Aula 4 Paralisia Cerebral

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Profa. Me. Mariana Artilheiro 
Paralisia Cerebral 
 
Definição 
Grupo de síndromes de deficiência motora não 
progressivas, mas em constante mudança, 
decorrentes de lesões ou anomalias do cérebro 
ocorridas em um estágio precoce de seu 
desenvolvimento 
Etiologia 
• Fatores pré-natais (exclui-se doenças 
hereditárias, doenças genéticas e 
malformações) 
 
• Fatores peri-natais 
 
• Fatores pós-natais 
Etiologia 
• Fatores pré-natais 
 
• Fatores peri-natais 
 
• Fatores pós-natais 
Causas pré-natais 
• Infecções virais (toxoplasmose, rubéola, herpes) 
 
• Hipóxia/Anóxia (anemia na gestante, má circulação 
no cordão umbilical, descolamento prematuro da 
placenta, hemorragias, eclâmpsia, hipotensão) 
 
• Distúrbios metabólicos materno (diabetes mellitus, 
subnutrição materna, pré-eclâmpsia/ eclâmpsia) 
 
• Substâncias teratogênicas (drogas, medicamentos) 
 
Causas peri-natais 
• Hemorragias intracranianas 
• Hipóxia/ Anóxia 
• Traumas durante o parto 
• Prematuridade 
• Baixo peso/muito baixo peso 
 
Causas pós-natais 
• Infecções cerebrais 
• Traumatismos crânio-encefálicos 
• Convulsões/ Epilepsia 
• Lesões por afogamento 
• Lesões por chacoalhamento (lesão axonal difusa) 
• Baixo peso/ muito baixo peso (aumento do risco: 30x maior) 
• Icterícia/ Leucomalácia periventricular 
 
• Icterícia/ Leucomalácia periventricular 
 da bilirrubina do sangue (imaturidade do fígado) penetra nos 
tecidos cerebrais 
Hiperbilirrubinemia – Kernicterus 
Capilares permeáveis ao nascimento 
Lesão de núcleos da base 
 
Comprometimentos diretos 
• De acordo com a(s) área(s) cerebrais lesionadas 
- Motoras (Intenção, planejamento e execução) 
- Sensitivas 
- Fala e linguagem 
- Visão 
- Cognição 
 
 
Comprometimentos diretos 
• De acordo com a(s) área(s) cerebrais lesionadas 
- Motoras (Intenção, planejamento e execução) 
- Sensitivas 
- Fala e linguagem 
- Visão 
- Cognição 
 
 
FRAQUEZA 
Comprometimentos indiretos 
- Descondicionamento físico 
- Alteração da densidade mineral óssea pela alteração da 
descarga de peso e fraqueza muscular 
- Músculo-esqueléticos 
• Encurtamentos musculares – Deformidades 
• Sub/luxação de quadril 
 
Ângulo de anteversão do colo do 
fêmur 
- Ângulo de torção do fêmur 
- Colo girado anteriormente em relação ao fêmur 
(12 a 14 graus) 
- Ângulo normal: vantagem mecânica do CPL 
- Anteversão excessiva: além de 14 graus 
de rotação interna 
- Diminui com a idade 
- Entre 3 e 12 meses de idade o valor médio de anteversão é de 39 
é 39 graus 
Ângulo de anteversão do colo do 
fêmur 
- Ângulo de torção do fêmur 
- Colo girado anteriormente em relação ao fêmur 
(12 a 14 graus) 
- Ângulo normal: vantagem mecânica do CPL 
- Anteversão excessiva: além de 14 graus 
de rotação interna 
- Diminui com a idade 
- Entre 3 e 12 meses de idade o valor médio de anteversão é de 39 
é 39 graus 
Ângulo de anteversão do colo do 
fêmur 
 
Varização do colo do fêmur 
- O colo variza até 
8 anos de idade 
 
- Índice de Reimers 
60% para fora: luxação 
 
Varização do colo do fêmur 
- O colo variza até 
- 8 anos de idade 
 
- Índice de Reimers 
60% para fora: luxação 
 
Classificação 
• Hemiplegia/Hemiparesia 
 
• Diplegia/Diparesia 
(predomínio dos membros superiores) 
 
• Tetraplegia/Tetraparesia 
(quatro membros e tronco; é a mais frequente e grave) 
 
Formas da PC 
• Espástica (Trato córtico-espinal) 
• Discinética (Núcleos da base) 
• Atáxica (Cerebelo) 
• Mista (uma ou mais) 
 
Tetraparesia 
• Fraqueza de tronco e de membros – Comum: falta 
de controle de tronco e de cervical 
 
• Espasticidade, mesmo no tipo discinético 
 
• Falta ou ausência de descarga de peso nos MMII 
leva à luxação de quadril e à escoliose 
 
Tetraparesia 
• Mais graves 
• Disfunções associadas: auditiva, fala, deglutição 
(disfagia), convulsões, sialorréia, cognição e 
emocional 
 
*Dupla-hemiparesia: Pode haver grau de 
comprometimento diferente em cada hemicorpo 
 
 
 
Objetivos fisioterapêuticos para 
crianças com tetraparesia 
• Treinar controle de tronco e de cervical 
 
• Estimular o ortostatismo e a postura sentada 
 
• Posicionamento adequado para evitar/ diminuir encurtamentos e 
deformidades 
 
• Estimular adoção e manutenção de posturas dentro das possibilidades 
 
• Facilitar movimentos ativos 
 
• Marcha: vivência 
 
Diparesia 
• Quadro clínico variável 
 
• Os 4 membros são comprometidos, com 
predomínio de membros inferiores 
 
• Ajustes posturais de tronco deficitários 
 
• A diparesia espástica é o principal tipo de paralisia 
cerebral nos pré-termos 
 
 
 
Objetivos fisioterapêuticos para 
crianças com diparesia 
• Treinar ortostatismo e ajustes na postura em pé 
• Treinar troca de passos 
 
• Evitar/diminuir deformidades com órteses e 
estimulação de movimentos ativos 
 
• Força muscular de tronco 
 
• Treino de trocas de postura e de manutenções 
posturais 
 
 
 
 
 
Hemiparesia 
• Tem atraso na aquisição das reações de equilíbrio na 
postura sentada e na marcha (medo de cair para lado 
comprometido) 
 
• Primeiros sinais por volta dos 4 meses (falta de 
simetria e junção das mãos) 
 
• Representação cortical diminuída no lado hemi 
 
• Assimetria pode levar à escoliose 
 
 
 
 
 
Objetivos fisioterapêuticos para 
crianças com hemiparesia 
• Estimular motricidade ativa e seletiva 
 
• Treinar reações de proteção e ajustes 
 
• Treinar independência na marcha 
 
• Estimular uso forçado do MS acometido 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tipos de marcha – di e hemiparesia 
 Equino 
verdadeiro 
 Equino 
aparente 
 Marcha em 
agachamento 
 Joelho 
saltitante 
Equino verdadeiro 
 
• Espasticidade de gastrocnêmios 
• Fraqueza de quadríceps 
• Ângulo tibio-társico aumentado 
• Tornozelo com ADM redutível 
• Pelve em anteversão e hiperlordose lombar 
 
 
 
 
 
 
 
Joelho saltitante 
 
• Flexão plantar de tornozelo 
• Joelhos e quadris em flexão 
• Espasticidade de gastrocnêmios 
 
• Se bloquearmos a flexão plantar, ele pára de 
andar 
 
 
 
 
 
 
 
Equino aparente 
 
• O tornozelo é redutível a neutro, mas há 
Encurtamento de gastroncêmios, que leva ao: 
 
• Comprometimento proximal: encurtamento 
de flexores de quadril e joelho, fraqueza de 
glúteo máximo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Marcha em agachamento 
 
• Dorsiflexão aumentada 
 
• Flexão de joelho maior que 30 graus 
 
• Causa: fraqueza de sóleo + encurtamento 
de ísquiotibiais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Stiff Knee 
• Manutenção do joelho rígido em extensão em todo o 
ciclo de marcha 
• Causa: espasticidade extensora 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Recurvatum 
• Hiperextensão de joelho no apoio 
• Causa: encurtamento de sóleo e fraqueza de 
quadríceps 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico 
 
• Predominantemente clínico 
• TC 
• RM 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
• Rizotomia dorsal 
• Toxina botulínica 
• Cirurgias ortopédicas 
• Órteses, dispositivos para a marcha e CR 
• Fisioterapia 
Escalas funcionais 
Inventário de avaliação pediátrica de 
incapacidade (PEDI) 
•Pediatric Evaluation of Disability Inventory 
 
• Avalia o desenvolvimento de habilidades e o nível de 
independência no desempenho das atividades funcionais 
 
• Crianças de 6 meses a 7 anos e meio 
 
• Questionário: fomato de julgamento ou entrevista 
 
• PEDI é válido e confiável para ser aplicado em crianças 
com PC no Brasil 
 
• 197 itens 
 
 
 
Inventário de avaliação pediátrica de 
incapacidade (PEDI) 
Primeira parte 
Pontuação 
 
Habilidades que a criança apresenta para 
desempenhar atividades do cotidiano: 
 
Auto-cuidado (73) 
Mobilidade (59) 
Função social (65) 
 
 
 
 
 
0 (criança é incapaz) 
 
1 (criança é capaz) 
 
Inventário de avaliação pediátrica de 
incapacidade (PEDI) 
Segunda parte 
Pontuação 
 
Quantidade de ajuda que a criança recebe 
do cuidador para realizar 20 tarefas 
funcionais nas áreas: 
Auto-cuidado 
Mobilidade 
Função social 
 
 
 
0 (necessidade de assistência total 
1 (necessidade máxima) 
2 (necessidade média) 
3 (necessidade mínima) 
4 (supervisão) 
5 (sem necessidade, indep) 
Inventário de avaliação pediátrica de 
incapacidade (PEDI) 
Terceira parte 
Pontuação 
 
Documenta as modificações utilizadas pela 
criança no desempenho das mesmas tarefas 
de: 
 
Auto-cuidado (8) 
Mobilidade (7) 
Função Social (5) 
 
 
Frequência de modificações utilizadas 
pela criança 
S (sem modificação) 
C (orientado para a criança – 
não especializado) 
R (equipamento de reabilitação) 
M (ampla modificação) 
Inventário de avaliação pediátrica de 
incapacidade (PEDI) 
Pontuação geral 
 
 
Soma-se a pontuação por domínio 
 
Pode ser realizado somatório dos escores obtidos e, em seguida, podem ser transformados 
em escores contínuos de acordo com os níveis de incapacidade das crianças (0-100) 
 
Inventário de avaliação pediátrica de 
incapacidade (PEDI) 
 
Interpretação 
Inventário de avaliação pediátrica 
de incapacidade (PEDI) 
 
Interpretação 
 
Quanto maior o escore, maior o nível de independência 
nas atividades funcionais 
 
Gross Motor Function Measure 
(GMFM) 
• 66 ou 88 
 
• Validação e alta confiabilidade foram estabelecidas por meio de análise 
observacional de videos 
 
• A escala é capaz de identificar as habilidades funcionais e as limitações 
de crianças e jovens com PC, bem como mudanças precoces após 
procedimentos cirúrgicos. 
 
• Recomenda-se testar na ordem 
 
• 3 tentativas para cada item são permitidas 
 
• Órteses e aditamentos após aplicação sem os mesmos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Objetivo Descrição 
 
Medir mudanças longitudinais 
na função motora grossa em 
crianças com PC 
 
Descrever o nível de função 
motora, documentando a 
quantidade de atividades 
motoras que as crianças são 
capazes de executar 
 
 88 itens agrupados em 5 dimensões: 
 
A: deitar e rolar 
B: sentar 
C: engatinhar e ajoelhar 
D: ficar em pé 
E: andar, correr e pular 
 
*O avaliador pode utilizar as dimensões de 
maior relevância de acordo com o nível 
funcional da criança 
Gross Motor Function Measure (GMFM) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pontuação 
 
0: criança não inicia 
1: inicia, mas realiza menos de 10% da tarefa 
2: completa parcialmente (entre 10 e 100% da tarefa) 
3: completa 100% da tarefa 
Gross Motor Function Measure (GMFM) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Interpretação 
Gross Motor Function Measure (GMFM) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Interpretação 
Gross Motor Function Measure (GMFM) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gross Motor Function Classification 
System (GMFCS) 
 Classifica o nível de independência e funcionalidade das 
crianças com PC 
 
 nível I indica que ela consegue locomover-se sem restrições 
 nível II a criança apresenta limitação na marcha em ambiente externo 
 nível III é atribuído àquelas que necessitam de apoio para locomoção. 
 nível IV há necessidade de equipamentos de tecnologia assistiva para 
mobilidade 
 nível V a criança apresenta restrição grave de movimentação, mesmo com 
tecnologias mais avançadas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manual Ability Classification System 
(MACS) 
Classifica o nível de independência e funcionalidade das 
crianças com PC de 4 – 18 anos 
 
Nível I: crianças que são capazes de manipular objetos facilmente 
Nível II: crianças que manipulam objetos com menor qualidade 
Nível III: manipulam objetos com dificuldade necessitando de ajuda ou 
adaptação da atividade 
Nível IV: executam atividades manuais com êxito limitado, necessitando de 
supervisão contínua 
Nível V: crianças severamente comprometidas nas habilidades manuais, 
necessitando de assistência total. 
 
 
 
 
 
Estudo de caso 
Características do paciente e Exame clínico 
 Paciente H.A.E.S., 12 anos de idade. O nascimento que 
ocorreu de forma prematura com 34 semanas gestacionais. 
Após o mesmo o RN evolui com crise convulsiva e Insuficiência 
Respiratória no 2o dia de vida e permaneceu 18 dias na UTI 
sob intubação orotraqueal. Seu desenvolvimento 
neuropsicosensóriomotor foi marcado por aquisição do 
controle cervical aos 6 meses, sentar sem apoio aos 7 meses, 
ortostatismo ao 1 ano e 6 meses e marcha com apoio aos 2 
anos de idade 
 
 Entre abril e maio de 2014 realizou os seguintes 
procedimentos cirúrgicos: osteotomia derrotativa de fêmur 
bilateral e alongamento de ísquio-tibiais. Atualmente, o 
paciente é semi-independente apenas para a alimentação e 
independente para as demais atividades de vida diária, inclusive 
para a marcha, que realiza com uso de órtese tornozelo e pé 
(OTP) rígida bilateral e andador triangular de rodas fixas com 
apoio anterior de antebraço. 
 
 Sua QP é “melhorar o movimento e a força das minhas pernas 
para andar melhor”. 
Ao exame clínico: 
 
ADM: limitações para a extensão e adução de 
quadris e extensão dos joelhos. 
 
Testes especiais: mostraram-se positivas 
bilateralmente a Manobra de Thomas, 
ângulo poplíteo e a Manobra de Nelaton-
Galleazzi à esquerda 
 
Ao exame clínico: 
 
Tônus: por meio da Escala de Ashworth: 
espasticidade grau 1 de flexores de 
cotovelo direito, 1 de flexores de punho 
direito, 1+ de adutores de quadris 
bilaterais, 1+ de extensores de joelho 
 
Ao exame clínico: 
 
 Força Muscular: grau 3 de flexores de 
quadris, grau 3 de extensores de quadris à 
direita e à esquerda, grau 2 de abdutores de 
quadril, grau 3 de extensores de joelho 
direito e 4 de esquerdo e grau 3 de flexores 
de joelho. 
 
 
Atividades Funcionais: 
 
Transição da postura sentada para em pé: 
- limitação para a dorsiflexão conferida pela 
órtese rígida que mantém o tornozelo à 
neutro, 
- adução de quadris 
- - joelhos e quadris não conseguem se 
estender 
 
 
 COMO PROCEDER? 
Diagnóstico etiológico 
 
Diagnóstico topográfico 
 
Diagnóstico sindrômico 
 
Objetivos e condutas 
 
 PC do tipo diparesia espástica (tipo anatômico mais comum) 
 
 -Quadro clínico variável 
 -Prejuízos funcionais no ortostatismo e na marcha 
 
 ↓ 
 Espasticidade; contraturas musculares; deformidades ósseas, 
perda do controle motor seletivo e fraqueza muscular 
(Bialik GM, Givon U, 2009; 
Gormley ME, 2001) 
Fraqueza muscular 
 
 
 As causas da fraqueza incluem: 
 - o tipo de fibra muscular; 
 - alteração no recrutamento da unidade motora; 
 - co-ativação deagonistas e antagonistas e 
 - déficits na ativação muscular voluntária (TCE). 
(Givon U, 2009; Stackhouse AK, 
Binder-Macleod SA, Lee SCK, 2005) 
Lesão no córtex motor 
• Sinais positivos (liberação) 
Espasticidade 
Hiperreflexia 
Reflexos anormais 
 
• Sinais negativos (deficitários) 
Fraqueza 
Diminuição da destreza 
Espasticidade 
• Se instala na musculatura antigravitacional 
 
• Tentativa de manter atividade diante da lesão 
 
• Resistência ao alongamento passivo rápido 
 
Músculo espástico é um músculo fraco 
 
Apesar da hiperatividade, músculos antigravitacionais 
perdem a capacidade de geração de força (nn pontinos 
geram estimulos de baixa freq) 
+ 
Incapacidade do córtex modular e mandar informações 
adequadas para ativar a unidade motora 
Músculo espástico é um músculo fraco 
LESÃO CORTICAL 
 
Córtex motor é incapaz de variar a intensidade e a 
frequência do impulso descendente 
 
Comprometimento da ativação das UM 
 
 n de impulsos descendentes, força e destreza 
muscular 
Marcha em agachamento (crouch knee) 
 
 
Fraqueza de sóleo 
↓ 
Aumento da dorsiflexão e da flexão de joelho 
↓ 
Aumento da contratura em flexão de joelho e 
quadril 
 
(Temelli Y, Akalan NE, 2009) 
(Hicks JL et. al, 2008) 
Características: flexão de joelho na fase de apoio e mínimo 
movimento do joelho na fase de balanço. Marcha com alto custo 
energético. 
(Temelli Y, Akalan NE, 2009; Rodda 
J, Graham HK, 2001)