exam fisico CARDIO

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Disciplina: Semiologia da criança
Matéria: Exame físico cardiovascular
Data: 26/02/2018
Nome: Nataly Tolentino
Exame físico cardiovascular
O que pode ter na INSPEÇÃO, no exame físico geral de uma criança com cardiopatia? Isso a gente já viu na ultima aula, que é o que? A relação a desnutrição que pode ser presente, a criança pode ter fácies de sofrimento, porque o gasto energético nela é muito elevado e eu tenho que sempre avaliar o peso e a altura dessa criança e perguntar como está o comportamento do crescimento dessa criança e do ganho de peso também. Então pra não esquecer como que é o metabolismo de uma criança cardiopata a gente usa essa imagem, que é como se uma pessoa fizesse um treino pesado de crossfit e se alimentasse de uma dieta base de alface e água, essa pessoa vai desenvolver músculo? De jeito nenhum, pode até no começo, ela para a frase e fala outra coisa, claro que isso aqui é humanamente impossível é exagerado pra vocês gravarem, mas éh uma pessoa que esteja assim não via desenvolver músculo nem o resultado que se espera, e em uma criança o que a gente espera? Crescimento e Desenvolvimento, se eu tenho a dieta habitual de todas as crianças e tenho um gasto energético maior por conta de alteração na estrutura cardíaca porque ela tem alguma cardiopatia ela não vai crecer e se desenvolver adequadamente. Na inspeção eu também posso ver oh crianças que tem uma cardiomegalia que na criança vai provocando uma proeminência no tórax esquerdo devido a contração cardíaca contra uma caixa elástica?não deu pra entender mas acho que é elastica. No adulto isso não vai acontecer o adulto vai ter cardiomegalia mas os sintomas vão ser diferentes, só que na criança lembra que a gente falou de dor torácica que a ligação das costelas no esteno é uma ligação frágil ? até no finalzinho da aula a gente falou de uma síndrome do desfiladeiro torácico?? Imagina so o coração que é uma bomba feita de músculo então ele bate com força contra o tórax, e o tórax da criança é frágil ele consegue se adaptar aos estímulos que ele recebe, essa caixa costal elastica ela recebendo a vibração do miocárdio batendo pode fazer que teha proeminência no torax esquerdo.
E aqui alguns nomes clássicos as síndromes: Espectro carinatum presente na síndrome de marfam e espectro excavatum ta relacionado a prolapso de válvula mitral, são alterações na formação do tórax relacionados a doenças cardíacas. Aqui é um torax assimétrico, um abaulamento torácico a esquerda tendo aumento da área cardíaca devido “aneurisma de átrio esquerdo associado a persistência de canal arterial com prolapso de válvula mitral”, esse diagnotico aqui “aneurisma de átrio esquerdo associado a persistência de canal arterial com prolapso de válvula mitral” quem é que vai chegar nele? O ecocardiografista, o cardiopediatra, agora quem vai suspeitar que essa criança tenha alguma cardiopatia? Um generalista, a criança não tem que chegar no especialista pra alguém suspeitar que tem alguma coisa estranha nesse torax abaulado, por isso a gente tem que ter nossos olhos treinados para ver que.. a criança pensando na simetria do tórax, to vendo a criança ali tenho quepensar esse torax esta simétrico? Se não estiver ai sim eu vou continuar minha investigação ate que se possa chegar ao diagnostico, agora o diagnostico definitivo quem vai fazer PE que vai fazer o ecocardiograma, o especialista, agora isso aqui é obrigação da gente saber se o torax assimétrico pode estar me sinalizando que a criança pode ter uma cardiopatia.
ICTUS CARDIACO VISIVEL: pode estar relacionado a uma sobre carga de volume do ventrículo esquerdo (VE), acredito que ate aqui nenhuma dificuldade, e o VE ta recebendo um volume de sangue maior que era pra receber, posso ter como repercussão no meu exame físico um ictus cardíaco visível. 
PALPAÇÃO: posso palpar o impulso ventricular, que vai ser o que? o bombeamento, a força de contração que os ventrículos fazem, a gente consegue sentir no adulto, na criança normal, colocando a mão no peito a gente sente esse impulso, não tem nada diferente. Apresenta também o Frêmito, que é uma vibração que você vai sentir também, na mão e indica presença de sopro 4+/6+, a gente já vai falar mais detalhadamente sobre os sopros e as bulhas cardíacas, elas também podem ser palpadas.
Pessoal lembra que a gente falou que ia estudar a FC de acordo com a faixa etária? 
Recém Nascido (RN): dormindo, sem ter nenhum tipo de estimulo é em torno de 125 bpm, mas se a criança estiver chorando, agitada e passado por algum procedimento vai estar elevada, até em torno de 136, confirmar o valor porque não deu pra entender bem. Vamos deixar aqui esses números mais simples mais fácil pra gravar, e assim como no adulto essa FC varia, no repouso mais baixa e na atividade a freqüência é mais alta, pra ter um ponto de partida se meu paciente está numa freqüência normal ou não. RN que é aquela criança que tem até 28 dias éh só grava que é o mesmo numero dos 4 ciclos da lua ou ciclo mentrual normal ou 4 semanas, 4x7=28. “Tem uns livros que falam diferente, varia de acordo com o autor, os livros tipo tratado de pediatria falam uma faixa de valor, mas aqui eu quero uma média, um valor de referencia pra gente ter e não se perder.”
Lactente: 28 dias até completar 2 anos em torno de 120 bpm. 
5 a 8 anos: 100 bpm.
12 a 16 anos: 85 bpm.
E entre 2 e 5 anos? Fica em torno de 100... 110, nessa faixa aqui vai depender se ela esta em repouso ou não. Pra não ficar difícil de entender olha só: RN é 125, daqui pra Ca a gente tira 5, aqui a gente tira 20 e aqui a gente tira par de 20, que vai dar mais ou menos a média. E no adulto ? no adulto em repouso em torno de 60 a 70, o mínimo que pode ficar é 60, mas a mioria é 60 a 70, só ir pensando de 20 em 20 que não fica tão difícil assim. 
PULSO: o que eu tenho que avaliar quando eu to fazendo o exame físico da criança? E observando os pulsos? Quais são as variações dos pulsos? Tenho que ver o Ritmo, se esse ritmo esta regular ou irregular e as extrassístoles ventriculares isoladas já vão ser comum em adolescentes e ai você fazendo a auscuta pode ser visto como ritmo irregular, mas nos adolescente as extrassístoles podem aparecer com frenquencia. Eu vejo também a amplitude, se a criança tem pulso amplo ou fino. Situações clinicas comuns que ate vocês mesmo podem ter passado que pode dar pulso amplo ou pulso fino:
Pulso amplo: extremamente comum vocês com certeza já passaram, é a febre, ela fica com estado de hipercinese, com FC e FR elevada e vai ter um gasto energético maior, e respondendo a isso o pulo vai ficar amplo durante a febre. 
E se a criança está pode exemplo há 3 dias com vômito e diarréia, criança ta vomitando e ta com diarréia, não ta consegui do se alimentar adequadamente e nem ter uma ingesta de liquido adequada, esse pulso vai ficar como? Fino. Por isso que também é importante a gente saber avaliar pulso, ai voce num quadro de gastroenterite eu saber pelo estado do pulso me ajudar a tomar conduta em relação a essa criança.
A simetria do pulso também, existe também a situação chamada coarctação da aorta que posso ter pulsos assimétricos, em relação aos membros inferiores e superiores, é muito fácil entender, tenho aqui oh um coração e a aorta, a coarctaçao da aorta quando aparece aqui depois que sai os ramos para os membros superiores, vou ter uma diferença de pulso nos MI e eles vão ficar o que ? menos que no MS, voce vê pulsos mais amplos e mais feios nos MS e pulsos mais finos nos MI, olha uma situação dela, o pulso carotídeo dela esta cheiao. No MI o pulso muito fino, isso pode indocar que ela tem coarctação da aorta. Posso ter também a Variação, ocilações de amplitude em um mesmo local, e isso pode estar relacionado a alterações estruturais no coração. coarctação da aorta pode causar edema? Isso tudo vai depender de quanto a criança ta estabilizada, esta habilitada em relação aos sintomas que aparecer, no caso de coarctação da aorta mais que edema posso ter deficiência no crescimento, ver meus membros inferiores sedesenvolvendo de forma desigual nos superiores.
PRESSÃO ARTERIA: alguém falou na pratica que viu um manguito de criança e que é diferente. O que eu preciso pra ter uma adequada medida da pressão arterial? Promeiro o Manquito tem que estar adequadamente pressionado, a gente vai falar nisso, o ambiente tranquilo, não adianta a criança estar lá se debatendo, um ambiente estressante, e isso em uma criança hiperativa eu vou conseguir ? não. Ai numa primeira consulta eu vou fazer anamnese, exame físico, ganhar a confiança dessa criança e de repente essa criança da um retorno mais curto e num segundo momento fazer a medida da PA da criança. 
Como a gente vê o manguito deve estar adequado, como é o manguito adequado? O comprimento deve ser o suficiente pra envolver toda a circunferência do membro e a largura tem que cobrir 2/3 da distancia do ombro até o cotovelo, se for pra medir na perna tem que ser entre a articulação coxofemoral e o joelho, sempre pensa nas articulações do membro que esta medindo. Aqui tenho o manguito envolver toda a circunferência e a largura tem que cobri 2/3 da distancia do ombro ao cotovelo, obviamente a bolsa com o manguito vai ser menor que no adulto.
Se tiver um manguito pequeno tenho valores artificialmente elevados, esta menor vou estimando o valor mais alto. Se o manguito estiver maior que o adequado, se uso de adulto em uma criança de 5 anos vai caber ? vai fechar ? vai! Mas vou ter valores menores que a realidade. So pra lembrar gente manguito é aquela bolsa de ar que fica dentro do esfingmomanometro, não é a braçadeira, a braçadeira é uma bolsa inflável onde o manguito fica dentro, o manguito fica dentro dessa bolsinha aqui, aqui eu falei tamanho da braçadeira? Não, falei manguito, voce tem que apalpar o manguito que esta dentro da braçadeira para saber se o manguito tem o comprimento suficiente para cobrir tora a circunferencia e se tem largura suficiente para cobrir 2/3 do cotovelo ao ombro, certo? 
AUSCUTA: primeiro tenho que procurar um ambiente silencioso, uma dica é o que? Você fechar os olhos, porque você tira a visão você acaba focando seu cérebro pra audição. Se ta com dificuldade na auscuta o ideal é fechar os olhos. O ideal na ascuta é, na pratica a gente nem sempre faz isso, mas é colocar o paciente em amis de uma posição, deitado, sentado ou em pé, porque? Os ruídos cardíacos alteram ou são mais fáceis de escutar em determinadas posturas. Aqui bem trnaquilo, vocês já estudaram fisilogia e semiologia cardíaca, não tem nada de novo aqui. 
B1- fechamento das válvulas: mitral e tricuspede 
B2- fechamento das válvulas semilunares: aórtica e pulmonar, e é mais audível na borda esternal esqueda alta. Durante a inspiração tem uma diferença de 0,05 segundos entre os componentes aórtico e pulmonar da segunda bulha, claro que na nossa percepão isso acaba não sendo tão relevante porque a gente não consegue captar essa diferença de 0,05seg.
B3- é um som que vai aparecer quando a gente tem um enchimento rápido ventricular, ele vai produzir o que a gente chama de ritmo de galope e pode ser audível em crianças não sejam cardiopatas , mas não é comum de acontecer, posso ter sobre carga volumétrica e ele é mais audível com a campânula do estetoscópio. Por exemplo a criança que estava com dengue e começou a fazer o choque hemorrágico da dengue e ai oh volume na criança, hidratou e hidratou, agora estou ouvido B3, posso estar fazendo sobrecarga de volume e estar com esse enchimento rápido ventricular e vai sinalizar que essa criança não precisa mais de hidratação tão rigorosa. Só pra lembrar a campânula e o diagragma, o diagragma é pra ouvir os sons de alta freqüência e a campânula é pra ouvir sons de baixa freqüência. O lado maior é diagragma e o menor a campânula. Alguns estetos da Littmam tem os dois em um lado so.
B4- é o som eu vou ouvir quando tem contração atrial no final da diástole, também mais audível com a campânula, produz ritmo de galope. Ele vai sinalizar o que ? diminuição de complacência do ventrículo direito, é como se o átrio direito tivesse que fazer uma forca ara o sangue ir para o VD. 
Ai os outros sons, estalido de abertura, que é um ruído de alta freqüência que é associado a estenose mitral, e o ??? que são curtos e de alta freqüência, mais audíveis com paciente deitado ou em pé.Isso é mais geral, não teria como passar sem falar sem ela. 
Agora não tem como passar sem a classificação dos sopros:
Na pratica quando estiverem ouvindo sopro isso é útil pra que ? pra saber a urgência que faço o ecocardiograma, fazer informando o gau do sopro e poder classificar intensidade do sopro que to ouvindo.
Audível apenas com auscuta cuidadosa
Sopro discreto, porem facilmente audível
Sopro moderado, porem sem frêmito
Sopro intenso, acompanhado de frêmito
Sopro intenso, detectado co o estetoscópio tocando levemente o torax 
Sopro intenso, detectado mesmo sem o estetoscópio estar tocando totalmente o torax.
As crianças tem a parede mais fina, então os sopros se dispersam facilmetne, as gente não consegue fazer a localização precisa de onde esta. Grau de 1 a 3 eu não tenho frêmito, quando coloco a Mao sobre torax do paciente eu não sinto a vibração do frêmito. Do 4 ao 6 ai sim já vou ter a presença de frêmito. Tofda vez que tiver que gravar algum estadiamento que vai de 1 a 5 ou 1 a 6. Como futuramente de câncer. Uma dica que dou a vocês é toda vez que tiver variação de grau, tabela, grava os extremos, depois os meios, e assim fica amis fácil depois gravar os intermediários. Sopro de grau 1 Audível apenas com auscuta cuidadosa normalmente so um cardiopediatra que tem ouvido muito bem treinado que vai ouvir, um sopro muito dificil, se tiver vários pediatras um vai ouvir, outro vai achar que ouviu e outro não vai ouvir. Sopro de grau 6 Sopro intenso, detectado mesmo sem o estetoscópio estar tocando totalmente o torax, é o ruído mais alto, grau mais aulto, mesmo com esteto um pouco afastado consegue ouvir. O 3 e 4 Sopro moderado, porem sem frêmito, Sopro intenso, acompanhado de frêmito, a to ouvindo um sopro ligeiraente alto, se tem fremtito é 4. Grau 2 Sopro discreto, porem facilmente audível, porque eu não acho que conseguiria fazer identificaão de sopro de grau 1. Normalmente considero a partir do grau 2. Grau 5 Sopro intenso, detectado co o estetoscópio tocando levemente o torax. O esteto não toca muito. REVENDO:
Audível apenas com auscuta cuidadosa: Ouvido muito bem treinado.
Sopro discreto, porem facilmente audível: a gente ouve baixinho
Sopro moderado, porem sem frêmito, um pouco mais alto mas sem presença de frêmito. 
Sopro intenso, acompanhado de frêmito
Sopro intenso, detectado com o estetoscópio tocando levemente o torax, tem que encostar o esteto no torax.
Sopro intenso, detectado mesmo sem o estetoscópio estar tocando totalmente o torax. Identificado mesmo sem tocar muito bem o torax.
Essa classificação tem na 4 edição do tratado de pediatria, vou mandar pra vocês. 
Ai a partir do tempo, classifico ele se é diastólico, sistólico, se é contínuo e se tem localização, a localização dele, na criança não consegue precisar tanto quando no adulto mas a gente procura onde é mais alto e se tem radiação. Isso aqui também não tem no livro verdinho, mas também não tem como passar por cardio sem passar nisso aqui, os tipos de sopro que vão se deparar quando forem médicos generalistas e forem atender crianças e são referenciados para serviços próximos.
O que são sopros inocentes: que não tem nenhum topo de repercusão clinica e não estar relacionados a nenhuma alteração cardíaca, ainda nãos e sabe a real origem de um sopro inocente, porque se ouve o sopre se não tem nenhuma alteração fisiológica. Quais as características deles? São mais audíveis nos estados circulatorios hipercinéticos como febre, ou anemia, na anemia pra completar tem taquicardia e fica nesse estado heipercinetico, então sistólico e raramente contínuos, gente falar sempre e nunca na medicina nunca me salta os olhos, esse é um dos poucos casos que pode uasar o nunca, nuncasão diastólicos, tem curta duração e baixa intensidade, também é fácil de imaginar, nçao faz sentido pro sopro chamado de inocente que tem baixa repercussão ele não vai ter frêmito? Faz mais sentido pra gente. não se associam a frêmito ou ruídos acessórios como estalidos e cliques, localizam-se em uma área pequena e bem definida sem irradiação, as bulhas são sempre normais, associam-se com radiografia de torax e eletrocardiograma normais e são exames que temos acesso mais fácil que ecocardiograma. Esses exames são normais. Então pra ter um sopro que é considerado inocente ele vai ser amis alto no estado hipercinético, numa febre ou anemia. Outra coisa ele é sistorico e raramente continuo e nunca vou chamar um sopro que aparece na diástole de inocente, a duração é Curt e intensidade baixa e não vou ter frêmito em sopro inocente, não tem outras alteraçoes como estalidos,ele não irradia, as bulhas são normais e os exames complementares são normais raio x e eletrocardiograma. 
SOPRO DE STILL: sopro inocente mais frequente, detectado em 75 a 80% das crianças em estagio escolar, raramente encontrado em lactentes, é o sopro que aparece em idade escolar, ate na aula de sinais e sintomas eu falava exatamente isso, a referencia era de 4 a 8 anos, são sopros inocentes, ele é melhor detectado na borda esternal esquerda media ou entre a borda esternal esquerda baixa e o apêndice xifóide na posição supina, e ocorre no começo da sístole. Vou ouvir mais com a criança em posição supina, então comecei a ouvir a criança de 7 anos, comecei, fiz auscura respiratória contei a FC, comecei a ouvir e ouvi um sopro baixonho, não tem frêmito, não tem queixa, a mãe não falou nada, o que posso fazer? Eu deito a criança, se esse sopro some com ela deitada muito provavelmente se trata de sopro de still. Pode desaparecer com a pressçao do apareho sobre o torax e a intensidade diminui com posição em PE é o contrario, o diagnostico diferencial é CIV de pequeno diâmetro, miocardiopatia hipertrófica e estenose subaortica discreta, cujos sopros são o que? Em crianças sem alguma alteração estrutural, vai ser como? De maior intensidade , não se alteram com a mudança de posição e podem estar associados a frêmito. Então a diferença do sopro do stil pro sopro da criança que tem alteração estrutural vai ser qual? Se a criança tem alguma alteração estrutural como CIV, o sopro vão ser mais intenso, na criança que tem a doença não vai alterar com a mudança de posição e o frêmito pode estar presente. – Professora vai mudar de posição? Acabei confundindo, no sopro de stil ele é mais audível com a criança deitada, quando fica na posição supina o sopro some, ate porque se pensar na fisiologia, tem a inspiração, que vai alterar a fisologia cardíaca, então no sopro de stil to ouvindo a criança deitada eu ouço sopro se coloco de PE esse sospro desaparece. Isso ta no tratado de pediatria. Quando ocorre relacionado a doença posso ter frêmito, ele não vai mudar com a mudança porque o sopro de still pode mudar de posição. E a intensidade pode ser maior. PERGUNTA NÃO DA PRA OUVIR. PARTE CONFUSA, ELA FALA QUE TIROU DO MESMO LIVRO MAS VAI CONFIRMAR o sopro de stil.
A AUSCULTA PUMONAR: a cardiopatia aumenta o fluxo pulmonar e pode cursar com relações na ausculta pulmonar. Estertores crepitantes e sibilos respiratórios decorrentes das repercussões da cardiopatia. E ??????? Posso também a ponto de ter uma hepatomegalia por conta da pressão central da criança.
BAQUETEAMENTO DIGITAL: ele é secundário a hipoximeia crônica, uma alteração que vocês já estavam acostumados a ver, uma curiosidade é que o baqueteamento também pode ser de causa genética, estava atendendo um rapaz de uns 20 anos, ele não tinha nenhuma doença pulmonar, mas tinha o dedo em baqueteamento e o avô também tinha, pedi uma avaliação pulmonar. Pesquisei e vi que existe mesmo de causa genética, a avaliação dele veio normal, não tinha nada pulmonar..