radiologia fisiologica de torax

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ÍNDICE 
 
 
 
Aula 1: Introdução. 
............................................................................................................................Página 03 
Aula 2: Principais Incidências. 
............................................................................................................................Página 05 
Aula 3: Qualidade do Exame Radiológico de Tórax. 
............................................................................................................................Página 08 
Aula 4: Como sistematizar a avaliação radiológica do tórax?. 
............................................................................................................................Página 12 
Aula 5: Semiologia Radiológica de Tórax. 
............................................................................................................................Página 13 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Radiologia Fisiológica de Tórax 
(Por Marcelo Augusto Fonseca) 
Ao iniciarmos a avaliação radiológica da cavidade torácica precisaremos ter noção básica de 
anatomia e de estruturas pertencentes a ela. Podemos sistematizar nossa abordagem inicial 
através dos seguintes elementos: 
o Estruturas ósseas 
o Partes Moles 
o Mediastino 
o Coração 
o Vias aéreas e pulmões 
o Principais vasos torácicos 
 
 A estrutura óssea é composta basicamente por: coluna vertebral, clavículas, costelas, 
esterno e escápulas. 
 
 Nas partes moles temos destaque para as cúpulas diafragmáticas, campos 
pulmonares, pleuras e músculos. Abaixo observamos as cúpulas diafragmáticas (setas 
mais proximais em relação ao coração) e os seios costofrênicos (setas mais distais em 
relação ao coração, como se demonstrassem dois espaços). O círculo mostra uma 
estrutura NORMAL, denominada bolha gástrica, sendo visualizável como uma 
estrutura radiotransparente de forma ovalada. A depender do indivíduo essa bolha 
pode ser maior ou menor. 
 
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 O mediastino é a região localizada entre os campos pleuropulmonares e que se 
estende no sentido craniocaudal, da abertura superior do tórax ao diafragma. Será 
descrito e melhor estudado mais adiante nesse mesmo capítulo. 
 
 As vias aéreas correspondem à traqueia, árvore respiratória e pulmões. Os pulmões 
possuem suas respectivas divisões. Pulmão direito possui três lobos (superior, médio e 
inferior) e o pulmão esquerdo possui dois lobos (superior e inferior). Quanto às 
fissuras, o pulmão direito possui 2 fissuras (oblíqua e horizontal) e o pulmão esquerdo 
possui 1 fissura (oblíqua). As relações anatômicas (que serão abordadas mais a frente) 
são fundamentais para entendermos a localização de determinadas lesões. Os 
pulmões são recobertos pela pleura visceral e a parede costal da cavidade torácica é 
recoberta internamente pela pleura parietal. Entre elas há um espaço virtual. O espaço 
pleural. 
 
 
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Ao avaliarmos uma radiografia de tórax, dados da literatura comprovam que cerca de 10% a 
15% desses exames são laudados de maneira errônea por conta de falsos positivos e falsos 
negativos ocasionados pela má qualidade do exame radiológico de tórax bem como pela falta 
de pelo menos duas incidências radiológicas para avaliação torácica. Geralmente as incidências 
preferidas e mais usualmente utilizadas são as de póstero-anterior (PA) e perfil. Se necessário 
pode-se pedir outras incidências como a de lawrell principalmente para avaliar a presença de 
derrames pleurais livres e para pacientes acamados ou que não possam se locomover 
adequadamente solicita-se a incidência de ântero-posterior (AP). A incidência oblíqua 
geralmente é utilizada para avaliar a área cardíaca por outros ângulos ou lesões parcialmente 
cobertas e a ápico lordótica quando precisamos visualizar melhor os ápices pulmonares. 
Principais Incidências 
A incidência em PA é muito utilizada para a avaliação torácica, pois evita, na medida do 
possível, magnificação do coração e alterações estruturais adjacentes. O porquê disso é 
simples. Ao permanecerem mais perto do filme radiográfico, as estruturas que serão 
estudadas sofrem menos alterações de tamanho, ficando mais próximas da proporção real. A 
incidência em perfil também é muito pedida pelo fato de que ela auxilia as demais incidências, 
por quê? Porque ela possibilita uma visão dimensional melhor das estruturas. Quando 
observamos apenas um RX em PA, as estruturas estão sobrepostas, ou seja, a menos que 
detenhamos certos macetes radiológicos, que serão vistos ainda nesse capítulo, não 
saberemos dizer quem está na frente ou atrás de quem, pois todas as estruturas aparecem 
sobrepostas. Em perfil possuímos uma visão melhor dos demais espaços e dimensões 
torácicas, retirando essa limitação da sobreposição das estruturas que o RX possui. A 
incidência em ápico lordótica serve para melhorarmos a visualização dos ápices pulmonares, 
ou seja, o paciente assume uma posição que favorece a retirada das clavículas do campo de 
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avaliação radiológica. Isso é útil caso o radiologista tenha dúvidas quanto a doenças e 
patologias que acometam os ápices pulmonares. De maneira indireta, também avaliamos 
melhor o lobo médio e a língula. A incidência em decúbito lateral ou de lawrell é utilizada 
quando possuímos alguma lesão que muda sua posição ao alterarmos a posição do paciente. 
(Exemplo: um derrame pleural livre que em pé mostra-se obliterando os seios costofrênicos, 
mas que ao paciente deitar o líquido “escorre”). A incidência oblíqua é realizada quando 
precisamos visualizar e caracterizar melhor as lesões parcialmente encobertas por demais 
estruturas ou até mesmo para avaliação da área cardíaca em casos de imagens duvidosas, não 
sendo tão comum quanto as demais. A incidência AP é resguardada para pacientes que não 
conseguem se locomover adequadamente, estão acamados, ou possuam algum motivo ou 
indicação maior para o exame. Essa incidência não é tão confiável, pois as estruturas estão 
mais longe do filme radiográfico, de forma que os raios X, que são divergentes, ao entrarem 
anteriormente ao invés de posteriormente favorecem um aumento da área cardíaca, não 
sendo possível avaliar essa área de maneira totalmente fidedigna. 
 
 
 
 
 
PA 
Perfil 
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 AP 
Lawrell 
Oblíquas 
Ápico Lordótica 
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 A principal diferença ao solicitarmos a incidência em AP ou PA é 
basicamente a distância que as estruturas torácicas ficam do filme radiográfico. Como assim? 
Os feixes em PA entram posteriormente e a porção anterior do tórax encontra-se em contato 
ou mais próxima do filme radiológico. Já em AP os raios entram anteriormente, porém, o 
coração encontra-se longe do filme radiográfico. Mas, o que, no fim das contas, isso significa? 
Significa que como o coração está longe do filme na incidência AP, ele é aumentado ou 
magnificado naturalmente, dificultando sua análise de tamanho e dos campos pulmonares. Já 
em PA, o coração não é magnificado e possibilita uma melhor avaliação da região torácica. E 
qual o porquê disso? Os raios X são divergentes, de forma que para uma avaliação mais 
fidedigna devemos colocar a estrutura a ser estudada o mais próximo do filme, desde que não 
comprometa a técnica do exame. Se não posicionarmos a estrutura perto do filme ela sofrerá 
uma provável magnificação. Por isso que não é indicada a incidência AP quando dispomos da 
incidência PA. Além disso, em AP a distância do tubo do raio X até o paciente é diferente da 
incidência PA. Em PA temos uma distância padrão de 1,80m ou 72 inches entre o tubo e o 
paciente. Em AP essa distânciaé reduzida, o que contribui também para o aumento de 
estruturas como o coração. Observe a figura abaixo: 
 
Qualidade do Exame Radiológico de Tórax 
Assim que o radiologista encontra-se diante de uma radiografia de tórax ele precisa se 
perguntar: esse exame foi realizado com uma técnica adequada? Pois caso não tenha sido feita 
com os devidos cuidados, na maior parte das vezes, o médico não poderá elucidar caso, muito 
menos emitir um parecer. Para isso, precisamos listar pontos que são indispensáveis para uma 
boa radiografia de tórax. Segue abaixo: 
 Identificação, equidistância das clavículas e alinhamento das escápulas. 
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Devemos identificar o paciente do lado direito, com o nome do paciente e a data de 
realização do exame, pelo menos. Em seguida temos que nos atentar para as avaliações 
técnicas, de modos que a radiografia possa estar adequada para o radiologista. 
Primeiramente a equidistância e alinhamento das clavículas. Secundariamente, 
alinhamento e posicionamento das escápulas. As figuras abaixo mostram as três etapas 
que foram descritas acima. No caso das escápulas, uma dica é observarmos o 4º ou 5º arco 
costal anterior, devendo ele estar equidistante do esterno de ambos os lados para 
sabermos se o paciente possui um bom posicionamento escapular. 
 
 Penetração adequada dos raios X e corpos vertebrais 
Devemos ter uma adequada penetração dos raios x, para que possamos observar as estruturas 
torácicas de maneira adequada. Na primeira imagem abaixo vemos uma radiografia com 
pouca penetração, a segunda imagem com muita penetração e a terceira um exame com 
penetração adequada. Uma dica para saber se estamos diante de um exame com penetração 
adequada é observarmos os processos espinhosos. Se não conseguirmos visualizar nenhum 
corpo vertebral torácico é sinal de pouca penetração, já o contrário, quando visualizamos 
inclusive os corpos vertebrais inferiores, estaremos com muita penetração. Um indicativo 
referencial de penetração adequada seria a visualização de pelo menos três corpos vertebrais 
acima do botão aórtico, porém, os processos vertebrais posteriormente localizados à sombra 
cardíaca não devem ser visualizados de forma detalhada e/ou consecutiva. Claro que essa 
referência nem sempre é via de regra. Na prática radiológica não é possível obter sempre 
uma penetrância perfeita, mas sim um exame “aceitável ou muito bom”. 
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 Cúpulas diafragmáticas e ápices pulmonares 
O exame de tórax deve contemplar todas as estruturas torácicas possíveis, não sendo 
permitidos cortes das cúpulas diafragmáticas ou dos ápices pulmonares. 
 Inspiração adequada e estruturas extraordinárias 
Deve-se tomar cuidado com estruturas extraordinárias (cabelo, colares, etc), pois podem 
atrapalhar a visualização das estruturas torácicas bem como devemos ter uma respiração 
adequada. Uma radiografia com pouca inspiração atrapalha a avaliação do parênquima 
pulmonar e da área cardíaca. Uma dica para a inspiração adequada é a visualização correta dos 
arcos intercostais que será descrita a seguir, porém, abaixo, vemos que dependendo da fase 
respiratória (inspiração ou expiração), a área cardíaca, pulmões e demais partes moles 
mostram-se com dimensões diferentes e podem se alterar falsamente ao exame de RX, de 
forma que a inspiração adequada é sim, MUITO importante para a qualidade do exame 
radiológico, porém, pode ser indicada em alguns casos específicos. 
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 Uma indicação da realização dos raios-X em expiração é o pneumotórax. Na 
expiração o pulmão irá ter sua quantia de ar extremamente reduzida, aumentando sua 
densidade e deixando a quantia de ar do pneumotórax melhor visível, pois esta tem 
pouquíssima densidade, realizando um contraste de densidades. Pulmão em expiração, com 
muita densidade, e ar, com pouca densidade. 
 Espaços intercostais e centralização adequada 
Em uma radiografia necessitamos visualizar pelo menos o 9º ou 10º arco intercostal posterior 
ou em média 7 espaços intercostais anteriores. A visualização de menos arcos costais que a 
referência pode indicar pulmão hipoinsuflado. A centralização é altamente importante, do 
contrário determinadas partes do parênquima pulmonar poderão ficar mais penetradas ou 
menos penetradas que outras, bem como podemos alterar a posição de alguma outra 
estrutura. Abaixo observamos como a centralização auxilia na homogeneidade da penetração 
dos raios X e observamos o alinhamento adequado das clavículas bem como os arcos e 
espaços costais. 
 
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Como sistematizar a avaliação radiológica do tórax? 
Por onde começar a visualizar o exame? Por onde começar a avaliar? Devemos nos guiar por 
uma fórmula apelidada de fórmula ABCDEF. Essa fórmula garante que não esqueceremos 
nenhum item ou detalhe na avaliação torácica. 
A (irways) --> Vias aéreas 
B (breathing) --> Pulmões e pleuras 
C (irculation) --> Coração e vasos 
 
D (iafragma) 
E (squeleto) 
F (at) --> Partes moles e gordura 
G (adgets) --> Objetos e instrumentos 
 
 
A B 
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Observamos acima, na imagem A, um exame normal. Na B, se utilizarmos nossa 
sistematização, veremos uma lesão radiopaca no pulmão direito e um aumento de área 
cardíaca. Na imagem C vemos um paciente com uma granada (gadgets) no pulmão esquerdo e 
na imagem D ao observarmos cuidadosamente a parte óssea deduzimos que houve uma 
fratura nas costelas do paciente no lado esquerdo do tórax. 
Semiologia Radiológica de Tórax 
 Mediastino e contornos mediastinais 
Quando olhamos para o mediastino conseguimos observar alguns contornos principais. São os 
contornos cardíacos direitos e os contornos cardíacos esquerdos. Os contornos a direita são 
formados principalmente pelo contorno do átrio direito e o contorno da veia cava superior. Já 
os contornos do lado esquerdo são formados por 4 contornos, porém, melhor visualizáveis 
somente 3: arco da aorta, tronco pulmonar e ventrículo esquerdo. Em alguns pacientes que 
possuem o arco da aorta mais alongada e proeminente podemos observar uma proeminência 
do primeiro contorno a esquerda, não sendo necessariamente algo patológico na maioria dos 
casos e sim uma questão meramente anatômica. Nas 2 primeiras figuras abaixo observamos os 
contornos cardíacos normais, na terceira, uma radiografia com os contornos cardíacos normais 
e na quarta, uma ilustração anatômica fisiológica do mediastino. 
 
 
C D 
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 Lembra-se que foi dito acima? Que dos 4 contornos mediastinais a 
esquerda só conseguimos visualizar melhor 3 deles? Pois bem, quando o átrio esquerdo 
aumenta ele favorece a proeminência desse contorno a esquerda que antes não podia ser 
visualizado facilmente, que é a aurícula do átrio esquerdo. Porém, quando temos esse 
aumento atrial esquerdo, em alguns casos visualizamos também o aparecimento de outro 
contorno cardíaco à direita. Então se observarmos a formação de um terceiro contorno 
cardíaco à direita + a proeminência da auriculeta do átrio esquerdo estaremos provavelmente 
diante de um aumento de átrio esquerdo. 
 É importante estudarmos as relações que o esôfago mantém com o átrio 
esquerdo. Em casos de um considerável aumento atrial esquerdo, esse aumento acabará 
abaulando o esôfago do paciente, não sendo estranho que um paciente com grande aumento 
de átrio esquerdo se queixe de disfagia no seu quadro clínico. Um exame utilizado via trato 
gastrointestinal para avaliar indiretamente um aumento atrial esquerdo que é o esofagograma 
com o uso de contraste a base de bário. O bário irá opacificar o esófago que em casos de 
notável aumento do átrio esquerdo irá ficar abaulando como mostra a figura abaixo. Nesse 
exame focamos a radiografia no coração e vasos da basepara podermos, junto ao esófago 
baritado, tirarmos nossa dúvida diagnóstica. 
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 Índice Cardiotorácico (IC) 
Ao avaliarmos as dimensões da área cardíaca a fim de determinarmos se estamos diante de 
um coração de limites normais ou de uma cardiomegalia precisamos utilizar o índice 
cardiotorácico. Devemos traçar uma linha tangenciando a borda do átrio direito e outra 
tangenciando a borda do ventrículo esquerdo. Em seguida devemos passar uma linha 
imaginária tentando ligar esses dois pontos. Em seguida, de posse dessa linha imaginária, 
deve-se transcrevê-la para um dos hemitórax do paciente. Se a linha ultrapassar as dimensões 
do hemitórax para o qual foi transcrita estamos diante de um aumento de área cardíaca. Nas 
crianças podemos ter até cerca de 8 a 10% a mais do que o hemitórax e isso ser considerado 
normal. Nas imagens abaixo observamos a delimitação do índice cardiotorácico. Na primeira 
imagem a linha imaginária liga os pontos dos contornos do átrio direito e ventrículo esquerdo 
e em seguida transcreve-a para o hemitórax mostrando um coração de dimensões 
preservadas, sendo observado também na segunda imagem. A terceira imagem mostra um 
coração com aumento de área cardíaca (cardiomegalia). Podemos afirmar isso, pois o tamanho 
da linha transcrita para o hemitórax supera o tamanho do mesmo. Não devemos nos esquecer 
de que essa medida deve ser feita na incidência PA. 
 
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 Sistematização do mediastino 
O mediastino pode ser sistematizado didaticamente em segmentos. Mediastino superior e 
inferior. O mediastino inferior pode ser dividido em mediastino anterior, médio e posterior 
como as imagens abaixo mostram. Mas qual a importância dessa divisão? Simples. Algumas 
patologias tendem a acometer mais um sítio do mediastino que outro, bem como essa divisão 
possibilita uma avaliação por completa do mediastino, principalmente em incidências de perfil. 
A divisão em mediastino superior e inferior ocorre com base na localização da vértebra T5. 
Acima do nível de T5, mediastino superior. Abaixo do nível de T5, mediastino inferior. 
 
 
 
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 Pulmões e Vias aéreas 
Na região torácica observamos a traqueia, que posteriormente se bifurcará (tendo essa 
bifurcação o nome de Carina) e dará origem aos brônquios principais (direito e esquerdo). 
Quando atingem os pulmões correspondentes, esses brônquios principais subdividem-se em 
brônquios lobares, que posteriormente se dividirão em brônquios segmentares, cujos mesmos 
irão se distribuir a um determinado segmento pulmonar. Entretanto sabemos que as vias 
aéreas inferiores não são compostas apenas por brônquios, mas sim por bronquíolos (divisões 
menores dos brônquios). Após uma série de ramificações bronquiolares, teremos minúsculas 
estruturas chamadas de alvéolos, constituindo o final das vias respiratórias. Abaixo temos dois 
desenhos anatômicos (pulmão direito e esquerdo), onde devemos ter atenção para o hilo 
pulmonar e para a localização anatômica dos lobos de cada pulmão. 
 
 
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Se prestarmos atenção nos hilos pulmonares vamos observar que a disposição dos seus 
componentes sofre uma ligeira alteração se compararmos o hilo direito com o esquerdo. 
Enquanto no direito temos, em ordem, veia pulmonar, artéria pulmonar e brônquio pulmonar, 
e ao olharmos o hilo esquerdo, temos, em ordem, veia pulmonar, brônquio pulmonar e artéria 
pulmonar. Ou seja, resumindo. No pulmão direito, no hilo, temos em sequência: Veia, artéria e 
brônquio. No pulmão esquerdo, no hilo, temos em sequência: Veia, brônquio e artéria. Abaixo 
temos duas tomografias (janela mediastinal e pulmonar) onde essa disposição hilar fica bem 
demonstrada 
 
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Precisamos ter em mente também os limites anatômicos dos lobos pulmonares direito e 
esquerdo em PA e em perfil. 
 
 
 
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 Um sinal muito utilizado pelos radiologistas a fim de identificar, na ausência 
de um raio X de perfil, a localização de uma lesão, é o sinal da silhueta. Ele nos diz basicamente 
que componentes com densidades iguais em um mesmo plano tendem a ficar com seus 
contornos borrados, do contrário, ficarão com contornos melhor definidos. Olhe o exemplo 
abaixo: 
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Como poderemos saber, somente com esse exame em PA, qual a localização da lesão? Pois 
bem. Vamos nos lembrar da anatomia. Se a lesão encontra-se na porção inferior do pulmão 
direito, quais os possíveis lobos que ele poderia estar? Apenas dois. Médio ou inferior. 
 
Porém, lembremo-nos das relações anatômicas e do que a lei da silhueta nos fala. Caso a lesão 
esteja localizada no mesmo local da região estudada, o contorno ficará borrado. Não é o caso. 
Podemos ver claramente os contornos cardíacos à direita (veia cava superior e átrio direito) 
preservados. O coração mantém relações anatômicas diretas com o lobo médio, de forma que, 
se os contornos não estão borrados a lesão não está no mesmo plano que o coração, ou seja, 
está no lobo inferior direito e não lobo médio direito. Para estar no lobo médio direito 
precisaríamos que a lesão borrasse os contornos cardíacos à direita. Posteriormente foi feito 
um exame em perfil que confirmou a localização da lesão. 
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Observe agora o exemplo abaixo: 
 
A lesão borra o contorno cardíaco à direita, de modos que de acordo com a técnica (lei) da 
silhueta, temos que a lesão está localizada no lobo médio direito. Caso ela borrasse os 
contornos à esquerda, estaria na região lingular (língula), afinal, didaticamente falando, a 
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língula seria o “correspondente” do lobo médio do pulmão direito, porém, no pulmão 
esquerdo. Observe abaixo: 
 
Os hilos pulmonares são estruturas que devem ser visualizadas e que não devem ser 
confundidas com lesões pelos estudantes mais iniciantes. Quanto mais próximo ao hilo, mais 
calibrosos serão seus componentes, bem como devemos nos lembrar da classificação dos 
campos pulmonares. Hilar, Medular, Cortical. Vejamos a seguir 
 
 
As fissuras ou cissuras, a fim de delimitar as regiões pulmonares, também devem ser 
obedecidas. Observe: 
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 Principais Vasos Torácicos 
Os principais vasos torácicos merecem sua atenção devida, conforme mostrado abaixo. 
 
Abaixo vamos ver alguns dos principais cortes tomográficos e junto a eles, cortes em atlas 
anatômico a fim de nos dar melhor dimensão anatômica do local que estamos estudando. 
Corte nível 1 
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Corte nível 2 
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Corte nível 3 
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Corte Nível 4 
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Corte nível 5 
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