Aspectos éticos relacionados à reprodução assistida

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Universidade do Vale do Sapucaí - Univas
Faculdade de Medicina
Aspectos éticos relacionados à reprodução assistida
Alba Vargas de Almeida Sardinha
2014
1. Reprodução assistida: uma questão polêmica
	Constitui questão emblemática, porquanto polêmica, o fato de a reprodução humana trazer vários desafios à reflexão bioética, uma vez que o desenvolvimento científico, com o avanço das pesquisas médicas, trazer à discussão questões em si mesmas contraditórias e demandantes, quase sempre, de soluções que interferem, direta e indiretamente, na qualidade de vida dos seres humanos.
	Desde o momento, na segunda metade do século XX, quando a intervenção médica assumiu relevante papel com a introdução da pílula anticoncepcional e das novas técnicas de reprodução assistida, até à atualidade, caracterizaram-se dezenove diferentes critérios para esta situação e em todos eles um dos desafios mais contundentes é o de não permitir que o tema incorra em banalização em vista de suas consequências para as pessoas envolvidas e para terceiros, como a Medicina.
	”A ciência se desenvolveu ao ponto de dizer à morte, diz Daniele Reis de Morais, do Instituto de Ensino Superior de Brasília (IESB) (2010) que ela não mais limita o homem de procriar, produzindo, com isso, situações jurídicas inacreditáveis aos legisladores, que não têm condições de acompanhar a rapidez das evoluções tecnológicas." 
	Por sua vez, Leite (2011) faz a seguinte suposição realista e crível: "Imagine uma viúva que após os 300 dias de falecimento do marido, sabendo da existência de material recolhido por seu consorte falecido a um banco de sêmen, solicita o respectivo material e, ipso facto também a respectiva inseminação. A gravidez se sucede, e ela dá a luz um rebento que geneticamente é de seu marido falecido. Porém não o é juridicamente por força do artigo 338, do Código Civil. A rigor teríamos um ser humano sem pai..." 
	Sabe-se, por exemplo, como informa Godim (2011), que em junho de 2011 tomou-se conhecimento de que 50 gestações anuais, resultantes de procedimentos de reprodução assistida realizadas na Inglaterra são interrompidas a pedido da mãe, que justificam seu pedido de interrupção com os argumentos de separação do casal ou por medo da maternidade. Outras motivações dão-se com base nas malformações fetais e a Síndrome de Down, que podem, destacou aquele autor, estar associadas aos próprios processos de reprodução assistida. 
	Além da questão do confronto dessa decisão com a consequência associada à morte do feto, alia-se, ainda, outro ponto muito pertinente da discussão, que é o custo gerado em um sistema de saúde público, de procedimento antes solicitado por uma pessoa ou casal que em seguida solicita sua reversão. 
	Godim (2011) informa também que foi somente em 1978 que os procedimentos reprodutivos tornaram-se notórios, com o nascimento de Louise Brown, na Inglaterra, considerado o primeiro bebê gerado in vitro. Em seguida viria outro bebê, denominado Baby Zoe, nascido na Austrália, gerado a partir de um embrião criopreservado. Foi, contudo, a partir de 1990, que diversas sociedades médicas e países passaram a estabelecer diretrizes éticas e legislação própria, respectivamente, para as tecnologias reprodutivas. No Brasil, o Conselho Federal de Medicina, atra	vés da Resolução CFM 1358/92, instituiu as primeiras Normas Éticas para a Utilização das Técnicas de Reprodução Assistida, e, em 2010, essas Diretrizes foram atualizadas pela Resolução CFM 1957/2010.
	Conforme Godim, (2911), os aspectos éticos mais importantes, que envolvem questões de reprodução humana assistida são os concernentes à utilização do consentimento informado; a seleção de sexo; a doação de espermatozóides, óvulos, pré-embriões e embriões; a comercialização de gametas; a seleção de embriões no procedimento de transferência; a maternidade substitutiva; a redução embrionária; a clonagem; pesquisa e criopreservação (congelamento) de embriões, incluindo a produção de quimeras humanas. 
	Com toda certeza, em decorrência desses aspectos, outras questões importantes foram deles derivadas, a exemplo da utilização dessas técnicas de reprodução medicamente assistida em casais sem problemas de infertilidade, a reprodução em uniões homoafetivas, cuja reprodução assistida possibilite a geração de criança em uma das parceiras, utilizando-se sêmen de doador, e também a questão de reprodução quando o marido morre e a mulher quer fazer inseminação com o seu sêmen previamente conservado. 
2. Principais métodos de inseminação artificial
	Viu-se que desde a realidade do primeiro bebê de proveta que a questão da reprodução assistida é motivo para grandes e importantes dilemas médicos, éticos e religiosos. A palavra inseminação deriva de duas expressões latinas, respectivamente inseminatio , cujo prefixo in significa dentro, e semen, que significa grão de semear, conforme Houaiss (2001).
	Inseminação artificial, segundo Ferraz (1991), é "o processo pelo qual se insere no gameta feminino, seja in vitro, seja no aparelho genital da mulher, sêmen previamente recolhido." 
	Os métodos de fertilização mais utilizados pelos médicos, garantidores de melhores resultados são, conforme os especifica Morais (2010), a Fertilização in vitro (FIV), Transferência intratubária de gametas (GIFT), Transferência intratubária de zigotos (ZIFT) e Injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI).
2.1 Fertilização in vitro (FIV)
	É um tratamento complexo que consiste em 4 etapas. Os óvulos, inicialmente, são coletados por aspiração direta com agulhas através de imagens de ultra-som endovaginal. Após esse procedimento, os óvulos são colocados num meio de cultura especial por cerca de 2 a 6 horas. Por sua vez, o sêmen, antes de ser colocado no meio da cultura com o óvulo, é lavado, processado e incubado (Serafini et al, 2000).
	Na etapa seguinte, os espermatozóides e os óvulos são unidos para a fertilização e colocados em estufas que simulam as mesmas condições que seriam encontradas dentro do organismo. E, finalmente, após 3 ou 5 dias, os melhores embriões serão selecionados e através de um cateter fino e flexível transferidos para o útero materno (Roger, 1999). 
	Desse modo, segundo Diniz (2008), FIV "consiste na retirada de óvulo da mulher para fecundá-lo na proveta, com sêmen do marido ou de outro homem, para depois introduzir o embrião no seu útero ou no de outra."
2.2 Transferência intratubária de gametas (GIFT)
	Do original em inglês, Gameta intra fallopian transfer - GIFT é o procedimento de transferência de gametas (células sexuais masculinas e femininas) para a trompa de Falópio, o que Diniz (2008) chama de manipulação interna de gametas.
	Em tal procedimento, o lavado do esperma e os óvulos maduros são apenas misturados e introduzidos dentro de uma ou ambas as trompas de Falópio. Em seguida, cria-se a expectativa de a fertilização ocorrer como na atividade de reprodução normal. O GIGT é indicado, por isso, em princípio, a mulheres que apresentam trompas funcionalmente normais (Serafini et alli, 2000). Conforme Morais (2010), na GIFT,a fertilização ocorre dentro do corpo da mulher, enquanto na FIV a fertilização ocorre numa placa de laboratório chamada proveta. 
2.3 Transferência intratubária de zigotos (ZIFT)
	Zibot intra falloption transfer - ZIFT ou PROST/TESTE é a transferência que se faz de pronúcleo ou zigotos para as trompas de Falópio, para cuja realização, os óvulos são colhidos por aspiração transvaginal e fertilizados em tubos de ensaios. Os óvulos fertilizados no estágio de pronúcleos (indicadores laboratoriais de que ocorreu a fertilização normal) ou zigotos (óvulos fertilizados antes da divisão celular embrionária) são transportados para a trompa de Falópio, através de videomicrolaparoscopia ou laporoscopia convencional (Serafini et al, 2000). 
	O ZIFT é diferente do GIFT porque neste a fertilização ocorre na trompa de Falópios, enquanto naquela ocorre em tubos de ensaios no laboratório. E ambos diferem--se do FIV porque osgametas ou óvulos fertilizados para a trompa ao invés de irem para o útero.
2.4 Injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI)
	a ICSI utiliza microagulhas produzidas de tubos capilares de vidro com espessura interna de 6 microns, chamada de micropipeta, que por sua vez transporta um único espermatozóide para o óvulo. Pipeta especial, obtida por meio de sucção, é usada para imolizar o óvulo, enquanto a ponta da agulha força a membrana externa do óvulo até atingir o seu núcleo. No núcleo da célula, então, a micropipeta injeta o espermatozóide no interior do óvulo, sendo retirada em seguida. Logo após, espera-se a fecundação, e esta ocorre com a transferência do embrião para o útero materno (Roger, 1999).
	A diferença desse procedimento para os demais se dá pelo uso de microagulhas para fecundar diretamente o óvulo com apenas um gameta masculino.
2.5 Inseminação artificial homóloga e heteróloga
	A Medicina distingue, em razão dos métodos supracitados, a inseminação artificial homóloga, pelo sêmen do marido, mas que caracteriza-se pelo uso de material genético dos cônjuges (formação do embrião do espermatozóide do marido e o óvulo da esposa), e a inseminação artificial heteróloga, quando o material genético não pertence a um dos cônjuges, mas a uma terceira pessoa estranha ao relacionamento Venosa, 2009). 
3.0 Inseminação artificial homóloga post mortem
	Objeto específico deste trabalho, o Código Civil de 2002, em seu artigo 1597, incisos III e IV, faz referência à técnica de reprodução assistida homóloga. Através do inciso III, pontua Coco (2012), verifica-se a possibilidade de fecundação ainda que falecido o marido, enquanto o inciso IV trata da possibilidade de embriões excedentes, antes foram utilizados em uma inseminação artificial homóloga, não serem descartados, mas mantidos em processo de criopreservação. Tal procedimento possibilita, consequentemente, que estes embriões sejam utilizados após a morte do doador, havendo desse modo, a fecundação da mulher. A isto se denomina inseminação artificial post mortem. 
	Para se compreender melhor a questão, é recomendável a análise do artigo 1.597 e suas implicações jurídicas. Barros Monteiro (2007), por exemplo, assevera que:
	A fecundação ou inseminação homóloga é realizada com sêmen originário do 	marido. Neste caso, o óvulo e o sêmen pertencem à mulher e ao homem, 	respectivamente, pressupondo-se, in casu, o consentimento de ambos. A 	fecundação ou inseminação artificial post mortem é realizada com embrião ou 	sêmen conservado, após a morte do doador, por meio de técnicas especiais. 
	Com o objetivo de definir e regular o uso da técnica da inseminação artificial homóloga, no caso post mortem, estabelece o Conselho Federal de Medicina, através da Resolução 1352/98:
	No momento da criopreservação, os cônjuges ou companheiros devem 	expressar sua vontade, por escrito, quanto ao destino que será dado aos pré-	embriões criopreservados, em caso de divórcio, doenças graves ou de 	falecimento de um deles ou de ambos, e quando sejam doá-los. 
	Com vistas a balizar a interpretação do inciso III do artigo 1.597, fez-se o Enunciado 106 do Conselho da Justiça Federal, com o seguinte teor:
	ENUNCIADO 106 - Para que seja presumida a paternidade do marido falecido, é 	obrigatório que a mulher, ao se submeter a uma das técnicas de reprodução 	assistida com o material genético do falecido, esteja na condição de viúva [há 	no mínimo 300 dias], sendo obrigatório, ainda, que haja autorização escrita do 	marido para que se utilize seu material genético após a morte. 
	Desse modo, além da rigorosamente necessária autorização escrita do marido ou companheiro falecido, a mulher deverá estar na condição de viúva para que possa a mesma ser inseminada artificialmente, gerando um filho do chamado de cujus. 
	Esta exigência se justifica, porque afasta, a partir do momento de viuvez da mulher, a presunção de paternidade do segundo marido. O Código Civil, em seu artigo 1.598, apregoa (2002):
	Art. 1.598. Salvo prova em contrário, se, antes de decorrido o prazo previsto no 	inciso II do art. 1.523, a mulher contrair novas núpcias e lhe nascer algum filho, 	este se presume do primeiro marido, se nascido dentro dos trezentos dias a 	contar da data de falecimento deste e, do segundo, se o nascimento ocorrer 	após esse período e já decorrido o prazo a que se refere o inciso I do art. 1.595.
	É preciso, contudo, ressaltar que, conforme assinala Aguiar (2009):
	Apesar de restar na legislação a atribuição da paternidade do inseminado ao de 	cujus, saber se a vontade de procriar deve ser protegida para além da morte, é 	tema que divide os doutrinadores em duas correntes básicas. De um lado, os 	que defendem essa proteção, ao argumento de ser convergente do direito da 	criança à existência. De outro, os que sustentam a impossibilidade dessa 	técnica, como forma de assegurar o direito do filho a uma estrutura familiar 	formada por ambos os pais.
	Este posicionamento médico-jurídico é justificado em razão de a fuga da bilateralidade caracterizar o projeto parental, e a consequente orfandade resultante de determinada técnica de fecundação e/ou reprodução assistida. Por isso ressalta Dias (1996):
	[...] os prejuízos - de ordem inclusive psicológica - para a criança, de ser concebida quando já é órfã de um dos pais, situação que não pode ser justificada com as mesmas razões lançadas para as hipóteses em que, por vicissitudes impossíveis de serem afastadas pela vontade, a criança nasce sem um dos genitores. 
	Para exemplificar a controvérsia existente entre Medicina e Direito, Eduardo de Oliveira Leite doutrina que "a inseminação post mortem não se justifica porque não há mais o casal, e poderia acarretar perturbações psicológicas graves em relação à criança e à mãe, concluindo quanto ao desaconselhamento de tal prática."
	Por isso, com base em tal ponto de vista, o Enunciado nº 127 do Conselho Federal de Justiça propõe alteração no inciso III, do artigo 1.597, do Código Civil, com a supressão da expressão "mesmo que falecido o marido", para constar apenas havidos por fecundação artificial homóloga. A sustentação para essa modificação recai sob os princípios da paternidade responsável e da dignidade da pessoa humana, visto que, segundo entendimento do Conselho é inaceitável o nascimento de uma criança já sem pai, pontua Coco (2012). 
	Pelo âmbito da Justiça, tem-se ainda que hoje, observada a presunção legal estatuída no artigo 338 do Código Civil, que possui correspondente no artigo 1.597. II no Novo Codex, destaca Leite (2011), a Constituição de 1988 determina que não se pode mais obrar distinção entre filhos em decorrência de sua filiação, conforme o artigo 227 § 6º. 
	Do mesmo modo, a partir da legislação vigente no país, a inseminação post mortem implica nos direitos sucessórios regulados pela lei da época da abertura da sucessão (o óbito do autor da herança), quando não se poderia invocar a proteção ao nascituro previsto no artigo 4º do Código Civil.
	Outro ângulo a ser analisado diz respeito ao ato de a viúva poder legitimar filho que irá concorrer sucessoriamente com os herdeiros legítimos já existentes, donde, por essa razão, ter agido de modo acertado a legislação espanhola, ao coibir a inseminação post mortem, por esta contrariar os princípios gerais do direito privado e da ordem pública. Por conseguinte, quando a inseminação post mortem é feita à revelia de seu titular ou nas hipóteses de recolhimento fraudulento ou cheio de vícios de vontade, não poder ter efeitos jurídicos, mesmo porque vai se tratar, no caso, de ato anulável.
	Em razão de se evitar a fraudulência, diz Leite (2011), "ultrapassados os 300 dias, o processo hábil a legitimar o filho havido por meio da inseminação post mortem, é a investigação de paternidade cumulada com a petição de herança, que através da perícia do DNA era revelar-se positiva e dotar a filiação de máxima plenitude jurídica."
	No que compete à Medicina, acrescenta Leite (2011):
	Ainda que ilícita a condutada clínica que promoveu a inseminação, esta em 	nada poderá subtrair os direitos da criança a nascer. Não há como vedar 	juridicamente o acesso do filho ao nome e a herança do pai finado. Feitas tais 	considerações, a primeira evidente conclusão a que se chega é no sentido da 	necessidade premente de uma legislação nacional a respeito desse tema, uma 	vez que as disposições reguladoras da filiação contidas no Código Civil 	mesmo o Novo Codex, não se prestam a dar solução a tais questões, como a 	apresentada, até por não prever em 1917 o avanço científico que se chegaria 	anos mais tarde. 
4.0 Aspectos bioéticos decorrentes da reprodução assistida post mortem
	Ainda que positivamente, é fato que a Medicina interfere na vida dos seres humanos, mesmo porque é assim que ela se justifica como ciência das ciências. Em razão dessa intermitente interferência, tornaram-se imprescindíveis coadunar os preceitos da Ética com a prática de técnicas médicas, donde a necessidade também de se regulamentar e delimitá-las no contexto da qualificação da vida, o que fez originar a Bioética.
	Segundo a Encyclopedia of Bioethics, de 1995:
	A bioética é o estudo sistemático das dimensões morais das ciências da vida e 	do cuidado da saúde, utilizando uma variedade de metodologias éticas num 	contexto multidisciplinar.
	Na acepção etimológica do Novo Dicionário Aurélio, a bioética é o estudo dos problemas éticos suscitados pelas pesquisas biológicas e por suas aplicações por pesquisadores, médicos, entre outros. 
	Os critérios gerais que autorizam os preceitos éticos e valorativos referentes às ações humanas na área biomédica são:
1. Princípio da não-maledicência - que exige que as pesquisas biomédicas e comportamentais não determinem, intencionalmente, danos aos seres humanos.
2. Princípio da justiça ou da isonomia - que impõe que riscos e benefícios sejam exatamente iguais para todos os submetidos às pesquisas científicas, sobretudo na área médica.
3. Princípio da beneficência - significa fazer o bem e, com base nesse princípio, que todas as pesquisas e avanços tecnológicos em todas as áreas biomédicas devem ser utilizadas em benefício do homem, nunca contra ele, minimizando ao máximo os prejuízos ou as "contraindicações". 
4. Princípio da autonomia - que requer que a pessoa submetida a tratamentos ou pesquisas e que utilize avanços tecnológicos tenha a liberdade de optar, segundo seus próprios valores ou convicções religiosas. 
	Releve-se, ainda, a importância do quesito Segurança, nas práticas biomédicas, cuja revisão é imprescindível ser feita sempre, ante novos avanços, projetos e pesquisas médicas e tecnológicas, mediante inclusive o reconhecimento do tema publicado em periódicos cientificamente sérios. Por isso, recomenda o paper "Bioética e reprodução humana - Brasil Escola" (2011) que ante novas técnicas a serem incorporadas à atividade médica profissional, deve-se questionar:
a) é seguro o novo procedimento?
b) ele é eficaz?
c) ele representa uma melhora real em relação ao "tradicional"?
d) qual sua utilidade (relação custo/benefício)?
e) qual a repercussão social do novo procedimento?
5.0 Considerações finais
	A questão da reprodução assistida e seus aspectos éticos não demanda apenas em re-conhecimento da literatura médica e jurídica atinente ao assunto, mas decisão de atitude do futuro médico e/ou profissional de Saúde em face das consequências oriundas da sua discussão e reflexão. 
	A reprodução assistida demanda em legislação jurídica e em definição de princípios éticos biomédicos, cuja observância deve manter os profissionais envolvidos (médico, pais, advogados, jurisconsultos, entre outros) em harmonia com a preservação da qualidade de vida do nascituro, titular de direitos, independentemente de qual seja o método de inseminação artificial. 
	A reprodução	assistida post mortem exige, portanto, acuidade biomédica, bioética e jurisdicional para salvaguardar a criança nascitura desde a fertilização artificial à fecundação, e dessa ao seu nascimento. 
Referências
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