuído = Talassemia
A presença de hemácias em gotas com VCM aumentado = síndrome mielodisplásica ou megaloblástica avançada. 
1º Megaloblástica avançada: é causada pela deficiência de acido fólico ou vitamina B12.
2ºSíndrome mielodisplásica: deve-se realizar uma punção medular para definição do diagnóstico, sendo esta síndrome um processo neoplásico da medula óssea. O tratamento só realizado em função da cura com um transplante de medula óssea. 
OBS: Esta paciente não deve ser tratada com ferro oral devido a presença de hemácias em forma de gota, pois a presença deste formato na célula indica processo neoplásico ou deficiência de B12 ou ácido fólico o que deve ser avaliado pelo médico mediante a exames completares, que segui a linha de pesquisa de deficiência e somente posteriormente um resultado negativo realiza-se punção medular. 
Paciente 35 anos, deu entrada no HR na área de atendimento urgência e trauma, referenciado. Instalação abrupta repentina em 48 horas o que indica uma lesão intensa. 
Hemograma 
Eritrócito: 2,77 - Diminuído 
Hb: 6,50 - Diminuído
HT: 19,90- Diminuído
VCM: 71,80 - Diminuído
HCM: 23,50 - Diminuído
CHCM: 32,70 - normal
RDW: 15,00 – aumentado
OBS: Discreta anisocitose. Moderada microcitose. Discreta hipocromia. Presença de raras hemácias policromáticas. Poiquilocitose com presença de alguns oválocitos, hemácias em alvo e raras hemácias em gotas.
Hipótese mais provável seja que este paciente tem uma anemia talassemica devido a presença de hemácias em forma de gotas e VCM diminuído, alteração do tipo heterozigótica devido uma pouca variação no tamanho. Variação nos valores devido um sangramento agudo. 
Talassemia x Anemia ferropriva (deficiência de ferro)
Via de regra RDW com pouca variação característico de anemia ferropriva.
Via de regra RDW com muita variação característica de anemia do tipo talassemia. 
Tabela anemia microcíticas hipocrômicas 
	Diagnostico laboratorial 
	Ferritina 
	Anemia ferropriva 
	 Diminuída 
	Anemia de doenças crônicas 
	Normal ou aumentada 
	Beta talassemia heterozigota 
	Normal ou aumentada
	Anemia sideroblásticas 
	Aumentada 
Hemograma 1
Eritrograma anemia ferropriva (menor concentração ou deficiência de ferro)
Eritrócito: - aumentado 
Hb: - Diminuído
HT: - Diminuído
VCM: - Diminuído
HCM: - Diminuído
CHCM: - normal/ Diminuído
RDW: 15,2 á 16,5 ou 18,0 á 20,0 pouco ou muito aumentado 
OBS: Microcitose e hipocromia. Poiquilocitose com presença de ovalócitos, eliptocitos, hemácias em alvo. Presença de reticulócitos (1á 2 %).
Medula óssea: hiperplasia das células eritroblástica e diminuição dos eritroblastos que contém grãos de ferro (sideroblastos), eritroblastos picnótico e irregular. 
Hemograma 2
Eritrograma anemia normocitica normocromica que o ocorre em casos de (sangramento agudo após 48 horas, renal crônico, eritropoese deficiente em ferro).
Eritrócito: - Diminuído
Hb: - Diminuído
HT: - Norma/ pouco diminuído 
VCM: - Normal
HCM: - Normal
CHCM: - Normal
RDW: Normal/ Diminuído 
OBS: Anemia ferropriva (menor reserva de ferro), talassemia (alteração na cadeia globinicas), hemocromatose (alteração no grupo HEME), porém ambos apresentam VCM baixo. 
Hemoglobinopatia: O tratamento é agressivo e ocasiona uma perda temporária das células de renovação por isso vemos pacientes com queda de cabelo ou até mesmo careca. A cura só alcançada através da terapia genica onde á necessidade de uma imunossupressão.
Talassemia: é anemia hereditária mais prevalente no mundo, causa hemólise, policetemia, cianose, anemia e falcização. É o grupo mais heterogêneo de alteração genética onde a redução ou ausência da síntese de um tipo de cadeia de globina que ira formar a hemoglobina. Para o diagnostico deve se realizar uma eletroforese da hemoglobina. 
Genética: a alteração na cadeia globinicas é devida uma deficiência genética na síntese das cadeias globinicas. Onde a alteração na cadeia alfa proveniente no cromossomo 16 são herdados 2 loci da mãe e 2 loci do pai, onde uma alteração de um dos loces dos progenitores ocasiona uma alteração de 25 %. Já na cadeia beta é herdado um loci da mãe e 1 do pai onde alteração na cadeia beta ira gerar uma maior manifestação devido apenas um 1 loci alteração em um dos loci do pai por exemplo leva uma alteração de 50%.
Classificação genética:
Alfa talassemia: onde á deleção de um gene da cadeia alfa, cromossomo 16.
Beta talassemica: uma ou mais substituição de nucleotídeos ou deleção em genes inteiros no cromossomo 11 (ßß). 
Classificação clinica 
Talassemia maior: talassemia homozigotaa Hb menor que 7,0 g/dL, pouco frequente, é a síndrome mais grave, caracterizando-se por anemia intensa, dependência de transfusões e complicações relacionadas à sobrecarga
Talassemia intermediaria: apresenta Hb maior que 7,0 á 10,0 g/dL, que se caracteriza por anemia hemolítica de gravidade variável, sem dependência transfusional. Como esperado pela heterogeneidade de suas bases moleculares, é uma entidade clínica com amplo espectro de manifestações que variam desde uma condição próxima à da talassemia major até uma doença com poucos sintomas. O esfregaço de sangue exibe as características morfológicas típicas das talassemias. A composição de hemoglobinas na eletroforese é variável, com aumento de HbA2 e quantidades de HbF que dependem do grau de deficiência de síntese causado pela mutação presente em cada caso. Hematopoese extramedular simulando tumores, principalmente paravertebrais e mediastinais pode ocorrer neste tipo de talassemia. 
b-talassemia menor: que causa uma condição assintomática, associada a alterações proeminentes na morfologia dos eritrócitos, com pequena ou nenhuma anemia, com alterações morfológicas no sangue periférico típicas da talassemia. A confirmação do diagnóstico é feita pela eletroforese de Hb que mostra níveis aumentados de HbA2, e em 50% dos casos discreto aumento de HbF. 
Classificação na alteração quantitativa da síntese globinica. 
ß0 - ausência da cadeia beta.
ß+ - redução de 5 á 90 % da cadeia beta.
α0 - ausência da cadeia alfa.
α+ - redução da cadeia alfa em 5 á 90 %, são paciente com menor sintomatologia devido apresentar 4 loci. 
Talassemias doenças genética beta talassemia – não há a produção da cadeia beta ou á uma redução acentuada de 90% da cadeia beta gerando 10% de cadeia alfa livre, onde a parte não pareada ocasionara uma falha na produção dos eritrócitos, onde esta leva ao acumulo de cadeias a que precipitam, lesando a membrana celular e causando encurtamento da vida media do glóbulo vermelho. O principal mecanismo da anemia neste tipo de talassemia é a eritropoese ineficiente. Gerando uma dificuldade na produção de hemoglobina acarretando uma diminuição nos índices hematimetricos primeiramente diminuição do HCM e posteriormente diminuição do VCM estas diminuições ocorre devido alteração na formação da HB menor concentração leva a uma divisão dos eritrócitos no intuito de concentrar de Hb na superfície dos eritrócitos porém é um meio compensatório falho, o que leva a um estimulo para uma maior divisão celular originando uma microcitose hipocromica. Para compensar o menor pareamento á um aumento das cadeias delta e gama (Hemoglobina fetal), a hemoglobina fetal tem maior afinidade pelo eritrócito, o que causa uma hematose menor troca de oxigênio nos tecidos, o menor aporte de oxigênio para os tecidos leva á uma cianose e uma dificuldade respiratória.
Beta talassemia - fisiopatologia: foto
O acumulo de ferro nos órgãos pode levar a uma diabetes secundária devido a um distúrbio endócrino.
Aumento do Baco devido o recolhimento das hemácias devido a alteração na cadeia beta e sua vida útil menor.
\Há um estimulo muito intenso medular para realizar uma eritropoese de maior expressão devido a anoxia (ausência de oxigênio).
 É possível identificar nas crianças com talassemia algumas alterações como o alargamento e retificação do osso frontal, profusão das regiões malares, expansão gengival e dentaria. 
 Quando não realizado o tratamento ocorre uma expansão medular e o aparecimento de deformações ósseas grosseira.
 Paciente heterozigoto apresenta poiquilocitose, hemácias em alvo, hemácias em gota, esquizócitos, ovalocitos, eliptocitos e pontilhado Basófilico.
Paciente homozigoto identificação mais fácil dos eritrócitos. 
Diagnostico: no teste do pezinho realizado no RN é possível detectar.
Alfa talassemia: As a-talassemias são muito pouco diagnosticadas na prática, porque as formas clinicamente brandas, as mais frequentes, necessitam de diagnóstico molecular, que não está disponível de rotina. Elas são causadas principalmente por detecção gênica, que leva à redução ou ausência de síntese de cadeias globínicas alfa. A diminuição ou ausência de síntese de cadeias alfa na vida fetal leva ao acúmulo de cadeias gama, que se agrupam em tetrâmeros. Os tetrâmeros de cadeias gama constituem a Hb Bart’s. Após o primeiro ano de vida, com a substituição da cadeia gama por cadeia b, as cadeias b em excesso formam tetrâmeros chamados de Hb H. A Hb Bart’s e a Hb H têm alta afinidade pelo O2, perdem o efeito Bohr e a interação heme-heme, sendo inúteis para transportar O2, são instáveis e facilmente oxidáveis, precipitando no interior das células. A eritropoese ineficiente não é tão grande quanto nas b-talassemias. A redução de 3 loci da cadeia alfa gera apena 1 loci normal que corresponde á 25% o que caracteriza doença da hemoglobina H onde os índices hematimetricos apresentam-se diminuído (microcíticas hipocromica). A deleção total da cadeia alfa leva ao óbito RN ou em 12 meses de vida. 
Portador silencioso: que é uma forma designada, às vezes, como talassemia mínima, a qual é indetectável clínica e hematologicamente. Diagnostico apenas através de biologia molecular.
Traço talassemico: apresenta pouca hemoglobina H sem sintomatologia, paciente AS. 
Hemoglobinopatia S: é anemia hereditária mais prevalente no Brasil, que consiste em uma alteração na cadeia globinicas da hemoglobina. As síndromes falcêmica integram um grupo de condições em que há herança do gene de beta globina S. A anomalia da beta globina S, é onde na leitura do RNA em vez de (GAG) vai para (GTG) a adenina é trocada pela tinina, que na leitura para fita de DNA é a valina (apresenta maior concentração de sulfeto tornando a hemoglobina insolúvel) por sua vez gera o acido glutâmico. A hemoglobina desoxigenada polimeriza em fibras longas, formadas por sete fios duplos enrolados com ligações cruzadas. Os eritrócitos sofrem deformação devido a falta de oxigênio que torna Hb insolúvel dificultando o trajeto o gera falcização e podem ocluir diferentes regiões da microcirculação ou de grandes vasos, causando infarto de vários órgãos. 
Fisiopatologia: as hemácias ficam estagnadas em foice em órgãos onde a circulação é lenta levando a repetidos episódios de vasoclusão, determinado fibrose e atrofia do baço. O quadro de anemia é benéfico e prejudicial ao mesmo tempo, onde este evita o aumento da viscosidade do sangue, diminui a tolerância aos exercícios (trabalho braça é extremamente doloroso para estes pacientes), contribui para falência precoce dos órgãos. Ao realizar uma transfusão neste pacientes gera um aumento da viscosidade e forma tampão o que impede a passagem do fluxo viscoso, o que causa uma vasoclusão as hemácias em foice se adere ao endotélio o que leva um processo de inflamação intensa, por isso existem critérios para esta transfusão o paciente recebe o concentrado de hemácias até no máximo de Hb 9,0 devido a estas complicações citadas.
Complicações: 
Síndrome mão e pé/ dactilite (crise de dor).
Aumento do baço em crianças até 2 anos, após esta idade a lesão se torna repetitiva ocasionando atrofia ao final.
Ulceras de perna em adultos 
Curso clinico da anemia falciforme 
Fase estável: paciente na maioria dos pacientes, caracterizado por um período de saúde e estável associado com um quadro de anemia crônica. Este deve estar menos de 4 semana sem crise de vaso-oclusão síndrome pulmonar, sepses, anemia aguda, sem complicações crônicas com falecia renal. Sem transfusão sanguínea durante os últimos 3 meses. 
Eventos clínicos agudos: 
Crises dolorosas devido vaso-oclusão, evento mais comum:
Polimerização da HbS 
Viscosidade sanguínea, deve-se orientar o paciente manter-se hidratado para evitar o aumento da viscosidade.
Fração de reticulócitos, a anemia hemolítica esta presente em cerca de 10% dos pacientes, o que demostra uma boa resposta medular. 
Eritrócitosjovens deformados, deve-se utilizar transfusão para facilitar a oxigenação, lembrando sempre que existe um limite para transfusão para que esta não gere um aumento da viscosidade sanguínea do paciente. 
Crise megaloblástica. 
Crise aplastica. 
Características laboratoriais doença falciforme. 
Anemia é normocitica normocromica, quadro mais comum na classificação morfológica das anemias. 
Anemia macrocítica com o aumento de reticulócitos, aumento VCM e de policromasia, esta uma forma presente em alguns pacientes.
Presença de eliptocitos, hemácias em alvo e corpúsculo de havell-joelly (indica eritropoese intensa com mitose, esta presente devido a atrofia do baço que que seria responsável destrui-la). 
Baço atrofiado, menor concentração de LT o que leva a um comprometimento do sistema imunológico, estes pacientes então devem manter o calendário vacinal em dia, além de requisitar vacilação contra bactérias espiralada como Meningitides, o SUS cobre este custo, o que gera uma melhor qualidade de vida ao paciente.
Leucograma 
 Fase estável: leucocitose circulantes quadro típico de atrofia do baço.
Crise de vaso-oclusão e infecção: acentuada leucocitose circulante, com desvio á esquerda nas infeções bacterianas. 
Características laboratoriais paciente AS com traço falciforme assintomático.
Plaquetas: contagem aumentada 
Hemograma: normal, não apresenta nem anemia e nem hemólise.
Hemácias: contagem global e a morfologia dos eritrócitos são normais, assim como a sobrevida. 
Nomenclaturas: 
Síndrome falcêmica: é caracterizado pela presença do alótipo S, sendo pertencentes deste grupo os pacientes com ou sem manifestações como AS (traço falciforme sem sintomatologia), SS (Homozigoto recessivo que manifesta sintomas), B talassemico e B s, B c e B s. podemos dizem então que é presença de alótipo ou mais do tipo S.
OBS: a síndrome ocorre tanto em pacientes homozigoto como heterozigoto
 
Traço falciforme: não é uma doença, significa que a pessoa herdou de um dos pais o gene para hemoglobina A e do outro, o gene para hemoglobina S, ou seja, ela é AS. As pessoas com Traço Falciforme são saudáveis e nunca desenvolvem a doença e também não apresentam alterações morfotintorial. É importante saber quando duas pessoas com o traço falciforme se unem, elas podem gerar filhos com Anemia falciforme. Por isso, é importante que todas as pessoas façam o exame eletroforese de hemoglobina.
AS: é um heterozigoto com traço falciforme é assintomático, onde a malária não leva ao óbito devido ao traço falciforme onde a uma diminui do oxigênio na circulação, os glóbulos vermelhos com a hemoglobina S em formato de foice, perdem a mobilidade e flexibilidade e são mais rígidos, por esse motivo têm dificuldade para passar pelos vasos sanguíneos, formando um aglomerado de glóbulos vermelhos que impede a circulação do sangue e o oxigênio para os tecidos e órgãos.
Doença a Anemia falciforme: é uma doença genética mais comum na nossa população com alta morbimortalidade, é caracterizada pela presença de anemia associada a presença alótipo S. Os glóbulos vermelhos são células arredondadas e deformáveis que passam facilmente por todo o sistema circulatório. A hemoglobina, pigmento que dá cor vermelha ao sangue, transporta o oxigênio dos pulmões para os diversos tecidos do organismo. A maioria das pessoas recebe dos seus pais os genes para hemoglobina normal (A). Como recebe 1 gene do pai e outro da mãe as pessoas são AA. As pessoas com anemia falciforme recebem de cada genitor uma hemoglobina S. Quando diminui a quantidade de oxigênio no sangue, os glóbulos vermelhos das pessoas falcêmicas tomam a forma de foice ou meia lua (daí o nome falciforme).Essas células são mais rígidas e têm dificuldades para passar pelos vasos sanguíneos mais finos com consequente obstrução destes vasos e dificuldade na circulação do sangue. Esta dificuldade gera microinfartos locais com crises dolorosas e comprometimento progressivo de diversos órgãos.
Anemia falciforme: é caracterizado pela homozigose SS recessiva.
Obs: Aliterações morfotitorial: são visualizadas em casos onde a alteração na cadeia é maior ou igual á 90 %.
Obs: só é possível enxergar hemácias normais no hemograma de um paciente SS quando este passo por uma transfusão sanguínea. 
Investigação do alótipo S
Citologia eritrocitária 
Eletroforese em meio alcalino: identificação da presença HbA1, HbA2, HbS, HbC. 
Eletroforese em agarrose pH= 6,2 – distingui alótipo S do D.
Prova de falcização – método para detectar a presença de S, ultiliza-se o reagente metabissulfito de sódio á 2% (composto muito volátil), deve-se preparado na hora este causa hipóxia o que promove a formação da foice, o que inclui na prova de falcização positiva para todos os integrantes do grupo de síndrome falcêmica. Para detectar se o paciente tem traço, é heterozigoto ou homozigoto deve realizar as eletroforese citadas a acima. 
Dosagem de HbA2 – eletroforese micromatografia.
Tratamento 
Crianças diagnosticas no teste do pezinho devem fazer uso de antibiótico terapia até os 5 anos devido ao comprometimento do sistema imunológico e risco de mortalidade grande.
Hidroxiureia: é utilizado para aumentar a concentração de HF, aumentando assim a sobrevida das hemácias evitando a falta de oxigênio e retardando a formação da foice e vaso-oclusão.
Diferença entre talassemia X Doença Falciforme
A talassemia é uma alteração quantitativa na cadeia globina o que gera uma diminuição na concentração de Hb, já doença falciforme é uma alteração na estrutura qualitativa devido a alteração a presença do alótipo S o leva menor concentração Hb nos eritrócitos. 
CASO CLINICO HEMATOLOGIA - REDUÇÃO DE ESTÔMAGO E SUAS COMPLICAÇÕES
Questões: Identifique a fisiopatologia da fistula 
Resp: Nos três tipos de cirurgia da obesidade, Gastrectomia Vertical (Sleeve Gástrico), Bypass Gástrico em Y de Roux ou Fobi Capella ou derivação biliopancreática, o estômago é grampeado e suturado (costurado) e, se houver o rompimento desses grampos, ocorrerá um vazamento (a chamada, fístula) de secreção gástrica e/ou alimento para dentro da barriga ou ainda um vazamento para a pele, levando a uma infecção. O resultado é um quadro de peritonite (infecção do peritônio) que pode levar à septicemia (infecção do sangue). A incidência desse tipo de complicação é muito pequena, menor que 1%. Os sinais diretos caso isso ocorra são: coração acelerado, febre, diminuição da urina, pressão baixa, respiração ofegante. O paciente apresenta fortes dores abdominais, no ombro, nas costas ou pélvica também podem significar fístula.
Verifique as possíveis interações medicamentosas 
Resp: O glicinato férrico + pantoprazol ocasionar uma diminuir o nível plasmático e consequentemente diminuirá o efeito do glicinato férrico decido um aumento no pH gástrico. Deve-se então realizar a troca do inibidor da bomba de prótons, para ranitidina antagonista H2 que gera um menor bloqueio da secreção ácido além de possuir atividade de renovação tecidual.
Identifique qual o sal de ferro mais adequado para o caso (ferro polimaltose, ferro glicinato, ferro aminoquelato (glicinato férrico um dos derivados).
Resp: Os sais férricos tem uma absorção mais lenta e controlada, a sua administração pode ser juntamente com a alimentação. Em relação a ocorrência de reações adversas o Ferro polimaltoso tem 10 a 15% de chances de causar algum desconforto e o Ferro aminoquelato e Ferro glicinato de 15 a 30%. Mesmo ocorrendo efeitos adversos os sais férricos tem maior tolerância e adesão ao tratamento pelo paciente. Ao se comparar os sais férricos com o sulfato ferroso, o sulfato ferroso tem maior efetividade no tratamento mesmo sendo comprovado que causa mais eventos adversos, para que haja uma maior adesão terapêutica do paciente deve se diminuir a dosar e aumentar os intervalos o que deve ser realizado na formula de gotas, este ainda aumenta os níveis de Hb mais rápido através da disponibilização do ferro para eritropoese sendo este utilizados em casosde maior gravidade e de pacientes acompanhado pelo sistema único de saúde. Uma segunda opção seria o aminoquelato que entra glicinato férrico (sendo este muitas vezes utilizado para enriquecimento de alimentos), porém este fármaco necessita de uma ação enzimática para transformar em ferro 3 sendo esta forma absorvida pelos enterócitos e apresenta um custo elevado, outas possibilidades seriam ferro polimaltoso e por último ferro carbonila. Peculiaridades do sulfato ferroso: este disponibilizara primeiramente o ferro para uma eritropoese eficaz e depois o mesmo reestabilizará a reserva de 3 á 4 meses voltado ao estado normal. Porém deve-se estar atento sempre como profissional farmacêutico com a dosagem do mesmo devido uma absorção rápida por esta na forma de ferro 3 não necessita de transportador é absorvido por toda membrana dos enterócitos, em doses elevadas pode gerar um quadro de intoxicação e gerar lesão tecidual e até uma parada cardíaca. 
Justifique a conduta medica em optar por tratar primeiro a anemia por deficiência de vitamina B12 ao invés de tratar primeiro a anemia por deficiência de ferro.
Resp: anemia megaloblástica ou anemia por deficiência de vitamina B12 levam a anormalidades hematológicas da medula óssea e do sangue periférico. A cobalamina (vitamina B12) e o ácido fólico são necessários para a síntese normal do DNA e hematopoese, assim, com a deficiência de um destes fatores, as hemácias não conseguem produzir o DNA prejudicando assim a maturação nuclear. Além desse fator a conduta medica em tratar primeiro a anemia por deficiência de B12 se justifica principalmente pelo fato de que a paciente em questão desenvolveu uma “anemia perniciosa” devido a cirurgia bariátrica, onde geralmente ocorre uma insuficiência (perca) do fator intrínseco na mucosa gástrica, sendo este um fator indispensável para a absorção da Cobalamina, sendo esta necessária para a formação da metionina e da succinil-CoA, consequentemente a sua deficiência prejudica a síntese de mielina no sistema nervoso, provocando distúrbios neurológicos e psiquiátricos, como por exemplo fraqueza, reflexos diminuídos, perda da memória, impotência, visão diminuída, desatenção, ataques de pânico, raciocínio lento, psicose entre outros. Uma vez afetada a parte motora a mesma não é recuperada. 
Exame laboratorial recente da paciente
Eritrograma
Eritrócito: 3,76 diminuído HCM: 29,00 normal Ferritina: 24 VR: (13 -150)
Hb: 10,90 diminuído VCM: 91,00 normal
HT: 34,30 diminuído CHCM: 31,90 normal
RDW: 13,90 Ferro sérico: 29 VR: (37 -170)
Classificação morfológica da anemia: normocitica nonocrômica, sendo a hipnose mais plausível uma anemia ferropriva na fase 2 que apresenta uma eritropoese deficiente em ferro. 
Outras hipótese para anemia normocitica normocromica 
 2 fase da anemia ferropriva: onde o paciente apresenta-se um quadro anêmico com uma eritropoese deficiente em ferro.
Sangramento agudo: lembrando que este só altera os valores do hemograma após um período de 48 á 72 horas.
Problemas renais (hipertensão, diabetes e insuficiência renal severa com uso de dialise) diminuição do EPO, ocasionado uma diminuição da produção dos eritrócitos. 
Anemia falciforme.
Anemia da doença crônica.
Deficiência de vitamina b12 e ácido fólico: É uma deficiência de elementos nutricionais, que são integrantes normais da dieta, estas anemias são denominadas de anemia carência ou carência. Outras causas de anemia macrocítica por insuficiência medular: alcoolismo, fármacos, hipotireoidismo, perda sanguínea, hemólise, distúrbios primaria da medula óssea com elevação do VCM devido artefatos (adesão de AC o que leva um aglomerado de hemácias). 
Anemia megaloblástica: As anemias megaloblásticas constituem um grupo de anemias em que os eritroblastos na medula óssea mostram uma anormalidade característica – atraso da maturação do núcleo em relação à do citoplasma. O defeito básico responsável pela assincronia de maturação do núcleo é a síntese defeituosa de DNA, em geral causado por deficiência de vitamina B12 ou de folato. Com menor frequência, anomalias do metabolismo dessas vitaminas e outros defeitos na síntese do DNA podem causar aspecto hematológico idêntico. A vitamina b12 por sua vez serve como co-fator, para o ácido fólico formado no organismo e para que o mesmo exerça suas funções fisiológicas. Tanto a b12 como o ácido fólico são indispensáveis de timina que constitui os pares de bases. Na ausência de timina não ocorre a duplicação do DNA sendo esta fase denominada de fase S, porém não há um prejuízo na síntese proteína pois transcrição do RNA é realizada normalmente pois a timina é trocada por uracila, por isso muitas vezes na fase inicial observa-se eritrócito diminuído e Hb normal. 
Anormalidade observada: Hematologicamente apresenta anemia, reticulocitopenia (menor síntese e uma destruição no interior da medula óssea), neutropenia, trombocitopenia, diminuição megacariocito, neutrófilos segmentados (maior quantidade de material genético não consegue fazer divisão corretamente), presença de corpúsculo de Havell-joelly, intensa anisocitose, intensa eritropoese, área útil com poucas células, poiquilocitose com macrovalócitos. A deficiência de vitamina b12 pode ainda levar um problema cognitivo e/ou motor que quando não tratado o a parte motora uma vez atingida não á reversão do quadro. 
Tríade da anemia megaloblástica: anemia (diminuição dos eritrócitos) o gera o estado de fadiga, leucopenia (diminuição da serie branca) diminuição de neutrófilos maior risco de infecção, plaquetopenia maior propensão a sangramentos em alguns tipos de corte e ou até mesmo hemorragias.
Farmácia comercial: muitas vezes tratamos as infeções com apenas uma patologia onde esquecemos que a causa desta pode ser uma anemia por uma deficiência nutricional ou a uma baixa ingesta de nutrientes. 
Fisiologia da vitamina B12: A via alimentar é também por onde vitamina b12 é absorvida, traves da ingestão dietética de proteínas animal, as glândulas salivares produzem a R- proteína (haptocorrina) que serve como transportado para b12, o cobalamina liga ao transportador chega a região estomacal e com o acido fisiologicamente é liberado o fator intrínseco pelas células parietais, juntamente com o transportador e fator intrínseco a cobalamina forma um complexo secretado na bile CBL-R. A cobalamina é absorvida no íleo terminal e posteriormente transportada via sistema porta ligada á transcobalamina I e II.
Fatores que desregula este mecanismo: fontes de alimentos vegetarianos não contém b12 (necessário suplementação através de medicamentos), secreção gástrica acida e de pepsina inadequada impedem a separação da cobalamina da proteína animal ingerida e resulta em uma má absorção alimentar com cobalamina, secreção inadequada de fator instrínseco que resulta em atrofia gástricas das células parietais, levando a um quadro de anemia perniciosa ou cirurgia de Bypass gástrico, a liberação de enzimas pancreáticas em degradar a R-proteína e liberar a cobalamina para ligar com fator intrínseco, competição por b12 dos parasitas intestinais ou bactérias que podem inibir a ligação do fator intrínseco. 
Aula pratica: criança 4 anos sexo feminino, exames para controle do quadro anêmico.
Hemograma
Eritrócito: 2,93 diminuído 
Hb: 8,90 diminuído 
HT: 24,80 diminuído
VCM: 84,60 normal
HCM: 30,40 aumentado
CHCM: 35,90 aumentado
RDW: 21,50 aumentado
PLT: 847,00
VPM: 8,20
PDW: 7,70
Classificação morfológica da anemia: anemia normocitica normocromica.
Conclusão: a presença de anemia juntamente com a presença de hemácias em forma de foice é característico da doença falciforme, porém para caracterizar como anemia falciforme é preciso realizar outros exames como eletroforese e prova de falcização para identificar na presença de Hbs. 
Hemólise: pode ocorre por dois fatores, o intravascular podemos destacar a talassemia onde a alteração das cadeias favorece ahemólise e na doença falciforme o formato de foice que gera uma, e extravascular diminuição de vida útil das hemácias devido a fixação de complemento e/ou adesão AC (faz rearranjo e diminui a concentração Hb/0 ou ação dos macrófagos.
Laudo: Modera anisocitose. Presença de algumas policromasias. Poiquilocitose com presença de varias hemácias em alvos, hemácias em foice e raros eliptocitos. Presença de corpúsculo de havell-joelly em algumas hemácias. Presença de 1 eritroblastos policromático em relação a 100 leucócitos identificados. 
Anemia aplástica: A anemia aplástica acomete pessoas de 5 á 25 anos (ocupacional ou dou congênita) e idosos acima de 60 anos. Este é um tipo de anemia semelhante, a síndrome mielodisplásica, anemia megaloblástica e mielofibrose, onde ambas apresentam eritrócitos baixo, plaquetopenia e leucopenia especificamente uma neutropenia. Na síndrome mielodisplásica há uma hipercelularidade, porém mesmo em uma alta produção á uma destruição das células. Na mielofibrose alterações morfológicas e destruição do parênquima. Para o diagnostico desta anemia aplastica é preciso um acompanhamento de 30 dias e posteriormente caso após persista deve se realizar exames laboratoriais de exclusão, onde se realiza a determinação da b12 e ácido fólico (excluído a hipótese de anemia megaloblástica), mielograma, biopsia medular para confirmação do quadro. Estas se diferenciam devido sua intensidade em dias e valores numéricos de hemoglobina.
Tríade da anemia aplástica: Hb menor que 10,00, PLT menor que 50 uL, neutrófilo menor que 1,5. Porém duas alterações é suficiente para que o paciente tenha uma hipnose de AAP.
Aula pratica 
Mulher 33 anos, olhos, cabelos e pele clara, que realizou cirurgia bariátrica á 10 anos. Seu diagnostico é de presença de anticorpos contra células parietais. O que levou uma anemia perniciosa, ausência do fator intrínseco, o que causa uma não absorção de vitamina b12.
Hemograma
Eritrócito: 3,45 diminuído 
Hb: 12,00 normal
HT: 35,70 normal
VCM: 103,50 aumentado
HCM: 34,80 aumentado
CHCM: 33,60 normal
RDW: 12,20 normal
PLT: 105,00 diminuído
Leucócitos: 3,20 diminuído
Laudo: Acentuada anisocitose. Acentuada macrocitose e algumas hemácias microcíticas. Policromasia com raras hemácias policromáticas. Poiquilocitose com presença de alguns macrovalócitos, raros eliptocitos e hemácias em gotas. Presença de 1 eritroblasto otocromático em relação á 100 leucócitos identificados. 
OBS: esta paciente retrata um quadro de pancitopenia, é observado também hemácias com micrositose devido a acarreia de ferro ocasionada pela cirurgia. Além de que em pacientes que não realiza o tratamento para anemia perniciosa é evidente a presença de hemácias em forma de gotas.
SINDROMES MIOLOPROLIFERATIVAS/ SINDORME MIELODISPLÁSICA
Síndromes mioloproliferativas: Sob a denominação de (SMP), são englobadas proliferações mieloides de evolução crônica originadas a partir de uma célula indiferenciada pluripotente medular, o que lhes confere um caráter clonal. Essas patologias incluem, classicamente, leucemia mielóide crônica (LMC), policitemia vera (PV), mielofibrose idiopática (MFI) e trombocitemia essencial (TE). Cada uma dessas condições apresenta peculiaridades próprias quanto à linhagem celular que se origina da proliferação clonal, além de características clínicas mais ou menos específicas que tornam possível o diagnóstico diferencial. Porém ambas apresentam caráter proliferativo de neoplasia, evoluem de forma crônica. O tratamento constitui uma fase tormentosa devido ser um tratamento invasivo e quase sempre podem evoluir para uma leucemia aguda onde os mieloblasto não conseguem se diferenciar. O tipo mais característico de síndrome mieloproliferativa crônica é a LMC na uma anomalia cromossômica típica, o cromossomo 22q– ou cromossomo Philadelphia (Ph1), resultante de translocação recíproca entre os cromossomos 9 e 22.
Leucemia Mielóide Aguda (LMA): É uma doença de natureza maligna, caracterizada pela proliferação anômala dos precursores granulocíticos da medula óssea. No processo de diferenciação das células pluripotentes (stem-cells) da medula óssea ocorre parada ou dificuldade de maturação, de modo que se acumulam células jovens que nunca chegam ao amadurecimento completo. Como a para- da de maturação pode ocorrer em qualquer etapa da granulocitogênese, as células resultantes podem ter aspectos variados, desde formas muito indiferenciadas (blastos), até́ aspecto bem mais diferenciado. Essa variação o serve de base para a classificação morfológica dos vários tipos de LMA.
Classificação: Há muito tempo tem sido usado como critério de classificação das várias formas de LMA o aspecto morfológico das células que predominam nos esfregaços. Na LMA, a parada de maturação da granulocitogênese se dá em etapas diferentes, que variam de um paciente para outro. As células que se acumulam numa determinada fase da granulocitogênese (células predominantes) darão a característica morfológica, que serve de base para a classificação. A análise do sangue periférico e da medula óssea deve ser feita por meio de esfregaços e, se necessário, pela biópsia da medula óssea. A biópsia óssea está indicada sempre que a punção medular revelar a presença de hipoplasia, isto é, material pobre em células. Essa revisão da classificação FAB dá importância à porcentagem de eritroblastos presentes na medula óssea. Sempre que houver número elevado desses precursores, associa- do à alta porcentagem de blastos mielóides, é feito o diagnóstico de LMA.
Diagnóstico Clinico: Diagnóstico Diferencial: Suspeita-se de leucemia aguda sempre que um paciente apresenta sintomas de palidez cutaneomucosa, febre com quadro de tipo infeccioso e hemorragias. Além dessa tríade de sintomas, podem estar presentes adenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, alterações da pele (vários tipos), sintomas neurológicos, dores ósseas, derrame pleural, sinais de insuficiência respiratória e infiltrados de tipo tumoral em qualquer tecido ou órgão. As leucemias são doenças monoclonais, derivadas da proliferação de uma célula que se tornou neoplásica, fugindo ao controle dos fatores que regulam sua proliferação/maturação normal. As células leucêmicas estão presentes na corrente sanguínea e são assim carregadas a todos os órgãos e tecidos. Em qualquer lugar por onde passam, podem fixar-se e dar origem a células-filhas, também leucêmicas. Há certa predileção das células por aninharem-se nos tecidos ricamente vasculariza- dos e naqueles que já tiveram, no período embrionário ou fetal, a função hemoformadora. Daí advêm a hepato e a esplenomegalia frequentemente observadas. A presença de células leucêmicas no sistema nervoso central (neuroleucemia) condiciona o aparecimento de sintomas semelhantes aos da meningite, como cefaléia, tonturas, náuseas, perturbações visuais, paralisia de nervos cranianos, papiledema (hipertensão intracraniana). A infiltração leucêmica de outros tecidos, como a pele, constitui o que se de- nomina sarcoma granulocítico e mostra que a LMA pode apresentar-se com quadro tumoral (raro). Quando há́ infiltrado de células leucêmicas no globo ocular, surge protrusão deste, uni ou bilateral, com perda da visão. É o quadro denominado cloroma, de incidência mais rara. Outras vezes, a anemia chama a atenção, persistindo por tempo prolongado, sem alterações das linhagens leucocitária e plaquetária. São casos de difícil diagnóstico, que de- vem ser acompanhados periodicamente, pois podem evoluir para leucemia franca. Tais casos são denominados, às vezes, pré-leucemia.
Diagnóstico Laboratorial: O diagnóstico laboratorial da LMA é confirmado, em quase todos os casos, pelo hemograma e pelo mielograma. Em casos de difícil diagnóstico, lança-se mão da biópsia da medula óssea, com agulha. Esta mostra as condições do tecido medular,se há fibrose, se há infiltração leucêmica global ou não, edema, necrose etc., condições que indicam sempre mau prognóstico.
Tratamento: O tratamento de qualquer tipo de leucemia aguda se baseia em dois pontos importantes: Medidas de suporte e Tratamento específico.
Medidas de Suporte: Visam a melhorar as condições gerais dos pacientes, diminuindo o risco de complicações. Incluem:
•	Hidratação oral
•	Transfusões de hemácias e/ou plaquetas.
•	Desinfecção de pele e orifícios naturais, descontaminação de possíveis focos infecciosos e, eventualmente, antibioticoterapia preventiva contra bactérias e fungos.
•	Evitar a ingestão de verduras e frutas cruas. • Isolamento ou semi-isolamento.
•	Evitar a hiperuricemia que aparece por lise celular (medicamentosa).
Tratamento Específico: Visa a eliminar ou pelo menos controlar a proliferação das células leucêmicas. Baseia-se no uso de quimioterápicos em combinação. Os agentes quimioterápicos empregados isoladamente foram abandonados por levarem à remissão apenas pequena porcentagem dos casos. Os quimioterápicos atuam de preferência nas células que se encontram nos períodos ativos do ciclo celular, isto é, nas fases de síntese do ADN e do ARN. Os esquemas atuais incluem drogas em associação, baseando-se no uso da citarabina (Ara-C), daunomicina (DRM) e tioguanina (6TG). As duas primeiras são aplicadas por via endovenosa, e a terceira é administrada por via oral.
Principais características da síndrome mioloproliferativas
Essas patologias têm sido classicamente divididas em: (1) leucemia mielóide crônica; (2) policitemia vera; (3) trombocitemia idiopática ou essencial; e (4) mielofibrose crônica idiopática.
Obs: Na MFI oferta mais quantidade de fribrastos devido uma alterações nas células da linhagem hematopoiética.
Correlação anatomoclínicas das várias síndromes mioloproliferativas 
LCM= série granulocitica
PV= serie eritroblástica Ambas podem levar leucemia aguda
TE= serie megacariocitária 
Leucemia mieloide crônica: A mais frequente das SMP é a LMC, cujo diagnóstico deve ser comprovado pela citogenética, e no leucograma encontra-se aumento de linhagens granulocítica (neutrófilos, eosinófilos e basófilo) e megacariocitária ou normal; entretanto, agrupamentos de células jovens (mielócitos e metamielócito) e blásticas, podem ser observados mesmo na fase inicial da doença, o que leva a um desvio a esquerda. Porém não deve-se relatar a presença de mieloblasto devido não conseguir diferenciar a linhagem da granulocitica ou línfociticas, relata-se apenas a presença de blastos jovens. A fibrose medular aumenta com a evolução da leucemia e, às vezes, torna-se muito evidente. Clone anômalo (mielócitos levam tempo para se dividir) de células indiferenciadas granulocitopoese e expande infiltra o parequema medular, modo lento e progressivo com prejuízo da proliferação das células normais. Conforme progressão da manifestação LCM leva a um quadro anêmico, devido uma leucocitose que não produz células normais. Na fase blástica da LMC os granulócitos maduros diminuem e aumenta a porcentagem de blastos no sangue periférico e na medula óssea, há aumento de blastos mielóides ou linfóides. Uma das causas pode ser devido a translocação 9 ou 22, cromossomo PH1 em 90% dos casos. 
Diagnostico diferencial 
Reação leucemoide: frente um processo infecções apresenta, leucocitose (+), eosinofilia e basofilia negativa, neutrófilo com escalonamento, plaquetose negativa, eritroblastos circulantes negativos, granulações toxicas, fosfatasse alcalina normal ou aumentada (++) e blastos raros.
LCM: leucocitose intensa (+++), eosinofilia e basofilia postiva, neutrófila sem escalonamento, plaquetose postiva (rara plaquetopenia), eritroblastos circulante positivo, granulações toxicas negativas, fosfatase alcalina zero ou diminuída, blastos frequentes mieloblasto, citogenética com Ph1 ausente ou presente. Grau de anemia devido valores baixos de Hb.
OBS: deve-se avaliar a presença de policromasia que indica estado reacional da medula óssea, resposta positiva para o prognostico. Já fosfatasse alcalina é uma enzima encontrada em diversos tecidos, que esta presente nos neutrófilos normais, que auxilia no processo fagocitose, juntamente com as demais lissoenzimas.
LCM 
Leucograma
Blastos: -
Promielócito: 1%
N. mielócitos: 15%
N. metamielócito: 18%
N. bastonetes:23%
N. segmentadas: 31%
N. totais: 
Eosinófilos: 4%
Basófilos: 4%
Linfócitos: 3%
Monócitos: 2%
OBS: mesmo estando escalonado é indicativos LCM devido os demais achados.
Síndrome mielodisplásica: Englobada nessa denominação a leucemia mielóide crônica (LMC), a policitemia vera (PV), a metaplasia mielóide agnogênica ou mielofibrose primária (MF) e a trombocitemia essencial (TE). A mais frequente entre essas entidades é a LMC. Todas elas têm caráter proliferativo, ou seja, neoplásico, e geralmente evoluem de modo crônico, porém acabam por apresentar uma fase terminal tormentosa, quase sempre com características clínicas e hematológicas de leucemia aguda, onde as alterações hematopoiéticas mal definidas que se caracteriza por anemia crônica pode identificar blastos até mais frequente que LCM. Frequente pancitopenia. Deve-se acompanhar por um tempo variado até possa ter elementos suficientes para o diagnostico de leucemia. 
Denominação de estados pré-leucêmicos 
Diseritropoese: Anisocitose. Poiquilocitose. Macrocitose. Policromasia, pontilhado basófilo.
Disgranulocitopoese: Formas bizarras. Hipossegmentação. Hipogranulação (2 lóbulos). 
Diagnóstico Clínico: A doença evolui de forma lenta, mas progressiva. Com frequência o diagnóstico é feito, em média, cerca de 12 meses após a doença já se ter instalado, referindo os pacientes fraqueza progressiva, aumento do baço e, raramente, aumento de gânglios. Queixas de febre e hemorragias são infrequentes, mas a hepatomegalia já está presente de forma variável, em muitos casos. Pacientes que apresentam leucocitose elevada podem ter queixas de dor intensa ligada a priapismo. Outras vezes, o diagnóstico é um achado de laboratório, quando a leucocitose é discreta. Alguns casos têm quadro decorrente de trombocitose exagerada, com fenômenos trombóticos. Raramente há hemorragia por trombocitopenia. As características de evolução crônica da LMC costumam persistir por tempo médio de 3-5 anos. Sistematicamente, a doença evolui para uma fase de agravamento e termina por se transformar numa forma de leucemia mielóide aguda. 
•	Fase acelerada da LMC: Corresponde à fase em que a doença se torna refratária à terapêutica e ocorre aumento de precursores granulocíticos no sangue e na medula óssea. A hepato e a esplenomegalia, que haviam desparecido com a terapêutica apropriada na fase crônica, voltam a se instalar, intensificando-se a trombocitopenia ou a trombocitose. Essa fase precede a fase de agudização, que surge após um período de tempo variável.
•	Fase de agudização ou crise blástica: A anemia se intensifica, havendo quadro hemorrágico variável em gravidade, febre e queda do estado geral. Os blastos aparecem em grande número no sangue e na medula óssea. A evolução costuma ser rapidamente fatal, com pouco sucesso terapêutico.
•	Na fase blásticas: a leucemia pode continuar a apresentar células mielóides jovens ou aparecem blastos de tipo linfóide (forma linfóide de transformação blástica).
	
Diagnóstico Laboratorial
Hemograma: Mostra leucocitose variável, característica da LMC. A maior porcentagem das células granulocíticas é de tipo maduro (bastonetes e segmentados). Há desvio à esquerda, até mieloblastos, de modo não-escalonado. O desvio à esquerda com escalonamento é encontrado nas reações leucemóides granulocíticas, nas quais são achadas formas precursoras no sangue periférico, mas sempre com predomínio das células progressivamente mais maduras.Na LMC pode haver, por exemplo, maior porcentagem de mielócitos (20%) do que de metamielócitos ou de bastonetes. A anemia pode ser discreta ou acentuada, dependendo do tempo de evolução da doença. Geralmente, as plaquetas estão em número normal ou aumentado (plaquetose ou trombocitose). Um dado importante na fórmula leucocitária é a presença de basofilia e eosinofilia. Alguns pacientes têm leucocitose discreta e não apresentam anemia. Nesses casos, o baço quase nunca está aumentado de volume e isso torna o diagnóstico difícil. A reação citoquímicos da fosfatase alcalina (ver adiante) é importante para se fazer o diagnóstico diferencial entre LMC e leucocitose reacional (reação leucemóide). Os casos que têm trombocitopenia ou trombocitose muito acentuada e aqueles em que há alta porcentagem de células blásticas no sangue apresentam pior evolução. Esses dados são úteis para avaliação prognóstica, conforme revelam as análises estatísticas. Outras características hematológicas e clínicas interferem na evolução da doença. Assim, leucocitose acima de 100.000/mm3, porcentagem alta de segmentados eosinófilos e de basófilos no sangue (> 15%), idade avançada, espleno e hepatomegalia volumosas são também indicadoras de pior prognóstico. Todos esses dados têm servido de base para estabelecer o estadiamento da doença na fase inicial e orientar o tipo de risco dos pacientes (alto risco ou risco-padrão). Descrevem-se formas atípicas de LMC, em que há curso clínico pouco diferente, assim como dados hematológicos às vezes pouco específicos. São essas:
•	Formas de LMC com células bem diferenciadas (leucemia neutrofílica, eosinofílica e basofílica), em que existe menor número de precursores granulocíticos e de blastos.
•	Leucemia monocítica crônica (ver mais detalhes nas síndromes mielodisplásicas).
•	Leucemia mielóide crônica da infância.
•	Leucemia mielóide crônica Ph1 negativo
•	Leucemia mielóide crônica + mielofibrose
Mielograma: Revela hipercelularidade acentuada, com aumento dos precursores granulocíticos. Os precursores eritroblásticos estão relativamente diminuídos e há aumento da série megacariocitária com plaquetogênese marcada. Na fase acelerada, nota-se parada de maturação na série branca e, na fase blástica, há infiltração maior ou menor por blastos muito atípicos, de tipo mielóide, raramente de tipo linfóide.
Reação Citoquímica da Fosfatase Alcalina nos Neutrófilos: A fosfatase alcalina, presente no citoplasma dos granulócitos maduros, reduz-se muito ou desaparece completamente. Esse dado serve para o diagnóstico diferencial entre a LMC e uma reação leucemóide granulocítica. Nessa última, há aumento muito evidente da fosfatase alcalina nos neutrófilos maduros.