IRCE III - Tabagismo

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TABAGISMO
IRCE III – 01/10/2014
Exige resiliência do profissional de saúde.
CONDIÇÃO CRÔNICA
Dependência à nicotina
O aconselhamento profissional aumenta as taxas de cessação (A). O uso de medicamentos também pode auxiliar em menor grau. 
EPIDEMIOLOGIA
1,3 bilhões de fumantes no mundo
Consumo anual de 7 trilhões e 30 bilhões de cigarros. 73 mil toneladas de nicotina por ano;
NO BRASIL
27,9 milhões de fumantes (11%)
Consumo anual: 110 bilhões de cigarros no ano + 48 bilhões contrabandeados;
MORTALIDADE ANUAL RELACIONADA AO TABACO
Mundo: 5,4 milhões
Brasil: 200 mil.
A relação entre câncer de pulmão está bem relacionada ao tabagismo em muitos estudos internacionais, contudo, a relação causa-efeito não foi comprovada ainda;
DOENÇAS RELACIONADAS AO TABAGISMO
PULMONARES: 
DPOC – Doença pulmonar obstrutiva crônica: o ar fica retido no pulmão, destrói o alvéolo e fibrosa o tecido > diminui a capacidade de troca gasosa, ocorre aumento do volume residual (ar que fica no pulmão entre uma respiração e outra), este volume em pessoas hígidas permite troca gasosa, em portadores de DPOC não ocorre a troca. A obstrução ocorre a partir do nível de brônquio primário até nível dos bronquíolos (porção condutora).
Doença intersticial: do parênquima pulmonar > ocorre destruição de alvéolos e fibrose do tecido funcional. 
CARDIOVASCULARES:
Aterosclerose
Acidente Vascular Encefálico
Aneurismas
Tromboangeíte obliterante: ocorre em pequenos vasos periféricos > redução de fluxo > gangrena > amputação. A medicina não tem recursos para intervir em patologias que acometem pequenos vasos. 
Trombose venosa e arterial
DIGESTÓRIAS
Esofagites
Úlcera gástrica e duodenal: o cigarro aumenta a produção de ácidos gástricos. O paciente tabagista com úlcera deve passar por biópsia. 
Doença de Crohn: doença inflamatória do intestino. Está relacionada à predisposição genética. São formadas úlceras nos colos (ascendente, transverso, descendente e sigmoide) – Diverticulite é uma evaginação do interstício intestinal.
Cirrose hepática: alteração da arquitetura do tecido hepático devido à fibrose
GENITOURINÁRIAS
Disfunção erétil
Infertilidade
Nefrites
NEOPLASIAS MALIGNAS
Cavidade oral
Faringe
Esôfago
Estômago
Pâncreas
Cólon e Reto
Fígado
Vias biliares
Rins
Bexiga
Mamas
Colo de útero
Vulva
Leucemias
GRAVIDEZ E FETO
Infertilidade
Abortamento
Descolamento prematuro da placenta
Placenta prévia
Pré-eclampsia
Baixo peso ao nascer- ALTO GRAU DE ASSOCIAÇÃO
Mal-formações congenitas
OUTRAS
Psoríase
Artrite reumatoide
Osteoporose
Doença periodontal
Cárie
Estomatite – inflamação da boca.
Halitose
REPERCURSSÕES SÓCIO-ECONÔMICAS
Desvio de renda
Perda de produtividade: retenção no leito, absenteísmo, acidentes, invalidez...
CONTROLE DO TABAGISMO
EDUCAÇÃO
Nível fundamental
Nível superior
- Escolas de ciências médicas
- Conscientização dos profissionais de saúde. 
LEGISLAÇÃO
Restrição em ambientes fechados.
Proibição de propaganda e promoção
Restrição do acesso dos jovens ao tabaco
Regulamentação dos produtos derivados do tabaco
Advertência nas embalagens
ECONÔMICAS
Aumento dos impostos
Substituição e diversificação da cultura ao tabaco
Eliminação do contrabando
AÇÕES DO MINISTÉRIO DA SAÚDE
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE AO TABAGISMO
Objetivo: Reduzir a prevalência de fumantes.
Estratégias: 
Prevenção contra o início do tabagismo,
Proteção contra à exposição de pessoas não tabagistas
Promoção e apoio ao parar de fumar – aqui entram as equipes de saúde. 
Mobilização de políticas públicas e iniciativas legislativas e econômicas.
Ações:
Descentralização e parcerias com secretarias estaduais e municipais de saúde
Capacitação de profissionais
Financiamento
Elaboração de consensos sobre métodos eficazes na cessação
Disque pare de fumar com inserção do número nas embalagens de cigarro. 136
PORTARIA GM/MS 1575/02
Criação dos centros de referência, abordagem e tratamento do fumante.
Inclusão no Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) do SUS da abordagem e tratamento do fumante.
TRATAMENTO AO TABAGISMO
- Condição crônica devida à dependência à nicotina. É uma doença classificada pelo CID-10
ABORDAGEM AO PACIENTE TABAGISTA 
PAAPA
- Perguntar e Avaliar (PA)
- Aconselhar e preparar (AP)
- Acompanhar (A)
* PeAvaAconsPreA
PERGUNTAR E AVALIAR
Você fuma? Há quanto tempo?
Informa sobre a condição do fumante e o tempo de exposição ao tabaco.
Diferencia a experimentação do uso regular
5 cigarros/dia e 15 dias de tabagismo: experimentação.
Quantos cigarros você fuma por dia?
Quando tempo após acordar você acende o primeiro cigarro?
Informam sobre o grau de dependência à nicotina
Pacientes que fumam 20 cigarros/dia e/ou acendem o primeiro cigarro até 30 minutos após acordar. Dependência mais intensa. 
4. O que você acha de marcar uma data para deixar de fumar? (Se afirmativo) Quando?
5. Você já tentou parar de fumar? (Se afirmativo, pergunta 6)
Informam sobre o grau de motivação sobre o parar de fumar
Servem para adequar as mensagens motivacionais
6. O que aconteceu? 
FASES MOTIVACIONAIS
Pré-contemplação: não está pensando em parar de fumar
Contemplação: pensando em parar de fumar algum dia
Preparação: pensando em marcar uma data de parada sem data definida
Pronto para ação: quer parar de fumar nas próximas 4 semanas. 
Manutenção: Parou de fumar.
Recaída: parou, mas voltou a fumar.
ACONSELHAR E PREPARAR (AP)
Situação 1: O fumante não deseja parar de fumar
A motivação deve ser dirigida aos fatores que tornam a cessação relevante para o paciente
Firmeza sem agressividade ou preconceito
Evitar frases como “Falta de vontade”, “Falta de vergonha”, “Falta de caráter”, “Vício”, “Viciado”.
Identifique RAZÕES e MEDOS que impedem o parar de fumar
Estimule o pensar no assunto
Forneça material educativo
Sempre abordar o assunto nas consultas – depende de cada paciente, se ele aceita ou não essa conversa.
DESCREVER RISCOS – Se for relevante para o paciente
Riscos para a própria saúde:
– Curto Prazo:
Baixa resistência física
Impotência
Para a gravidez
Exacerbação de bronquite ou asma – muito comum.
Aumento do nível de monóxido de carbono no sangue – compete com o oxigênio e se liga a hemoglobina. 
– Longo Prazo
Infarto agudo do miocárdio
Acidente vascular encefálico
Cânceres
DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica.
Riscos do tabagismo passivo:
– Crianças pequenas, especialmente bebês:
Aumenta em 50% o risco de infecções respiratórias baixas;
Aumenta em 60% o risco de morte súbita
– Aumenta em 30% o risco de câncer
– Aumenta em 25% o risco de infarto agudo do miocárdio
– A fumaça da ponta do cigarro tem concentração maior de substâncias tóxicas
RISCO E NÚMERO DIÁRIO DE CIGARROS
Não existe nível de segurança para o número de cigarros fumados ao dia.
Risco de desenvolver câncer de pulmão é 6 vezes maior em fumantes entre 1 e 9 cigarros por dia.
RISCO E CIGARRO LIGHT
Não elimina os riscos relacionados ao tabaco.
DESCREVER BENEFÍCIOS DA CESSAÇÃO – Se for relevante para o paciente
Benefícios para a saúde:
Após 3 semanas a respiração e a circulação melhoram
Após 1 anos reduz em 50% o risco de Infarto Agudo do Miocárdio
Após 10 anos risco igual ao dos que nunca fumaram para IAM, após 20 anos risco igual para câncer de pulmão.
Benefícios econômicos
Calcule os gastos mensais e anuais
Outros benefícios:
Fortalecimento da auto-estima
Melhora do hálito e do cheiro
Melhora da coloração dos dentes e da vitalidade da pele
Bom exemplo paras as crianças
Deixar de incomodar os outros
Melhora desempenho de atividades físicas
Redução de danos ao meio ambiente
Situação 2: O fumante deseja parar de fumar mas não está pronto para a ação
IDENTIFICAÇÃO DE BARREIRAS
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
Informe que os sintomas duram no máximo 1-3 semanas e nem todos apresentam.
Sintomas:
Dor de cabeça
Tonteira
Irritabilidade
Alteração do sono
FISSURA
Informe que ela tende a se tornar esparsa com o passar do tempo, depois desaparece;Existem estratégias para lidar com os sintomas e medicamentos capazes de reduzi-los 
MEDO DO GANHO DE PESO – principal queixa entre as mulheres.
Há probabilidade de ganho moderado de peso
Média 2 a 4 kg
Nos primeiros 6 meses após a cessação.
MEDO DE NÃO CONSEGUIR OU RECAIR
Reforce o apoio
Enfatize que a maioria dos fumantes tentam em média 3 a 4 vezes antes de parar definitivamente. – Deve existir resiliência. 
FALTA DE APOIO NA FAMÍLIA E NO TRABALHO
Importante identificar e reforçar o apoio. 
DEPRESSÃO E OUTRAS CO-MORBIDADES PSIQUIÁTRICAS
Identificar e encaminhar ao especialista
AMBIVALÊNCIA
Forte ligação afetiva com o cigarro:
Momentos de prazer
Momentos de estresse e dificuldades.
Procure sinalizar que o elo poderá ser rompido e que existem alternativas para substituir o cigarro. 
Situação 3: O fumante em recaída. 
O tabagismo é uma condição crônica onde remissões ou recidivas estão previstas
O processo de cessação envolve várias tentativas
Aceite o fato sem recriminar
IDENTIFICAR LAPSO E RECAÍDA
Lapso: Episódio isolado de consumo, sem que o paciente volte a fumar novamente
Recaída: retorno ao consumo regular de cigarro, mesmo em quantidades menores que o padrão anterior de cessação. 
PERGUNTAR
Que situação o fez reacender o cigarro?
O que você estava fazendo quando acendeu o primeiro cigarro da recaída?
O que aconteceu depois?
Quantos cigarros você está fumando atualmente?
Identifique se fumante está pronto para reiniciar o processo
Nova tentativa procurando trabalhar habilidades com o fumante para lidar com os fatores que o levaram à recaída ou lapso.
Avalie se a situação de recaída exige abordagem especializada. 
Situação 4: O paciente está pronto para parar de fumar
PLANO DE AÇÃO
Planeje uma data na qual não fumará mais.
Informe sobre a síndrome de abstinência
Informe sobre a fissura
Abordagem dos medos
MÉTODOS DE PARADA
Parada abrupta
Redução gradual:
Fumar um número cada vez menor de cigarros até parar definitivamente
Adiamento gradual:
Adia a hora em que fuma o primeiro cigarro, progressivamente até a hora em que não fuma mais.
FARMACOTERAPIA
Terapia de reposição de nicotina: goma de mascar, adesivos, inalador e aerossol. 
Bupropiona – 150mg/dia, pode aumentar. (Antidepressivo com efeito ansiolítico) * Principal, fornecida pelo MS. 
Nortriptilina - (antidepressivo com efeito ansiolítico)
Clonidina.
CRITÉRIOS PARA O INÍCIO DA FARMACOTERAPIA
20 ou mais cigarros por dia
Primeiro cigarro até 30 min após acordar, e 10 cigarros por dia. 
Escore acima de 5 no teste de dependência de Fagerstrom. 
Fumantes que já tentaram parar anteriormente com abordagem cognitivo-comportamental, mas tiveram síndrome de abstinência. 
ACOMPANHAR (A)
Retorno na primeira ou segunda semana após a parada.
Consultas mensais até 3 meses sem fumar
Consultas de 6 em 6 meses.