Modelo de laudo psicologico vasectomia

Prévia do material em texto

Cidade, 00 de mês de ano
 
 Laudo
Atesto para os devidos fins que (Nome do paciente) passou por um processo de avaliação psicológica, sendo realizados atendimentos individuais semanalmente (colocar período de avaliação), estando apto a realizar a cirurgia de esterilização masculina (vasectomia). 
Afirmo ainda, que durante o processo de acompanhamento psicológico, foram abordados aspectos e informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes, estando ambos os cônjuges cientes das informações passadas. 
Pude avaliar que o paciente não apresenta até a presente data, nenhum tipo de transtorno psicológico e estados emocionais alterado, que o impeça de realizar a vasectomia (esterilização masculina). 
______________________________
 Profissional
 
 
Suzano, ____ de _________________ de 2015
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu, ____________________________________________________, portador (a) RG: ____________________, estou ciente do processo que evolve a cirurgia para esterilização masculina (vasectomia), estou ciente de todos os esclarecimentos que me foram fornecidos, bem como assumo a responsabilidade em seguir quaisquer recomendações, assim como encaminhamentos, proposto pela equipe.
________________________________
 Paciente