Câncer de próstata
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Câncer de próstata


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de um modo geral, não existe um pleomorfismo celular acentuado... O grande achado patognomônico de Ca de próstata na biópsia é a presença de invasão perineural. 
O Ca de próstata também pode ter origem no epitélio ductal (adenocarcinoma ductal \u2013 0,4% a 0,8% dos casos). Quando a doença surge num ducto periférico, a apresentação é semelhante a do adenocarcinoma acinar, mas quando um ducto periuretral é acometido, o quadro se parece mais com o de um tumor de uretra (hemaúria e obstrução urinária). O prognóstico do adenocarcinoma ductal tende a ser pior que o da forma acinar. Às vezes o Ca de próstata assume um padrão escamoso de diferenciação, podendo, inclusive, mesclar elementos adenomatosos (tumor adenoescamoso). Alguns tumores desenvolvem células altamente secretivas, configurando o carcinoma coloide da próstata. A variante de pequenas células é rara, porém, acarreta o pior prognóstico de todos, com rápida evolução e sobrevida de poucos meses... Raramente o câncer de próstata tem origem em células do estroma glandular. Sarcomas e linfomassão os principais exemplos, sendo o rabdomiossarcoma o tumor mesenquimal da próstata mais frequente em crianças, e o leiomiossarcoma o mais comum em adultos. O tumor que mais comumente invade a próstata durante sua evolução é o carcinoma urotelial, em particular o Ca de bexiga (invasão por contiguidade), lembrando que o câncer de reto também pode fazer isso.
Score de Gleason
Classificação de ISUP
Estadiamento 
Fatores prognósticos 
De modo geral, quanto mais avançada a doença, menor a chance de cura. Como vimos, um fato curioso a respeito do Ca de próstata é que não há meios confiáveis de se predizer sua história natural e, portanto, existe variabilidade individual no prognóstico de pacientes dentro de um mesmo estágio. Isso quer dizer que alguns tumores estágio III serão curáveis com tratamentos dirigidos apenas à próstata, enquanto tumores estágio I já podem estar predestinados a evoluir com recorrência sistêmica, a despeito da terapia inicialmente indicada. Nos últimos anos, diversos modelos prognósticos foram desenvolvidos com o intuito de tentar melhorar o planejamento terapêutico tomando por base uma análise conjunta do estadiamento inicial, escore de Gleason e PSA basal, entre outras variáveis (ex.: nomogramas de Kattan, CAPRA).
Tratamento
Os fatores mais importantes para a definição da conduta terapêutica no Ca de próstata são: (1) a extensão da doença; (2) as condições clínicas do paciente. A doença restrita à próstata é potencialmente curável com o tratamento agressivo, e os pacientes mais jovens e com menos comorbidades (maior expectativa de vida) são aqueles que efetivamente podem se beneficiar da cura, considerando o longo curso evolutivo da maioria dos Ca de próstata. Para a doença restrita à próstata (estágios I e
II) diversas modalidades terapêuticas estão disponíveis sem que haja indícios na literatura de superioridade de uma estratégia sobre as demais. Para a doença extraprostática (estágios III e IV), a estratégia de deprivação androgênica representa a base do tratamento. No estágio III, na realidade, a conduta geralmente consiste numa associação de medidas tanto para a doença localizada quanto para a doença disseminada (ex.: cirurgia ou radioterapia + hormonioterapia). Após o tratamento deve-se monitorar a ocorrência de efeitos colaterais e a possibilidade de recidiva do tumor. Os paraefeitos mais comuns são a impotência sexual (25-89%) e a incontinência urinária (2-47%). Ambos tendem a estar presentes no pós-operatório imediato, podendo melhorar com o passar do tempo. Já nos pacientes submetidos à radioterapia, ambos podem estar ausentes logo após o tratamento, surgindo evolutivamente (lesão tardia pela dose cumulativa de radiação). A recidiva tumoral é avaliada pelo comportamento da curva de PSA. 
1 \u2013 Conduta Expectante (Active Surveillance)
Ideal para pacientes que possuem curta expectativa de vida (< 10 anos) por conta de uma idade mais avançada e/ou presença de comorbidades significativas, particularmente na vigência de fatores de bom prognóstico em relação ao tumor, como níveis não tão altos de PSA, Gleason de baixo grau (2 a 4) e lesão de pequeno volume. Tais indivíduos provavelmente não vão morrer por causa do Ca de próstata, logo, não haveria porque submetê-los aos riscos de um tratamento agressivo... O Active Surveillance preconiza o acompanhamento regular com exame clínico (incluindo TR) e dosagem de PSA (ex.: a cada seis meses), considerando a repetição da biópsia se houver indícios de progressão da doença. O tratamento pode vir a ser instituído em casos selecionados.
2 \u2013 Prostatectomia Radical
Definida pela remoção completa da próstata e das vesículas seminais. A linfadenectomia pélvica não é obrigatória em todos os casos, mas é fortemente recomendada para pacientes com maior chance de metástases linfonodais (tumor T3-4, PSA > 10 ng/ml, Gleason > 7). A identificação de linfonodos acometidos na biópsia de congelação, durante o ato operatório, pode levar o cirurgião a abortar a prostatectomia caso se trate de um tumor com Gleason alto (\u2265 8), uma vez que, para esse tipo de doente, a prostatectomia radical não traz benefícios na doença estágio III ou IV. Sempre que possível deve-se tentar preservar o feixe neurovascular posterolateral da próstata, por onde passam os nervos cavernosos responsáveis pela ereção peniana. Se isso for oncologicamente inapropriado (ex.: sinais de invasão no exame histopatológico de congelação), a ressecção do feixe neurovascular tem grande chance de tornar o paciente impotente (desfecho inevitável na ressecção bilateral). Na
tentativa de preservar a continência urinária, deve-se evitar a lesão inadvertida do esfíncter urinário externo. NÃO se recomenda a hormonioterapia neoadjuvante (pré-operatória), pois não há evidências de benefício na literatura. 
3 \u2013 Radioterapia
Preferível para os pacientes de alto risco cirúrgico, pode ser feita por meio de duas modalidades distintas, de forma isolada ou combinada: (1) radioterapia com feixes externos; (2) braquiterapia (implante de sementes radioativas no interstício prostático pela via transperineal). A técnica atual de radioterapia externa (IMRT = Intensity Modulated Radiation Therapy), que utiliza imagens em 3D do \u201calvo\u201d a ser irradiado, permite a administração de uma dose maior de radiação sobre o tumor (em torno de 80 Gy) com menos irradiação colateral dos tecidos adjacentes, o que melhora
a taxa de controle local da doença ao mesmo tempo em que reduz a chance de efeitos adversos. De modo semelhante, na atual técnica de braquiterapia as sementes radioativas são implantadas no interior da glândula de uma forma que homogeniza a dose de radiação sobre o tumor, obedecendo a um planejamento topográfico prévio baseado num molde em 3D da próstata do paciente, construído a partir de imagens da TC ou USG. Os principais efeitos adversos da radioterapia são a proctopatia e a cistopatia induzida por radiação, ambos mais frequentes com a radioterapia externa. Conforme já explicamos, a radioterapia também pode ser feita como estratégia de \u201cresgate\u201d nos casos de margens cirúrgicas positivas ou recidiva bioquímica após a prostatectomia radical. A hormonioterapia neoadjuvante (antes da radioterapia) é controversa. 
4 \u2013 Outras Modalidades de Controle Local
Técnicas como crioablação, ablação por radiofrequência e ultrassom focal de alta intensidade (HIFU \u2013 High Intensity Focused Ultrasound) estão sendo estudadas como alternativas para as estratégias já descritas ou como opções adicionais para a terapia de \u201cresgate\u201d na doença recidivada no leito prostático. Nenhum desses tratamentos foi totalmente validado para uso clínico.
5 \u2013 Deprivação Androgênica
Na vigência de metástases, a cura pela cirurgia/radioterapia não é mais possível. Para esses doentes a conduta prioritária consiste na eliminação dos hormônios androgênios, haja vista que as células tumorais prostáticas, pelo menos num primeiro momento, são totalmente dependentes do