Câncer gástrico

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1. Compreender a epidemiologia, fatores de risco, prevenção e rastreamento do câncer gástrico.
Epidemiologia
O câncer gástrico (Ca gástrico) é um dos tumores malignos mais comuns, chegando a ser, em certos países, o câncer mais frequente e a principal causa de mortalidade oncológica. Os pacientes costumam procurar assistência médica tarde demais, porque os sintomas na fase inicial (potencialmente curável) são muitas vezes mínimos ou inexistentes. No Brasil, excetuando-se o câncer de pele não melanoma, é a terceira causa de câncer no sexo masculino e a quinta entre as mulheres. Em todo o mundo, o adenocarcinoma gástrico figura entre as principais causas de morte relacionadas ao câncer (segundo o Sabiston, é a segunda causa mundial de morte oncológica), ainda que sua incidência esteja diminuindo em países ricos (ex.: EUA, Inglaterra). É mais frequente no sexo masculino (2:1), com um pico de incidência entre 50-70 anos para ambos os sexos. O câncer gástrico é raro antes dos 35 anos de idade. O tipo histológico mais comum (95% dos casos) é o adenocarcinoma gástrico. Aproximadamente 3% dos tumores malignos do estômago são do grupo dos linfomas. O estômago é o sítio extranodal mais frequente do linfoma não Hodgkin. Os sarcomas, incluindo o leiomiossarcoma, lipossarcoma, sarcoma neurogênico e o fibrossarcoma são tumores malignos relativamente raros. O leiomiossarcoma do estômago representa cerca de 1% dos cânceres gástricos.
Fatores de risco
Prevenção 
Para prevenir o câncer de estômago é fundamental seguir dieta balanceada, composta de vegetais crus, frutas cítricas e alimentos ricos em fibras, desde a infância. Ácido ascórbico (vitamina C) e betacaroteno (precursor da vitamina A), encontrados em frutas e verduras frescas, agem como protetores contra o câncer de estômago, porque evitam que os nitritos (conservantes encontrados em alimentos industrializados) se transformem em nitrosaminas. Além disso, é importante o combate ao tabagismo e a diminuição da ingestão de bebidas alcoólicas.
Alimentação pobre em carnes e peixes e nas vitaminas A e C, ou ainda alto consumo de alimentos defumados, enlatados, com corantes ou conservados em sal são fatores de risco para esse tipo de câncer.  Em algumas regiões brasileiras, onde os alimentos não são mantidos em geladeira e a sua conservação é ruim, o número de casos de câncer de estômago aumenta significativamente. Ingestão de água proveniente de poços com alta concentração de nitrato está relacionada à maior incidência de tumores gástricos.
Algumas doenças pré-existentes podem ter forte associação com esse tipo de tumor, como anemia perniciosa, lesões precancerosas (como gastrite atrófica e metaplasia intestinal), e infecções pela bactéria Helicobacter pylori (H. pylori). Presente nos alimentos e na água potável, a H. pylori é considerada a segunda mais freqüente, só superada pelas bactérias da cárie. Estima-se que ela habite o estômago de cerca de 70% da população no Brasil, porém somente indivíduos predispostos geneticamente, ou seja, que tenham nascido com um receptor no estômago capaz de hospedar a bactéria, são afetados. O tratamento por meio de antimicrobianos contra a bactéria é efetivo em 95% dos casos. A H. pylori também predomina nas regiões onde o nível socioeconômico é mais baixo. Ela causa gastrite crônica, que, sem tratamento evolui para gastrite atrófica e atrofia gástrica. Uma lesão precancerosa, no entanto, leva aproximadamente 20 anos para evoluir e se tornar um câncer.
Fumantes que ingerem bebidas alcoólicas ou que já tenham sido submetidas a operações no estômago têm maior probabilidade de desenvolver esse tipo de câncer, assim como pessoas com parentes que foram diagnosticados com câncer de estômago.
Rastreamento 
O valor da realização de rastreamento para câncer gástrico em sujeitos assintomáticos permanece controverso. Em países onde a incidência de câncer gástrico é maior, como por exemplo: Chile, Japão e Venezuela, o rastreamento do câncer gástrico parece ser custo-efetivo. Por outro lado, em países onde a incidência não é elevada, o rastreamento na população é questionável. No Japão, o programa de rastreamento de câncer gástrico inicia a partir dos 40 anos de idade com uma entrevista e um raio-x baritado do estômago com duplo contraste. Se alguma anormalidade é encontrada na avaliação inicial, o paciente é referendado para realização de uma endoscopia. Procurar por anticorpos contra H. pylori.
2. Estudar as principais classificações (microscópicas e macroscópicas) do câncer gástrico.
Macroscópicas 
A classificação macroscópica mais utilizada para o adenocarcinoma gástrico invasivo foi descrita por Borrmann na década de 20. Observamos cinco categorias. Com o passar dos anos, os tipos I e II estão diminuindo em incidência em relação aos tipos III e IV.
Borrmann I ‒ Carcinoma Polipoide (ou “Fungoide”). Esta lesão é bem demarcada com áreas de tecido normal em toda a sua volta. Sobrevida média em cinco anos de 40%.
Borrmann II ‒ Carcinoma Ulcerado com margens bem demarcadas e nenhuma infiltração. Esta lesão é impossível de ser diferenciada, somente pelo aspecto endoscópico, da úlcera gástrica benigna. Sobrevida média em cinco anos de 35%.
Borrmann III ‒ Carcinoma Ulcerado e Infiltrante com margens rasas e pouco definidas; geralmente há infiltração da submucosa, muscular própria e serosa. Esta é a apresentação mais comum do câncer gástrico. Sobrevida média em cinco anos de 20%.
Borrmann IV ‒ Carcinoma Infiltrativo difuso. Lesão difícil de ser definida. Ela se estende por todas as camadas do estômago e em todas as direções. A extensão é bem mais significativa do que a apreciada apenas pela inspeção e palpação. Quando há infiltração de todo o estômago, este tipo é chamado de Linitis plástica (linite plástica).
Borrmann V ‒ Câncer gástrico, cuja definição não se encaixa em nenhuma das descritas acima.
Microscópicas 
Lauren (1965) classificou os carcinomas gástricos em dois tipos segundo o aspecto microscópico, intestinal ou difuso, correspondendo respectivamente aos tumores bem diferenciados e pouco diferenciados. Parecem constituir duas variedades  distintas, talvez com fatores etiológicos diferentes. 
O tipo intestinal teria origem em células gástricas mucosas que sofreram previamente metaplasia intestinal. Macroscopicamente tende a ser exofítico ou polipóide. Microscopicamente é bem diferenciado, formando glândulas. É o tipo mais comum em populações de maior risco (Japão). Tem predileção pelo sexo masculino (2:1) e guarda relação com a gastrite crônica. Pico de incidência etária, 55 anos. 
O tipo difuso é pouco diferenciado, tende a ser macroscopicamente ulcerativo ou difusamente infiltrativo (linite plástica), e microscopicamente corresponde ao padrão de células em sinete (células soltas, sem formar glândulas). Este tipo parece originar-se diretamente de células gástricas mucosas (sem passar por metaplasia intestinal). Sua freqüência aparentemente não se alterou nos últimos 60 anos, e atualmente corresponde a metade dos casos de Ca. gástrico nos EUA. Sua incidência é semelhante em diferentes países. Não tem predileção por sexo, não está associado a gastrite, e ocorre em idade um pouco mais precoce que o tipo intestinal (pico, 48 anos). 
3. Discutir o estadiamento e fatores prognóstico do câncer gástrico.
Estadiamento 
Prognóstico 
A taxa de sobrevida em cinco anos depende do estadiamento TNM, complementado pela cirurgia, a média oscilando em torno de 15-30%. Veja a taxa de sobrevida em cinco anos pelo estadiamento cirúrgico:
Estágio IA: 80-95%
Estágio IB: 60-85%
Estágio II: 35-55%
Estádio IIIA: 20-35%
Estádio IIIB: 8-10%
Estádio IV: 7%
A chance de cura do subtipo intestinal é maior que a do subtipo difuso (26% versus 16%).
4. Discutir as formas de tratamento cirúrgico, incluindo a avaliação pré-operatória do câncer gástrico.
A remoção cirúrgica do tumor oferece a única probabilidade de cura. Como vimos antes, uma avaliação cuidadosa à procura de metástases à distância evita umacirurgia desnecessária. Infelizmente, cerca de 20% a 50% dos pacientes possui doença avançada à apresentação, impossível de ser curada cirurgicamente. A cirurgia curativa deve ser tentada na ausência de metástases à distância; o cirurgião, sempre que possível, deve ressecar toda a extensão da neoplasia (mesmo no estágio T4). Devido à tendência do câncer gástrico em se disseminar de forma intramural, o tumor deve ser ressecado com uma ampla margem de segurança, de no mínimo 5 cm a 6 cm (8 cm no subtipo “difuso” de Lauren). No pós-operatório, o paciente pode ser alimentado com cateter nasoentérico. Os tumores de terço distal podem ser tratados com gastrectomia subtotal e reconstrução a Billroth II. Quando a margem de segurança pode ser obtida, a sobrevida em cinco anos após uma gastrectomia subtotal é a mesma que a de uma gastrectomia total... Os tumores de terço médio (corpo gástrico) a mais de 5 cm a 6 cm da junção esofagogástrica também podem ser abordados com gastrectomia subtotal e reconstrução a Billroth II. Nas situações descritas acima, outra possibilidade de reconstrução que tem sido cada vez mais empregada pelos cirurgiões oncológicos é a gastrectomia subtotal em Y de Roux. As neoplasias de terço médio a menos de 5 cm a 6 cm da junção esofagogástrica devem ser tratadas com gastrectomia total com reconstrução tipo esofagojejunostomia término-lateral em Y de Roux. As neoplasias do fundo gástrico são tratadas da mesma forma, ou seja, com gastrectomia total com reconstrução tipo esofagojejunostomia término-lateral em Y de Roux. Os tumores de cárdia são abordados com esofagectomia distal e gastrectomia total. A reconstrução do trânsito alimentar também se dá através de esofagojejunostomia término-lateral em Y de Roux. Todos os tumores necessitam de linfadenectomia profilática regional. Os níveis de ressecção são determinados pela localização do tumor, embora possamos fazer algumas generalizações:
- Linfadenectomia a D1 ou R1: linfonodos perigástricos até 3 cm de distância das margens do tumor.
- Linfadenectomia a D2 ou R2: linfonodos D1 mais os que acompanham as artérias mais próximas (gástrica esquerda, esplênica e tronco celíaco).
- Linfadenectomia a D3 ou R3: linfonodos D2 mais linfonodos do ligamento hepatoduodenal, cabeça do pâncreas e raiz do mesentério do delgado.
Se for possível, sem aumentar significativamente o risco da cirurgia, a linfadenectomia a D2 é preferida pelos cirurgiões brasileiros. Não se tem feito esplenectomia e pancreatectomia distal de rotina na cirurgia curativa do Ca gástrico, para reduzir a morbimortalidade operatória. Estas ressecções só estão indicadas quando o tumor estiver aderido ou invadindo tais estruturas, ou quando houver comprometimento de linfonodos adjacentes a elas. Há uma grande discussão quanto à escolha da linfadenectomia a D1 ou a D2. Os cirurgiões japoneses fazem de rotina D2 ou D3, com esplenectomia e pancreatectomia distal, alegando melhores resultados em termos de cura do câncer.