Anamnese e Exame Físico

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ANAMNESE
→ Identificação do pcte (I): nome, sexo, raça, estado civil, religião, data e local de nascimento, procedência, escolaridade e profissão e tipo sanguíneo. → Queixa principal (QP): motivo pelo o qual o pcte procurou o serciço de saúde = pq o senhor está hospitalizado? → História da doença atual (HDA): descrição dos sintomas sentidos pelo pcte desde o surgimento do problema de saúde, há qto tempo surgiram os sintomas, a intensidade, duração, localização e freqüência dos mesmos; alívio destes sintomas; hospitalizações relacionadas ao presente problema; outros dados sobre a doença, como fatores relacionados. → Antecedentes fisiológicos e/ou patológicos (AFeP): doenças da infância; desenvolvimento; alergias; outras doenças desenvolvidas; hospitalizações e/ou cirurgias anteriores; medicamentos usados, descrevendo quais, posologia e duração do tto. → História patológica familiar (HPF): questionar sobre doenças de pais, irmãos e cônjuges, principalmente as crônico-degenerativas, infecto-contagiosas e neoplasias. → Hábitos de vida (HV): questionar sobre lazer e recreação, sono e repouso, atividade física, alimentação e hidratação, eliminações, tabagismo etilismo ou drogadição, vida sexual. → História sócio-econômica (HSE): moradia, saneamento, animais domésticos, com quem mora, quem é o provedor dos recursos financeiros da família, relações intrafamiliares.
EXAME FÍSICO
Aspecto geral: avaliar a resposta do indivíduo em relação à sua doença, perda de força muscular ou de peso e o estado psíquico do pct. Classificação = Bom, regular e mal estado geral.
Nível do sensório: Alerta, confuso, sonolento, obnubilado, torporoso e comatoso (escala de Glasgow).
Estado nutricional: avaliar sinais como edema generalizado, turgor frouxo, cabelos sem brilho, secos e com tons diferentes entre os fios, palidez, conjuntiva pálida, xerose conjuntival, sangramento gengival, manchas no esmalte dos dentes, alterações pscimotoras e etc. (+ específico Nutricionistas)
Hidratação: ressecamento de pele (turgor diminuído) e boca, sede ocasional e queda no débito urinário.
Pele: coloração (palidez, cianótica, ictérica), umidade (presença de ressecamento, oleosidade e sudorese), temperatura (calor ou frio generalizados ou locais – sinais flogísticos), textura (aspereza, enrugada, fina), turgor (prega cutânea), integridade/lesões (mácula, pápula, vesícula, bolha, pústula, erosão, úlcera, fissura, etc) presença de edema.
Mucosas: integridade/lesões, coloração e hidratação.
Anexos: unhas, pêlos e cabelos.
Cabeça e pescoço: crânio (tamanho do crânio em relação à face, lesões, cistos sebáceos, hematomas e nódulos no couro cabeludo, distribuição e alteração na cor dos cabelos, higiene e presença de parasitas - realizar palpação do crânio), face (coloração da pele e presença de lesões); olhos (pálpebras = ptose palpebral, nódulos e lesões, edema; globo ocular = protuso/exoftalmia ou afundamento/enoftalmia;esclerótica = coloração/icterícia, hemorragia; pupilas = isocóricas ou anisocóricas, diâmetro, fotorreagência), nariz (forma, tamanho, movimento das asas do nariz, secreções, lesões, ou epistaxe), seios paranasais (realizar palpação = hipersensibilidade), ouvidos (forma, higiene, presença de cerume e qtdade, lesões e sinais flogísticos), boca (coloração da mucosa oral, hálito, lábios, gengivas, dente, uso de próteses), língua (deve apresentar superfície rugosa, recoberta por papilas e levemente esbranquiçada ≠ superfície lisa, hiperimeada e hipertrofia das papilas) avaliar também, a úvula, palato mole, orofaringe e amígdalas (apresentam-se pqnas ou ausentes nos adultos, exceto em casos de inflaação), pescoço (mobilidade, simetria, aumento da tireóide, veias jugulares, pulo carotídeo, palpar linfonodos = dor, ou gânglios).
Avaliação cardíaca: pulsos, FC, e PA; inspeção do precórdio = pulsações normais e anormais e avaliação do ictus cordis; palpação do precórdio = qdo não viísvel, o ictus cordis pode ser palpado no 5º espaço intercostal; ausculta = avaliação das bulhas cardíacas, auscultando os 4 focos:
Caracterizar os sons auscultados qto ao ritmo, simetria.
Avaliação pulmonar: FR, padrão respiratório (eupineico, bradpineico, taquipneico, apnéia, dispnéia, etc.), amplitude da respiração (profunda ou superficial, ausculta de ápice a base bilateralmente = murmúrios vesiculares ou ridos adventícios (roncos, sibilos, crepitantes).
Avaliação abdominal: inspeção = forma abdominal, cicatriz umbilical, etc; palpação = hipersensibilidade/dor, contorno de órgãos (fígado e baço- este ñ palpável em casos normais); percursão = predomínio de sons timpânicos, exceto em regiões onde tenham órgãos como fígado, baço ou vísceras preenchidas por fezes líquidos; ausculta: verificar a presença dos ruídos hidroaéreos (de 5 a 35/min), se estão aumentados, diminuídos ou se ã há ruídos (íleo paralítico).
Extremidades: verificação de pulsos (MS’s e MI’s bilateralmente), integridade da pele (leões, curativos), mobilidade, perfusão, temperatura, presença de dispositivos intravenosos (gotejamento e composição da medicação infundida), uso de próteses ou órteses.
SINAIS VITAIS: estes podem ser descritos no final ou no início do documento, ou então distribuídos com seus sistemas correspondentes.
FC / FR / PA / T°