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FUNCTIONAL ELECTRICAL STIMULATION (FES) OU ELETROESTIMULAÇÃO FUNCIONAL (EEF) Eletroterapia Definição Foi descrita como sendo a estimulação de músculos, tanto lisos quanto estriados, que foram privados do controle nervoso, com o objetivo de proporcionar contração muscular que produza um movimento funcionalmente útil. Definição A estimulação elétrica funcional é uma técnica destinada a produzir contrações mediante trens de impulsos em grupos musculares que desencadearão movimentos e atividades da vida diária tais como: ficar em pé, andar, coordenar movimentos dificultados pela espasticidade, fazer preensão de objetos, mudar de postura, etc. Definição A estimulação elétrica funcional é uma forma de tratamento que utiliza a corrente elétrica para provocar a contração de músculos paralisados ou enfraquecidos decorrentes de lesão do neurônio motor superior. Assim, as enfermidades que acometem o neurônio motor inferior e aquelas que acometem a placa motora, não respondem adequadamente com FES Definição A estimulação funcional elétrica (Funcional Electrical Stimulation) há muito tempo é utilizada para tratar as atrofias por desuso, especialmente as causadas por longos períodos de imobilização. Nos pacientes imobilizados a FES pode ajudar a retardar e tratar as atrofias por desuso, manter ou ganhar a amplitude dos movimentos articulares e combater as contraturas, reduzindo assim, o tempo de recuperação funcional do indivíduo. Bases da Excitabilidade A técnica FES tem como base a produção de contração através de estimulação elétrica, que despolariza o nervo motor, produzindo uma resposta sincrônica em todas as unidades motoras do músculo. Este sincronismo promove uma contração eficiente, mas é necessário treinamento específico, a fim de se evitar a fadiga precoce que impediria a utilização funcional do método com objetivos reabilitacionais. Bases da Excitabilidade Bases da Excitabilidade Características do Aparelho Os aparelhos podem ser portáteis ou clínicos, e devem possuir controles de ajustes: Largura do impulso em ms ou µs (milissegundo ou microssegundo) Frequência dos impulsos em Hz (Hertz) Intensidade da corrente em mA (miliampére ) Características do Aparelho Rampa ou tempo de subida do trem de pulsos Tempo de contração muscular (Tempo ON) Rampa ou tempo de descida do trem de pulsos Tempo de repouso da contração muscular (Tempo OFF) Características do Aparelho Características do Aparelho FES sincronizado: Neste modo sincronizado os dois canais executam a estimulação ao mesmo tempo. FES recíproco: Neste modo recíproco os dois canais executam a estimulação de modo alternado. Características do Aparelho Intensidade – Suficiente para produzir uma contração ampla e uniforme do músculo para auxiliar o movimento e amplificar o esforço voluntário do paciente. OBS: Cuidado com altas intensidades, pois estas podem causar contração muscular desconfortável ao paciente Características do Aparelho Frequências de pulsos elevadas acarretam fadiga muscular (> 150 Hz) Frequências muito baixas não permitem que a contração muscular produza trabalho funcional eficiente (< 10 Hz) Sugerem-se frequências que variam de 50 – 60 Hz Características do Aparelho Duração do pulso / Largura de pulso – As indicações terapêuticas mais frequentes na técnica FES são de pulsos com duração entre 0,2 e 0,5 ms ou 200 e 500 µs Pulsos com duração menor que 0,1 ms ou 100 µs são pouco eficazes para gerar uma contração muscular Pulsos com duração superior a 0,5 ms ou 500 µs produzem sensações desagradáveis. INDICAÇÕES Eletroestimulação Funcional FES na hipotonia e na espasticidade Espasticidade é quando ocorre um aumento do tônus muscular, envolvendo hipertonia e hiperreflexia, no momento da contração muscular, causado por uma condição neurológica anormal FES na hipotonia e na espasticidade O quadro clínico do AVC pode ser dividido em: Agudo: pela fraqueza muscular ou hipotonia, confusão e incontinência. Crônico: pela espasticidade flexora em membro superior e extensora em membro inferior FES na hipotonia e na espasticidade A Eletroestimulação Funcional é empregada no controle da espasticidade devido ao mecanismo da inervação recíproca (excitação de um grupo muscular com inibição dos seus antagonistas) FES na hipotonia e na espasticidade A estimulação é aplicada à inervação periférica do músculo antagonista, onde as fibras do fuso muscular aferentes são excitadas. Os potenciais de ação gerados nessas fibras são transmitidos à medula espinhal e excitam interneurônios medulares, que por sua vez inibem a atividade do motoneurônio espástico Graduação de espasticidade / escala de Ashworth 0 - Nenhum aumento no tônus muscular; 1 - Leve aumento do tônus muscular, manifestado por uma tensão momentânea ou por resistência mínima, no final da amplitude e movimento articular (ADM), quando a região é movida em flexão ou extensão; 1+ Leve aumento do tônus muscular, manifestado por tensão abrupta, seguida de resistência mínima em menos da metade da ADM restante; Graduação de espasticidade / escala de Ashworth 2 - Aumento mais marcante do tônus muscular, durante a maior parte da ADM, mas a região é movida facilmente; 3 - Considerável aumento do tônus muscular, o movimento passivo é difícil; 4 - Parte afetada rígida em flexão ou extensão. A FES é indicada na espasticidade leve a moderada. FES em hemiplegia (AVE) A hemiplegia pós-acidente vascular cerebral é uma das formas mais frequentes de incapacidade. Em relação aos aspectos motores, a paresia espástica, a perda da seletividade do movimento, as retrações músculo-ligamentares e as deformidades são problemas que podem ser melhor tratados com a inclusão de técnica FES no arsenal de recursos terapêuticos utilizados no processo reabilitativo. FES em hemiplegia (AVE) FES em hemiplegia (AVE) - MMSS O deltóide é estimulado na fase inicial da hemiplegia visando a prevenção do ombro doloroso, secundário à subluxação paralítica de gleno-umeral. A colocação adequada dos eletrodos mantém o encaixe ativo da cabeça do úmero. FES em hemiplegia (AVE) - MMSS FES em hemiplegia (AVE) - MMSS Tríceps - A estimulação do tríceps tem o objetivo de controlar a espasticidade flexora do cotovelo e a consequente instalação de uma deformidade com este padrão. FES em hemiplegia (AVE) - MMSS Extensores de punho e dedos - Os extensores de punho e dedos são sempre estimulados em conjunto, pois estes movimentos obtidos de forma sinérgica é que permitem melhor adequação funcional da mão, e também a inibição funcional em flexores de punho e dedos. FES em hemiplegia (AVE) - MMSS FES em hemiplegia (AVE) - MMII Dorsiflexores - podem ser recondicionados através de dois mecanismos: Contração evocada rítmica: A técnica de produção de contrações evocadas dos dorsiflexores de forma rítmica é utilizada nas fases iniciais do tratamento, quando o paciente não tem condições de assumir a posição ortostática e tem como objetivo a manutenção da representação corporal do segmento paralisado, e a prevenção da deformidadeem equino. FES em hemiplegia (AVE) - MMII Contração evocada por disparador: O disparador - um dispositivo semelhante ao utilizado nos jogos de videogame, permanece na mão do terapeuta que vai acioná- lo no momento em que o paciente inicia a fase da passagem. O estímulo elétrico produz a dorsiflexão e permite a diminuição do padrão ceifante da marcha do hemiplégico. Quando inicia a fase de apoio, o terapeuta desliga a fonte produtora do estímulo após o calcanhar atingir o solo FES em hemiplegia (AVE) - MMII FES em hemiplegia (AVE) - MMII Ísquios tibiais - Estimula-se os ísquios tibiais com o objetivo de diminuir a espasticidade em quadríceps, através da inibição funcional, e evitar a hiperextensão de joelho. FES em hemiplegia (AVE) - MMII FES em hemiplegia (AVE) - MMII Quadríceps - Assunto controverso é a estimulação do quadríceps, pois segundo alguns esta seria uma forma de aumentar o padrão de espasticidade em extensão. Acredita-se que a estimulação do quadríceps na fase inicial da instalação de hemiplegia permite reduzir o componente parético da lesão e, se porventura for um fator de estímulo, a espasticidade extensora ainda assim será benéfica ao paciente, pois este poderá se utilizar da espasticidade com objetivos funcionais e ganhar por este mecanismo a capacidade de ortostatismo e deambulação. Uso ortésico na hemiplegia (FES de palmilha) Um pequeno aparelho gerador de correntes é fixado na cintura do paciente e os eletrodos são aplicados na projeção do nervo ciático poplíteo externo (cabeça da fíbula) e/ou no próprio músculo. Os estímulos são gerados de forma contínua, sendo interrompidos por uma chave acoplada a uma palmilha colocada no calçado do paciente. Uso ortésico na hemiplegia (FES de palmilha) Esta órtese funcional produz o controle da dorsiflexão do pé. Quando o pé está apoiado ao solo, permanece desligada, por ação da chave da palmilha, permanecendo ativa durante toda a fase de passagem da marcha, sendo desligada novamente assim que o calcanhar atinge o solo. Uso ortésico na hemiplegia (FES de palmilha) FES / fortalecimento muscular, amplitude de movimento e contraturas Sempre que por algum motivo o paciente tem a função muscular comprometida, o destino desta musculatura é: encurtar, atrofiar e adquirir fibrose. A principal diferença entre a eletroestimulação e a contração muscular fisiológica é a ordem de recrutamento das unidades motoras. FES / fortalecimento muscular, amplitude de movimento e contraturas Contração Fisilógica: fibras nervosas com axônios de menor diâmetro que inervam as fibras musculares tipo I (contração lenta e resistentes a fadiga) são ativados primeiro e aquelas com maior diâmetro são recrutados depois. FES / fortalecimento muscular, amplitude de movimento e contraturas Contração com estimulação elétrica: fibras nervosas com axônios de maior diâmetro que inervam as fibras musculares tipo II ( Contração rápida e pouco resistência a fadiga) são ativados primeiro e aquelas com menor diâmetro são recrutados depois. FES / fortalecimento muscular, amplitude de movimento e contraturas As fibras musculares de contração rápida e maiores, que se contraem preferencialmente em resposta a estimulação elétrica, fadigam-se e atrofiam rapidamente com o desuso. O uso precoce da estimulação elétrica pode resultar em recuperação funcional mais rápida e maiores ganhos de força do que com exercício somente. FES / fortalecimento muscular, amplitude de movimento e contraturas O paciente que por um comprometimento muscular apresentar uma falta de mobilidade articular, vai adquirir também um quadro de rigidez articular, diminuindo o arco de movimento e dificultando a melhora do quadro. A eletroestimulação funcional é importante para manter ou ganhar amplitude de movimento e evitar contraturas. FES em lesão medular / Fase de recondicionamento muscular Quadríceps (mais importante a ser recondicionado para a função de estabilizar o joelho na posição de extensão para o ortostatismo e para o trabalho de marcha FES em lesão medular / Fase de recondicionamento muscular FES em lesão medular / Fase de recondicionamento muscular Dorsiflexores (estimulados para evitar o pé equino e funcionalizar a espasticidade dos gastrocnêmios FES em lesão medular / Fase de recondicionamento muscular Isquiotibiais (estimulados para funcionalizar a espasticidade em quadríceps e reduzir o posicionamento extensor do joelho). FES em lesão medular / Fase de recondicionamento muscular Transferência da posição sentado para de pé O paciente tem de conseguir permanecer em pé apoiado nos MMSS, em pelo menos 15 segundos. Os eletrodos são posicionados no quadríceps; ajusta-se a intensidade de corrente necessária para obter-se uma extensão de joelho eficiente, associada ao impulso dos MMSS. Indicações Indicações Facilitação neuromuscular Substituição ortótica Controle da espasticidade Lesão medular (Paraplegias/paraparesias) Esclerose múltipla / Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) Hipotrofia por desuso Hemiplegia Contra-indicações Eixo do marca-passo Sobre o seio carotídeo Sobre área cardíaca Espasticidade grave
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