Cuidado Crítico

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Terapia Nutricional ..................................................................................... 21
Ventilação Mecânica ................................................................................. 39
Monitorização Hemodinâmica ................................................................... 52
Agentes Sedativos e Bloqueadores Neuromusculares ............................ 64
Alterações da Consciência ........................................................................ 73
Cuidado com Feridas e Pele ..................................................................... 83
Dor ............................................................................................................. 92
Imobilização Prolongada ......................................................................... 106
Apoio Psicossocial .................................................................................. 117
Apoio Psicossocial para a Família e Acompanhantes do Paciente ....... 131
Considerações Éticas no Cuidado Crítico .............................................. 135
TERAPIA NUTRICIONAL
O corpo se adapta ao jejum através de uma série de alterações hormonais que com-
pensam a oferta reduzida de nutrientes. Se o jejum é prolongado, o corpo usa seu
próprio substrato para otimizar a sobrevivência, com uma conseqüente perda de mús-
culos esqueléticos e tecido adiposo. Este estado de desnutrição protéico-energética
(DPE), o marasmo, quando acentuado por situação de estresse importante como:
queimaduras, doenças graves ou infecções, gera uma resposta neurendócrina – hiper-
metabolismo, hipercatabolismo, resistência à insulina, com hiperglicemia e depleção
da massa corporal magra. Os estudos indicam que os desfechos de pacientes com
desnutrição protéico-energética estão associados a uma crescente mortalidade e mor-
bidade, incluindo fraqueza, comprometimento da imunidade, demora na cicatriza-
ção, sepse e falência dos órgãos. Conseqüentemente, o objetivo da terapia é identifi-
car a desnutrição preexistente, prevenir deficiências protéico-energéticas adicionais,
otimizar o estado atual do paciente reduzir o impacto sobre a mortalidade.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
São usadas múltiplas fontes de informação, incluindo dados históricos, história nu-
tricional, dados antropométricos, análise bioquímica de sangue e urina e duração
da doença. No caso de um indivíduo criticamente doente, a história nutricional
pode ser obtida com a família ou com os acompanhantes.
Conceitos Gerais
sobre o Cuidado aos
Criticamente Doentes
1
22 MANUAL DE ENFERMAGEM NO CUIDADO CRÍTICO
História nutricional: Identifica indivíduos que têm, ou podem ter, risco de des-
nutrição durante a hospitalização. Avalie se os hábitos alimentares recentes têm
sido adequados e, particularmente, fatos que tenham prejudicado a seleção, prepa-
ração, ingestão, digestão, absorção ou excreção adequada de nutrientes, previa-
mente à admissão. Inclua o seguinte no seu relato:
• Revisão completa da dieta usual, incluindo alergias e aversões à comida, bem
como o uso de suplementos nutricionais, como vitaminas e terapias alternativas.
• Perda ou ganho de peso recente e não planejado.
• Dificuldade para mastigar ou engolir alimentos.
• Náuseas, vômitos ou dor durante a refeição.
• Alteração no hábito intestinal, como constipação ou diarréia.
• Doenças crônicas que afetam a utilização de nutrientes como má-absorção, pan-
creatite e diabete melito.
• Trauma, cirurgia ou sepse recente.
• Uso de medicamentos como laxantes, antiácidos, antibióticos, drogas antineo-
plásticas e álcool.
Observe excessos ou deficiências de nutrientes e qualquer padrão especial de ali-
mentação (como dietas vegetarianas ou prescritas), uso de dietas que estejam na
moda ou suplementação excessiva.
Avaliação física: A maior parte dos achados físicos não é conclusiva para defi-
ciências nutricionais específicas. Compare as avaliações físicas atuais com as ante-
riores, especialmente aquelas relacionadas com o seguinte:
• Perda de tecido muscular e adiposo
• Trabalho e resistência muscular
• Alterações do cabelo ou da pele das funções neuromusculares
Dados antropométricos: A antropometria é a medida do corpo ou de suas par-
tes. É importante lembrar que um litro (L) de líquido é igual a aproximadamente
duas libras (lb). As libras e as polegadas são convertidas para o sistema métrico
usando-se as seguintes fórmulas:
Divida o número em libras por 2,2 para convertê-lo para quilogramas (kg).
Divida o número em polegadas por 39,37 para convertê-lo para metros (m).
• Altura: É usada para determinar o peso ideal e o índice de massa corporal; caso
não esteja disponível, obtenha uma estimativa da família ou acompanhantes ou
compare o comprimento do paciente deitado com o comprimento do colchão.
• Peso: Trata-se de um indicador disponível e prático do estado nutricional, que
pode ser comparado com pesos anteriores e com o peso ideal, ou usado para
calcular o índice de massa corporal. As alterações podem ser o reflexo da retenção de
líquidos (edema, terceiro espaço), diurese, desidratação, ressecções cirúrgicas, am-
putações traumáticas ou peso de curativos ou equipamentos. Use o peso corporal
atual para evitar hiperalimentação em pacientes desnutridos e o peso corporal ideal
para pacientes que pesam mais de 120% deste peso ideal. Veja Tabela 1.1.
• Índice de massa corporal (IMC): É usado para avaliar o peso de um adulto. Um
cálculo e um conjunto de padrões são usados tanto para homens quanto para
mulheres:
 Peso (kg)
IMC (kg/m2) = _____________________
 Altura (m) x Altura (m)
CONCEITOS GERAIS SOBRE O CUIDADO AOS CRITICAMENTE DOENTES 23
TABELA 1.1 Parâmetros de altura e peso para homens e mulheres*
Homens (peso em lb) Mulheres (peso em lb)
Altura Pequeno Médio Grande Pequeno Médio Grande
porte porte porte porte porte porte
4 pés 10 pol – – – 102-111 109-121 118-131
4 pés 11 pol – – – 103-113 111-123 120-134
5 pés – – – 104-115 113-126 122-137
5 pés 1 pol – – – 106-118 115-129 125-140
5 pés 2 pol 128-134 131-141 138-150 108-121 118-132 128-143
5 pés 3 pol 130-136 133-143 140-153 111-124 121-135 131-147
5 pés 4 pol 132-138 135-145 142-156 114-127 124-138 134-151
5 pés 5 pol 134-140 137-148 144-160 117-130 127-141 137-155
5 pés 6 pol 136-142 139-151 146-164 120-133 130-144 140-159
5 pés 7 pol 138-145 142-154 149-168 123-136 133-147 143-163
5 pés 8 pol 140-148 145-157 152-172 126-139 136-150 146-167
5 pés 9 pol 142-151 148-160 155-176 129-142 139-153 149-170
5 pés 10 pol 144-154 151-163 158-180 132-145 142-156 152-173
5 pés 11 pol 146-157 154-166 161-184 135-148 145-159 155-176
6 pés 149-160 157-170 164-188 138-151 148-162 158-179
6 pés 1 pol 152-164 160-174 168-192 – – –
6 pés 2 pol 155-168 164-178 172-197 – – –
6 pés 3 pol 158-172 167-182 176-202 – – –
6 pés 4 pol 162-176 171-187 181-207 – – –
Dados cortesia da Companhia de Seguros Metropolitan Life, 1983. Para idades entre 25 e 59,
baseado na menor mortalidade. Inclui 3 lb de roupas para mulheres e 5 lb para homens, ambos
com saltos de uma polegada.
* N. de T.: Conversões: 1 m = 39,37 pol = 3,28 pés; 1 kg = 2,2046 lb; 1 pol = 25,40 mm; 1 lb = 453,6 g;
1 pé = 12 pol = 30,48 cm.
O valor do IMC entre 20 e 25 é considerado normal, valores acima de 25 indicam
obesidade e valores abaixo de 20 indicam baixo peso.
• Prega cutânea do tríceps (PCT): É medida no ponto médio do antebraço, que é
determinado pela metade da distância entre o olécrano e o acrômio, pinçando a
pele e o tecido subcutâneo na parte posterior do braço por aproximadamente um
centímetro. Os plicômetros são usados para medir essa prega. Por causa da varia-
ção entre os profissionais, o local da medição, posição, a idade e as condições de
hidratação do paciente, é difícil usar tais medidas como uma base para aavalia-
ção do estado do paciente. Os profissionais especialmente treinados e os nutricio-
nistas devem realizar essa avaliação para resultados mais exatos. Uma PCT < a 3
mm denuncia que as reservas de gordura estão seriamente prejudicadas.
TESTES DIAGNÓSTICOS
Nenhum teste de laboratório mede especificamente o estado nutricional, porém
este pode ser estimado através do acompanhamento:
24 MANUAL DE ENFERMAGEM NO CUIDADO CRÍTICO
do estado protéico: É avaliado pelos seguintes testes, com os valores de referên-
cia entre parênteses: albumina sérica (3,5 a 5,5 g/dL), transferrina (180 a 260 mg/
dL), pré-albumina ligada à tiroxina (20 a 30 mg/dL) e proteína ligada ao retinol (4
a 5 mg/dL). Os valores de referência variam de acordo com diferentes padrões e
procedimentos de laboratório. A albumina e a transferrina têm meias-vidas relativa-
mente longas, de 19 e 9 dias, respectivamente, enquanto a pré-albumina ligada à
tiroxina e a proteína ligada ao retinol têm meias-vidas bastante curtas, de 24 a 48
horas e 10 horas, respectivamente. Se o estado de hidratação é normal e não há
anemia, os níveis de albumina e transferrina podem ser usados como indicadores da
adequação da ingestão e síntese de proteínas. Durante desnutrição protéico-energé-
tica, entretanto, o nível de albumina plasmática, um indicador de proteínas visce-
rais, não se altera. Para evidência de resposta à terapia nutricional, a determinação
dos valores de proteínas de curta modificação (como pré-albumina ligada à tiroxina
[embora bastante cara] e proteína ligada ao retinol) é a mais indicada.
do balanço nitrogenado: Se mais nitrogênio é ingerido do que excretado, o
balanço nitrogenado é considerado positivo e há um estado anabólico. Se mais
nitrogênio é excretado do que ingerido, o balanço nitrogenado é considerado
negativo e há um estado catabólico. A maioria das perdas de nitrogênio ocorre
pela urina, enquanto uma pequena e constante perda ocorre através da pele e
das fezes. O estudo do balanço nitrogenado deve ser realizado por especialistas,
porque é necessária uma medição exata da ingestão de alimentos e excreção
urinária em 24 horas.
do índice de creatinina/altura: Trata-se da comparação entre a excreção de
creatinina urinária por um paciente durante um período de 24 horas e uma quanti-
dade previamente estabelecida de creatinina urinária excretada por indivíduos da
mesma altura, pelo mesmo período. Esse teste avalia a massa muscular do corpo. A
quantidade de creatinina produzida é diretamente proporcional à perda de músculo
esquelético. A validade dos resultados poderá ser afetada caso haja imperícia na
coleta de urina e uma ausência de padronização dos valores em relação à idade do
paciente.
ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS
O objetivo principal do suporte nutricional é manter a temperatura corpórea, os
processos metabólicos e a reparação de tecidos. As necessidades de energia podem
ser estimadas empregando-se as seguintes opções:
Calorimetria indireta: É feita usando-se um equipamento específico de mensu-
ração metabólica. É necessário o trabalho de pessoal especializado para a obtenção
de resultados exatos.
Equações de Harris e Benedict: Determinam o Gasto Energético Basal (GEB).
Pode ser calculado usando as seguintes equações desenvolvidas por Harris e
Benedict:
GEB (homens) = 66,5 + (13,8 x P) + (5 x A) – (6,8 x Id)
GEB (mulheres) = 655,1 + (9,6 x P) (1,9 x A) – (4,7 x Id)
Onde:
P = peso (kg); A = altura (cm); Id = idade (anos)
CONCEITOS GERAIS SOBRE O CUIDADO AOS CRITICAMENTE DOENTES 25
Então multiplique o GEB por um fator de injúria, que é estimado pelo grau de
estresse e pela necessidade de manutenção ou recuperação de peso. A multipli-
cação do GEB por 1,2 a 1,5 resulta num limite adequado à maioria dos pacien-
tes. O menor fator é apropriado a pacientes sem estresse significativo, enquanto
o maior deles é adequado para pacientes com altos níveis de estresse, como um
sério trauma ou sepse. As pessoas com queimaduras podem necessitar um fator
de estresse ainda maior (duas a três vezes as necessidades calóricas do GEB).
Distribuição de calorias: Uma distribuição de calorias relativamente nor-
mal é usualmente adequada. Os percentuais de carboidratos, proteínas e gordu-
ra dentre o total de calorias devem ficar em aproximadamente 50%, 15% e 35%,
respectivamente. Para evitar hiperalimentação, de 30 a 35 quilocalorias por qui-
lograma (kcal/kg) são adequadas para a maioria dos pacientes criticamente doen-
tes.
• Necessidade de proteínas: Normalmente de 1,5 a 2 g/kg/dia.
• Necessidade de carboidratos: Administração de 5 mg/kg/min de glicose é suficien-
te. Os carboidratos que excedem esta quantidade não são bem aproveitados e
podem levar à hiperglicemia, produção excessiva de CO
2, 
hipofosfatemia e sobre-
carga hídrica.
• Necessidade de gordura: Se as proteínas e a glicose são supridas como descrito,
o restante das calorias necessárias pode ser fornecido como gordura. A gordu-
ra pode ser administrada em mínimas quantidades, para satisfazer as necessi-
dades de ácidos graxos essenciais, ou pode ser fornecida em maiores quanti-
dades, se toleradas, para atingir as necessidades calóricas. Elevações anor-
mais de enzimas hepáticas podem ocorrer em pacientes mantidos em nutrição
parenteral total (NPT) por mais de três semanas. Usualmente, as enzimas re-
tornam ao normal com a interrupção da NPT. A administração de NPT cíclica,
na qual o paciente recebe a NPT por 12 a 16 horas no período de 24 horas,
pode prevenir a elevação das enzimas.
Necessidade de vitaminas e minerais: Em geral, siga a Recommended Die-
tary Allowances (RDA) para fornecer quantidades mínimas de vitaminas, mine-
rais e ácidos graxos essenciais. Para pacientes específicos, suplemente as vitami-
nas ou minerais em maiores quantidades, conforme a doença (por exemplo, zin-
co e vitaminas A e C para queimaduras; tiamina, folato e vitamina B
12
 para
ingestão prolongada de álcool).
Necessidade hídrica: Muitos fatores afetam o balanço hídrico. Todas as vias
de administração (oral, enteral, intravenosa, medicações) e saída (urina, fezes,
drenagem, vômitos, troca de líquidos, perdas respiratórias e insensíveis) devem
ser consideradas.
Dietas especiais para patologias em órgãos específicos: São caras e as
vantagens metabólicas de alguns produtos permanecem sem comprovação.
• Insuficiência hepática: Os aminoácidos em cadeias ramificadas, em combinação
com concentrações reduzidas de aminoácidos aromáticos, podem ajudar a aliviar
a encefalopatia provocada pela insuficiência hepática.
• Doenças renais: Altas percentagens de aminoácidos essenciais são usados para
aumentar o uso de nitrogênio e diminuir a formação da uréia.
• Doenças respiratórias: Uma dieta com poucas proteínas e carboidratos diminui a
produção de CO
2
 e, conseqüentemente, o esforço respiratório.
26 MANUAL DE ENFERMAGEM NO CUIDADO CRÍTICO
TIPOS DE SUPORTE NUTRICIONAL
O custo, a segurança e a conveniência têm sido a razão para a escolha da terapia
nutricional enteral em relação ao parenteral, mas os possíveis benefícios fisiológi-
cos são o argumento mais persuasivo. O trato gastrintestinal (TGI), considerado por
muitos em estado de latência durante momentos de estresse, está metabolicamente,
imunologicamente e bacteriologicamente ativo. Os estudos indicam que a alimenta-
ção enteral previne a translocação bacteriana do TGI para o sistema linfático e ou-
tros órgãos, reduzindo uma grande fonte de infecção e possível falência de órgãos,
ao mesmo tempo em que favorece a cicatrização de feridas e a imunocompetência.
Fórmulas enterais: Compostas de uma ampla variedade de fórmulas-padrão e
modulares. Veja também a Tabela 1.2.
• Padrão: Inclui (1) preparações manipuladas e liquidificadas, que são menos
caras mas apresentam, problemas como: a possibilidade de crescimentode bacté-
rias, sólidos que se precipitam, variação na composição de nutrientes e a necessi-
dade de uma sonda mais calibrosa por ser mais viscosa e (2) fórmulas comerciais,
as quais são estéreis, homogêneas e adequadas para sondas de alimentação de
calibre fino e têm uma composição fixa de nutrientes.
• Modular: Consiste de um único nutriente, que pode ser combinado com outros
módulos (nutrientes) para formar uma preparação sob medida para as necessida-
des de um indivíduo em particular (por exemplo, carboidratos, gordura, proteí-
nas, vitaminas.)
Composição nutricional
• Carboidratos: São os componentes mais facilmente digeridos e absorvidos em
fórmulas enterais; 80% de todos os carboidratos são partidos e absorvidos como
glicose simples no intestino normal.
� Lactase: Uma enzima que ajuda na digestão de lactose e que é deficiente na
maioria dos afro-americanos, asiáticos, índios americanos e judeus. Uma for-
ma secundária pode também ser encontrada em indivíduos para quem gran-
des quantidades de lactose são fornecidas em uma dieta baseada em leite. Os
sintomas incluem diarréia aquosa, dores abdominais, flatulência, plenitude,
náuseas, fezes com um pH inferior a 6 e fezes com presença de glicose.
� Fibras: Agora incluídas em muitos produtos comerciais, pois são consideradas
úteis no controle da glicemia, reduzindo a hiperlipidemia e controlando desor-
dens do intestino, como a diverticulite. Esses produtos são altamente viscosos
e requerem uma sonda de alimentação com calibre grosso, como um 10 Fren-
ch (10 Fr), ou uma bomba de infusão. Inicie a infusão lentamente para reduzir
sintomas passageiros de gases e distensão abdominal.
• Proteínas: Três formas são normalmente usadas:
� Poliméricas: Proteínas encontradas na sua forma original e completa (por exem-
plo, dietas alimentares liquidificadas ou comerciais, que requerem níveis nor-
mais de enzima pancreática).
� Hidrolizadas: Proteínas quebradas em formas menores para auxiliar na absor-
ção. São úteis na síndrome de intestino curto ou insuficiência pancreática.
� Elementares: Proteínas que não necessitam digestão adicional e estão prontas
para absorção. São especialmente úteis em doenças renais e hepáticas.
N. de R.T.: Maiores informações sobre dietas enterais no Brasil encontra-se nos sites: www.enteral.com.br/
home.htm http://orbita.starmedia.com/pplol/NE1frd.html www.pronep.com.br/delivery 2.htm
CONCEITOS GERAIS SOBRE O CUIDADO AOS CRITICAMENTE DOENTES 27
TABELA 1.2 Tipos de fórmulas enterais
Fórmula enteral Descrição
Dieta artesanal Nutricionalmente completa, requerendo capacidade
Compleat, Compleat digestiva completa; composta de alimentos in natura
Modified, Vitaneed incluindo carne, vegetais, leite e frutas
Fórmula láctea
Meritene, Sustagen, Dieta nutricionalmente adequada para terapia nutricional
Carnation Instant (se em geral.
misturado com leite)
Fórmula sem lactose Preparação líquida nutricionalmente completa; usada
Ensure, Entrition 1, para terapia nutricional em geral; isosmolar ou hipos-
Isocal, Osmolite molar; todos, exceto o Osmolite, têm baixo nível de
resíduo.
Elemental ou quimica- Nutrientes escolhidos de acordo com necessidades es-
mente definida pecíficas.
Criticare HN Baixo teor de Na+, sem lactose, rica em N; 40% das
proteínas fornecidas como pequenos peptídios; nu-
tricionalmente completa; usada para terapia nutricio-
nal em geral.
Travasorb HN Nutricionalmente completa; usada para terapia nutricio-
nal em geral; contém proteínas hidrolizadas adicio-
nais que são facilmente digeridas e absorvidas.
Fórmulas especiais
Insuficiência hepática
Travasorb hepático Nutricionalmente completa; tem uma proporção maior de
cadeias ramificadas do que de aminoácidos aromáti-
cos, ao mesmo tempo em que restringe concentrações
totais de aminoácidos e adiciona calorias não-protéicas.
Hepatic-Aid II Dieta em pó nutricionalmente incompleta, com nutrien-
tes essenciais em forma facilmente digerível; rica em
aminoácidos de cadeias ramificadas; pobre em ami-
noácidos aromáticos e metioninas.
Insuficiência renal
Travasorb renal Eletrólitos, lactose, solúvel em gordura, livre de vitami-
nas; com concentração calórica elevada; contém prin-
cipalmente aminoácidos essenciais; conteúdo total de
proteínas restrito pode reduzir ou postergar a neces-
sidade de diálise.
Amin-Aid Suplemento nutricionalmente incompleto com nutrien-
tes essenciais em forma facilmente digerível, com pou-
quíssimos eletrólitos.
Insuficiência respiratória Nutricionalmente completa; contém uma proporção mais
Pulmocare elevada de gordura do que de carboidratos; reduz a
produção de CO
2
.
(continua)
28 MANUAL DE ENFERMAGEM NO CUIDADO CRÍTICO
• Gordura: Duas formas são as principais fontes:
� Triglicerídios de cadeia longa: (TCL) Uma grande fonte de ácidos graxos essen-
ciais, vitaminas lipossolúveis e calorias.
� Triglicerídios de cadeia média: (TCM) Favorecem a absorção de gordura mas têm
contra-indicações como náusea e vômitos, distensão abdominal e diarréia.
Tipos e posições de sondas de alimentação
• Estômago: É o lugar mais fácil para a colocação da sonda, estimula o funciona-
mento normal do TGI, e pode ser usado para alimentação contínua ou intermi-
tente. O estômago é a melhor escolha caso os pacientes estejam alertas, com
reflexos de tosse e vômito intactos. A entrada é por via nasal, oral ou percutânea.
� Fino calibre: Poliuretano macio ou silicone com ou sem ponta de tungstênio,
desenhada para uso por longo período, tamanho de 6 a 12 Fr, comprimento de
90 a 114 cm. Os nomes fantasia incluem Keofeed, Dobbhoff®. Algumas sondas
de alimentação nasoentérica têm também uma porta em Y, permitindo irriga-
ção e uso de medicação sem a desconexão do equipo da dieta. Exemplos in-
cluem Flexiflow, Ross®.
� Grosso calibre: Duro, de PVC; tamanho de 10 a 18 Fr; usado para adminis-
tração, por um curto período, de soluções altamente viscosas. Um nome
fantasia é Levine®.
� Combinação: Uma sonda macia de silicone pode estar contido dentro de um
tubo externo inflexível que é removido, deixando a sonda interna no lugar, ou
a sonda pode ter uma guia que é removida após a inserção. A colocação desta
sonda é mais fácil.
� Gastrostomia: Uma sonda macia inserida diretamente no estômago, seja tem-
porária ou permanentemente. Os problemas incluem a dificuldade de inser-
ção, vazamentos, mobilidade e a oclusão e expulsão do cateter.
� Tubo de gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) = usual nosso meio: Uma
sonda macia inserida no estômago, via esôfago, e então retirada pela parede
abdominal através de uma incisão.
Estados hipermetabólicos
e trauma
Trauma-Aid HB Rica em aminoácidos de cadeia ramificada; nutrientes
essenciais facilmente digeríveis.
Trauma-Cal Nutricionalmente adequada, com altas proporções de
proteínas e calorias em um volume limitado.
Fórmulas modulares Oferecem uma escolha de nutrientes altamente flexível
(como gordura [Lipomul], proteínas [Pro Mod], e car-
boidratos [Moducal]) para as necessidades específi-
cas do paciente.
Modificada de Webber KS. In: Swearingen PL, Ross DG, editors: Manual of medical-surgical nur-
sing care: nursing interventions and collaborative management, ed 4, St Louis, 1999, Mosby.
TABELA 1.2 Tipos de fórmulas enterais (continuação)
Fórmula enteral Descrição
CONCEITOS GERAIS SOBRE O CUIDADO AOS CRITICAMENTE DOENTES 29
• Intestino delgado: Usada em pacientes com reflexos faríngeos de proteção
reduzidos; o intestino delgado é menos afetado por íleo pós-operatório do que o
estômago e o cólon. A colocação da sonda é mais difícil. As fórmulas elementares
são geralmente necessárias para uma absorção mais fácil. Uma alimentação con-
tínua é tolerada, desde que o gotejamento contínuo se aproxime do funciona-
mento normal. Os locais de entrada são nariz,boca, duodeno e jejuno.
� Fino calibre: Veja Estômago supracitado. Algumas sondas têm orifício para ali-
mentação no jejuno e uma segunda saída que permite a aspiração e a descom-
pressão do estômago.
� Duodeno/jejuno: Minimiza o risco de vômitos e aspiração, em comparação com
dietas gástricas. A sonda de jejunostomia é macia, inserido no jejuno e não é
facilmente desalojada. A jejunostomia por cateter com agulha (Witzel) é um
método alternativo de distribuição de nutrientes e geralmente é utilizado du-
rante a cirurgia. A jejunostomia endoscópica percutânea (PEJ) é uma forma
adicional de colocação.
Velocidade de administração: Veja a Tabela 1.3.
Manejo de complicações: Veja a Tabela 1.4.
Nutrição parenteral (NP): A resposta metabólica pós-estresse deve ter seu pico
entre três e quatro dias. Caso a terapia nutricional seja iniciada dentro de 48 horas
TABELA 1.3 Métodos e volume usual para a administração enteral de produtos
Volume usual
Tipo de administração Comentários
Em bolo 250-400 mL 4-6 vezes ao dia Pode causar cãibras, “distensão”,
náusea, diarréia, aspiração; não
é recomendado para pacientes
criticamente doentes.
Intermitente Fórmula isotônica de 120 mL, Esquema inicial.
com 30-50 mL H
2
O; lavar
após 30-60 minutos
Progressão: Aumente a fórmula Não deve exceder 30 mL/min; pode
a cada 8-12 horas em 60 mL causar cãibras, náusea, “disten-
se o resíduo for inferior à são”, diarréia, aspiração.
metade do volume da
alimentação anterior
Contínuo 40-50 mL/h, força total, Esquema inicial.
fórmula isotônica
Progressão: Se os níveis de Permite mais tempo para a absorção
albumina sérica estiverem de nutrientes.
abaixo de 2,5 g/dL ou houver
início de diarréia,
dilua a fórmula para
150 mOsm
Modificada de Webber KS: Providing nutricional support. In: Swearingen PL, Ross DG, editors:
Manual of medical-surgical nursing care, ed 4, St Louis, 1999, Mosby.
30 MANUAL DE ENFERMAGEM NO CUIDADO CRÍTICO
em pessoas previamente bem nutridas e criticamente doente, a morbidade pode ser
reduzida. A oferta de nutrientes previne catabolismo das reservas de proteínas vis-
cerais e esqueléticas.
A nutrição parenteral fornece alguns ou todos nutrientes através de um cate-
ter venoso periférico, ou um cateter venoso central (CVC), (1) para suprir a
necessidade nutricional total em pacientes que não podem receber terapia ente-
ral ou (2) para suplementar pacientes que não podem absorver calorias suficien-
tes usando o TGI.
• Soluções parenterais: Essas soluções são combinações de glicose, aminoáci-
dos, lipídeos, eletrólitos, vitaminas e oligoelementos. Uma solução de nutrição
parenteral total (NPT) é formulada pela combinação de glicose, lipídeos e aminoá-
cidos em um recipiente; ou, alternadamente, glicose e aminoácidos são combinados,
e um dispositivo de infusão à parte é usado para a infusão de lipídeos. Não é possível
usar um filtro acoplado com a NPT, pois iria reter as moléculas de lipídeos.
� Carboidratos: As soluções de glicose entre 5% e 50% são usadas para suprir
parte das necessidades energéticas do paciente. Com concentrações mais
TABELA 1.4 Manejo de complicações com o paciente em nutrição enteral
Complicação/
possíveis causas Estratégia de manejo sugerida
Náusea e vômitos
Gotejo rápido Diminua o gotejo.
Intolerância à gordura A gordura deve representar não mais que 30%-
40% da ingesta total.
Intolerância à lactose Mude para produtos sem lactose, conforme
prescrição
Esvaziamento gástrico demorado Veja Risco para aspiração, p. 33
Odor do produto Mascare com outros sabores/aromas.
Sonda obstruída
Fórmula/medicações viscosas; Lave a sonda com 50-150 mL de água a cada
enxágüe inadequado administração de alimentação/medicação.
Lave a cada quatro horas com 30 mL de água.
Administração de medicações Não administre medicações trituradas em son-
trituradas das de pequeno calibre. Substitua por so-
luções líquidas, depois de consultar um far-
macêutico e o médico que prescreveu. Al-
gumas medicações podem ser trituradas
até se tornarem um pó fino e então dissol-
vidas. Confira com o farmacêutico, uma vez
que a trituração pode alterar as caracterís-
ticas da medicação. Nunca triture medica-
ções “retard”. É possível haver incompati-
bilidades entre as drogas e as fórmulas de
alimentação.
CONCEITOS GERAIS SOBRE O CUIDADO AOS CRITICAMENTE DOENTES 31
altas de glicose, a solução torna-se hipertônica. A demanda de insulina e o
consumo de CO
2
 e O
2
 aumentam, o que pode levar a dificuldade respirató-
ria e hipermetabolismo.
� Proteínas: Existem formulações de aminoácidos sintéticos cristalinos essenciais
e não-essenciais em concentrações de 3% a 15%. As formulações especiais de
aminoácidos para patologias específicas também estão disponíveis (veja “Esti-
mativa das Necessidades Nutricionais”, p. 24).
� Gordura: Os lipídeos a 10% e 20% são soluções isotônicas que proporcionam
ácidos graxos essenciais e fontes concentradas de calorias. Para o melhor uso e
tolerância, a infusão dos lipídeos deve ser feita com carboidratos e proteínas
em pelo menos oito horas. Os sintomas mais comuns de uma reação adversa
incluem resposta febril, calafrios e tremores, dor no peito e nas costas. Um
segundo tipo de reação adversa acontece pelo uso prolongado de soluções de
lipídeos EV, e pode resultar no aumento temporário de enzimas hepáticas, ker-
niterus, eosinofilia e tromboflebite. Mantenha a taxa de infusão em 1 mL/min
pelos primeiros 15 a 30 minutos, e então aumente-a para 80 a 100 mL/h para
o restante da primeira infusão.
Seleção da via de administração
CVC: Usado para infusão de grandes quantidades de nutrientes ou eletrólitos com
menores volumes de líquido (soluções hipertônicas) do que a nutrição parenteral
periférica. A solução é normalmente administrada através de uma veia de grande
diâmetro (como a veia cava superior, a subclávia ou a jugular). O volume do fluxo
de sangue dilui rapidamente as soluções hipertônicas e diminui a irritação das
paredes das veias. Entretanto, há mais complicações com o CVC do que com o
acesso periférico. (Veja Tabela 1.6.)
Cateter venoso periférico: A necessidade de baixa osmolalidade de soluções < de 800
miliosmoles [mOsm] por litro) pode limitar a sua utilidade. Entretanto, a combi-
nação de soluções de glicose, aminoácidos e lipídeos diminui a osmolalidade,
fornecendo uma fonte de energia concentrada que pode ser distribuída através de
uma veia periférica, usualmente da mão ou do antebraço. Esse método é, normal-
mente, reservado para pessoas que precisam terapia nutricional parcial ou total
por períodos curtos e para os quais o acesso ao CVC não está disponível.
Tipos de cateteres: Veja Tabela 1.5.
Monitorização da velocidade de administração: Usando uma bomba de
infusão, a NP é dada a um fluxo regular, com aumento gradual da velocidade de
infusão no início, e desaceleração no final, dentro de um período de três dias, para
evitar grandes variações da glicemia. Um fluxo típico é de 50 a 100 mL/h, o qual
aumenta de 25 a 50 mL/h/dia, dependendo do estado do paciente.
Complicações do manejo: Veja Tabela 1.6.
Desequilíbrios eletrolíticos ocorrentes nas nutrições enteral e paren-
teral: Veja Tabela 1.7.
TRANSIÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL
É necessário um período de ajuste antes de se encerrar a terapia nutricional. Dimi-
nua a administração das nutrições enteral e parenteral à medida que a absorção
oral aumenta. Os pacientes que recebem nutrição parenteral podem ter atrofia na
32 MANUAL DE ENFERMAGEM NO CUIDADO CRÍTICO
mucosa do intestino e precisar de um período de ajuste antes do intestino voltar a
funcionar normalmente.
DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM (PARA PACIENTES COM
NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL)
Nutrição desequilibrada: menos do que o corpo necessita, relacionada à difi-
culdade para ingerir,digerir ou absorver nutrientes
Resultado esperado: Até sete dias após o início da nutrição parenteral/enteral, o
paciente deve ter uma nutrição adequada, que pode ser evidenciada pelo peso está-
vel ou ganho regular de peso de em torno de 125 a 250g/dia; aumento ou manuten-
ção de valores normais das reservas de proteínas (albumina sérica 3,5 g/dL, trans-
ferrina 180 a 260 mg/dL, pré-albumina ligada à tiroxina 20 a 30 mg/dL, e proteínas
ligadas ao retinol em 4 a 5 mg/dL); estado de equilíbrio de nitrogênio é medido por
balanços nitrogenados presença de granulação de feridas; e ausência de infecções
(veja Risco para infecções, p. 38).
• Faça testes e avaliações nutricionais do paciente até 72 horas após a admissão;
documente. Veja Avaliação Nutricional, p. 21. Reavalie semanalmente.
• Monitorize eletrólitos, nitrogênio uréico sérico (NUS) e glicemia diariamente, até
que se estabilizem. Garanta que a albumina sérica, a transferrina ou a pré-albumi-
na e os oligoelementos sejam monitorados semanalmente. Documente.
• Pese o paciente diariamente.
• Registre líquidos administrados e eliminados cuidadosamente, traçando tendên-
cias de balanço hídrico.
TABELA 1.5 Cateteres usados para nutrição parenteral
Cateter Descrição
Subclávia/jugular
Lúmen único Inserido à beira do leito. Usos múltiplos para coleta de
amostras, alimentação e administração de medica-
ção aumentam o risco de infecção, especialmente em
pacientes comprometidos.
Multilúmen Inserido à beira do leito. A exclusividade de um lúmen
neste cateter é prática comum, deixando que o(s)
outro(s) lúmen(s) seja(m) usado(s) para administra-
ção de medicação e monitorização de laboratório.
Átrio direito (Hickman®, Composto de silicone com segmento externo de plásti-
Broviac®) co, o qual é implantado no bloco cirúrgico (BC). Sua
segurança permite o uso por pacientes em cuidados
domiciliar.
Implantável (Infuse-a-Port®, Implantado em BC. Destinado para acesso repetido,
Port-a-Cath)® tornando a venopunção repetida desnecessária.
Modificada de Webber KS. In: Swearingen PL, Ross DG: Manual of medical-surgical nursing care,
ed 4, St Louis, 1999, Mosby.
CONCEITOS GERAIS SOBRE O CUIDADO AOS CRITICAMENTE DOENTES 33
TABELA 1.6 Manejo de complicações em pacientes recebendo nutrição parenteral
Complicações Estratégia
em potencial de manejo
Pneumotórax Assegure-se de que um raio X seja realizado imediata-
mente após a inserção. Determine a posição do caté-
ter antes de iniciar a NP, monitorizando se há ruídos
respiratórios diminuídos ou desiguais, taquipnéia,
dispnéia e respiração dificultada.
Lesão da artéria subclávia Se sangue pulsátil, vermelho-brilhante retornar para a
seringa, remova a agulha imediatamente e compri-
ma por 10 min na área anterior e posterior ao local
de punção.
Oclusão do cateter Se a solução estiver sendo administrada lentamente, lave
a via com solução fisiológica, confira se o catéter ou
equipos estão enrolados. Se a via estiver obstruída,
tente aspirar o coágulo e contate o médico, que pode
prescrever um agente trombolítico.
• Administre fórmula até 10% do fluxo prescrito. Confira o volume infundido e a
taxa de infusão a cada hora.
• Garanta que o paciente receba a quantidade prescrita de calorias.
Risco para aspiração relacionado a sangramento do sistema GI; esvaziamento
gástrico demorado; localização da sonda de alimentação
Resultado esperado: O paciente sem risco de aspiração, evidenciado pela aus-
culta de sons pulmonares claros; sinais vitais (SV) dentro dos valores basais do
paciente e ausência de sinais de dificuldade respiratória.
• Confira o raio X para verificar o posicionamento da sonda de alimentação antes
de cada alimentação. As injeções de ar e a aspiração do conteúdo gástrico não
confirmam a colocação de sondas de alimentação. Faça marcas e fixe a sonda
para futura referência.
• Avalie as condições respiratórias de 4 em 4 horas, observando o padrão respirató-
rio e os esforços, bem como a presença de sons adventícios.
• Monitorize o aparecimento de febre de origem desconhecida de 4 em 4 horas.
• Ausculte ruídos intestinais, percuta o abdome e avalie o contorno e a circunferên-
cia abdominal de 8 em 8 horas. Solicite avaliação médica se não houver ruídos
intestinais, o abdome se distender ou ocorrer náusea ou vômitos.
• Eleve a cabeceira da cama 30º ou mais durante a alimentação e até uma hora
depois desta. Se não for possível ou confortável para o paciente, vire-o para uma
posição levemente elevada e inclinada sobre o lado direito para aumentar o fluxo
gravitacional da curvatura maior do estômago para o piloro.
• Solicite avaliação médica se o resíduo gástrico for superior a 50% da dieta a cada
hora. Espere por uma hora sem administrar a dieta e reavalie o resíduo.
• Pare a alimentação por sonda de meia a uma hora antes da fisioterapia respirató-
ria, a aspiração ou colocação do paciente em posição supina.
34 MANUAL DE ENFERMAGEM NO CUIDADO CRÍTICO
TABELA 1.7 Possíveis distúrbios eletrolíticos na nutrição enteral
e parenteral
Sódio: A necessidade diária é 60-150 mEq. O Sódio é o cátion extracelular primário na
manutenção da concentração e volume de líquidos extracelulares
Complicação Fisiopatologia/estratégia
Hipernatremia Em DPE, pacientes têm sódio elevado por causa da expansão de
volume extravascular e da depleção de volume intravascular.
Monitorize os níveis de sódio à medida que a depleção se re-
solve, o edema se reduz e ocorre a diurese. A hipernatremia
também ocorre em pacientes recebendo dietas hipertônicas por
sonda, sem uma suplementação adequada de água.
Causas: As soluções de aminoácidos contêm quantidades variá-
veis de sódio (acima de 70 mEq/L); alguns antibióticos (como a
penicilina sódica) também têm um alto conteúdo de sódio (31-
200 mEq/dL). Os corticosteróides podem causar retenção de
sódio e derivados de sangue podem conter níveis elevados
(130-160 mEq/L).
Hiponatremia Pode ser um problema em pacientes com drenagem gástrica e
naqueles recebendo agentes diuréticos ou com SIHAD.
Reposição: As soluções NPT podem repor o sódio ao usarem ele-
trólitos na forma de acetato, fosfato ou cloreto, dependendo da
natureza da enfermidade. A forma de fosfato não deve ser usa-
da em pacientes com insuficiência renal. Na acidemia, a forma
de acetato é a preferida para corrigir o desequilíbrio.
Potássio: A necessidade diária é 50-100 mEq. O potássio é o cátion intracelular mais
importante para a neurotransmissão, síntese de proteínas, trabalho renal e cardíaco e
para o metabolismo de carboidratos.
Complicação Fisiopatologia/estratégia
Hipercalemia Pode ser causada por suplementação excessiva parenteral ou
enteral de potássio ou catabolismo elevado dos tecidos, espe-
cialmente em insuficiência renal.
Causas: As soluções de aminoácidos contém potássio. Os níveis
elevados de potássio ocorrem em pacientes recebendo inibi-
dores da ECA, heparina, ciclosporina e diuréticos que liberam
potássio.
Hipocalemia Pode ocorrer durante o anabolismo (síntese de tecidos) em pa-
cientes que estão sendo hiperalimentados. O potássio deslo-
ca-se para o espaço intracelular e os pacientes necessitam su-
plementação. Também pode ocorrer em pacientes com altas
perdas GI ou perdas elevadas causadas por diuréticos. Os ní-
veis de potássio em pacientes com distúrbios ácido-base po-
dem ser enganadores: o potássio reduz em 0,4-1,5 mEq/L a
cada aumento de 0,1 no pH.
(continua)
CONCEITOS GERAIS SOBRE O CUIDADO AOS CRITICAMENTE DOENTES 35
Reposição: Em soluções NPT diárias, 80-120 mEq podem ser
dados para pacientes sem problemas renais. O potássio pode
ser reposto na forma de acetato, fosfato e cloreto, dependendo
da natureza da enfermidade, mas este deve ser dosado e ad-
ministrado separadamente, para evitar odesperdício de solu-
ções NPT. As taxas de infusão > 0,5 mEq/kg/h são associadas
a arritmias cardíacas.
Fósforo: A necessidade diária é 2,5-4,5 mg/dL. O fósforo é necessário para a liberação
de oxigênio da hemoglobina na forma de 2,3-difosfoglicerato e para a sedimentação
óssea, regulação de cálcio e síntese de carboidratos, gorduras e proteínas.
Complicação Fisiopatologia/estratégia
Hiperfosfatemia Ocorre em estresse catabólico, insuficiência renal e hipocalce-
mia. O tratamento envolve a ingestão de antiácidos de alumí-
nio, os quais ligam o fosfato ao intestino.
Causas: As soluções ricas em fósforo, antiácidos, agentes diuré-
ticos e esteróides.
Hipofosfatemia A complicação apresenta uma alta mortalidade, e pode ser en-
contrada em pacientes desnutridos, durante a hiperalimenta-
ção. À medida que o paciente recebe soluções contendo glico-
se, o fósforo desloca-se rapidamente para o espaço intracelu-
lar, causando hipofosfatemia.
Reposição: Soluções NPT ricas em fosfato.
Magnésio: A necessidade diária é 18-30 mEq. O magnésio é necessário para metabo-
lismo de carboidratos e proteínas e reações enzimáticas.
Complicação Fisiopatologia/estratégia
Hipermagnesemia Elevações passageiras podem ocorrer com o uso de diuréticos
ou redução de volume extracelular.
Causa: Antiácidos que contêm magnésio.
Hipomagnesemia Os baixos níveis ocorrem geralmente em pacientes com desnu-
trição grave ou perdas do TGI inferior e naqueles que recebem
insulina para hiperglicemia. Para ocorrer o anabolismo, o cor-
po requer 2 mEq de magnésio por grama de nitrogênio.
Reposição: magnésio parenteral.
Cálcio: A necessidade diária é 1000-1500 mg. O cálcio é um componente necessário para
as células que cumpre um papel importante na neurotransmissão e formação dos ossos.
Complicação Fisiopatologia/estratégia
Hipercalcemia Ocorre no uso diurético de tiazida, imobilização prolongada e
excreção reduzida.
Causa: Efeito colateral do uso de diuréticos.
TABELA 1.7 Possíveis distúrbios eletrolíticos na nutrição enteral
e parenteral (continuação)
(continua)
36 MANUAL DE ENFERMAGEM NO CUIDADO CRÍTICO
TABELA 1.7 Possíveis distúrbios eletrolíticos na nutrição enteral
e parenteral (continuação)
Hipocalcemia Pode ocorrer a partir da redução do cálcio corporal total ou da re-
dução de cálcio iônico. Também ocorre com a hiperfosfatemia.
Um déficit pode ser enganador, visto que o cálcio sérico é ligado
às proteínas e varia com a mudança dos níveis de albumina.
Também, na acidose, um pH menor resulta na liberação de mais
cálcio das proteínas, o que aumenta os níveis de cálcio no soro.
O oposto é verdadeiro à medida que o pH aumenta.
Reposição: Soluções parenterais ricas em cálcio.
DPE, desnutrição protéico-energética; SIHAD, Secreção inapropriada do hormônio antidiurético; NPT,
nutrição parenteral total; ECA, enzima conversora da angiotensina; TGI, trato gastrintestinal.
• Discuta com o médico a possibilidade de colocar a sonda enteral pós-piloro.
• Conforme prescrição, administre metoclopramida ou outros agentes que promo-
vam a motilidade gástrica.
Diarréia (ou risco da mesma) relacionada à alimentação em bolo; intolerância
à lactose; contaminação por bactérias; intolerância à osmolalidade; medicações e
baixa quantidade de fibras
Resultado esperado: O paciente apresenta fezes formadas 24 a 48 horas após a
intervenção.
Geral
• Avalie o estado do abdômen e do TGI, incluindo ruídos intestinais, distensão,
consistência e freqüência de movimentos intestinais, cólicas, turgor da pele e
outros indicadores de hidratação.
• Monitorize o balanço hídrico cuidadosamente.
Problemas específicos
• Alimentação em bolo: Modifique/altere para o método contínuo ou intermitente
de alimentação.
• Intolerância à lactose: Conforme a prescrição, modifique/altere para produtos isen-
tos de lactose.
• Contaminação por bactérias
� Obtenha uma amostra de fezes para cultura e sensibilidade.
� Use técnicas limpas quando manusear a sonda, produtos e equipos ente-
rais.
� Troque todo o sistema de 24/24 horas.
� Refrigere todos os produtos abertos, mas despreze depois de 24 horas.
� Despreze dietas em uso por mais de oito horas.
• Intolerância à osmolalidade
� Determine a osmolalidade da fórmula de alimentação. A maioria delas é
isotônica (osmolalidade do plasma 300 mOsm). Se hipertônica, reduza a
CONCEITOS GERAIS SOBRE O CUIDADO AOS CRITICAMENTE DOENTES 37
concentração. Se o problema continuar, dilua para ½ fórmula e ½ de água,
mas mantenha o fluxo.
• Medicações
� Monitorize o uso de antibióticos, antiarrítmicos, antidisrítmicos, aminofilina,
bloqueador do receptor-H
2
, cloreto de potássio e uso de sorbitol em medica-
ções líquidas.
� Conforme prescrição, administre Lactobacillus acidophilus para recuperar a flora
do TGI ou use tintura de ópio para diminuir a motilidade do TGI.
• Baixa quantidade de fibras: Adicione agentes formadores de volume (psyllium ou
preparações à base de fibras)
Integridade tissular prejudicada (ou risco da mesma) relacionada à irri-
tação mecânica (presença da sonda enteral)
Resultado esperado: No momento da alta da terapia intensiva, os tecidos do
paciente estão intactos com ausência de erosão em torno dos orifícios, escoriações,
erupções da pele ou rompimento das membranas mucosas.
Sonda gástrica/enteral
• Confira se a pele está irritada ou sensível de 8 em 8 horas.
• Use uma sonda de calibre fino, se possível.
• Se a terapêutica é necessária por um longo período, converse com o médico sobre
o possível uso de uma sonda de gastrostomia ou jejunostomia.
• Dê lascas de gelo, goma de mascar ou balas de açúcar, se permitido.
• Aplique vaselina de 2 em 2 horas.
• Escove os dentes e a língua de 4 em 4 horas.
• Altere a posição da sonda diariamente para evitar pressão sobre o tecido subja-
cente. Use fita hipoalérgica para fixar a sonda.
Sonda de gastrostomia/PEG
• Examine o local quanto à presença de eritema, drenagem, sensibilidade e odor de
4 em 4 horas.
• Monitorize a permeabilidade da sonda de 4 em 4 horas.
• Mantenha a sonda fixa, para que não haja tensão nos tecidos e na pele do paciente.
• Lave a pele com água e sabão diariamente; seque adequadamente.
Sonda de jejunostmia/PEJ
• Examine o local quanto à presença de eritemas, drenagem, sensibilidade e odor
de 4 em 4 horas.
• Mantenha a sonda fixa para que não haja tensão. Enrole a sonda na parte de cima
do curativo, se necessário
• Limpe a pele com uma solução de água oxigenada diluída e água; enxágüe a água
oxigenada da pele; seque. Aplique solução iodada aquosa em torno do local da
inserção diariamente.
• Faça o curativo no local com gazes de 12x12 cm divididas e fixe com fita adesiva
hipoalergênica.
38 MANUAL DE ENFERMAGEM NO CUIDADO CRÍTICO
Risco para infecção relacionado a procedimentos invasivos ou desnutrição
Resultado esperado: O paciente não apresenta infecções, como evidenciado pela
temperatura e SV dentro de limites normais; total de linfócitos 25% a 40% (1500 a
4500 μL); contagem de leucócitos igual ou acima de 11.000/mm³; e ausência de
sinais clínicos de sepse, incluindo eritema e edema no local da inserção, calafrios,
febre e intolerância à glicose.
• Garanta terapia nutricional adequada, baseada em necessidades inviduais. Veja
Avaliação Nutricional, p. 21.
• Duas vezes por semana, e conforme necessário, monitorize a contagem total de
leucócitos, linfócitos e o diferencial para valores fora do limite normal.
• Examine o local de inserção do cateter de 8 em 8 horas, procurando por eritema,
edema ou drenagem purulenta.
• Verifique a glicose no sangue de 6 em 6 horas, verificando se há valores fora do
limite normal.
• Use uma técnica estéril meticulosa quando mudar o curativo do acesso venoso
central, frascos ou equipos.
• Evite o uso do acesso venoso central queestá sendo usado para terapia nutricio-
nal para retirada de sangue, monitorização de pressão ou administração de medi-
camentos ou outras soluções.
• Mude todos os dispositivos de administração (equipos, extensores, dânulas) den-
tro do tempo estabelecido pelas normas da instituição. Altere locais de inserção
central regularmente, dentro das recomendações das normas da instituição.
• Faça culturas da ponta e do local de inserção do cateter, quando necessário.
• Em caso de suspeita de sepse, colete amostras de sangue para cultura e adminis-
tre antibióticos conforme prescrição.
• Administre solução lipídica pelo tempo prescrito ou estabelecido pelas normas da
instituição.
Perfusão tissular ineficaz: cardiopulmonar (ou risco da mesma) rela-
cionada à interrupção do fluxo arterial (êmbolo de ar)
Resultado esperado: O paciente tem perfusão dos tecidos cardiopulmonares ade-
quados, como evidenciado pelos SV, valores de gasometria arterial (GA) e oximetria
arterial dentro de limites normais; a ausência de dispnéia, taquipnéia, cianose, dor
no peito, taquicardia e hipotensão.
• Confira o raio X de tórax para determinar a posição do cateter.
• Posicione o paciente na posição de Trendelenburg durante a troca de equipos, ou
quando os cateteres de veias do pescoço são inseridos ou removidos.
• Ensine a manobra de Valsalva ao paciente (se possível) para implementação du-
rante as trocas de equipos.
• Use conectores de Luer-Lok® em todas as conexões.
• Use curativos oclusivos sobre o local da inserção por 24 horas depois da remoção
do cateter para prevenir a entrada de ar pelo pertuito virtual criado pelo cateter.
• Monitorize o paciente para saber se há dor no peito, taquicardia, taquipnéia,
cianose e hipotensão.
• Caso haja suspeita de êmbolo de ar, feche o cateter e vire o paciente sobre o seu
lado esquerdo na posição de Trendelenburg para prender o ar no ventrículo direi-
to. Administre um alto fluxo de oxigênio e comunique ao médico imediatamente.
Risco para déficit do volume de líquidos relacionado à falência de mecanis-
mos regulatórios; hiperglicemia; síndrome hiperosmolar hiperglicêmica não cetóti-
ca (SHHNC)
CONCEITOS GERAIS SOBRE O CUIDADO AOS CRITICAMENTE DOENTES 39
Resultado esperado: O estado de hidratação do paciente é adequado, como
evidenciado pelos SV basais; glicose abaixo de 300 mg/dL, balanço hídrico equilibrado,
densidade urinária entre 1.010 a 1.025; e eletrólitos dentro de parâmetros normais.
• Pese o paciente diariamente; monitorize os líquidos administrados e líquidos eli-
minados a cada hora.
• Comunique ao médico caso a diurese seja < 1 mL/kg/h.
• Confira a densidade urinária; comunique o médico caso o valor seja > 1.035.
• Monitorize a osmolalidade e os eletrólitos séricos diariamente e, quando necessá-
rio em caso de anormalidades comunique ao médico.
• Fique atento à sobrecarga circulatória durante a reposição hídrica.
• Monitorize os indicadores de hiperglicemia. Verifique a glicemia capilar atra-
vés de fita teste de 6 em 6 horas e SN até que a glicemia estabilizar. Adminis-
tre insulina conforme prescrita para manter os níveis de glicemia abaixo de
200 mg/dL.
• Avalie o gotejo e o volume de terapia nutricional de hora em hora. Retorne para
a taxa prescrita, quando indicado.
• Administre um mL de água para cada caloria de fórmula enteral fornecida (ou 30
a 50 mL/kg do peso do corpo).
DIAGNÓSTICOS ADICIONAIS DE ENFERMAGEM
Para outros diagnósticos e intervenções de enfermagem, veja Distúrbios Hidroele-
trolítico, p. 769 o qual inclui comentários sobre as anormalidades eletrolíticas lista-
das na Tabela 1.7.
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Para certificar-se de que os pacientes que necessitam de ventilação mecânica rece-
bam um tratamento adequado, o profissional deve ter conhecimento adequado sobre
o equipamento e sobre os processos envolvidos na ventilação mecânica. Uma dis-
cussão profunda do processo como um todo está além do alcance deste livro; logo
presume-se que leitor tenha um conhecimento básico prévio.
TIPOS DE VENTILADORES
São usadas para administração de oxigênio e respiração artificial três categorias de
ventiladores.
Ciclados a volume: São os ventiladores mais usados. São projetados para adminis-
trar um volume predeterminado de gases (volume de ar-corrente [VAC]). A máquina
continua a efetuar a distribuição do VAC predeterminado independentemente de trans-
formações na resistência das vias aéreas ou complacência dos pulmões. O ventilador é
equipado com válvulas de segurança que podem ser ajustadas para encerrar a inspira-
ção quando o pico da pressão inspiratória é excessivo. Os limites de pressão são geral-
mente determinados entre 10 a 20 cmH
2
O acima da pressão de distribuição normal do
paciente. O design sofisticado permite modos variáveis de distribuição (veja a seguir).
40 MANUAL DE ENFERMAGEM NO CUIDADO CRÍTICO
Ciclados a pressão: Encerram a inspiração assim que uma pressão preestabeleci-
da for alcançada, e o paciente expira passivamente. Quando a resistência das vias
aéreas aumenta por causa de secreções mucóides ou broncoespasmo, o ciclo inspi-
ratório pode encerrar antes de o VAC adequado ser distribuído. Esse ventilador é
usado somente em pacientes estáveis com complacência pulmonar normal.
Pressão negativa: A pressão intrapleural varia de -2 a -10 cmH
2
O. Os ventilado-
res de pressão positiva, já mencionados, geram pressão de 5 a 10 cmH
2
O para rea-
lizar uma respiração. Os ventiladores de pressão negativa geram pressão subatmos-
férica sobre o tórax e o tronco a fim de iniciar a respiração e não necessitam de
intubação para serem usados. O pulmão de aço, a couraça torácica (escudo de tar-
taruga) e envoltório corporal (pneumoenvoltório) são exemplos. Há, atualmente, a
renovação do interesse nesses dispositivos e também do seu uso para terapia domi-
ciliar por longo período.
MODOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
Ventilação mecânica controlada (CMV): Distribui um volume corrente prees-
tabelecido numa proporção preestabelecida, ignorando a atividade ventilatória pró-
pria do paciente (o paciente não desencadeia o funcionamento desse equipamen-
to). Seu uso é restrito a pacientes com disfunção do sistema nervoso central (SNC),
paralisia causada por drogas, sedação ou trauma torácico grave, para quem o esfor-
ço respiratório ativado pela pressão negativa é contra-indicado. Esse é o modo mais
simples, mas menos usado.
Ventilação assistida controlada (ACV): Distribui um volume corrente prees-
tabelecido quando o paciente inicia um esforço inspiratório de pressão negativa ou
quando um tempo limite predeterminado é atingido, independentemente do esfor-
ço do paciente. Com a distribuição de um volume corrente adequado, o trabalho
respiratório é reduzido e a ventilação alveolar melhora. A sensibilidade do equipa-
mento pode ser ajustada para evitar hiperventilação em pacientes cujo ritmo respi-
ratório aumenta em função de ansiedade leve ou fatores neurológicos. Se a hiper-
ventilação não puder ser controlada, o paciente pode ter de mudar para o modo
seguinte.
Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV): Distribui um
volume corrente preestabelecido, numa proporção preestabelecida. Além disso, en-
tre as ventilações mecânicas, o paciente pode respirar espontaneamente (de acordo
com seu próprio ritmo e volume corrente) de uma fonte de oxigênio ligada à máqui-
na. O ventilador é sincronizado para administrar a respiração obrigatória quando o
paciente começa o esforço inspiratório. Esse modo é a melhor forma de prevenir
problemas de respiração que ocorreriam por causa das expirações espontâneas nos
mesmos momentos em que o equipamento produz inspirações. Este é considerado o
modo-padrão de ventilação.
Pressão expiratória final positiva (PEEP): Freqüentemente usada em con-
junto com a ventilação mecânica, a fim de melhorar a função ventilatória dos
pulmões, aumentando desta formaa pressão parcial de oxigênio no sangue arte-
rial (PaO
2
). A PEEP aumenta a capacidade residual funcional e a complacência e
diminui a ventilação de espaços mortos e a fração de shunt pela aplicação de
uma pressão determinada ao final da expiração. Essa pressão neutraliza peque-
CONCEITOS GERAIS SOBRE O CUIDADO AOS CRITICAMENTE DOENTES 41
nos colapsos das vias aéreas e mantém os alvéolos abertos para otimizar a troca
de gases pela membrana alvéolo-capilar, desta forma diminuindo o shunt. Esse
mecanismo é eficaz para alvéolos atelectasiados, assim como para alvéolos cheios
de líquido, mas ele não melhora a função pulmonar, se o problema for de má
perfusão. Geralmente, PEEP varia de 2,5 a 10 cmH
2
O. As pressões mais altas
(acima de 35 cmH
2
O) podem ser empregadas se o paciente tolerar o aumento e
as condições o permitirem. A aplicação da PEEP aumenta a pressão intratorácica
e compromete o estado hemodinâmico do paciente, reduzindo o retorno venoso,
a pressão de enchimento do ventrículo direito e o débito cardíaco. Esses meca-
nismos podem causar ou facilitar a ocorrência de hipotensão e choque, particu-
larmente em pacientes com depleção de volume. A PEEP também pode causar
pneumotórax se usada em níveis superiores a 10 cmH
2
O ou se a complacência
pulmonar estiver reduzida.
Nota: A Pressão Contínua Positiva nas Vias aéreas (CPAP) funciona da mesma
maneira que a PEEP, mas é usada independentemente de respirações produzidas
mecanicamente e é continua durante todo o ciclo respiratório.
Ventilação por pressão de suporte (PSV): Aumenta ou dá à inspiração es-
pontânea do paciente com um nível pré-selecionado de pressão. Essa pressão é apli-
cada durante o início da inspiração e termina quando uma taxa mínima de fluxo
inspiratório é alcançada. O volume de gases inspirado varia de acordo com o esfor-
ço respiratório do paciente. O fluxo de gases começa assim que a pressão inspirató-
ria do paciente é reduzida a um nível predeterminado. Cada respiração deve ser
iniciada pelo paciente, que mantém o controle sobre o ritmo inspiratório e a propor-
ção de fluxo, o ritmo expiratório, a freqüência, o volume corrente e a ventilação-
minuto. A PSV cria menos assincronia que a ACV e a SIMV e diminui o trabalho
inspiratório, por compensação à resistência do tamanho do tubo endotraqueal ou
da válvula de demanda. A PSV pode ser combinada com a SIMV para aumentar a
tolerância do paciente à ventilação mecânica e para diminuir o trabalho respirató-
rio pelo uso do tubo endotraqueal. A PSV pode também ser usada sozinha para
pacientes prontos para tentar o desmame da ventilação.
Ventilação de alta freqüência: A ventilação a jato e a ventilação oscilatória de
alta freqüência são modos alternativos de ventilação em que pequenos volumes
correntes são distribuídos em altas proporções. As baixas pressões intratorácicas e
das vias aéreas resultantes podem reduzir o risco de complicações decorrentes de
barotrauma e depressão circulatória, as quais estão associadas com altos picos de
pressões nas vias aéreas durante o uso dos modos de ventilação convencionais. O
volume corrente é baixo e o volume-minuto é alto, caracterizando o modo ideal
para ventilação de pacientes com dificuldades respiratórias graves. A ventilação de
alta freqüência requer o uso de ventiladores especiais e um tubo endotraqueal com
design especial. Os três mecanismos básicos que são usados são comentados na
Tabela 1.8.
Ventilação de relação inversa (IRV): A técnica pela qual a fase inspiratória
é prolongada e a fase expiratória é reduzida. A razão normal de inspiração/
expiração (I/E) é 1:2-4. Durante a IRV, a razão I/E é aumentada para 1:1 (por
exemplo: 2:1), desta forma promovendo recrutamento alveolar, o que melhora a
42 MANUAL DE ENFERMAGEM NO CUIDADO CRÍTICO
oxigenação com baixos níveis de PEEP. O paciente pode necessitar de adminis-
tração de um bloqueador neuromuscular e sedação para minimizar o desconfor-
to associado a esse padrão de ventilação pouco usual.
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS COM A VENTILAÇÃO MECÂNICA
Barotrauma: Pode ocorrer quando as pressões ventilatórias aumentam a pressão
intratorácica, causando danos em importantes vasos ou órgãos torácicos e danos
secundários ao abdômen.
Pneumotórax hipertensivo: Desenvolve-se quando o ar pressurizado entra pela
cavidade torácica. A alta pressão da ventilação por pressão positiva pode causar um
orifício em tecidos pulmonares doentes ou frágeis, levando a esta complicação, que põe
a vida em risco. Os sintomas incluem os indicadores usuais de pneumotórax, assim
como aumentos súbitos e sustentados na pressão de pico inspiratório.
Atenção: Se há suspeita que se desenvolveu um pneumotórax, desligue o
ventilador e ventile manualmente usando 100% de oxigênio, enquanto um
assistente avisa o médico. Prepare o paciente para a imediata colocação de
um dreno torácico de emergência.
TABELA 1.8 Ventilação por fluxos de alta freqüência
Volume
Modo Freqüência corrente Mecanismo
Ventilação por 60-100 cpm 3-6 mL/kg Válvula pneumaticamente contro-
pressão positiva lada, conectada a uma fonte de
de alta freqüência gás de alta pressão, impulsiona
(VPPAF) o gás para as vias aéreas en-
quanto gases adicionais são en-
caminhados às vias aéreas por
meio de um circuito de umidifi-
cação.
Ventilação por jato 100-200 cpm 50-400 mL Gás sob pressão é impulsionado
de alta freqüência através de uma cânula estreita
(VJAF) (inserida no tubo TET), enquanto
gases adicionais são encaminha-
dos por meio de um umidificador.
Oscilações de alta >200 cpm 50-80 mL O gás é oscilado pelo tubo TET
freqüência (OAF) (800-3000 via um pistão; o gás flui pela
vibrações/minuto) conexão, e a PEEP é criada
pelos tubos resistentes no orifí-
cio de saída do fluxo; a troca
de gás ocorre primariamente
por difusão.
cpm, ciclos por minuto; TET, tubo endotraqueal; PEEP, pressão expiratória de final positivo.
CONCEITOS GERAIS SOBRE O CUIDADO AOS CRITICAMENTE DOENTES 43
Complicações gastrintestinais: As úlceras pépticas com hemorragia podem-se
desenvolver em conseqüência de pressões fisiológicas e de estresse. Os antagonistas
do receptor H
2
 da histamina (por exemplo, cimetidina), e sucralfato (Carafate) são
rotineiramente administrados para prevenir o desenvolvimento dessas úlceras. Além
disso, pode ocorrer dilatação gástrica como resultado das grandes quantidades de
ar engolidas na presença de via aérea artificial. Se a dilatação gástrica não for trata-
da, podem-se desenvolver íleo paralítico, vômitos e aspiração. A dilatação extrema
pode comprometer o esforço respiratório por causa da restrição do movimento do
diafragmático. O tratamento inclui a inserção de uma sonda gástrica e a aplicação
de aspiração intermitente do trato GI.
Hipotensão com débito cardíaco diminuído: Provocada pela diminuição
do retorno venoso causado pelo aumento da pressão intratorácica. Tal fenôme-
no é geralmente passageiro e ocorre imediatamente após o início da ventilação
mecânica. A PEEP, especialmente em níveis acima de 20 centímetros de H
2
O,
pode aumentar a incidência e a gravidade desse fenômeno, devido ao aumento
significativo da pressão intratorácica que ocorre com o seu uso. O objetivo da
terapia de líquidos quando a PEEP é usada é a manutenção do menor volume
intravascular que permite débito cardíaco suficiente para perfundir órgãos vi-
tais. Monitorize a freqüência cardíaca (FC) e a pressão arterial (PA) a cada hora
ou com maior freqüência, se o paciente estiver instável. Monitorize o débito
cardíaco, pelo cateter da artéria pulmonar de fluxo dirigido (Swan-Ganz). Veja
Monitorização Hemodinâmica, p. 52, para detalhes sobre o débito cardíaco.
Pressão intracraniana aumentada: Ocorre como resultado do retorno venoso
diminuido, o qual causa retenção de sangue na cabeça. Veja Trauma cerebral, p.
159, para informações adicionais.
Resumo de pesquisa1.1 Um estudo prospectivo observacional de 242 pacientes em UTI
que necessitavam de ventilação mecânica comparou a duração do processo de ventilação, da
permanência na UTI e da permanência no hospital, além da mortalidade no hospital e do mau
funcionamento orgânico sistêmico, entre dois grupos de pacientes: aqueles que receberam se-
dação IV contínua e aqueles que receberam por bolo intermitente, ou nenhuma sedação IV. A
análise dos dados indicou que a duração da ventilação mecânica foi significativamente mais
longa para pacientes recebendo a sedação IV contínua. A permanência na UTI também foi mais
longa. Os autores concluíram que o uso de sedação IV contínua pode ser associado a um prolon-
gamento da ventilação mecânica.
De Kollef M et al.: The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical
ventilation, Chest 114(2):541-548, 1998.
Desequilíbrio hídrico: O aumento da produção de hormônios antidiuréticos
(ADH) ocorre como resultado da elevada pressão nos baroreceptores na aorta torá-
cica, o que faz com que o sistema reaja como se o corpo tivesse depleção de volume.
O ADH estimula o sistema renal a reter água. Alguns pacientes podem precisar de
diuréticos, se houver sinais de hipervolemia. Esteja alerta a novos sintomas de ede-
ma dependente ou ruídos respiratórios adventícios.
Pneumonia associada à ventilação: Os estudos indicam que 70% a 90% de
pacientes mecanicamente ventilados apresentam na orofaringe, na traquéia ou no
trato digestivo colônias de bactérias adquiridas no hospital. A aspiração de bacté-
44 MANUAL DE ENFERMAGEM NO CUIDADO CRÍTICO
rias da orofaringe pode ser a principal causa de pneumonia adquirida pelo uso do
ventilador. O início da infecção pode ter vários mecanismos:
• A presença de um tubo endotraqueal/traqueostomia supera os mecanismos de
defesa contra tosse e limpeza mucociliária no trato respiratório superior.
• As secreções contaminadas acumulam-se acima do cuff (balonete) do tubo endo-
traqueal ou traqueostomia e vazam para o trato respiratório inferior.
• A posição supina, a presença de uma sonda nasogástrica ou o refluxo de bac-
térias vindas do estômago contribuem para a colonização orofaríngea. Os pa-
cientes ventilados mecanicamente geralmente recebem profilaxia contra san-
gramento gastrintestinal, o que altera o pH gástrico. O uso de sucralfato, que
não aumenta o pH gástrico, diminui a incidência de pneumonia em compara-
ção com o uso de antiácidos, ou sua combinação com antagonistas do íon
hidrogênio.
• O uso de materiais/equipamentos contaminados, a higiene inadequada das mãos
ou as más práticas de controle de infecções podem imediatamente inocular a
árvore traqueobronqueal com patógenos.
Ansiedade: Muitas pessoas têm ansiedade por causa do desconforto associado a per-
da do controle sobre o processo ventilatório e a percepção de que seu estado de saúde
está ameaçado. A hipoxemia e a extrema falta de ar, se presentes, contribuem para a
ansiedade e movimentos respiratórios rápidos, superficiais e geralmente irregulares. A
ventilação coordenada e eficaz pode não ser possível com agitação e ansiedade inten-
sas. Para tais pacientes, a sedação ostensiva com agentes farmacológicos potentes pode
ser necessária para a redução do esforço respiratório e facilitação de ventilação mecâni-
ca efetiva. Veja Agentes Sedativos e Bloqueadores Neuromusculares, p.64.
DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
O processo de desmame pode envolver oxigênio, PEEP, ventilação mecânica ou
via aérea artificial. O sucesso do desmame depende mais da condição global do
paciente do que da técnica usada. Os fatores fisiológicos (estado cardiovascular,
equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-base, estado nutricional, assim como confor-
to e padrão de sono) e fatores emocionais (medo, ansiedade, capacidade de
adaptação, estado emocional em geral, habilidade de cooperação) são impor-
tantes e devem ser avaliados antes e durante o processo de desmame. Além
disso, os parâmetros de função pulmonar devem ser obtidos antes do início do
processo (Tabela 1.9). Os objetivos desse processo estão relacionados na Tabela
1.10. Tradicionalmente, três métodos são empregados para remover o paciente
da ventilação mecânica.
Ventilação mandatória intermitente (IMV): Os movimentos respiratórios ge-
rados pelo ventilador são reduzidos gradualmente, enquanto o paciente reúne for-
ças e resistência. Esse é o método mais aceito para pacientes que recebem suporte
ventilatório por um longo período. Se falhas múltiplas ocorrerem durante o desma-
me pode ser usado o T de Ayre (veja p. 45), começando com um a dois minutos sem
o ventilador, e 58 a 59 minutos com ele, com uma reversão gradual dessa razão até
que o paciente possa respirar independentemente.
PSV: Auxilia a forma normal de respiração do paciente com pressão positiva sobre
as vias aéreas aplicada durante a inspiração; pressão de suporte de 3 a 5 cm H
2
O é
CONCEITOS GERAIS SOBRE O CUIDADO AOS CRITICAMENTE DOENTES 45
TABELA 1.9 Parâmetros de trabalho pulmonar para o paciente sendo retirado da
ventilação mecânica
Função pulmonar Parâmetros preferenciais Definição
Volume minuto ≤ 10 L/min Volume corrente x freqüên-
cia respiratória; se ade-
quado, significa que o
paciente está respirando
em uma freqüência está-
vel com um volume cor-
rente adequado.
Pressão inspiratória ≥ -20 cm H20 Mede a força dos músculos
negativa respiratórios; pressão ne-
gativa máxima que o pa-
ciente pode gerar para
iniciar respirações es-
pontâneas; indica a ca-
pacidade do paciente de
iniciar a inspiração inde-
pendentemente.
Ventilação voluntária ≥ 2 x o volume Mede a resistência dos
máxima minuto durante o músculos respiratórios;
descanso indica a capacidade do
paciente para sustentar
um esforço respiratório
máximo.
Volume corrente 5-10 mL/kg Indica a capacidade do pa-
ciente para ventilar os pul-
mões adequadamente.
Gasometria arterial PaO
2
 ≥ 60 mmHg
PaCO
2
 ≤ 45 mmHg
pH 7,35-7,45
ou valores basais do
paciente
Fração inspirada de ≤ 0,40
oxigênio (FiO
2
)
adicionada à SIMV (veja p. 40), o que diminui significativamente o trabalho respi-
ratório por meio do sistema de fluxo de demanda e supera a resistência do tubo
endotraqueal. O paciente controla a freqüência, o tempo inspiratório, o volume
corrente e a taxa de fluxo inspiratório. Quando o paciente pára de respirar, a pres-
são positiva acaba. A quantidade de pressão suporte é gradualmente reduzida à
medida que o paciente progride no desmame do ventilador.
Método T de Ayre: Um T de Ayre é colocado no tubo endotraqueal. O ventila-
dor é retirado do paciente que inicia um esforço respiratório espontâneo duran-
te períodos cada vez mais prolongados. Dessa forma, o paciente reúne força e
46 MANUAL DE ENFERMAGEM NO CUIDADO CRÍTICO
resistência para o esforço respiratório independente. O CPAP pode ser adiciona-
do a fim de prevenir um colapso alveolar, assim permitindo uma troca de gases
mais eficaz.
RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS DO VENTILADOR MECÂNICO
O mais importante fator de avaliação para a resolução de problemas do ventilador
mecânico é o efeito sobre o paciente. Independentemente do alarme que for dispa-
rado, sempre avalie o paciente antes para saber qual a sua resposta ao problema
(veja as Tabelas 1.11 e 1.12 para os processos que contribuem para situações de
alarme causadas por pressão alta ou baixa).
DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Troca de gases prejudicadas (ou risco) relacionadas ao suprimento alterado
de oxigênio, em conseqüência da distribuição do volume de ar corrente não-fisioló-
gico associada à ventilação mecânica.
Resultado esperado: O paciente tem troca de gases adequadas, evidenciado pela
PaO
2
 > 60 mmHg; PaCO
2
 35-45 mmHg; SpO
2
 ≥ 92%; SvO
2
 ≥ 60%; e freqüência
respiratória (FR) 12-20 movimentos/minuto.
• Observe,documente e comunique quaisquer mudanças na condição do paciente
relacionadas com piora do sofrimento respiratório. (Veja Apresentação Clínica,
em Insuficiência Respiratória Aguda, p. 310)
• Posicione o paciente de forma a permitir máximo de conforto e ventilação alveo-
lar. Lembre que em situações normais o pulmão dependente recebe mais ventila-
ção e mais fluxo sangüíneo que o pulmão não-dependente; entretanto, durante a
ventilação mecânica, a porção dependente do pulmão recebe menor distribuição
de volume de ar corrente do que as áreas não-dependentes. Siga o protocolo de
posicionamento corporal.
� Analise os resultados de SpO
2
, SvO
2
 e da gasometria arterial com o paciente
em posições diferentes, a fim de determinar a ventilação adequada.
TABELA 1.10 Objetivos do desmame
FR < 25 mov/min
Volume de ar corrente (VAC) Pelo menos 3-5 mL/kg
FC/PA Variação máxima de 15%
dos valores basais
pH arterial ≥ 7,35
PaO
2
≥ 60 mmHg e estável
PaCO
2
≤ 45 mmHg e estável
Saturação de O
2
≥ 90%
Arritmias cardíacas Nenhuma
Uso de músculos acessórios da respiração Nenhum
FR, freqüência respiratória; FC, freqüência cardíaca; PA, pressão arterial.
CONCEITOS GERAIS SOBRE O CUIDADO AOS CRITICAMENTE DOENTES 47
� Use os princípios de drenagem postural quando apropriado.
� Em caso de patologia pulmonar unilateral, posicione o paciente com o pulmão
saudável no nível mais baixo.
� Em caso de patologia pulmonar bilateral, posicione o paciente em decúbito
lateral direito, visto que o pulmão direito tem maior área de superfície. Se os
resultados da gasometria arterial mostrarem que o paciente tolera a posição
de decúbito lateral esquerdo, alterne entre as duas posições.
• Vire o paciente de 2 em 2 horas ou mais freqüentemente, se ocorrerem sinais de
deterioração das condições pulmonares.
TABELA 1.11 Processos que contribuem para situações de alarme de
alta pressão
Resistência elevada das vias aéreas Complacência pulmonar reduzida
Necessita de aspiração Pneumotórax
Circuitos ventilatórios dobrados Edema pulmonar
Água ou secreções expectoradas nos Atelectasia
circuitos Piora da doença subjacente
Paciente tosse ou expira em assincronia SARA
com respirações do ventilador
Paciente morde o tubo endotraqueal
Broncoespasmo
Herniação do balonete no final da via
aérea artificial
Mudança de posição do paciente que
restrinja movimentos da parede
torácica
Respiração sobreposta
TABELA 1.12 Processos que contribuem para situações de alarme de
baixa pressão
Paciente desconectado do equipamento
Vazamento do balonete do tubo endotraqueal
Ar insuficiente no balonete
Buraco ou rasgo no balonete
Vazamento na válvula usada para inflá-lo
Vazamento nos circuitos
Reservatórios de água mal-ajustados
Sensor de temperatura deslocado
Buraco ou rasgo nos tubos
Conexões dos circuitos mal vedadas
Deslocamento da via aérea artificial acima das cordas vocais
Perdas na fonte de ar comprimido
48 MANUAL DE ENFERMAGEM NO CUIDADO CRÍTICO
• Ausculte sobre a via aérea artificial para verificar se há vazamentos.
• Verifique se o ventilador tem parâmetros e funcionamento corretos, incluindo
FiO
2
, volume corrente, freqüência, modo, pressão inspiratória de pico, volu-
me e ritmo de suspiros,* bem como a temperatura dos gases inspirados. Além
disso, certifique-se que os circuitos estão fixos e os alarmes configurados.
• Mantenha os circuitos do ventilador livres de água condensada e secreções expecto-
radas, porque tais líquidos podem obstruir o fluxo de entrada e saída de gases.
• Monitorize os resultados de exames GA. Mantenha-se alerta em relação a dimi-
nuições na PaO
2
 ou aumentos na PaCO
2
 com redução concomitante no pH (<
7,35), o que pode sinalizar trocas inadequadas de gases. Também observe se não
há redução de PaCO
2
 (< 35 mmHg) com aumento do pH (> 7,45), o que pode
significar hiperventilação mecânica. Comunique ao médico sobre as arritmias que
podem ocorrer até com alcalose modesta, se o paciente tiver doença cardíaca ou
estiver recebendo medicações inotrópicas (veja Apêndice 7). Providencie uma GA
quando uma mudança na condição do paciente assim o exigir.
• Mantenha o reanimador manual (ambu) junto à cama para ventilação, caso
haja mau funcionamento do equipamento.
Desobstrução ineficaz das vias aéreas (ou risco) relacionada à alteração
na estrutura anatômica, resultante da presença de um TET ou traqueostomia.
Resultado esperado: O paciente mantém vias aéreas permeáveis, evidencia-
do pela ausência de ruídos respiratórios adventícios ou sinais de sofrimento res-
piratório, como ansiedade e inquietude.
• Avalie e documente os ruídos respiratórios em todos os campos pulmonares pelo
menos de 2 em 2 horas. Repare na qualidade, na presença ou na ausência de sons
adventícios.
• Procure por sinais de inquietude e ansiedade que possam sinalizar uma obs-
trução precoce das vias aéreas.
• Usando uma técnica estéril, aspire as secreções do paciente, baseado na avaliação
dos achados na ausculta pulmonar, a fim de manter as vias aéreas desobstruídas.
Documente a quantidade, a cor e a consistência das secreções traqueobrônquicas.
Comunique quaisquer mudanças significativas (como o aumento na produção de
secreções, retenção de secreções, escarro sanguinolento) ao médico. Além disso,
documente a tolerância do paciente ao procedimento de aspiração.
• Mantenha a via aérea artificial em um alinhamento adequado e seguro.
• Mantenha a temperatura correta (32º a 36 ºC) dos gases inspirados. O ar frio
irrita as vias aéreas e o ar quente pode queimar tecidos pulmonares frágeis.
• Mantenha a umidificação dos gases inspirados para que a mucosa traqueal
não resseque. Além disso, sem umidificação as secreções traqueobrônquicas
podem se tornar espessas e aderidas, criando tampões de secreção que põem o
paciente em risco de desenvolver atelectasias e infecção.
Padrão respiratório ineficaz (ou risco) relacionado à ansiedade, decor-
rente do uso de ventilação mecânica
Resultados desejados: O paciente exibe uma FR estável de 12 a 20 mov/min
(sincronizado com o ventilador) e ausência de inquietação, ansiedade, letargia e/
ou o soar do alarme de alta pressão.
* N. de T.: Suspiros são raramente utilizados na Terapia Intensiva Brasileira.
CONCEITOS GERAIS SOBRE O CUIDADO AOS CRITICAMENTE DOENTES 49
• Fique atento à evidência de que o paciente está competindo com o ventilador: o
disparo do alarme de alta pressão é freqüente quando o paciente respira contra a
inspiração mecânica ou há o desencontro entre a freqüência respiratória do pa-
ciente e o ciclo do ventilador.
• Monitorize a freqüência e a qualidade respiratória e fique atento a sinais de difi-
culdade respiratória (como taquipnéia, hiperventilação, ansiedade, inquietude,
letargia e cianose, que é um sinal tardio).
• Ensine ao paciente a técnica de relaxamento muscular progressivo (veja Com-
portamento em busca da saúde, p. 374). Permaneça com ele até que a res-
piração esteja sob controle. Reafirme ao paciente que ele estará apto a sincroni-
zar a respiração com o ventilador assim que relaxar.
• Para inquietação, administre medicação para dor ou sedação, quando prescrita; a
agitação aumenta a demanda e o consumo de O
2
, interferindo assim na ventila-
ção adequada.
Risco para infecção relacionado à elevada exposição ambiental (equipamento
respiratório contaminado); destruição de tecidos (durante intubação ou aspiração);
procedimentos invasivos (intubação, aspiração, presença de um tubo TET)
Resultado esperado: O paciente não apresenta infecção evidenciado pela tempe-
ratura normal; contagem de leucócitos ≤ 11.000/mm3; escarro claro; resultado da
cultura de escarro negativa.
• Avalie se o paciente tem sinais e sintomas de infecção, incluindo a temperatura >
38 ºC, taquicardia (FC > 100 bpm), eritema