Estudo de coorte

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28/09/2011
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ESTUDOS DE COORTEESTUDOS DE COORTE
Coorte
sim
não
População
amostra
exposição
tempo
sim
não
efeito
não
sim
Coorte
RETROSPECTIVO X PROSPECTIVO
- Coorte = estudo prospectivo
- Caso-controle = estudo retrospectivo
• Coorte “retrospectiva” - histórica
- Início do estudo: desfecho já ocorreu mas isso não define a 
entrada do indivíduo no estudo
• Coorte prospectiva
- Início do estudo: desfecho não ocorreu
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Coorte
TEMPO
PASSADO PRESENTE FUTURO
Coletas de 
dados sobre os 
desfechos
Coletas de 
dados sobre os 
desfechos
Coleta de dados 
sobre fatores de 
risco por meio 
de entrevista ou 
de registros 
médicos
Reunião da 
coorte pela 
coleta de dados 
históricos sobre 
fatores de risco
Reunião de 
casos e 
controles com 
base nos eleitos
Reunião da 
coorte e coleta 
de dados sobre 
fatores de risco
Estudo de 
coorte 
Prospectivo
Estudo de 
coorte 
Histórica
Estudo caso-
controle
Jekel et al., 2005
Coorte
Estudos que investigam uma ou poucas Estudos que investigam uma ou poucas 
exposiçõesexposições
Ex.: Doll &Hill 
Tabagismo / Ca de pulmão
Estudos que investigam inúmeras Estudos que investigam inúmeras 
exposiçõesexposições
Exs: Framingham; Nurses’ Health Study
Coorte
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Coorte
Fatores de Risco
Período de Latência entre exposição e efeito
Duração do período de latência Intensidade do risco
Determinam o modelo de estudo a ser utilizado e como deve 
ser planejado
Coorte
Medidas de Efeito
IeIe= incidência em pessoas expostas
IêIê= incidência em pessoas não expostas 
PP= prevalência do fator na população
ItIt= incidência total na população
Coorte
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Medidas de Efeito
•• Risco AtribuívelRisco Atribuível
a incidência da doença atribuível a exposiçãoa incidência da doença atribuível a exposição
–RA=Ie – Iê
Ie= incidência em pessoas expostas
Iê= incidência em pessoas não expostas
Coorte
Medidas de Efeito
•• Risco RelativoRisco Relativo
número de vezes que o grupo exposto tem número de vezes que o grupo exposto tem 
de probabilidade de adoecer em relação de probabilidade de adoecer em relação 
ao grupo não expostoao grupo não exposto
• RR=Ie/Iê
Ie= incidência em pessoas expostas
Iê= incidência em pessoas não expostas
Coorte
Medidas de Efeito
•• Risco Atribuível na populaçãoRisco Atribuível na população
Incidência da doença atribuível à exposiçãoIncidência da doença atribuível à exposição
– RAp=RA x P
Coorte
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Medidas de Efeito
•• Fração atribuível na populaçãoFração atribuível na população
a fração da doença em uma população a fração da doença em uma população 
atribuível à exposiçãoatribuível à exposição
– FAp= Rap/It
It= incidência total da doença na população
Coorte
Coorte
Coorte
•Desenho mais adequado para investigar prognóstico
––curso geral da doençacurso geral da doença
––prognóstico da doençaprognóstico da doença
––impacto da doença na vida do pacienteimpacto da doença na vida do paciente
•Fatores prognósticos podem diferir de fatores 
etiológicos
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Prognóstico
• Predição do curso futuro de uma doença após a 
sua instalação
– Curso clínico
– História natural da doença
• Os estudos de prognóstico são observados a partir 
de um tempo zero
Coorte
Prognóstico
RISCO PROGNÓSTICO
Desfecho
Morte
Reinfarto
outrosFatores de risco
Idade
Sexo masculino
Fumo
Hipertensão
Fatores Prognósticos Ruins
Idade
Fumo
Infarto anterior
ICC
Arritmia ventricular
IAM
Coorte
Coorte
Prognóstico
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Coorte
Vantagens
•possível estudar várias doenças
•possível estudar exposições raras
•informação sobre exposição pouco sujeita a viéses
•pode-se calcular incidência
Coorte
Desvantagens
•demoram muitos anos para serem concluídos
•inadequados para doenças raras
•perda de indivíduos
•logisticamente difíceis
•muito caros
ESTUDOS CASO ESTUDOS CASO -- CONTROLECONTROLE
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Estudos Caso - Controle 
INVESTIGAR SE DETERMINADA DOENÇA ESTÁ ASSOCIADAINVESTIGAR SE DETERMINADA DOENÇA ESTÁ ASSOCIADA
INVESTIGAR ASSOCIAÇÃO ENTRE EXPOSIÇÃO E DOENÇAINVESTIGAR ASSOCIAÇÃO ENTRE EXPOSIÇÃO E DOENÇA
COM DETERMINADA COM DETERMINADA 
EXPOSIÇÃO A FATOR EXPOSIÇÃO A FATOR 
DE RISCODE RISCO
CARACTERÍSTICACARACTERÍSTICA
ouou
Estudos Caso - Controle 
EVOLUÇÃO À PARTIR DOS ESTUDOS DE COORTEEVOLUÇÃO À PARTIR DOS ESTUDOS DE COORTE
••CORTE EXP0STOS E NÃO EXPOSTOSCORTE EXP0STOS E NÃO EXPOSTOS
••COMPARAÇÃO DE INCIDÊNCIASCOMPARAÇÃO DE INCIDÊNCIAS
••CUSTOSCUSTOS
••DURAÇÃODURAÇÃO
SELECIONAR DOIS GRUPOS: COM E SEM DOENÇASELECIONAR DOIS GRUPOS: COM E SEM DOENÇA
••COMPARAR PROPORÇÃO DE EXPOSTOSCOMPARAR PROPORÇÃO DE EXPOSTOS
••NÃO FORNECE INCIDÊNCIA MAS RAZÃO DE PROPORÇÃO NÃO FORNECE INCIDÊNCIA MAS RAZÃO DE PROPORÇÃO 
ENTRE EXPOSTOS E NÃO EXPOSTOS ENTRE EXPOSTOS E NÃO EXPOSTOS ≅≅≅≅≅≅≅≅ RR RR 
Estudos Caso - Controle 
Amostra 
com 
Doença
Amostra 
sem 
Doença
População
CASO
CONTROLE
TEMPO
EXPOSIÇÃO
--
++
++
--
PESQUISAPESQUISA
ESTUDOS DE COORTE ESTUDOS DE COORTE -- PESQUISAPESQUISA
DOENÇADOENÇA
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Estudos Caso - Controle 
DOENÇADOENÇA
FATORFATOR
PRESENTE AUSENTEPRESENTE AUSENTE
PRESENTEPRESENTE
AUSENTEAUSENTE
a b a+ba b a+b
c d c+dc d c+d
a + c b + d a + c b + d 
Estudos Caso - Controle 
DOENÇA
EXPOSIÇÃO CASOS CONTROLES TOTAL
SIM a b a + b
NÃO c d c + d
a + c b + d a+b+c+d
RAZÃO DE CHANCE RAZÃO DE CHANCE -- ODDS RATIO (OR)ODDS RATIO (OR)
RR = Ie/Io = a/(a+B) / c/(c+d) →→→→ estudos de coorte: riscos 
independentes para expostos e não expostos
OR = chance de casos expostos / chance de controles expostos
chance de casos expostos = a/(a+c) / c/(a+c) = a / c
chance de controles expostos = b/(b+d) / d/(b+d) = b / d
OR = a/c / b/d = ad / bc ≅≅≅≅ a/b / c/d ≅≅≅≅ RR
Estudos Caso - Controle SELEÇÃO DE CASOS E CONTROLESSELEÇÃO DE CASOS E CONTROLES
��������INDEPENDENTE DA EXPOSIÇÃOINDEPENDENTE DA EXPOSIÇÃO
��������NÃO É NECESSÁRIA A INCLUSÃO DE TODOS OS NÃO É NECESSÁRIA A INCLUSÃO DE TODOS OS 
CASOS DE UMA DETRMINADA POPULAÇÃOCASOS DE UMA DETRMINADA POPULAÇÃO
��������CASOS E CONTROLES DEVEM VIR DE UMA CASOS E CONTROLES DEVEM VIR DE UMA 
MESMA POPULAÇÃOMESMA POPULAÇÃO
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Estudos Caso - Controle SELEÇÃO DE CASOS E CONTROLESSELEÇÃO DE CASOS E CONTROLES
��������DEFINIÇÃO DE CASODEFINIÇÃO DE CASO
Condição de Saúde conhecidaCondição de Saúde conhecida
Formas leves e gravesFormas leves e graves
EspecificidadeEspecificidade
Condição de Saúde Pouco ConhecidaCondição de Saúde Pouco Conhecida
Definição pouco precisa de casoDefinição pouco precisa de caso
Estudos Caso - Controle SELEÇÃO DE CASOS E CONTROLESSELEÇÃO DE CASOS E CONTROLES
��������DEFINIÇÃO DE CASODEFINIÇÃO DE CASO
��������Incidentes (novos)Incidentes (novos)
adotados na grande maioria dos estudosadotados na grande maioria dos estudos
��������Prevalentes (existentes)Prevalentes (existentes)
riscos de incidência e duração/prognóstico da riscos de incidência e duração/prognóstico da 
doença devidos à exposiçãodoença devidos à exposição
Estudos Caso - Controle SELEÇÃO DE CASOS E CONTROLESSELEÇÃO DE CASOS E CONTROLES
��������DEFINIÇÃO DE CONTROLEDEFINIÇÃO DE CONTROLE
��������NÃO FOI INCLUÍDO COMO CASO POR NÃO TER A NÃO FOI INCLUÍDO COMO CASO POR NÃO TER A 
DOENÇA DE INTERESSEDOENÇA DE INTERESSE
��������ESCOLHIDO DE FORMA ALEATÓRIA NA POPULAÇÃO ESCOLHIDO DE FORMAALEATÓRIA NA POPULAÇÃO 
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Estudos Caso - Controle SELEÇÃO DE CASOS E CONTROLESSELEÇÃO DE CASOS E CONTROLES
��������TIPTIPOS DE CONTROLEOS DE CONTROLE
��������POPULACIONALPOPULACIONAL
�������� origem melhor definidaorigem melhor definida
�������� exposição provavelmente semelhanteexposição provavelmente semelhante
Estudos Caso - Controle SELEÇÃO DE CASOS E CONTROLESSELEÇÃO DE CASOS E CONTROLES
��������TIPTIPOS DE CONTROLEOS DE CONTROLE
��������HOSPITALARHOSPITALAR
��������custos menorescustos menores
��������acessibilidadeacessibilidade
��������cooperaçãocooperação
��������memóriamemória
��������prontuário, coleta biológicaprontuário, coleta biológica
��������história de exposição diferente da população de história de exposição diferente da população de 
origemorigem
Estudos Caso - Controle SELEÇÃO DE CASOS E CONTROLESSELEÇÃO DE CASOS E CONTROLES
��������FONTES DE CASOS E DE CONTROLESFONTES DE CASOS E DE CONTROLES
CASOS CONTROLES
Todos os casos diagnosticados
na comunidade
Amostra da população geral
Todos os casos de uma amostra
da população
Amostra da população geral
Todos os casos de todos os
hospitais da comunidade
Pacientes de todos os hospitais
sem a doença
Todos os casos de um único
hospital
Pacientes sem a doença no
hospital onde os casos foram
selecionados
Todos os casos diagnosticados
em um ou mais hospitais
Vizinhos dos casos
Casos selecionados por
qualquer um dos métodos acima
Cônjuges, parentes, colegas de
trabalho do caso
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Estudos Caso - Controle SELEÇÃO DE CASOS E CONTROLESSELEÇÃO DE CASOS E CONTROLES
��������PAREAMENTOPAREAMENTO
POR GRUPO OU FREQUÊNCIAPOR GRUPO OU FREQUÊNCIA
faixas etárias, gênero, raça, etcfaixas etárias, gênero, raça, etc
INDIVIDUALINDIVIDUAL
1caso 1caso -- 1 controle com características semelhantes1 controle com características semelhantes
AJUSTE PARA AS CARACTERÍSITCAS DE PAREAMENTO AJUSTE PARA AS CARACTERÍSITCAS DE PAREAMENTO 
NA ANÁLISE:NA ANÁLISE: Regressão logística ou linear, uni ou Regressão logística ou linear, uni ou 
multivariadas, etc.multivariadas, etc.
Estudos Caso - Controle SELEÇÃO DE CASOS E CONTROLESSELEÇÃO DE CASOS E CONTROLES
��������NÚMERO DE CONTROLES POR CASONÚMERO DE CONTROLES POR CASO
IDEAL IDEAL -- 1 CASO PARA 1 CONTROLE1 CASO PARA 1 CONTROLE
MAIOR PODER ESTATÍSITCOMAIOR PODER ESTATÍSITCO
NÚMERO GRANDE DE CASOSNÚMERO GRANDE DE CASOS
ALTERNATIVA PARA NÚMERO DE CASOS LIMITADO:ALTERNATIVA PARA NÚMERO DE CASOS LIMITADO:
AUMENTAR NÚMERO DE CONTROLESAUMENTAR NÚMERO DE CONTROLES
2:1, 3:1, ... 2:1, 3:1, ... 
Estudos Caso - Controle AVALIAÇÃO DE EXPOSIÇÃOAVALIAÇÃO DE EXPOSIÇÃO
��������ENTREVISTA OU QUESTIONÁRIOENTREVISTA OU QUESTIONÁRIO
telefone ou pessoalmentetelefone ou pessoalmente
correio: autocorreio: auto--preenchimentopreenchimento
��������PRONTUÁRIO MÉDICOPRONTUÁRIO MÉDICO
��������COLETA DE ESPÉCIMES BIOLÓGICOSCOLETA DE ESPÉCIMES BIOLÓGICOS
��������PRECEDÊNCIA DA EXPOSIÇÃOPRECEDÊNCIA DA EXPOSIÇÃO
��������INFORMAÇÃO + MARCADOR BIOLÓGICOINFORMAÇÃO + MARCADOR BIOLÓGICO
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Estudos Caso - Controle VIÉSESVIÉSES
��������VIÉS DE SELEÇÃOVIÉS DE SELEÇÃO
CASOS CASOS 
CONTROLESCONTROLES
��������VIÉS DE INFORMAÇÃOVIÉS DE INFORMAÇÃO
VIÉS DE MEMÓRIAVIÉS DE MEMÓRIA
Estudos Caso - Controle ODDS RATIO ODDS RATIO -- Casos não pareadosCasos não pareados
����Síndrome de Reye e uso de AAS
casos controles
Sim AAS 26 53
Não AAS 1 87
Hurwitz et al., 1987
ad / bc = 26 x 87 / 53 x 1 = 2262 / 53 = 42,7
Casos e controles com viroses prévias
Estudos Caso - Controle ODDS RATIO ODDS RATIO -- Para diferentes níveis Para diferentes níveis 
de exposiçãode exposição
��������Tempo de uso de contraceptivo oral antes da 1a gestação e Tempo de uso de contraceptivo oral antes da 1a gestação e 
CA de mama CA de mama 
casoscasos controlescontroles
> 4 anos> 4 anos 46 46 2323
11--4 anos4 anos 43 43 2929
≤≤≤≤≤≤≤≤ 1 ano 1 ano 2727 2626
NãoNão 235 (c)235 (c) 273 (d)273 (d)
McPherson et al., 1987McPherson et al., 1987
OR (≤≤≤≤ 1 ano) = 27 x 273 / 26 x 235 = 7371 / 6110 = 1,2
OR (1-4 anos) = 43 x 273 / 29 x 235 = 11739 / 6815 = 1,7
OR (> 4 anos) = 46 x 273 / 23 x 235 = 12558 / 5405 = 2,3
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Estudos Caso - Controle ODDS RATIO ODDS RATIO -- Casos pareados Casos pareados 
Controles
Exposto Não Exposto Total
Exposto w x w + x
C
as
os
Não exposto y z y + z
Total w + y x + z w+x+y+z
w e z são pares concordantes
x e y são pares discordantes
Exposição
OR = x / y
Estudos Caso - Controle ODDS RATIO ODDS RATIO -- Casos pareados Casos pareados 
Controles
Exposto Não Exposto
Exposto 72 109
C
as
os
Não exposto 36 40
OR = 109 / 36 = 3,0
Chlamydia trachomatis e gravidez ectópica
Estudos Caso - Controle APLICAÇÕESAPLICAÇÕES
��������ETIOLOGIAETIOLOGIA
��������EFICÁCIA VACINALEFICÁCIA VACINAL
��������RASTREAMENTO (SCREENING)RASTREAMENTO (SCREENING)
��������TRATAMENTOTRATAMENTO
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Estudos Caso - Controle VANTAGENS E DESVANTAGENSVANTAGENS E DESVANTAGENS
VANTAGENS DESVANTAGENS
Possibilita o estudo de vários
fatores de risco
A seleção dos controles é difícil
Possibilita o estudo de doenças
raras
Não é adequado para
exposições raras
Não requer grande número de
indivíduos
Víés de informação – exposição
Rápido Não permite cálculo de
incidência
Barato Exposição →→→→ Doença : pode ser
difícil
Estudos Caso – Controle aninhados na coorte 
Casos que são identificados 
em uma coorte (não são o 
desfecho principal)
Coorte
Controles
EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA – Coorte