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COLÉGIO TÉCNICO DA ESCOLA DE EDUCAÇÃO BÁSICA E PROFISSIONAL DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS ANA CAROLINE PINHEIRO ELLEN CAROLINA MENDES DO CARMO FERNANDA COELHO RODRIGUES FERNANDES SÍNDROME NEFRÓTICA E GLOMERULOPATIAS ASSOCIADAS BELO HORIZONTE 2014 SÍNDROME NEFRÓTICA Síndrome nefrotica ou proteinúria nefrótica não é uma doença e sim um conjunto de sintomas que servem como indicadores de doença nos glomérulos renais. O problema envolve perda de proteínas pela urina e edema (inchaço), associado a problemas de hipoalbuminemia (baixo valor de albumina no organismo devido à alta taxa de excreção pela urina). Alguns casos podem apresentar hiperlipidemia (níveis elevados de triglicérides e colesterol no sangue), que pode resultar em problemas cardíacos. A intensa excreção de proteínas pela urina é chamada proteinúria e ocorre quando a quantidade de proteína excretada na urina em um período de 24 horas ultrapassa o valor de 141mg. Causas A síndrome nefrótica pode ocorrer por causas primárias ou secundárias. ● Primárias: Ocorrem por problemas exclusivamente dos rins, as glomerulopatias primárias. O aparecimento de proteinúria nestas glomerulopatias dificilmente chega ao valor de 3,5 g de proteína excretada diariamente, por isso quando há síndrome nefrótica devido a causa primária é um forte indicativo de gravidade da lesão renal. As causas são idiopáticas ou genéticas, que causam alteração nas células responsáveis pela filtração glomerular. ● Secundárias: Ocorrem devido à doenças externas ao rim ou doenças congênitas. Síndrome nefrótica primária Síndrome nefrótica secundária Doença de lesões mínimas Diabetes mellitus Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) Lúpus eritematoso sistêmico (LES) Glomerulopatia membranosa HIV, hepatite B e hepatite C Glomerulonefrite membranoproliferativa (manifestação de síndrome nefríticanefrótica) Crioglobulinemia essencial ou secundária Nefropatia de IgA (manifestação de síndrome nefríticanefrótica) Obesidade mórbida Glomerulonefrite fibrilar Amiloidose hereditária ou adquirida Doenças linfoproliferativas e mieloproliferativas Tumores sólidos (raro) Vasculites: doença de Goodpasture, granulamatose de Wegener, poliangeíte miscroscópica e ChurgStrauss (< 10%), arterite de Takayasu (raro) Doenças reumatológicas: artrite reumatoide, dermatomiosite, doença mista do tecido conectivo Doenças granulomatosas: tuberculose, hanseníase, sarcoidose Outra infecções: associado a GNDA, malária, toxoplasmose, esquistossomose, filaríase, sífilis Drogas: sais de ouro, penicilamina, AINH, lítio, interferonalfa, captopril, rifampicina, exposição à sílica Substâncias alergênicas e doença do soro Doenças metabólicas e de depósito: Fabry, nailpatella, cistinose, mixedema, anemia falciforme Tabela 1: Exemplos de causas primárias e secundárias da síndrome nefrótica A barreira glomerular impede a filtração de proteínas devido à restrição de tamanho, pois os espaços entre as células epiteliais dos glomérulos são insuficientes para passagem de grandes moléculas. Além disso, a membrana basal dos glomérulos é carregada negativamente e parte das proteínas que entram em contato com ela são repelidas. Nas doenças que causam lesões glomerulares, geralmente, há lesão da membrana devido a problemas de regulação no sistema imune, por vezes devido à produção de anticorpos destruidores de células glomerulares. Sintomas O principal sintoma é a proteinúria, perda proteica ≥ 3500 mg/dia. A presença de espuma na urina é um importante sinal. Começa a aparecer na urina quando a proteinúria não é muito grave, entre 500 e 1000 mg/dia, e quanto maior a quantidade de proteína maior a quantidade de espuma. A produção de proteínas pelo fígado para suprir/repor as necessidades do organismo é insuficiente, podendo haver desnutrição. O aumento da excreção proteica associada a uma maior retenção de sódio pelos túbulos renais causa edemas e aumento da pressão arterial. O aparecimento de edemas, hipoalbuminemia e hiperlipidemia associados à proteinúria são sintomas decisivos para a determinação do quadro de síndrome nefrótica. A falta de proteínas no organismo devido à excreção torna o paciente mais susceptível à infecções, uma vez que os anticorpos que também são proteínas – são eliminados também na urina. Devido à essa baixa de proteínas, há extravasamento da água contida no sangue para os tecidos e pele, dando origem à hipovolemia com consequente aparecimento de edemas. Os mecanismos de formação do edema na síndrome nefrótica são conhecidos como as teorias de Underfill (a hipoalbuminemia como fator primário causador de edema) e de Overflow (a retenção de sódio e água como mecanismos primários). Em geral, tais mecanismos coexistem, com a predominância de um ou outro a depender da doença em questão. A albumina é a principal proteína excretada no caso de síndrome nefrótica, mas pode haver perda de diversas outras como imunoglobulinas, complemento, fatores inibidores da coagulação (proteína C, proteína S, antitrombina III), eritropoietina, PTH, proteína ligadora de vitamina D, proteínas carreadoras de metais como ferro e muitas outras, facilitando o aparecimento de tromboses, anemias, problemas ósseos, e inúmeras outras complicações. Figura 1: Fisiopatologia da síndrome nefrótica Figura 2: Ilustração de edema Diagnóstico ● Análise da extensão do edema e caracterização (local, tempo de aparecimento, etc.); ● Exame de urina, dosagem de proteínas totais e frações ou eletroforese; ● Exame de proteinúria: Nome: PROTEINÚRIA Sinonímia: Albuminúria Norma de Coleta: Coleta de urina de 24 horas (ou amostra de uma micção, a critério médico): Retirar frascos no laboratório ou usar garrafas de água mineral. O recipiente deve ser limpo e seco. O paciente, ao acordar pela manhã, deve esvaziar totalmente a bexiga e desprezar essa urina. Anotar o horário exato. A partir daí, guardar todas as urinas rigorosamente e não apenas uma parte (inclusive à noite) até a manhã seguinte no mesmo horário em que jogou fora a urina do dia anterior (esta urina tem que ser colhida e guardada). É fundamental entregar ao laboratório toda a urina coletada, para evitar erros de dosagem. IMPORTANTE: Não utilizar cremes/óvulos vaginais nas 24 horas que antecedem a coleta. Evitar coletas em períodos menstruais. Manter a urina refrigerada. Informar quala doença do paciente. Valor de Referência: 1 a 15 mg/dL ou 28 a 141 mg/24horas Método: Colorimétrico Instrução de Coleta: Urina de 24 horas. Fornecer frascos com conservante ( HCl 50%, 20 ml/L). Orientar o paciente a maneira correta de coletar a urina para evitar erros de dosagens. Refrigerar a amostra. Interpretação Clínica: Exame útil em doença renal, infecção urinária, trombose da veia cava, insuficiência cardíaca, anemia e leucemias, cálculos urinários, rins policísticos, hiperaldosteranismo primário, infecções agudas, sífilis, toxemia gravídica, hemorragia do SNC, anemias graves e diabete melito. ● Análise do sedimento urinário: para avaliação de hematúria e cilindrúria; ● Dosagem de colesterol total e frações; ● Albumina sérica: preferencialmente por meio da eletroforese de proteínas, pois, desta forma já se avalia também a presença de pico monoclonal de gamaglobulinas; ● Punção renal para se conhecer a extensão da lesão glomerular. Após diagnóstico das causas da síndrome nefrótica, fazse exames para diagnosticar a doença causadora dos problemas, possibilitando a condução para o tratamento, a seguir alguns (mais importantes) deles: ● Exames de função renal: creatinina, ureia, clearance de creatinina; ● Exame de fundo de olho: na suspeita de nefropatia diabética, este exame é essencial; ● Dosagem de complemento sérico (frações C3 e C4): permite diferenciar a síndrome nefrótica em dois grandes grupos: as glomerulopatias normocomplementêmicas e as glomerulopatias hipocomplementêmicas que consomem C3 e C4; ● Hemograma; ● Glicemia; ● Exame de fezes: Pacientes com esquistossomose podem apresentar lesão glomerular; ● Pesquisa de anticorpos antinucleares; ● Sorologia para hepatites B e C; ● Exames de imunofluorescência para detecção de antianticorpos para o vírus HIV; ● Avaliação dirigida para neoplasias. GLOMERULOPATIAS ASSOCIADAS GLOMERULONEFRITES NEFRITES Glomerulonefrite é uma inflamação do glomérulo, um constituinte da unidade funcional do rim, formado por um emaranhado de capilares, onde ocorrem a filtragem do sangue e a formação da urina. Quando há hematúria ou hipertensão associadas ao quadro renal, há evidências de glomerulonefrite. À associação de síndrome nefrótica + glomerulonefrite dáse o nome de síndrome nefríticanefrótica. As glomerulonefrites podem ser primárias ou secundárias, agudas ou crônicas. As primárias se instalam diretamente no glomérulo e, em geral, são causadas por alteração imunológica resultante de infecções por vírus ou bactérias. Conforme os sinais clínicos que apresentam, elas recebem denominações específicas. É responsável por 50% das doenças renais. O fenômeno imunológico responsável pela nefrite ocorre quando uma substância estranha (antígeno) entra na circulação e é levada aos setores de defesa do nosso corpo. O organismo, para se defender do antígeno agressor, produz um anticorpo. A reunião do antígeno com o anticorpo forma um complexo solúvel antígenoanticorpo que, circulando pelo organismo, pode se depositar nos tecidos, criando as lesões inflamatórias. As secundárias não se originam primariamente no glomérulo, mas estão associadas a doenças, como hipertensão arterial, diabetes, lúpus eritematoso, hepatites B e C, infecção pelo HIV, ou, ainda, por alguns medicamentos. As causas mais frequentes, porém, são diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica. As características e a evolução da doença variam muito. Há casos que exigem apenas que o paciente seja mantido em observação, mas também há casos graves em que a evolução da doença renal é rápida, agressiva, e os portadores da enfermidade devem ser encaminhados para diálise ou transplante de rins. ● Lesões mínimas Acomete principalmente crianças e jovens, com pico de incidência entre 2 e 6 anos de idade. É responsável por aproximadamente 80% das síndromes nefróticas, nessa faixa etária. Em adolescentes, é a segunda causa de síndrome nefrótica e, na população adulta, responde por apenas 20% dos casos. Entretanto, apresenta outro pico de incidência após os 60 anos de idade, tanto em sua forma idiopática, como em associação a doenças linfoproliferativas. É uma glomerulopatia caracterizada por ausência de lesões ou alterações mínimas do glomérulo na avaliação com microscópio óptico, com imunofluorescência negativa. Ao microscópio eletrônico observamse alterações ultraestruturais dos podócitos (células do epitélio dos rins que formam um componente importante da barreira de filtração glomerular). Pode ser idiopática ou estar associada a uma série de doenças sistêmicas e ao uso de medicamentos. Sua apresentação clínica é a de uma síndrome nefrótica franca, com a presença de edema generalizado, complicações infecciosas (principalmente pneumonias e peritonites) e trombóticas. Raramente, pode haver hematúria. A hipertensão arterial pode estar presente em até 30% dos casos, principalmente em adultos jovens. ● Glomerulosclerose segmentar e focal (GESF) É uma doença caracterizada por fibrose de parte do glomérulo. Doença predominante no adulto jovem, é responsável por até 20% das causas de síndrome nefrótica idiopática nestes, podendo ser secundária a outras patologias. Os pacientes geralmente apresentamse com proteinúria severa assintomática e, em aproximadamente 30% dos pacientes, notase a perda de função renal. Em 30 a 50% dos enfermos, existe hipertensão arterial e metade dos pacientes possuem hematúria microscópica. Diferentemente da doença de lesões mínimas, a remissão espontânea é rara e pode haver perda definitiva de função renal em 30 a 55% dos casos após 10 anos. A GESF secundária pode ocorrer em uma série de situações clínicas, sendo a hiperfiltração glomerular um denominador comum: obesidade, uso de heroína, abuso de analgésicos, pielonefrite crônica, diabetes mellitus, hipertensão arterial, hipoplasia renal, rim único congênito, nefropatia de refluxo vesicoureteral, em doador de transplante renal, etc. Há ainda um subtipo particular de GESF secundária, que é a forma colapsante, encontrada sobretudo em pacientes HIV positivos, com a característica de ter uma apresentação de perda rápida de função renal. A biópsia renal de pacientes com GESF revela a presença de lesões escleróticas focais (não acometem todos os glomérulos) e segmentares (não acometem todo o glomérulo). A microscopia eletrônica revela alterações podocitáriasmuito semelhantes àquelas encontradas na doença de lesões mínimas. A imunofluorescência mostra depósitos de IgM e C3. ● Glomerulonefrite membranosa É caracterizada pelo depósito de imunocomplexos no espaço subepitelial do capilar glomerular e pode ocorrer em associação a um grande número de condições clínicas. As causas primárias são idiopáticas e as causas secundárias podem ser tanto por doenças autoimunes, quanto por infecções, drogas e tumores. É a responsável por aproximadamente 30% das síndromes nefróticas em adultos. É mais comum em homens com idade entre 30 e 50 anos, havendo remissão espontânea completa ou parcial, com um prognóstico renal excelente, em até 50% dos pacientes totais que apresentam a doença. É uma doença rara na infância e, caso ocorra, há até 50% de remissão espontânea da nefrite. Entre os idosos é a glomerulopatia nefrótica mais frequente. Achados da biópsia renal consistem inicialmente de deposição de imunocomplexos subepiteliais, melhor visualizados à microscopia eletrônica. Posteriormente, notamse espículas e espessamento difuso da membrana basal ao longo das alças capilares glomerulares, facilmente visualizáveis à microscopia óptica. Conforme há agravamento, notase o espessamento exuberante da membrana basal, gerando o aspecto de “trilho de trem”. Os achados de imunofluorescência são variáveis, a depender da causa da doença. Assim, a forma idiopática apresenta depósitos de IgG e C3. A presença de imunoflourescência mais rica, com depósitos de IgA e IgM, além de IgG e C3, sugere o diagnóstico de glomerulonefrite membranosa lúpica. ● Glomerulonefrite membranoproliferativa A glomerulonefrite membranoproliferativa, também denominada de mesangiocapilar ou glomerulonefrite lobular, consiste em um mecanismo característico de lesão glomerular, caracterizado por hipercelularidade decorrente da proliferação de células mesangiais e pela proliferação celular endocapilar. Pode apresentar causa primária, secundária ou ainda idiopática. Em causa idiopática afeta preferencialmente indivíduos jovens, com menos de 30 anos de idade. Clinicamente pode apresentarse como síndrome nefrótica (70% dos casos) e síndrome nefrítica aguda (20% dos casos). Quadro assintomático apresentando hematúria e proteinúria pode ocorrer entre 15 a 30% dos casos desta desordem. Classificase a glomerulonefrite membranoproliferativa em três tipos distintos, sendo que todos apresentam um ponto em comum, que é a parede capilar com duplo contorno, decorrente da presença de depósitos de imunocomplexos subendoteliais. Os tipos são: Tipo I: caracterizase pela presença de depósitos eletrondensos de C3 em padrão granular e IgG subendoteliais. De longe é a causa mais comum de GNMP, mediada por imunocomplexos, apresenta discretos depósitos de imunoglobulinas e complemento nos espaços mesangial e subendotelial, semelhante ao acometimento glomerular de agentes infecciosos (hepatite C) ou de doenças autoimunes (lúpus). Os pacientes com esta forma devem ser avaliados para doenças específicas que incluem: hepatite C com ou sem crioglobulinemia; crioglobulinemia mista essencial (não associada ao vírus C); lúpus eritematoso sistêmico; depósitos de imunoglobina monoclonais; hepatite B: que pode ocorrer mesmo com enzimas hepáticas normais ou pouco aumentadas; endocardites ou infecções de shunts ventriculares para tratamento da hidrocefalia. Tipo II: nestes casos existe um autoanticorpo (fator nefrítico) contra uma enzima da via C3 convertase (C3bBb) implicando aumentada ativação e consumo do complemento. Há deposição de complemento no mesângio e membrana basal glomerular (MBG), mas não há anticorpos. Alguns autores denominam a GNMP tipo II de doença com depósitos imunes densos. Caracterizase pela transformação da membrana glomerular em uma estrutura altamente eletrodensa, irregular, em decorrência da deposição de material eletrodenso de composição desconhecida. A glomerulopatia por C3 apresenta achados similares aos encontrados na GNMP tipo I. Nestes pacientes, ocorrem densos depósitos de C3 tanto na via clássica como na via alternativa. Estes pacientes usualmente apresentam proteinúria, por vezes nefrótica, hematúria podendo evoluir com hipertensão e azotemia. Tipo III: Variante da GNMP tipo I, mas ocorrem depósitos subepiteliais proeminentes e ruptura complexa da membrana basal, há depósitos imunes em células epiteliais. Caracterizase pela comunicação dos depósitos subendoteliais com os depósitos subepiteliais através de fenestras da membrana glomerular. Clinicamente, é comum encontrar hipertensão leve, com pressão arterial diastólica inferior a 90 mmHg, além de déficit da função renal, que é observada em 40 a 60% dos pacientes, logo na primeira consulta. Além disso, outra característica desta doença é a hipocomplementemia persistente. Em exames histopatológicos observase hipercelularidade e duplicação da membrana basal glomerular, bem como deposição de partículas do sistema complemento e de imunoglobulinas. ● Nefropatia Diabética É uma das principais causas de síndrome nefrótica em todo o mundo. Inicialmente, notase apenas hiperfiltração glomerular, lesão sem alteração anatomopatológica e de caráter reversível. De 10 a 15 anos após o início da doença, entre 30 e 50% dos pacientes passam a apresentar microalbuminúria persistente (definida como microalbuminúria positiva em 3 amostras em dias diferentes). Apesar da maioria dos pacientes já apresentar alterações histológicas nessa fase, ainda há grande variabilidade na taxa de progressão para DRC terminal. Um percentual grande de pacientes (entre 50 e 60%) apresentam reversão da microalbuminúria, provavelmente associado a efeito de tratamento e controle de fatores de risco. No entanto, muitos pacientes progridem para as formas mais avançadas da doença, caracterizadas por macroalbuminúria e síndrome nefrótica. Essas fases são marcadas por perda mais acelerada de filtração glomerular e morbimortalidade cardiovascular. Histologicamente, notase rim praticamente normal, com espessamento da membrana basal à microscopia eletrônica. Posteriormente, a lesão evolui com hipercelularidade mesangial e expansão de matriz que, quando mais intensa, dá ao glomérulo o aspecto lobulado da glomeruloesclerose nodular (lesão deKimmestielWilson). A região túbulointersticial mostra sinais de fibrose, alteração que guarda correlação estreita com o grau de insuficiência renal. ● Glomerulonefrite imunotactóide/fibrilar Essa causa rara de síndrome nefrótica não deve ser esquecida no diagnóstico diferencial. Doença mais comum em idosos, costuma ser acompanhada por hipertensão arterial e perda de função renal. Pode ocorrer em sua forma idiopática ou ser secundária a doenças linfoproliferativas, hepatite C, crioglobulinemia primária ou secundária, doenças autoimunes ou doenças genéticas mais raras. A doença caracterizase pela deposição de material fibrilar/microtubular não amiloide, visível à microscopia eletrônica. À microscopia óptica, diversas apresentações podem ocorrer, como glomerulonefrite membranoproliferativa, proliferativa mesangial, glomerulopatia membranosa ou glomeruloesclerose nodular. Notase presença de material eosinofílico, PAS positivo, vermelhoCongo negativo em mesângio, na membrana basal glomerular e em regiões subepitelial e subendotelial. Crescentes (dupla camada de células) podem ocorrer em até 30% dos casos. A imunofluorescência costuma ser positiva para IgG e C3, mas não é raro a presença de positividade para IgM, IgA, cadeias leves e até mesmo C1q. Existe ainda muita discussão na literatura se o depósito de imunotactoide (mais raro, microtúbulos com tamanho superior a 30 nM, com arranjo paralelo, organizado, paredes espessas e de aspecto “oco”) e de fibrilas (tamanho inferior a 30 nM, arranjo aleatório e sem luz) devem ser classificados como a mesma doença, ou como duas entidades nosológicas distintas. Clinicamente, frente ao diagnóstico de glomerulopatia fibrilar ou imunotactoide, o mais importante para o clínico é avaliar rigorosamente o paciente quanto à possibilidade de doenças associadas, sobretudo doenças linfoproliferativas e hepatite C. ● Nefropatia de IgA/doença de Berger IgA, ou imunoglobulina A, é um tipo de anticorpo produzido para defender as mucosas dos trato respiratório e gastrointestinal contra germes do exterior. A nefropatia por IgA é uma doença renal causada por um mal funcionamento destes anticorpos, que, por motivos ainda desconhecido, passam a se depositar nos rins, causando lesão nos mesmos. Como é uma doença causada por um mal funcionamento do sistema imunológico, ela pode ser considerada uma espécie de doença autoimune, apesar de não haver a produção de um anticorpo diretamente contra o rim. A síndrome nefrótica não é a forma clínica mais comum de apresentação da nefropatia de IgA, correspondendo a apenas 5 a 10% dos casos. No entanto, quando presente, está associada a prognóstico renal ruim e deve ser tratada. Seu pico de incidência ocorre em pessoas entre 20 e 40 anos, é duas vezes mais comum em homens que em mulheres, e é uma doença de brancos e asiáticos, sendo rara em negros, sua apresentação clínica clássica: hematúria macroscópica que se manifesta 2 a 3 dias após um quadro infeccioso, habitualmente de orofaringe. Também pode se manifestar de forma insidiosa, com hematúria microscópica, proteinúria não nefrótica, associados ou não a hipertensão arterial e perda de função renal, ou ainda por meio de síndrome nefrótica clássica (10% dos casos);aumento na concentração sérica de IgA em 50% dos pacientes;imunofluorescência revela predomínio de depósitos de IgA no mesângio, podendo haver, em menor intensidade, deposição de IgG, IgM ou componentes do complemento. TRATAMENTO DA SÍNDROME NEFRÓTICA Qualquer que seja a origem da síndrome nefrótica, é possível adotar uma série de medidas clínicas que contribuem para a redução da proteinúria e para melhor conservação cardiovascular e renal do paciente. Medidas gerais clínicas e antiproteinúricas: Controle rigoroso da pressão arterial, sobrepeso, glicemia, dislipidemia e hiperuricemia; Uso cauteloso de diuréticos se anasarca intensa; Em grande parte das causas de síndrome nefrótica, devese instituir terapia imunossupressora como parte do tratamento. Assim sendo, alguns cuidados são necessários antes de iniciar a terapia. O uso crônico de corticoides pode levar a aumento da pressão arterial, ganho de peso e aumento de glicemia. Ao se instituir tratamento com tal classe de medicação, é preciso estar atento para o controle dessas variáveis, assim como para a identificação e o tratamento de eventuais verminoses (há vários relatos de caso de estrongiloidíase disseminada, bem como poliinfestação por outros vermes, problema particularmente preocupante na população pediátrica de países em desenvolvimento). Outros cuidados importantes em pacientes em corticoterapia são a avaliação de osteoporose e a introdução das medidas preventivas pertinentes. A ciclosporina (CsA) é uma droga imunossupressora muito usada no tratamento de algumas doenças que cursam com síndrome nefrótica. No entanto, ela pode levar a um quadro de nefrotoxicidade importante, caracterizada histologicamente por fibrose em faixas à biópsia renal e perda crônica da função renal. Dessa forma, sempre que for usada, deve ter o seu nível sérico monitorado mensalmente (objetivo: 80 a 150 ng/mL), procurandose não utilizála por mais de 1 ano. A seguir, o tratamento específico para algumas das diversas causas de síndrome nefrótica: Doença de lesões mínimas: Prednisona ou prednisolona 1 mg/kg/dia (ou 2 mg/kg em dias alternados), dose máxima de 80 mg. A dose inicial deve ser mantida por 4 semanas após a remissão da proteinúria, quando iniciase redução gradual da droga (redução progressiva, de até 20 mg/mês, até a retirada), completando um período total de 2 a 4 meses de corticoterapia. Se recidiva (até 2): podem ser novamente tratados com o mesmo esquema de corticoide. Se recidivas muito frequentes ou córticodependentes: ciclosporina 3,5 mg/kg/dia, divididos em 2 doses, por 6 a 12 meses, ou agentes alquilantes (ciclofosfamida 2 mg/kg/dia por 8 a 12 semanas) GESF (Glomerulosclerose segmentar e focal) Se proteinúria não nefrótica: o tratamento limitase às medidas gerais antiproteinúricas. Imunossupressão apenas se Cr < 2,0 ou clearance > 30 mL/min. Se síndrome nefrótica franca: prednisona ou prednisolona 1 mg/kg/dia (dosemáxima de 80 mg) – tratamento com dose plena até o 4º mês (redução progressiva nos 4 meses seguintes). Se córticodependentes ou recidiva: ciclosporina 3,5 mg/kg/dia por 6 a 12 meses ou ciclofosfamida 2 mg/kg/dia + prednisona 0,5 mg/kg/dia por 8 a 12 semanas. Se nãoresponsivos a corticoide: ciclosporina 3,5 mg/kg/dia por 6 meses a 1 ano. Glomerulopatia membranosa idiopática: O uso isolado de corticoide não é recomendado. Se a doença é considerada de baixo risco, o tratamento é inespecífico: medidas clínicas e antiproteinúricas – a taxa de remissão espontânea na glomerulopatia membranosa de baixo risco alcança 40%; Formas graves de alto risco (Cr ³ 1,4, sexo masculino, síndrome nefrótica sintomática, proteinúria > 8 g por > 6 meses) devem ser tratadas com drogas imunossupressoras. Esquemas com inunossupressores no tratamento da glomerulopatia membranosa: Esquema de Ponticelli clássico: pulsos endovenosos bimestrais de metilprednisolona de 1 g por 3 dias, seguido de prednisona via oral 0,5 mg/kg/dia, alternando com clorambucil 0,2 mg/kg/dia via oral isoladamente (sem corticoide), até completar 6 meses de tratamento; o clorambucil pode ser substituído por ciclofosfamida 2 mg/kg/dia; Ponticelli modificado: prednisona 1 mg/kg/dia nos meses 1, 3 e 5, alternando com ciclofosfamida 2 mg/kg/dia + prednisona 0,5 mg/kg/dia (meses 2, 4 e 6). Ciclosporina 3,5 mg/kg/dia, divididos em 2 tomadas, por 12 a 18 meses. Torres: clorambucil 0,15 mg/kg/dia ou ciclofosfamida 1,5 mg/kg/dia por 14 semanas + prednisona 1 mg/kg/dia no 1º mês, 0,5 mg/kg/dia, no 2º mês e esta mesma dose em dias alternados do 3º ao 6º mês. Glomerulopatia membranosa lúpica:Medidas gerais antiproteinúricas, acrescida de dose menor de corticoide (prednisona 0,5 mg/kg/dia por 2 meses, seguido de retirada gradual). Se não remitir: 4 a 6 pulsos de ciclofosfamida ou ciclosporina 3,5 mg/kg/dia por 6 a 12 meses, evitando períodos prolongados de imunossupressão. Glomerulonefrite membranoproliferativa não lúpica: A eficácia da maioria dos esquemas terapêuticos propostos para o tratamento da GNMP é baixa. Se proteinúria não nefrótica: apenas o tratamento conservador de nefropatia crônica. AAS 100 mg/dia e dipiridamol 225 mg/dia: resultados controversos quanto à melhor evolução da doença. Se síndrome nefrótica: pulsos endovenosos bimestrais de metilprednisolona de 1 g por 3 dias, seguido de prednisona via oral: prednisona 120 mg em dias alternados por 4 meses, com desmame e 30 mg em dias alternados nos meses subsequentes. Se forma rapidamente progressiva com crescentes: pulsos endovenosos de metilprednisolona de 1 g por 3 dias + prednisona 60 mg/dia + ciclofosfamida 2 mg/kg/dia (ou sob a forma de pulsos endovenosos) por 3 a 6 meses. Se GNMP associada à hepatite C: terapia antiviral com interferon e ribavirina indicada (sem indicação de imunossupressão). Glomerulonefrite membranoproliferativa lúpica Formas graves, esquema NIH: pulsos endovenosos de metilprednisolona de 1 g por 3 dias + prednisona 60 mg/dia por 8 semanas + ciclofosfamida em pulsos (mensais por 6 meses, bimestrais por 4 meses e trimestrais por 6 a 12 meses) Opção para nefrite lúpica leve (clearance > 50 mL/min): micofenolato mofetil 2 g/dia por 6 a 12 meses; ou tratamento inicial com esquema de NIH e conversão para micofenalato mofetil ou azatioprina após o 6º mês se boa resposta. Nefropatia diabética: Tratamento conservador de DRC. Controle rigoroso da PA, do DM e emprego de IECA ou BRA. Prevenção cardiovascular global. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Disponível em: <http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2472/sindrome_nefrotica.htm>. Acesso em 22 abr. 2014 Disponível em: <http://www.endoclinicasp.com.br/examesquerealizamos/proteinuria/>. Acesso em 22 abr. 2014 Disponível em: <http://www.fleury.com.br/revista/dicionarios/doencas/pages/sindromenefrotica.aspx>. Acesso em 22 abr. 2014 Disponível em: <http://www.mdsaude.com/2013/11/sindromenefrotica.html>. Acesso em 22 abr. 2014 Disponível em: <http://www.sbn.org.br/pdf/diretrizes/recomendacoes.pdf>. Acesso em 22 abr. 2014 Disponível em: <http://www.lfb.com.br/suasaude/sindromenefrotica/>. Acesso em 22 abr. 2014 Disponível em <http://drauziovarella.com.br/diabetes/glomerulonefrites/> Acesso em 21 de abr. 2014. Disponível em <http://www.abcdasaude.com.br/nefrologia/nefrite> Acesso em 21 de abr. 2014. Disponível em <http://pt.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADndrome_nefr%C3%B3tica> Acesso em 21 de abr. 2014. Disponível em <http://www.infoescola.com/doencas/glomerulonefritemembranoproliferativa> Acesso em 21 de abr. 2014.
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