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Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 1 www.medresumos.com.br ANAMNESE PSIQUIÁTRICA A Psiquiatria é uma especialidade da Medicina que lida com a prevenção, atendimento, diagnóstico, tratamento e reabilitação das diferentes formas de sofrimentos mentais, sejam elas de cunho orgânico ou funcional, com manifestações psicológicas severas. São exemplos: a depressão, o transtorno bipolar, a esquizofrenia, a demência e os transtornos de ansiedade. Os médicos especializados em psiquiatria são em geral designados por psiquiatras (até meados do século XX foi também comum a designação alienistas). A meta principal é o alívio do sofrimento e o bem- estar psíquico. Para isso, é necessária uma avaliação completa do paciente, com perspectivas biológica, psicológica, de ordem cultural, entre outras afins. A anamnese psiquiátrica é uma ferramenta de importância significativa para a obtenção de um diagnóstico psiquiátrico. Esta parte do exame psiquiátrico corresponde ao principal recurso para formulação diagnóstica, representando a principal fonte de dados para formular hipóteses diagnósticas, além de garantir o contato inicial com o paciente e um passo fundamental para estabelecer uma aliança terapêutica. PRÉ-REQUISITOS FUNDAMENTAIS Para a realização de uma boa e completa anamnese psiquiátrica, os seguintes aspectos devem ser lembrados e praticados, sempre no intuito de promover um vínculo positivo com o paciente e, assim, coletar dados fidedignos para a estruturação diagnóstica e terapêutica: Atitude do médico: Demonstrar cordialidade, sensibilidade, interesse, proximidade, espontaneidade e empatia (clima favorável para se expor problemas a um desconhecido). É fundamental ser honesto, sincero e guardar sigilo, no intuito de conquistar a confiança do paciente – sem confiança, não haverá a coleta de informações fidedignas. Preparação do ambiente: Deve ser tranquilo, silencioso e bem iluminado (ruídos e estímulos comprometem a escuta e a atenção, aumentando a possibilidade de o paciente desencadear experiências de distorção da realidade). Deve ser também reservado para permitir informações íntimas (interrupções ou presença de terceiros inibem o fluxo da entrevista). Manejo do silêncio: Pode ser indício de dificuldade com algum tema ou quebra na comunicação; dificuldade em confiar ou estabelecer vínculo; ressentimento por atitude ou intervenção do examinador. Silêncios prolongados devem ser evitados, podem aumentar ansiedade, representar hostilidade e promover o ressentimento. O examinador deve abordar com franqueza o fato. Lembrar sempre que o paciente pode estar em estupor em patologias como: esquizofrenia, quadros orgânicos e depressão. Tempo de duração: No geral, deve levar tempo suficiente para vencer resistências iniciais (45 a 90 min). Realizar uma entrevista curta e objetiva (10 min) para pacientes agitados, orgânicos, psicóticos ou não cooperativos. Entrevistas muito longas, além de cansativas, são improdutivas; por esta razão, é mais prudente dividir a consulta em mais de um encontro. Anotações: O registro escrito é necessário, e alguns pacientes sentem-se valorizados com esta conduta. Certos pacientes (como os pacientes “paranoides”) mostram-se inibidos e desconfiados com anotações; elas também podem prejudicar a observação de gestos, reações, mímica facial (neste caso, deve-se recorrer a memória e tomar notas depois). Arlindo Ugulino Netto. SEMIOLOGIA 2016 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 2 www.medresumos.com.br Contato com familiares: Entrevista com familiares é necessária, sobretudo com pacientes agitados, deficientes mentais, em mutismo ou que não tenham condições de informar adequadamente. O médico deve tentar entrevistar primeiro o paciente, depois informá-lo de que ouvirá os familiares em sua presença. Com pacientes psicóticos pode ser necessário contato separado. Informações do paciente não devem ser recontadas aos familiares quando não há consentimento do paciente. A exceção é plano suicida ou risco para terceiros (plano homicida). ESTRUTURA DA ENTREVISTA A entrevista, na forma de uma anamnese psiquiátrica, consiste em um roteiro ou esquema pré-definido para a coleta de dados que permite o registro de forma organizada para viabilizar uma análise adequada, sempre no intuito de formular hipóteses diagnósticas. As informações são dispostas sob os seguintes títulos: Identificação; Queixa principal; História da doença atual; Antecedentes pessoais; Antecedentes familiares; Exame físico (a depender da disponibilidade do paciente); Exame mental. IDENTIFICAÇÃO Na identificação, é necessário coletar informações gerais e sócio-demográficas acerca do entrevistado, no intuito de registrar dados gerais acerca do doente e iniciar o relacionamento médico-paciente. Devem ser coletados os seguintes dados: Nome completo, sexo, idade, estado civil, profissão, grau de instrução, religião, raça, nacionalidade, naturalidade, procedência, endereço residencial e telefone. Nome e parentesco do acompanhante. Os dados destacados em negrito podem ser considerados os mais importantes: O sexo feminino tem mais chances de desenvolver depressão do que pacientes do sexo masculino, enquanto que a incidência de esquizofrenia não é tão alto no sexo feminino (e o prognóstico é melhor neste sexo, uma vez que no homem, a esquizofrenia acontece de uma forma mais precoce e mais grave). Quanto à idade, as psicoses funcionais (como a esquizofrenia e o transtorno bipolar) incidem muito mais no adolescente e no adulto jovem; sintomas semelhantes na terceira idade são sugestivos de psicose orgânica, geralmente secundária a doenças neurodegenerativas (demência vascular, Alzheimer, etc.), delirium, etc. Questionar sobre a religião, por exemplo, é fundamental para diferenciar pacientes que passam por certas experiências espirituais e religiosas, como ocorre no espiritismo, por exemplo. O endereço residencial e o telefone do doente são imprescindíveis para o acompanhamento terapêutico (sobretudo quando o paciente apresenta ideias suicidas e/ou homicidas). QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO Consiste no registro, em poucas palavras, do problema que motivou a consulta e a duração do mesmo. Em outras palavras, é a resposta da seguinte pergunta: “Qual o motivo/problema que o (a) trouxe à consulta? Há quanto tempo o(a) senhor(a) apresenta isso?”. Sempre que possível, deve ser registrado com as expressões textuais que o paciente ou acompanhante (devidamente identificado) utilizou. É importante observar quem encaminhou, de quem foi a iniciativa de buscar ajuda e com que objetivo. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) A HDA se baseia no esclarecimento sobre sintomas atuais do paciente e que motivaram a busca de tratamento: quais são, como se manifestam, seu início, seu curso, grau de interferência na vida pessoal e profissional, sua relação com eventos desencadeantes, fatores e circunstâncias relacionados com o início, existência de episódios semelhantes em outros períodos da vida, tratamentos realizados e resultados obtidos. Para se obter uma HDA simples, deve-se lembrar de algumas regras fundamentais a seguir: Determinar o sintoma-guia (delírios, alucinações, fobias, etc.); Explore: início do sintoma (época, modo, fator desencadeante), duração, características do sintoma na época em que teve início, evolução, repercussões do problema sobre a vida social do paciente, Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 3 www.medresumos.com.br É importante considerar a descrição detalhada dos sintomas, a frequência, duração e flutuações dos mesmos. Ainda, deve-se observar a sequência cronológica dos sintomas e eventos relacionados desde as primeiras manifestações até a situação atual. As perguntas formuladas devem ser simples,acessíveis e de acordo com o nível cultural de cada doente; As informações prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos técnicos (médicos), mas, em certas ocasiões, será lícito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente; Anote também nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doença; Quando possível, permita que o paciente conte sua história como deseja e saliente os aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A história deve ser narrada pelo próprio doente, sempre que possível, ou por intermédio de um responsável, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que deverá ser anotado. ANTECEDENTES PESSOAIS A investigação dos antecedentes é fundamental para a entrevista psiquiátrica e não pode ser esquematizada rigorosamente. É possível e útil, uma sistematização que sirva como roteiro e diretriz de pesquisa. Os seguintes aspectos são particularmente importantes para a anamnese psiquiátrica e, através deles, é possível caracterizar possíveis personalidades pré-morbidas: Condições de gestação e parto, infância, adolescência e idade adulta; Desenvolvimento neuropsicomotor (andar – até 14 meses; falar e montar pequenas frases – 24 meses; etc.), Histórico na escola e desempenho acadêmico, Histórico de relacionamentos interpessoais, particularmente com pai, mãe, irmãos; Eventos de vida de grande impacto (mortes de entes queridos, assaltos, doenças já vividas ou em curso, demissões, etc.), Envolvimentos afetivos, sexualidade, amizades, lazer, aptidões, deficiências, limitações, caracterização da sua personalidade e forma predominante de se relacionar com as pessoas e situações. Além disso, deve-se investigar patologias anteriores ou atuais (diabetes, hipertensão arterial, doenças da tireoide), tratamentos realizados, reações alérgicas a medicamentos, etc. ANTECEDENTES FAMILIARES Na entrevista psiquiátrica, é necessário dar ênfase aos antecedentes familiares: investigar se outros membros da família apresentam doenças semelhantes ou com problemas psiquiátricos; pesquisar por histórico de suicídio na família; formular a caracterização da personalidade de pai e mãe; buscar vulnerabilidade genética para doenças físicas e mentais. Tais dados são importantes pois admite-se que doenças, como as psicoses funcionais, apresentam uma base genética; portanto, a presença de um histórico familiar pode ser considerado como fator de risco. EXAME FÍSICO O examinador deve ter bom-senso com relação a abordagem física do paciente: pacientes somatizadores e ansiosos se sentem seguros e mais valorizados durante exames mais detalhados; em contrapartida, pacientes psicóticos e/ou paranoides podem interpretar esta conduta como uma ameaça, sendo impossível a realização de uma abordagem mais detalhada. Desta forma, preza-se pela realização de um exame físico mais sumário e direcionado, com o objetivo de coletar dados mais genéricos. Os seguintes dados são considerados relevantes para a entrevista psiquiátrica: Identificar se possível biotipo segundo classificação de Kretschemer (leptossômico, pícnico, atlético, displásico) Registrar dados ectoscópicos como estado geral, modo de vestir e higiene do paciente, grau de nutrição, hidratação, mucosas, pele, musculatura, panículo adiposo, temperatura, gânglios, edemas, deformidades. Se possível, proceder um exame sumários dos seguintes aparelhos: Aparelho cardiocirculatório: ritmo cardíaco, presença de sopros. Aparelho respiratório: presença de murmúrios vesiculares e distribuição nos hemitóraces; presença de ruídos adventícios (roncos, sibilos, etc.) e localização Aparelho digestório: inspeção (plano, globoso, escavado, presença de cicatrizes, abaulamentos), presença de dor à palpação, ausculta. Aparelho geniturinário: presença de queixas urinárias ou genitais. Sistema osteomuscular: presença de deformidades ósseas ou dificuldades na marcha. Endócrino: glicemia (diagnosticar diabetes), doenças da tireoide (doença de Graves, por exemplo), doenças da adrenal (feocromocitoma, por exemplo), etc. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 4 www.medresumos.com.br Brevilínio/Pícnico/Endomorfo Normolínio/Atlético/Mesomorfo Longilínio/Leptossômico/Ectomorfo Tronco prevalece sobre membros Estatura abaixo da média Abdome volumoso c/ hipertrofia das vísceras Metabolismo lento com tendência a adiposidade Pescoço curto, rosto redondo, tendência a calvície Propenso ao Diabetes e a hipertensão; Mais propenso a desenvolver psicose maníaco-depressiva, transtorno bipolar. Estatura média Relação tronco/membros equilibrada Relação abdome/tórax equilibrada Bom desenvolvimento esquelético Musculatura bem desenvolvida Membros longos Estatura acima da média Tórax maior que abdome Vísceras abdominais pequenas Metabolismo rápido c/ escassa adiposidade Pescoço longo, rosto comprido Propenso a úlcera, tuberculose e anemia Mais propenso a desenvolver esquizofrenias EXAME DO ESTADO MENTAL O exame do estado mental é uma avaliação do funcionamento mental do paciente, no momento do exame, com base nas observações que foram feitas durante a entrevista. Assim, ele pode variar de um momento para outro, em função de mudanças na psicopatologia do paciente. Da mesma forma que o exame físico de um paciente com hipertensão arterial, pode mostrar uma pressão arterial normal, em razão do paciente estar medicado, o exame do estado mental de um esquizofrênico pode deixar de apresentar alucinações, pelo mesmo motivo. Com o objetivo de facilitar a descrição, o exame do estado mental é organizado por áreas (ex: pensamento, senso-percepção, afeto, etc.), embora exista uma grande inter-relação entre estas diferentes áreas. 1. Apresentação geral Trata-se de uma descrição da impressão geral advinda da aparência física, da atitude e conduta do paciente na interação com o entrevistador. a) Aparência: a descrição deve permitir formar uma imagem sobre o paciente, de forma a reconhecê-lo, englobando: Aparência quanto à idade e à saúde; A presença de deformidades e peculiaridades físicas; O modo de vestir-se e os cuidados pessoais, incluindo ordem, asseio e excentricidades; A expressão facial, através da mímica e enquanto sinais sugestivos de doença orgânica, depressão, ansiedade, alegria exagerada ou sem motivo aparente. b) Psicomotricidade: O comportamento e atividade motora, envolvendo a velocidade e intensidade da mobilidade geral na marcha, quando sentado e na gesticulação; A atividade motora, incluindo a agitação (hiperatividade) ou retardo (hipoatividade), a presença de tremores, de acatisia, estereotipias, maneirismos (movimentos involuntários estereotipados), tiques (movimentos involuntários e espasmódicos); A presença de sinais característicos de catatonia (anomalias motoras em distúrbios não orgânicos), como flexibilidade cérea (manutenção de posturas impostas por outros), obediência automática, resistência passiva e ativa, negativismo (resistência imotivada), estupor (lentificação motora, imobilidade) e catalepsia (manutenção de uma posição imóvel). c) Situação da entrevista/interação: deve-se descreveras condições em que a entrevista ocorreu abrangendo: O local; A presença de outros participantes e Intercorrências eventuais Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 5 www.medresumos.com.br Quanto à interação, deve-se descrever a disponibilidade e interesse frente à entrevista, destacando-se: cooperação, oposição, tendência a conduzir a entrevista, indiferença, negativismo frente ao exame. 2. Linguagem e pensamento O examinador tem um acesso indireto ao pensamentodo paciente, através do discurso do mesmo durante a entrevista. Assim, a linguagem e o pensamento são avaliados conjuntamente, nesta parte do exame, segundo os seguintes aspectos: a) Características da fala: deve ser anotado se a fala é espontânea, se ocorre apenas em resposta à estimulação ou não ocorre (mutismo). Descreve-se, também, o volume da fala e se ocorre algum defeito na verbalização, tais como: afasia (prejuízo na compreensão ou transmissão de ideias, através da linguagem, que é devido à lesões ou doenças nos centros cerebrais envolvidos com a linguagem), disartria (incapacidade na articulação das palavras), gagueira, rouquidão, etc. b) Progressão da fala: deve ser observada a quantidade e a velocidade da verbalização do paciente, durante a entrevista. Algumas alterações possíveis são listadas abaixo: Linguagem quantitativamente diminuída - o paciente restringe sua fala ao mínimo necessário, com respostas monossilábicas ou muito sucintas, sem sentenças ou comentários adicionais. Fluxo lento - são notadas longas pausas entre as palavras e/ou latência para iniciar uma resposta. Prolixidade - o paciente fala muito, discorrendo longamente sobre todos os tópicos, porém ainda dentro dos limites de uma conversação normal. Fluxo acelerado - o paciente fala, continuamente, e com velocidade aumentada. O examinador, geralmente, encontra dificuldade ou não consegue interromper o discurso do paciente. c) Forma do pensamento: neste item, deve ser examinada a organização formal do pensamento, sua continuidade e eficácia em atingir um determinado objetivo. Alguns distúrbios observados neste item são: Circunstancialidade - o objetivo final de uma determinada fala é longamente adiado, pela incorporação de detalhes irrelevantes e tediosos. Tangencialidade - o objetivo da fala não chega a ser atingido ou não é claramente definido. O paciente afasta-se do tema que está sendo discutido, introduzindo pensamentos aparentemente não relacionados, dificultando uma conclusão. O paciente fala de forma tão vaga, que apesar da fala estar quantitativamente adequada, pouca informação é transmitida (pobreza do conteúdo do pensamento). Perseveração - o paciente repete a mesma resposta à uma variedade de questões, mostrando uma incapacidade de mudar sua resposta a uma mudança de tópico. Fuga de ideias - ocorre sempre na presença de um pensamento acelerado e caracteriza-se pelas associações inapropriadas entre os pensamentos, que passam a serem feitas pelo som ou pelo ritmo das palavras (associações ressonantes). Pensamento incoerente - ocorre uma perda na associação lógica entre partes de uma sentença ou entre sentenças (afrouxamento de associações). Numa forma extrema de incoerência, observa-se uma sequência incompreensível de frases ou palavras (salada de palavras). Bloqueio de pensamento - ocorre uma interrupção súbita da fala, no meio de uma sentença. Quando o paciente consegue retomar o discurso, o faz com outro assunto, sem conexão com a ideação anterior. Neologismos - o paciente cria uma palavra nova e ininteligível para outras pessoas, geralmente uma condensação de palavras existentes. Ecolalia - repetição de palavras ou frases ditas pelo interlocutor, às vezes com a mesma entonação e inflexão de voz. d) Conteúdo do pensamento: neste item, investigam-se os conceitos emitidos pelo paciente durante a entrevista e sua relação com a realidade. Deve-se assinalar: Tema predominante e/ou com características peculiares, tais como: o Ansiosos - preocupações exageradas consigo mesmo, com os outros ou com o futuro. o Depressivos - desamparo, desesperança, ideação suicida, etc. o Fóbico - medo exagerado ou patológico diante de algum tipo de estímulo ou situação. o Obsessivos - pensamentos recorrentes, invasivos e sem sentido, que a pessoa reconhece como produtos de sua própria mente e tenta afastá-los da consciência. Podem ser acompanhados de comportamentos repetitivos, reconhecidos como irracionais, que visam neutralizar algum desconforto ou situação temida (compulsões). Logicidade do pensamento, ou o quanto o pensamento pode ser sustentado por dados da realidade do paciente. Alguns tipos de pensamento ilógico são descritos abaixo: o Ideias supervalorizadas - o conteúdo do pensamento centraliza-se em torno de uma ideia particular, que assume uma tonalidade afetiva acentuada, é irracional, porém sustentada com menos intensidade que uma ideia delirante. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 6 www.medresumos.com.br o Delírios - crenças que refletem uma avaliação falsa da realidade, não são compartilhadas por outros membros do grupo sociocultural do paciente e das quais não pode ser dissuadido, através de argumentação contrária, lógica e irrefutável. Os delírios podem ser primários, quando não estão associados a outros processos psicológicos, p.ex., inserção de pensamento (crê que pensamentos são colocados em sua cabeça), irradiação de pensamento (acredita que os próprios pensamentos são audíveis ou captados pelos outros) e secundários, quando vinculados a outros processos psicológicos (derivados de uma alucinação, associados à depressão ou mania). Os delírios podem ser descritos em função de seu grau de organização, em: sistematizados (relacionados a um único tema, mantendo uma lógica interna, ainda que baseada em premissas falsas, o que pode conferir maior credibilidade) e não sistematizados (quando envolvem vários temas, são mais desorganizados e pouco convincentes). Os delírios podem ser descritos, também, pelo seu tema predominante, p. ex., como delírio de referência (atribuição de um significado pessoal a observações ou comentários neutros), persecutório (ideia de que está sendo atacado, incomodado, prejudicado, perseguido ou sendo objeto de conspiração), de grandiosidade (o conteúdo envolve poder, conhecimento ou importância exagerados), somáticos (o conteúdo envolve uma mudança ou distúrbio no funcionamento corporal), de culpa (acredita ter cometido uma falta ou pecado imperdoável), de ciúmes (acredita na infidelidade do parceiro), de controle (acredita que seus pensamentos, sentimentos e ações são controlados por alguma força externa). e) Capacidade de abstração: reflete a capacidade de formular conceitos e generalizações. A incapacidade de abstração é referida como pensamento concreto. Este item pode ser avaliado, através da observação de algumas manifestações espontâneas, durante a entrevista (p.ex., diante da pergunta “como vai” o paciente responde “vou de ônibus”), ou através da solicitação para que o paciente interprete provérbios habituais para sua cultura. 3. Senso-percepção O examinador deverá buscar, basicamente, a presença de alucinações, avaliando se as sensações e percepções do paciente resultam da estimulação esperada dos correspondentes órgãos do sentido. Para isso, pode valer-se de relatos espontâneos de percepções alteradas; da observação de comportamentos sugestivos de percepções, na ausência de estímulos externos (conversar consigo mesmo, rir sem motivo, olhar repentinamente em determinada direção, na ausência de estímulo aparente); ou, ainda, pode formular perguntas diretas sobre tais alterações (p.ex., “Você já teve experiências estranhas, que a maioria das pessoas não costumam ter?” “Você já ouviu barulhos ou vozes, que outras pessoas, estando próximas, não conseguiram ouvir?”). As principais alterações da senso-percepção são comentadas abaixo: Desrealização: o ambiente ao redor parece estranho e irreal, como se “as pessoas ao seu redor estivessem desempenhando papéis”. Ilusão: interpretação perceptual alterada, resultante de um estímulo externo real. Alucinações: percepção sensorial na ausência de estimulação externa do órgão sensorial envolvido. As alucinações podem ser: auditivas (sons ou vozes; as vozes podem dirigir-se ao paciente ou discutirem entre si sobre ele), visuais (luzes ou vultos até cenasem movimento, nítidas e complexas), táteis (toque, calor, vibração, dor, etc.), olfatórias e gustativas. As alucinações que ocorrem no estado de sonolência, que precede o sono (hipnagógicas) e no estado semiconsciente, que precede o despertar (hipnopômpicas) são associadas ao sono normal e não são, necessariamente, patológicas. 4. Afetividade e humor A avaliação do afeto inclui a expressividade, o controle e a adequação das manifestações de sentimentos, envolvendo a intensidade, a duração, as flutuações do humor e seus componentes somáticos. Considera-se humor a tonalidade de sentimento mantido pelo paciente durante a avaliação. Para a avaliação desta função considera-se: O conteúdo verbalizado; O que se observa ou se deduz do tom de voz, da expressão facial, da postura corporal; A maneira como o paciente relata experimentar os próprios sentimentos, o que pode requerer um questionamento específico sobre “como os sentimentos são experimentados”, e O relato de oscilações e variações de humor no curso do dia. Desta forma, temos: Tonalidade emocional: avalia-se a tonalidade emocional predominante durante a entrevista, observando-se a presença e a intensidade de manifestações de: ansiedade, pânico, tristeza, depressão, apatia, hostilidade, raiva, euforia, elação, exaltação, desconfiança, ambivalência, perplexidade, indiferença, embotamento afetivo (virtualmente, sem expressão afetiva, p. ex. voz monótona, face imóvel). Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 7 www.medresumos.com.br Modulação: Refere-se ao controle sobre os afetos, deve-se observar a presença de hipomodulação, associada à rigidez afetiva, caracterizada pela manutenção de uma certa fixidez no afeto externalizado, e de hipermodulação, associada à labilidade afetiva, caracterizada por marcadas oscilações no humor manifesto. Associação pensamento/afeto: A avaliação da relação do conteúdo do pensamento ao afeto manifesto constitui-se em ponto importante, devendo-se considerar: o nível de associação / dissociação e a adequação / inadequação das manifestações, para tal deve-se levar em conta a temática e o contexto na qual ela está inserida. Equivalentes orgânicos: Os equivalentes ou concomitantes orgânicos do afeto devem ser avaliados com base nas alterações do apetite, peso, sono e libido. É importante observar na avaliação desta a função, a presença de manifestações ou risco de auto e heteroagressividade, tais como ideias ou planos de suicídio, ou ainda ideias ou projetos de homicídio ou agressão voltada para o meio. Deve-se considerar, ainda, na avaliação desta função as manifestações relativas a autoestima, e a volição, enquanto a energia que a pessoa está investindo e a disposição com a qual está se envolvendo na realização de seus projetos pessoais. Os sentimentos despertados no avaliador durante a entrevista, podem também ser um recurso útil na avaliação do afeto, para tal é necessário que o entrevistador seja mais experiente e capaz de perceber os elementos transferenciais. 5. Atenção e concentração Na avaliação é considerada a capacidade de focalizar e manter a atenção em uma atividade, envolvendo a atenção/distração, frente aos estímulos externos ou internos. Esta função quando prejudicada interfere, diretamente, no curso da entrevista, requerendo que o entrevistador repita as perguntas feitas. A avaliação pode envolver, além da observação da própria situação de entrevista, a proposição de tarefas/testes simples como: Dizer os dias da semana e os meses do ano em uma dada ordem proposta pelo entrevistador, e Realizar cálculos simples. A complexidade das tarefas deve levar em conta o nível sociocultural do paciente avaliado. É importante observar o quanto a dificuldade está associada à atenção ou relacionada a um distúrbio de ansiedade, do humor ou da consciência. Desta avaliação, temos: Manutenção prejudicada: dificuldade de manter a atenção focalizada sobre os estímulos mais relevantes do meio, desviando a atenção para os estímulos irrelevantes e exigindo intervenções do entrevistador para manter a atenção focalizada nos estímulos principais. Focalização prejudicada: dificuldade de focalizar a atenção sobre os estímulos mais relevantes do meio, não atendendo às intervenções do entrevistador. Desatenção Seletiva: desatenção frente a temas que geram ansiedade. 6. Memória A memória começa ser avaliada durante a obtenção da história clínica do paciente, com a verificação de como ele se recorda de situações da vida pregressa, tais como, onde estudou, seu primeiro emprego, perguntas sobre pessoas significativas de sua vida passada, tratamentos anteriores, etc. A memória pode ser avaliada, também, através de testes específicos, alguns deles bastante simples, e que podem ser introduzidos numa entrevista psiquiátrica habitual. A investigação da memória é, particularmente, importante quando se suspeita de quadros de etiologia orgânica. Habitualmente, divide-se a avaliação da memória em três tipos: Memória Remota: avalia a capacidade de recordar-se de eventos do passado, podendo ser avaliada durante o relato feito pelo paciente, de sua própria história. Memória Recente: avalia a capacidade de recordar-se de eventos que ocorreram nos últimos dias, que precederam a avaliação. Para esta avaliação o examinador pode perguntar sobre eventos verificáveis dos últimos dias, tais como: o que o paciente comeu numa das refeições anteriores, o que viu na TV na noite anterior, etc. Memória Imediata: avalia a capacidade de recordar-se do que ocorreu nos minutos precedentes. Pode ser testada, pedindo-se ao paciente que memorize os nomes de três objetos não relacionados e depois de 5 minutos, durante os quais se retomou a entrevista normal, solicitando-se que o paciente repita esses três nomes. Ao observar-se uma deficiência de memória é importante, para alguns diagnósticos diferenciais, verificar-se como o paciente lida com ela, ou seja: tem uma reação catastrófica, diante da deficiência; nega ou tenta não valorizar o déficit de memória; preenche lacunas de memória com recordações falsas (confabulação). Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 8 www.medresumos.com.br 7. Orientação A avaliação envolve aspectos auto e alopsíquicos. a) Autopsíquica: os aspectos autopsíquicos se caracterizam pelo reconhecimento de si envolvendo: Saber o próprio nome; Reconhecer as pessoas do seu meio imediato, através de seu nome ou de seu papel social e Saber quem é o entrevistador. b) Alopsíquica: com relação aos aspectos alopsiquícos são avaliados: A orientação no tempo, englobando saber informar – o ano, o mês, o dia da semana, o período do dia, ou ainda a estação do ano, ou marcos temporais como Natal/ Carnaval/ Páscoa; A orientação no espaço envolve saber informar onde se encontra no momento, nomeando o lugar, a cidade e o estado. 8. Consciência Neste item, deve ser registrado o nível de consciência do paciente, dentro do contínuo que vai desde o estado de consciência plena (percebe o que ocorre a sua volta e responde à essa percepção) até o coma (não responde à estimulação em diferentes graus). Esta avaliação decorre do contato com o paciente durante a entrevista. Algumas alterações de consciência são descritas abaixo: Sonolência: lentificação geral dos processos ideacionais, com predisposição para dormir, na ausência de estimulação. Obnubilação da consciência: diminuição do nível de vigília, acompanhado de dificuldade em focalizar a atenção e manter um pensamento ou comportamento objetivo. Estupor: permanece em mutismo e sem movimentos, com preservação relativa da consciência. Delirium: quadro agudo caracterizado por diminuição do nível de vigília, acompanhado de alterações cognitivas (desorientação, déficits de memória) ou perceptuais (ilusões e alucinações). Estado crepuscular: estreitamento da consciência,podendo manter comportamentos motores relativamente organizados, na ausência de um estado de consciência plena. Ocorre, predominantemente, em estados epilépticos. 9. Capacidade Intelectual A avaliação desta função, de forma empírica na situação de entrevista, envolve uma estimativa do nível de desempenho intelectual esperado, em função da escolaridade e do nível sociocultural, enquanto capacidade de compreensão e integração de experiências. Trata-se de uma função complexa, pois seu comprometimento pode refletir o prejuízo de outras funções como pensamento, atenção - concentração, ou ainda a não aquisição de habilidades, em função de baixa escolaridade ou de experiência em um meio sociocultural pobre. Na situação de entrevista deve ser observado: o vocabulário, sua propriedade e nível de complexidade, e a capacidade de articular conceitos, de abstrair e generalizar. a) Prejuízo intelectual: Para a avaliação deste item, a observação da situação de entrevista, pode ser complementada com a proposição de atividades como: Perguntas que avaliam as informações sobre assuntos ou temas gerais (por exemplo, quem é o Presidente da República); Resolução de problemas aritméticos (por exemplo, quanto receber de troco em uma situação de compra e venda); A leitura de textos escritos comentando a compreensão dos mesmos. É importante observar o nível sócio- cultural do paciente na seleção das atividades e na complexidade das mesmas. b) Deterioração: deve-se estar atento à presença de uma deterioração global, com prejuízo no funcionamento intelectual, sem obnubilação da consciência no caso de demência (disfunção cerebral orgânica) ou pseudodemência (depressão). A avaliação psicodiagnóstica, através dos testes específicos de inteligência, deve ser solicitada quando foi observado na entrevista a presença de déficits específicos. 10. Juízo crítico da realidade O examinador, nesta etapa, deve buscar indícios de delírio. Esta avaliação deve ser feita durante a obtenção da história do paciente, sendo os testes formais de pouca utilidade. Objetiva verificar se as ações do paciente são determinadas por uma avaliação coerente da realidade, do ponto de vista do funcionamento mental e da capacidade adaptativa, incluindo o nível realista dos projetos e da avaliação das próprias realizações. Considera-se que o juízo crítico da realidade está alterado, por exemplo, quando as decisões do paciente são determinadas por delírios, principalmente, ou alucinações. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 9 www.medresumos.com.br SITUAÇÕES ESPECÍFICAS Diante de algumas situações específicas em psiquiatria, devemos proceder de uma abordagem diferenciada, tais como: Paciente deprimido: pacientes com depressão grave, por exemplo. Caracteriza-se por prejuízo na atenção, falta de energia e prostração no leito. Proceder com entrevista curta e objetiva, com perguntas específicas e diretas; empatizar com os sentimentos de desvalia; avaliar riscos de suicídio com perguntas diretas sobre ideação, tentativas e planos. Reiterar ao paciente que sua doença é tratável e que seu sofrimento será aliviado. Paciente violento: Caracteriza-se por um paciente agitado, com dificuldades para permanecer sentado, acatar solicitações, atitude tensa, volume de voz elevado e atento aos estímulos circundantes. Evitar na sala de consulta objetos removíveis; permanecer acompanhado e com porta aberta (de preferência sentar-se próximo à saída da sala). Realizar uma entrevista breve, evitar confrontos e não reagir a provocações ou desafios. Em geral, pode ser necessário utilizar drogas anti-psicóticas para diminuir a agressividade. Paciente delirante: Conquistar a confiança do paciente, não pondo em dúvidas suas convicções; Evitar confrontações com base em argumentos lógicos; Evitar fitá-lo diretamente nos olhos por períodos prolongados, o que pode gerar interpretações delirantes e aumentar a desconfiança. Paciente somatizador: Deve ser ouvido com sincero interesse, avaliando-se as circunstâncias em que as queixas surgem e desaparecem, a relação com estressores ou conflitos emocionais e ganhos secundários; Descartar um problema real realizando os exames necessários. Não afirmar que o paciente não tem problema nenhum. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS Após a realização da entrevista, o profissional deve levantar hipóteses diagnósticas que possivelmente se enquadram após uma análise sistematizada dos dados coletados. É necessário tomar nota que o psiquiatra nunca deve fechar um diagnóstico definitivo logo na primeira consulta, visto que muitas enfermidades mentais são evolutivos, e o diagnóstido derradeiro formulado com base na condução do doente. A CID-10 ou Classificação Internacional de Doenças é publicado pela Organização Mundial de Saúde e utilizado mundialmente. Nos Estados Unidos, o sistema diagnóstico padrão é o DSM IV ou Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders revisado pela American Psychiatric Association (Associação Americana de Psiquiatria). São sistemas compatíveis na acurácia dos diagnósticos com exceção de certas categorias, devido a diferenças culturais nos diversos países. A intenção tem sido criar critérios diagnósticos que são replicáveis e objetivos, embora muitas categorias sejam amplas e muitos sintomas apareçam em diversos transtornos. Enquanto os sistemas diagnósticos foram criados para melhorar a pesquisa em diagnóstico e tratamento, a nomenclatura é agora largamente utilizada por clínicos, administradores e companias de seguro de saúde em vários países. O 5º Capítulo da Classificação Internacional da Doença (CID-10), representado pela letra F, é dedicado às enfermidades psiquiátricas. RECOMENDAÇÕES GERAIS Transmitir sinceridade e objetividade, esclarecendo dúvidas e evitando ser fantasiosamente otimista. Iniciar a investigação explorando temas mais neutros para depois entrar nas áreas mais carregadas emocionalmente ou mais constrangedoras. Observar mudanças de humor ao longo da entrevista que podem apontar para questões de maior importância emocional. Evitar transições abruptas de temas procurando sempre aprofundar para novos temas com utilização e aproveitamento das frases anteriores do paciente Lembrar sempre que o paciente não revelará tudo no primeiro contato e deve-se evitar questionamentos insistentes ou constrangedores visando obter toda informação na primeira entrevista.
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