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2 PSICODIAGNÓSTICO: FORMAÇÃO, CUIDADOS ÉTICOS, AVALIAÇÃO DE DEMANDA E ESTABELECIMENTO DE OBJETIVOS Denise Ruschel Bandeira Clarissa Marceli Trentini Jefferson Silva Krug Para fazer um psicodiagnóstico, o profissional deve saber avaliar com cuidado a demanda trazida pelo paciente ou pela fonte de encaminhamento para, a partir disso, realizar considerações éticas sobre o pedido e, quando essas forem favoráveis, tecer os objetivos de sua realização. Essa tarefa não é nada simples, uma vez que necessariamente envolve um conjunto de habilidades e competências do psicólogo, inicialmente desenvolvidas no curso de bacharelado em Psicologia, posteriormente aperfeiçoadas em outros níveis de ensino, como cursos de extensão, especializações, mestrados e doutorados, sempre perpassando o cuidado com os aspectos pessoais do próprio psicólogo que pretende desenvolver essa atividade profissional. A realização do psicodiagnóstico pressupõe um preparo pessoal e técnico que inclui o domínio de diferentes saberes psicológicos e de áreas afins, além da capacidade de reflexão quanto aos aspectos éticos inerentes à realização da atividade. Entendemos que a formação ética e técnica para a realização do psicodiagnóstico tem sua base na graduação, mas alcança sua real possibilidade a partir do cuidado de cada profissional com sua constante atualização quanto aos instrumentos e processos de avaliação. Além disso, lembramos que o psicólogo precisa investir em seu desenvolvimento pessoal, realizando acompanhamento terapêutico, preferencialmente orientado pela teoria psicológica de base que sustenta seu fazer clínico. Todos esses cuidados, juntamente à experiência clínica adquirida com as primeiras avaliações supervisionadas, trarão gradativamente ao psicólogo melhores condições de avaliar as demandas e definir os objetivos de um psicodiagnóstico. Portanto, neste capítulo, abordaremos aspectos referentes ao psicodiagnóstico em sua dimensão de formação ética, bem como a avaliação de demanda e a definição de objetivos. FORMAÇÃO EM PSICODIAGNÓSTICO E QUESTÕES ÉTICAS Entendemos que o psicólogo é o profissional que pode desenvolver, durante sua formação, a competência para realizar um psicodiagnóstico. Podemos elencar algumas das competências designadas pelo Ministério da Educação (Brasil, 2011, p. 3) em suas Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de graduação em Psicologia envolvidos em processo de psicodiagnóstico: . . . III – identificar e analisar necessidades de natureza psicológica, diagnosticar, elaborar projetos, planejar e agir de forma coerente com referenciais teóricos e características da população-alvo; IV – identificar, definir e formular questões de investigação científica no campo da Psicologia, vinculando-as a decisões metodológicas quanto à escolha, coleta e análise de dados em projetos de pesquisa; V – escolher e utilizar instrumentos e procedimentos de coleta de dados em Psicologia, tendo em vista a sua pertinência; VI – avaliar fenômenos humanos de ordem cognitiva, comportamental e afetiva, em diferentes contextos; VII – realizar diagnóstico e avaliação de processos psicológicos de indivíduos, de grupos e de organizações; . . . IX – atuar inter e multiprofissionalmente, sempre que a compreensão dos processos e fenômenos envolvidos assim o recomendar; X – relacionar-se com o outro de modo a propiciar o desenvolvimento de vínculos interpessoais requeridos na sua atuação profissional; . . . XIII – elaborar relatos científicos, pareceres técnicos, laudos e outras comunicações profissionais, inclusive materiais de divulgação; . . . XV – saber buscar e usar o conhecimento científico necessário à atuação profissional, assim como gerar conhecimento a partir da prática profissional. Nos cursos de bacharelado em Psicologia no nosso país, essas competências são tratadas em diferentes disciplinas, como Psicologia do Desenvolvimento, Psicologia da Personalidade, Psicopatologia, Avaliação Psicológica, Psicometria, Técnicas de Entrevista, Pesquisa em Psicologia, Psicologia Clínica, Neuropsicologia, entre outras. Além disso, outras modalidades de ensino-aprendizagem, como estágios básicos e profissionais, costumam incluir a necessidade de realização de avaliações psicológicas supervisionadas, entre elas o psicodiagnóstico. Werlang, Argimon e Sá (2015) lembram que essas atividades sempre devem levar em consideração as questões éticas, respeitando tais princípios. Nesse sentido, entendemos que o psicólogo é o profissional com melhor qualificação para realizar tal atividade. Contudo, destacamos que nem sempre a graduação em Psicologia é suficiente para quem quer trabalhar em avaliação psicológica. O aluno de Psicologia necessita de conhecimentos específicos da área. Se considerarmos que, cada vez mais, os cursos de Psicologia vêm implementando novos conhecimentos em seus currículos (Bandeira, 2010), compreenderemos que, frequentemente, um profissional recém-formado não tem condições de realizar todos os tipos de avaliação psicológica que lhe sejam solicitadas, uma vez que ainda precisa desenvolver-se teórica e tecnicamente naquilo que seu curso não pôde enfatizar durante o desenvolvimento curricular. Compreendemos que a ampliação das áreas de estudo da Psicologia nos cursos de bacharelado também é muito benéfica à área de avaliação psicológica, contudo, impõe ao profissional a necessidade de constante atualização. Ainda, via de regra, percebemos que o adequado desenvolvimento da capacidade técnica para realizar um psicodiagnóstico relaciona-se à possibilidade de o profissional seguir supervisionando seus casos e buscando o conhecimento que não pôde ser desenvolvido na graduação e em cursos de pós-graduação, sejam eles lato ou stricto sensu. Com relação às questões éticas, muito conteúdo consistente e relevante sobre a atuação ética do psicólogo já foi produzido (p. ex., Anache & Reppold, 2010; Hutz, 2015; Wechsler, 2005). Sugerimos a leitura desses materiais, assim como o acesso aos textos da The International Test Commission (ITC), associação de psicólogos e profissionais relacionados à área de avaliação da American Psychological Association, em especial as divisões 5 (Quantitative and Qualitative Methods), 7 (Developmental Psychology), 8 (Society for Personality and Social Psychology), 12 (Society of Clinical Psychology) e 40 (Society for Clinical Neuropsychology) e as resoluções do Conselho Federal de Psicologia (CFP), órgão que regulamenta a profissão de psicólogo no Brasil. Todas as resoluções editadas pelo CFP são importantes, mas, em relação à área de avaliação psicológica, recomendamos um estudo aprofundado: a) da aplicação dos princípios fundamentais contidos no Código de Ética Profissional do Psicólogo (Conselho Federal de Psicologia [CFP] 2005); b) da Resolução n° 001/2009, que dispõe sobre a obrigatoriedade do registro documental decorrente da prestação de serviços psicológicos (CFP, 2009); c) da Resolução n° 016/2000, que aponta a necessidade de regulamentar regras e procedimentos que devem ser reconhecidos e utilizados nas práticas em pesquisa (de laboratório, campo e ação) (CFP, 2000a); d) da Resolução n° 002/2003, que define e regulamenta o uso, a elaboração e a comercialização de testes psicológicos (CFP, 2003a); e) da Resolução n° 007/2003, que institui o Manual de Elaboração de Documentos Escritos produzidos pelo psicólogo decorrentes de avaliação psicológica (CFP, 2003b); e f) da Resolução n° 011/2000, que reflete sobre a oferta de produtos e serviços ao público (CFP, 2000b). Cabe ressaltar que, no Brasil, tanto o Instituto Brasileiro de Avaliação Psicológica (IBAP) quanto a Associação Brasileira de Rorschach e outros MétodosProjetivos (ASBRO) são instituições que se preocupam com questões éticas na avaliação psicológica, assim como com outros temas referentes à área. Manter-se em contato com essas e outras instituições da área, participar de congressos ou atividades desenvolvidas por elas, ou, ao menos, acompanhar os debates científicos relatados em publicações sobre avaliação psicológica, são cuidados importantes a serem observados pelo profissional que realiza psicodiagnóstico. Além dessas questões, também nos parece adentrar ao campo da ética profissional o necessário cuidado com os aspectos pessoais do psicólogo. Dessa forma, entendemos como fundamental que todo profissional que realiza psicodiagnóstico tenha um espaço particular de reflexão e análise, diferente do oferecido pela supervisão, no qual possa trabalhar a si mesmo e, como consequência, diminuir possíveis pontos cegos que fazem parte de qualquer processo em que o objeto avaliado se assemelha ao objeto que avalia. O tratamento pessoal é extensamente debatido e defendido pelos formadores de psicoterapeutas, mas não são encontradas muitas referências na área de avaliação psicológica sobre a importância desse aspecto nas atividades de psicodiagnóstico. Entendemos que uma prática ética e a atualização profissional só ocorrem com a possibilidade de abertura ao novo, com autocrítica quanto ao fazer diário, refletindo sobre a relação de seus desejos pessoais e suas escolhas profissionais. Tais competências não são aprendidas apenas com leituras ou participações em debates clínicos, mas a partir de um profundo processo de autoconhecimento. Atentando para esse aspecto, compreendemos que se ampliam as possibilidades de atualização profissional, di- minuindo muito as ações dogmáticas e cartesianas no fazer psicodiagnóstico. Portanto, é só a partir dos cuidados descritos que o psicólogo terá condições de realizar uma avaliação de demanda trazida pelo paciente ou por alguma fonte de encaminhamento. PSICODIAGNÓSTICO: PENSANDO NA DEMANDA Um psicodiagnóstico tem mais chances de ser bem-sucedido quando há uma boa pergunta a ser respondida. Essa pergunta nem sempre é formulada com clareza pelo paciente que busca avaliação, uma vez que, em muitas ocasiões, ele próprio não tem condições de perceber as razões do seu sofrimento. Em outras oportunidades, deparamo-nos com demandas genéricas relacionadas ao interesse pelo seu próprio funcionamento, como, por exemplo, o interesse em responder à pergunta “como eu sou?” ou a ideia de “eu vim aqui para me conhecer melhor”. De modo geral, essas demandas não caracterizam uma boa pergunta a ser respondida, por tratar-se de questões muito amplas. Nessas ocasiões, recomendamos uma primeira reflexão clínica, a partir das entrevistas iniciais e/ou do contato com a fonte encaminhadora, visando especificar o motivo por trás do “interesse em se conhecer”, por exemplo. A partir dessa redefinição da demanda, pode-se pensar no planejamento de uma atividade avaliativa. Na realidade, essa reflexão inicial já é o primeiro momento da avaliação, e deve ser feita com muito cuidado, uma vez que auxiliará a definir o que realmente precisará ser avaliado. Como se trata de um processo de caráter científico, o psicodiagnóstico não prescinde da construção de hipóteses. Nesse sentido, boas perguntas são aquelas que auxiliam o profissional a confirmar ou a refutar determinadas hipóteses – por exemplo, em um caso de uma criança encaminhada para avaliação por estar com dificuldades de leitura e escrita, não conseguindo acompanhar o desempenho da turma. Aqui temos boas perguntas a responder: teria ela um transtorno específico de aprendizagem? Questões emocionais e/ou familiares estariam interferindo nos processos de aprendizagem de leitura e escrita? Haveria alguma questão neurológica envolvida? Poderíamos pensar em transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH)? Quais demandas psíquicas não estariam sendo atendidas, gerando, consequentemente, o sintoma? Contratempos no encaminhamento do paciente também acontecem. Por vezes, a - fonte encaminhadora não tem clareza do que envolve um psicodiagnóstico (ver Wainstein & Bandeira, 2013), ou um paciente é encaminhado para um profissional que realiza apenas avaliações psicológicas quando, devido à agudização do quadro, necessitaria de um atendimento psicoterápico de urgência. Como exemplo, temos o caso de uma pessoa com perda recente na família, por acidente de trânsito, que apresentava reações emocionais muito intensas e desorganizadas. O certo seria encaminhá-la a um profissional que já pudesse realizar uma intervenção com foco terapêutico. Sabe-se que toda a intervenção é precedida de uma avaliação, mas, como nessa situação se está diante de uma condição clínica aguda, o processo avaliativo deve ser abreviado ou realizado concomitantemente ao processo psicoterápico, exigindo que o profissional também tenha conhecimentos e habilidades voltados à intervenção no sentido terapêutico. Ainda, são encaminhados casos de crianças com dificuldades em acompanhar o que está sendo dado em sala de aula, e, ao recebê-las no consultório, o psicólogo percebe que têm dificuldades de visão. Nesse sentido, é função do profissional exercer um papel educativo, orientando toda a rede que faz uso de avaliações psicológicas. Uma das fontes encaminhadoras mais comuns nos casos de crianças é a escola. É nela que os adultos (pais ou professores), ao comparar uma criança com as demais, percebem suas dificuldades e a encaminham para avaliação. Nesses casos, o psicólogo acaba sendo um dos primeiros profissionais a olhá-la de forma global. Como o processo de psicodiagnóstico envolve certo número de encontros, o psicólogo passa a ter uma visão mais aprofundada do caso, que vai além de aspectos emocionais e cognitivos. Por isso, é importante que tenha conhecimento de aspectos físicos, motores e neurológicos, a fim de poder encaminhar o paciente de forma correta a outros profissionais. Outro aspecto interessante a ser observado tem relação com a demanda para o psicodiagnóstico. Há algumas décadas, a procura por psicodiagnóstico estava relacionada somente com a definição de um diagnóstico para o paciente. Atualmente, em grande parte das vezes (dado mais relacionado à demanda infantil, conforme Wainstein & Bandeira, 2013), o paciente já chega com um diagnóstico, dado por algum médico ou outro profissional da saúde ou, até mesmo, por um professor da escola. Nessas situações, deve- se refletir sobre o que está sendo solicitado, podendo caber ao psicólogo, entre outros: a) realizar a avaliação da pertinência do diagnóstico; b) realizar o diagnóstico diferencial; c) identificar forças e fraquezas do paciente e de sua rede de atenção visando subsidiar um projeto terapêutico; d) ampliar a compreensão do caso por meio da elaboração de um entendimento dinâmico, alicerçada em teoria psicológica; e e) refletir sobre encaminhamentos necessários ao caso. Ainda em relação ao público encaminhado para psicodiagnóstico/atendimento - psicológico, dados de pesquisas em clínicas-escola no Brasil (locais que geralmente publicam estudos sobre o perfil atendido) mostram que a maioria dos indivíduos encaminhados são crianças (Borsa, Segabinazi, Stenert, Yates, & Bandeira, 2013), meninos em maior frequência (Cunha & Benetti, 2009; Rocha & Ferreira, 2006; Santos, 2006; Scortegagna & Levandowski, 2004; Silvares, Meyer, Santos, & Gerencer, 2006). Outras pesquisas indicam que há certa igualdade entre percentuais de crianças e adolescentes ao serem comparados a adultos (Campezatto & Nunes, 2007; Louzada, 2003; Romaro & Capitão, 2003). Já quando as pesquisas envolvem a clientela adulta, o sexo femininopredomina (Campezatto & Nunes, 2007; Maravieski & Serralta, 2011). Os quadros clínicos mais comumente encaminhados para psicodiagnóstico diferem- se por faixa etária. No que se refere a crianças e adolescentes, dados de uma pesquisa conduzida no Centro de Avaliação Psicológica da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (Borsa et al., 2013) apontam que prevalecem problemas de atenção, seguidos por problemas de interação social e de ansiedade e depressão, segundo dados coletados com o Child Behavior Checklist, Achenbach – CBCL (Achenbach, 2001). Outras pesquisas apontam problemas de aprendizagem como motivos comuns de encaminhamento (Graminha & Martins, 1994; Santos, 2006; Schoen-Ferreira, Silva, Farias, & Silvares, 2002; Scortegagna & Levandoswski, 2004). Problemas afetivos, de agressividade e de comportamento também são frequentes (Cunha & Benetti, 2009; Santos, 2006). No caso de adultos, costumam aparecer problemas emocionais e de relacionamento familiar (Louzada, 2003; Maravieski & Serralta, 2011). Concomitantemente à definição do que se está recebendo como demanda, das hipóteses e das estratégias de avaliação, é possível que haja necessidade de avaliações de outros profissionais. Por vezes, só se consegue completar o processo psicodiagnóstico com avaliações de outros profissionais, como fonoaudiólogos, neurologistas e psiquiatras. Esse é o momento de aproveitar para discutir o caso. Em nossa experiência, a troca com outros profissionais tem sido muito rica, gerando aprofundamento do caso em questão. Portanto, levando em consideração os aspectos já expostos, o psicólogo realizará a avaliação da demanda para, caso se mostre válido, estabelecer os objetivos do psicodiagnóstico. São esses objetivos que nortearão a eleição das técnicas e/ou instrumentos a serem utilizados posteriormente. OBJETIVOS DO PSICODIAGNÓSTICO Entendemos que psicodiagnóstico é um procedimento científico de investigação e intervenção clínica, limitado no tempo, que emprega técnicas e/ou testes psicológicos com o propósito de avaliar uma ou mais características psicológicas visando um diagnóstico psicológico (descritivo e/ou dinâmico), construído à luz de uma orientação teórica que subsidie a compreensão da situação avaliada, gerando uma ou mais indicações terapêuticas e encaminhamentos. Levando em consideração esse conceito, acreditamos que ele pode ser realizado de diferentes maneiras e com diferentes objetivos. A avaliação da demanda indicará qual aspecto avaliativo deverá ser priorizado em cada caso, situando-se o objetivo do psicodiagnóstico a partir dessa reflexão inicial. Segundo Cunha (2000), precursora do psicodiagnóstico em nosso meio, os objetivos podem priorizar: a) a classificação simples; b) a descrição; c) a classificação nosológica; d) o diagnóstico diferencial; e) a avaliação compreensiva; e) o entendimento dinâmico; f) a prevenção; g) o prognóstico; e h) a perícia forense. Concordamos basicamente com Cunha (2000) com relação a esse aspecto. Contudo, entendemos que, ao realizar uma perícia forense, não necessariamente está se fazendo um psicodiagnóstico. Na perícia forense, o objetivo, na maioria das vezes, é responder a quesitos legais, solicitados pelo juiz (para uma leitura mais aprofundada, ver Rovinski, 2013). Conforme Rovinski (2010, p. 95), “. . . a avaliação forense, mais especificamente, quando exercida como atividade pericial, diferencia-se em muitos aspectos daquela realizada no contexto clínico. A não diferenciação de tais padrões de avaliação acaba por gerar conflitos de papéis e, consequentemente, condutas antiéticas.”. Uma pessoa que busca auxílio de um psicólogo para lidar com o sofrimento - geralmente estabelece com o profissional uma relação de cooperação e aliança de trabalho diferente daquele sujeito que é encaminhado para uma perícia em contexto jurídico. Neste último, fenômenos como simulação e dissimulação conscientes, inerentes a essa realidade avaliativa, acabam exigindo cuidados técnicos específicos, que diferem daqueles eminentemente clínicos. Ainda assim, reconhecemos a semelhança entre muitos aspectos técnicos adotados na perícia e no psicodiagnóstico. CONSIDERAÇÕES FINAIS Ressaltamos que o psicodiagnóstico é uma atividade profissional do psicólogo, cuja formação durante o período de graduação é essencial, mas carece de um estudo continuado, especialmente no que tange aos avanços em termos de instrumentos de avaliação psicológica e psicopatologia. O cuidado com aspectos psíquicos da pessoa do psicólogo é condição sine qua non para a abertura à atualização e à reflexão técnica e o consequente fazer avaliativo adequado. Assim, os objetivos do psicodiagnóstico são coerentes com essa formação e exigem do psicólogo amplo conhecimento de competências, além de estudos sobre diversas áreas da psicologia. A forma de conduzir um processo psicodiagnóstico será trabalhada intensamente neste livro, mas, nesse momento, queremos marcar a necessidade de se ter claro, ao iniciá-lo, o que é esperado, com que tipo de população se trabalha e o que é possível atingir com ele, de forma que sua potencialidade possa ser atingida, reconhecendo-se suas forças e limitações, sempre respeitando os preceitos éticos da profissão. REFERÊNCIAS Achenbach, T. M. (2001). Manual for the child behavior checklist/6-18 and 2001 profile. Burlington: Universit y of Vermont. Anache, A. A., Reppold, C. T. (2010). Avaliação psicológica: Implicações éticas. 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