Inaloterapia e Oxigenoterapia

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INALOTERAPIA
	Técnica utilizada para inalação de drogas ou umidificação das vias aéreas. 
Inalação de drogas:
	A inalação compreende o processo de absorção de um gás, de um vapor ou de um aerossol pelas vias respiratórias.
	A prática de inaladores com placebo pode ser necessária para aperfeiçoar a técnica. Mesmo se um paciente estiver usando um aparelho de inalação por um longo período, é sempre útil observar sua técnica, pois ela pode não ser efetiva.
 Dosímetro:
Para obter efeito máximo:
- sacudir o dosímetro para distribuir a droga igualmente;
- segurar o inalador na posição vertical e remover a tampa;
- o paciente expira suavemente, e no início da inspiração, com a boca em volta do bucal do inalador, o aparelho é pressionado;
- a inspiração de ser lenta e profunda, mantida por 10 segundos, e após expirar suavemente pelo nariz; 
- geralmente, recomenda-se a inalação de mais de um “puff”, os quais devem ser realizados uns após os outros, com intervalos de 15 a 20 segundos; 
(Os espaçadores podem ser em forma de cone ou de pêra. O paciente é orientado a respirar lenta e profundamente, prendendo a inspiração, mas se isso for difícil, pode-se usar o volume corrente. Estudiosos mostraram que um broncodilatador era igualmente efetivo quando uma criança respirava várias vezes a um volume corrente através de um espaçador, comparando a uma respiração profunda e inspiração sustentada. Em pacientes que tem uma boa técnica com dosímetro, pode não haver vantagens no uso do espaçador, mas em pacientes com técnica ruim, deve-se considerar o uso de um espaçador). 
	Nebulizadores:
A jato:
Utiliza-se um compressor a ar elétrico ou ar comprimido ou oxigênio da rede hospitalar ou cilindro, para gerar um aerossol. 
(Um gás dirigido é forçado através de um orifício estreito. A pressão negativa criada em volta do orifício atrai para cima a solução medicamentosa do tubo alimentador do reservatório de líquido e o jato de gás fragmenta o liquido em gotículas. Uma baffle permite que as menores partículas na forma de uma nevoa esteja disponível para inalação pelo paciente e as partículas maiores caiam novamente para dentro do reservatório para serem recicladas).
 
Ultra-sônicos:
Um aerossol é criado por ondas sonoras de alta frequência (1 a 2 MHz). 
(Uma corrente elétrica aplicada a um cristal piezelétrico causa as vibrações ultra-sônicas. As ondas sonoras viajarão através de um líquido para a superfície onde elas produzem um aerossol. O tamanho da partícula é influenciado pela freqüência de oscilação do cristal. Os nebulizadores ultra-sônicos podem produzir um resultado mais alto que os nebulizadores a jato. Uma vantagem dos nebulizadores ultra-sônicos é que eles operam silenciosamente). 
(OBS: uma mascara facial é necessária ao bebê e à criança, mas tão logo a criança coopere, deve ser usada uma peça bucal para minimizar a deposição da droga na face e nas passagens nasais. Outras desvantagens da máscara são as irritações na pele devido a antibióticos e esteróides nebulizados, e o brometo ipratrópio e o salbutamol nebulizados por máscara foram associados com glaucoma num grupo de adultos com limitação crônica ao fluxo aéreo). 
Indicações para o uso de nebulizadores:
	- drogas broncodilatadoras (pacientes com asma e limitação crônica ao fluxo aéreo);
	- corticoesteróides (ocasionalmente na obstrução ao fluxo aéreo);
	- drogas profiláticas (a incidência de crises de asma pode ser reduzida pela inalação de cromoglicato de sódio e drogas relacionadas, mas não durante as crises); 
	- antibióticos (infecções persistentes por Pseudomonas);
- drogas antifúngicas (infecções pulmonares fúngicas);
- pentamidina (é uma droga antiprotozoária e é usada, algumas vezes, no tratamento da pneumonia por Pneumocystis carinii);
- anestésicos locais e opióicos (usadas no cuidado paliativo. Ex. a morfina alivia a dispneia associada ao câncer e DPOC grave); 
- agentes mucolíticos (soluções salinas, acetilcisteína e desoxirribonuclease);
 
Oxigenoterapia 
A oxigenoterapia consiste na administração de oxigênio em uma concentração maior do que a encontrada na atmosfera (ar ambiente 21%), com o intuito de elevar ou manter a saturação de oxigênio acima de 90%, corrigindo os danos da hipoxemia, sendo esta a principal indicação. 
Hipóxia: baixa disponibilidade de oxigênio para determinado órgão;
(Hipóxia: baixa disponibilidade de oxigênio para determinado órgão, o que pode ocorrer mesmo na presença de quantidade normal no sangue arterial, como no infarto agudo do miocárdio ou no acidente vascular cerebral).
Hipoxemia: baixa concentração de oxigênio no sangue arterial;
Sinais da hipoxemia: agitação, confusão mental, taquipnéia, taquicardia, arritmias, cianose central e hipotensão arterial.
O oxigênio pode ser prescrito e monitorizado pelo médico e fisioterapeuta, por meio da gasometria arterial (PaO2 = 80 a 100 mmHg) e saturação do oxigênio (SaO2 = ≥ 95%). 
(Utilizamos a oxigenoterapia com base no conceito de que o aumento da concentração de oxigênio no ar inspirado faz aumentar a sua concentração também no ar alveolar. Portanto, quando um paciente apresentar, clinica ou gasometricamente, hipoxemia, a forma mais simples de se elevar a PaO2 é aumentar a concentração de oxigênio no ar inspirado. Temos como objetivos principais: corrigir a hipoxemia e a hipóxia tecidual, mantendo uma saturação de oxigênio arterial pelo menos em 90%).
	Relação entre saturação e pressão arterial parcial de oxigênio
	SaO2
	PaO2
	100%
	> ou = 150 mmHg
	97%
	90 – 100 mmHg
	90%
	60 mmHg
	80%
	46 – 48 mmHg
	75%
	40 mmHg
	50%
	27 mmHg
	Métodos de administração de oxigênio:
1) Sistema de baixo fluxo: 
Fornece oxigênio com fluxo menor que a demanda do paciente, com concentrações que variam de 24 a 40%, com fluxo de  1 a 6L/min (FiO2 baixa e variável). Paciente deve apresentar ritmo respiratório regular, com VC > 5ml/kg e uma FR < 25 ipm.
Cateter nasal:
O paciente recebe oxigênio numa concentração que varia de 25 a 45% e com um fluxo de 0,5 até 5L/mim. É um cateter de fácil colocação e permite o paciente falar e se alimentar sem interromper a oxigenoterapia. Porém, possui algumas desvantagens como: não conhecer o fluxo exato da FiO2, ressecamento da mucosa, irritação cutânea (dermatites de contato) e vazamentos. Para fluxos maiores do que 4L/mim é necessário a umidificação e está contra-indicada em indivíduos que tenham respiração predominantemente oral. 
FiO2 estimada de acordo com os fluxos:
L/min 			FiO2
24%
28%
32%
36%
40%
44%
Máscaras faciais (Nebulização):
Também não oferecem concentrações fixas de ar inspirado. Devem ser anatômicas, transparentes e resistentes. Durante a alimentação deve ser retirada e também se o paciente apresentar claustrofobia. 
A fração inspirada de oxigênio varia de 35 a 50% e o fluxo deve ser de 5 a 12L/min. 
Máscaras com reservatório de oxigênio:
É uma máscara com as mesmas características da descrita acima, porém com uma bolsa onde o oxigênio é armazenado e liberado durante as inspirações do paciente. 
 A fração inspirada de oxigênio varia de 35 a 60% e o fluxo deve ser de 6 a 10L/min. 
2) Sistema de alto fluxo:
2.1) Máscaras de Venturi:
	Constitui um método seguro, pois fornece uma FiO2 conhecida. O sistema Venturi é baseado na passagem de um alto fluxo de oxigênio a orifícios no corpo da mascara, cuja escala de concentração de oxigênio varia de 24% a 50% (FiO2 de 24, 28, 31, 35, 40 e 50%). Esse tipo de máscara é utilizado em ambiente hospitalar, principalmente pós extubação. 
2.2) Tenda facial:
	É uma máscara constituída de material maleável e transparente, geralmente utilizada com crianças. Este tipo de mascara oferece uma concentração elevada de oxigênio. 
OBS: Deve-se ter sempre o cuidado de administrar a Oxigenoterapia a baixos fluxos, em média 2 a 3L/min, mantendo a SatO2 em torno de 90 a 93% e a PaO2 entre 60 e 70mmHg. 
Respaldo Legal paraOxigenoterapia: 
A administração do oxigênio associado ou não a ventilação mecânica pelo fisioterapeuta com finalidade terapêutica está fundamentada legalmente na resolução COFFITO-8, Capítulo I, Disposições preliminares, lê-se:
Artigo Terceiro – Constituem atos privativos do fisioterapeuta prescrever, ministrar e supervisionar terapia física, que objetive preservar, manter, desenvolver ou restaurar a integridade de órgão, sistema ou função do corpo humano, por meio de:
I – Ação, isolada ou concomitante, de agente termoterápico ou crioterápico, hidroterápico, AEROTERÁPICO, fototerápico ou eletroterápico.
Toxicidade pelo Oxigênio:
A toxicidade pelo oxigênio pode acontecer quando uma concentração muito elevada de oxigênio (maior de 50%) por um período prolongado (mais ou menos 48 horas). 
Os sinais e sintomas de toxicidade pelo oxigênio incluem angústia subesternal, parestesia, dispnéia, inquietação, fadiga, mal-estar, infiltrados alveolares evidentes ao Raio-X de tórax, redução do volume pulmonar, atelectasias, prejuízos na depuração mucociliar, efeitos vasosconstritores, lesões de SNC e até a cegueira em recém-nascidos. A prescrição correta é o melhor meio de prevenção para a toxicidade causada pelo oxigênio. Se for necessária uma alta concentração de oxigênio, é importante reduzir o tempo de utilização.
Em pacientes com DPOC e retenção crônica de dióxido de carbono (CO2), altos fluxos de oxigênio podem resultar em piora da hipercapnia (hipercapnia é o aumento de CO2 no sangue) devido à hipoventilação central.
	Avaliação da oxigenação:
	É realizada por meio do cálculo da relação PaO2/FiO2, a qual é a divisão da PaO2 obtida na gasometria arterial pela FiO2, em valores absolutos (ex: 21%=0,21), em que o paciente estava respirando quando foi colhida a amostra do sangue arterial. 
- Ventilação mecânica: o valor da FiO2 é fornecido pelo aparelho.
- Máscara de Venturi: o valor é estimado conforme o tipo de máscara e o fluxo utilizado e vem impresso na mesma.
- Cateter nasal ou máscaras comuns: a estimativa da FiO2 é muito pouco precisa. Nesses casos, em indivíduos adultos, assume-se que para cada litro de oxigênio a FiO2 é elevada em 0,3 a 0,4 (ex: a oferta de oxigênio a 3 l/min. com cateter nasal determina FiO2 de 30% a 33%, que representa 21% do ar ambiente acrescido de 9% a 12% da oferta suplementar).
Valores normais:
- PaO2/FiO2 > 400 mmHg – normal
- PaO2/FIO2 > 300 - 400 mmHg – déficit de oxigenação, mas ainda não em níveis convencionalmente estabelecidos de insuficiência respiratória
- PaO2/FiO2 < 300 mmHg – insuficiência respiratória
- PaO2/FiO2 < 200 mmHg – insuficiência respiratória grave (SDRA)