9.Aula_Antiinflamatorios_Esteroidais

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Antiinflamatórios Esteroidais
Corticóides
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Corticóides
Introdução
São hormônios produzidos pelas glândulas adrenais, sendo definidos como
naturais ou semi-sintéticos.
Corticoesteróides Naturais – são produzidos pela córtex da adrenal
Corticoesteróides Semi-sintéticos – são análogos estruturais dos naturais
Tem aplicação clínica em:
	- terapias de reposição
	- necessidades de imunossupressão
	- efeito antiinflamatório
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Corticóides
Biossíntese dos Corticoesteróides Naturais
A partir do colesterol (LDL) sintetizado utilizando o acetato
Ou
A partir do colesterol obtido da circulação sistêmica
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Corticóides
Mecanismos que regulam a biossíntese e
liberação dos Corticoesteróides Naturais
Glicocorticóides
	1. CRF – fator liberador de corticotrofina
		secretado pelo hipotálamo; age na hipófise
	2. ACTH – Hormônio Adreno-corticotrófico ou corticotrofina
		secretado pela hipófise anterior; age na córtex da adrenal
Mineralocorticóides
	1. Sistema renina-angiotensina
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Corticóides
Glicocorticóides Semi-sintéticos
Obtidos a partir de mudanças estruturais dos glicocorticóides naturais
Pela adição de radicais OH- e CH3
Assim temos um aumento de potência, diminuição das atividades
Mineralocorticóides e aumento das atividades Glicocorticóides
Representam este grupo:
	predinisona
	predinisolona
	metilpredinisolona
	dexametasona
	outros...
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Corticóides
Mecanismo de Ação dos Glicocorticóides
Receptores esteroidais intra-celulares
Penetração passiva dos esteróides para dentro da célula
Fixação a um receptor específico citoplasmático
Ativação do complexo Receptor-Esteróide
Translocação e fixação ao DNA no núcleo
Formação de RNA
Estímulo da síntese de proteínas que mediam os efeitos
fisiológicos ou farmacológicos do esteróide
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Corticóides
Farmacocinética dos Glicocorticóides
Absorção Oral – boa, exceto Aldosterona e Desoxicorticoesterona
Via Intra-Muscular – absorção rápida de sais solúveis (fosfatos, succinatos)
		 absorção lenta de sais insolúveis (acetatos)
Via Intra-Venosa – apenas os sais solúveis
		 ação rápida em casos de emergência
		 
Os corticóides naturais circulam ligados a uma proteína transportadora na faixa
de 95%.
Os semi-sintéticos circulam ligados em menor escala. Estes são metabolizados
pelo fígado e eliminados pelos rins. Esta metabolização é lenta.
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Corticóides
Vida Média dos Glicocorticóides
Vida Média Plasmática – tempo em que 50% da concentração plasmática cai
Vida Média Biológica – tempo em 50% dos efeitos farmacológicos diminuem
Sendo assim, os esteróides podem ser divididos em:
	Ação breve – cortisol
	Ação intermediária – predinisolona, metilpredinisolona
	Ação prolongada - dexametasona
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Corticóides
Efeitos Farmacológicos dos Glicocorticóides
Efeitos Metabólicos
Efeito no Equilíbrio Hidroeletrolítico
Efeito Antiinflamatório
Efeito na Resposta Imunológica
Efeito Antialérgico (anti-histamínico)
Efeito sobre Elementos Figurados do Sangue
Efeitos Gastro-intestinais
Efeitos Cardiovasculares
Efeito sobre o sistema Músculo-Esquelético
Efeito sobre Estado de Ânimo
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Corticóides
Efeitos Farmacológicos dos Glicocorticóides
Efeitos Metabólicos
	Sobre o metabolismo de carboidratos
 favorece o acúmulo de glicogênio hepático e estimula a gliconeogênese
 diminui a captação periférica de glicose (músculo, linfócitos, tecido adiposo)
 elevação da glicemia; glicosúria secundária (efeito diabetogênico)
	Sobre o metabolismo protéico
- aumento do catabolismo protéico
 diminuição na produção de anti-corpos
 mobilização dos aminoácidos dos tecidos
 balanço nitrogenado negativo
 cicatrização lenta
	Sobre o metabolismo dos lipídeos
 favorece a lipólise; aumento de ácidos graxos livres circulantes
 redistribuição de gorduras (face, nuca, supra-escapular e perda de tecido
adiposo nas extremidades)
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Corticóides
Efeitos Farmacológicos dos Glicocorticóides
Efeitos Metabólicos
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Corticóides
Efeitos Farmacológicos dos Glicocorticóides
Efeito no Equilíbrio Hidroeletrolítico
	
- retenção de Na+ e eliminação de K+ e H+
 hipocalemia e alcalose metabólica
 edema
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Corticóides
Efeitos Farmacológicos dos Glicocorticóides
Efeito Antiinflamatório
	
- Base fundamental do uso clínico destas drogas
 Inibição da vasodilatação, da permeabilidade vascular, de exudato e
da proliferação celular típicos dos processos inflamatórios 
Este efeito é inespecífico e independente do agente desencadeante, seja
ele físico, químico ou infeccioso.
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Fator de agregação plaquetária.
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Corticóides
Efeitos Farmacológicos dos Glicocorticóides
Efeito na Resposta Imunológica
	
- Diminui a competência do sistema imune
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Corticóides
Efeitos Farmacológicos dos Glicocorticóides
Efeito Antialérgico (anti-histamínico)
 Contraditório
 Supressão inespecífica da resposta inflamatória???
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Corticóides
Efeitos Farmacológicos dos Glicocorticóides
Efeito sobre Elementos Figurados do Sangue
 diminuição do número de linfócitos e eosinófilos
 incremento do número de hemácias, plaquetas e neutrófilos
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Corticóides
Efeitos Farmacológicos dos Glicocorticóides
Efeitos Cardiovasculares
 aumento da reatividade vascular aos vasoconstrictores
 hipertensão arterial sistêmica
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Corticóides
Efeitos Farmacológicos dos Glicocorticóides
Efeitos sobre o sistema Músculo-Esquelético
 diminuição da absorção de Ca2
 redução da consolidação de fraturas e da densidade óssea
 retardo no crescimento de filhotes
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Corticóides
Efeitos Farmacológicos dos Glicocorticóides
Efeitos sobre Estado de Ânimo
 euforia
 depressão
 controverso em Veterinária, pois é observação humana questionável
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Corticóides
Toxicidade e Efeitos Colaterais dos Glicocorticóides
Dependente de efeitos metabólicos
 hiperglicemia, glicosúria, redistribuição de gorduras (“nuca de búfalo” e
“cara de lua cheia”), debilidade muscular (miopatia esteroidal) secundária
ao efeito anti-anabólico, osteoporose e risco de fraturas com difícil consolidação
Dependentes do efeito sobre o equilíbio hidroeletrolítico
 edemas, hipertensão, agravamento da ICC
Maior susceptibilidade a infecções e agravamento das mesmas
Transtornos Oculares (cataratas e aumento da PIO) especialmente em filhotes
Dispepsia, risco de úlcera gástrica, 
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Corticóides
Toxicidade e Efeitos Colaterais dos Glicocorticóides
Inibição Hipofisária
Administração de corticóides exógenos inibirá a secreção de ACTH
Atrofia adrenal a longo prazo
Quadro de hipofunção da adrenal (hipoadrenocorticismo) por 6 a 12 meses
O Hipoadrenocorticismo induzido depende da dose e tempo de administração.
Prevenção!!! Terapia Alternante ou Intermitente
	- dose dupla à usual, em dias alternados
	- retirada gradual da medicação com acompanhamento do paciente
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Corticóides
Interações Medicamentosas
Aceleração do metabolismo dos esteróides
	- uso de barbituratos, hidantoínas, anti-histamínicos ou Rifampicina
Uso concomitante com diuréticos
	- hipocalemia mais significativa
Uso concomitante com anticolinérgicos ou antidepressivos
	- aumento drástico da PIO
Uso de Insulina ou Hipoglicemiantes orais
	- o corticoesteróide promove uma necessidade de maior dose
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Corticóides
Precauções e Contra-indicações
Proibidos na presença de
	- úlceras estomacais, osteoporose, micoses, psicoses, tuberculose
Uso com muito cuidado em
	- diabéticos, hipertensos, IC, epiléticos, IR e
na presença de enfermidades infecciosas
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Corticóides
Uso Clínico dos Corticoesteróides
Dependente do momento, patologia e objetivo do tratamento, respeitando
alguns pontos chaves, tais como:
Dose individualizada
Observação freqüente do paciente
Efeito antiinflamatório é paliativo
Uso restrito em doenças infecciosas
Importância em inflamações crônicas (osteoartrites)
Uso tópico
Retardo na cicatrização
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Corticóides
Comparação entres os principais
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Corticóides
Condições Clínicas relacionadas com a terapia corticoesteroidal
Problemas Respiratórios
casos de rinites, asma, bronquite crônica agudizada, DPOC’s
	- budesonida, fluticasona, beclometasona (1ml / 4ml soro)
	- inalação ou inspiração passiva
Doença Inflamatória Intestinal
em casos de diarréias não-responsivas; 
	- budesonida por enema ou cápsulas
	- predinisolona por via oral, IM ou SC
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Corticóides
Condições Clínicas relacionadas com a terapia corticoesteroidal
Lesões Encapsuladas
casos de eczemas graves e tumorações
	- acetato de triancinolona
	- aplicação tópica ou mesmo intra-lesional
Uveítes
predinisolona por via ocular, oral, IM 
 descartar presença de úlcera de córnea
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Corticóides
Condições Clínicas relacionadas com a terapia corticoesteroidal
Traumas Medulares
	- metilpredinisolona (até 4mg/Kg)
	- via IV em infunsão lenta e progressiva / regressiva
Encefalites
 predinisolona, dexametasona
 evitar doses imunossupressoras máximas (“dose-resposta”)
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Corticóides
Condições Clínicas relacionadas com a terapia corticoesteroidal
Quimioterapias
	- dexametasona, metilpredinisolona
	- avaliar situação de aplicação da droga
Artrites
 predinisolona, dexametasona
 adequar dose dependendo da etiologia e resposta do paciente
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Corticóides
Choque endotóxico
	- dexametasona
	- terapia questionável
Testes Diagnósticos
 Supressão por baixa dose de dexametasona (hiperadrenocorticismo)
 Estimulação pelo ACTH (hipoadrenocorticismo)
 Diagnóstico por Imagens!!!!!!!! RX, US, TC, RM
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Corticóides
Testes Diagnósticos
Hipoadrenocorticismo
(Síndrome de Addison)
	- coleta de sangue para dosar o cortisol basal (baixo...)
	- aplicação de ACTH
	- nova coleta (baixo... talvez normal...)
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Corticóides
Testes Diagnósticos
Hiperadrenocorticismo
(Síndrome de Cushing)
Teste de Supressão
	- coleta de sangue para dosar o cortisol basal (alto...)
	- aplicação de dexametasona a baixa dose (0,01mg/Kg)
	- novas coletas (4 e 8h após a aplicação)
Interpretação:
	- coleta de 4h com níveis de cortisol em ligeiro decréscimo
	- coleta de 8h com níveis de cortisol altos
Ou seja... após 8h não há mais supressão pela dexametasona do eixo H.H.A. 
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Corticóides
Testes Diagnósticos
Ultrassonografia