SAÚDE PÚBLICA III M1 e M2

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SAÚDE PÚBLICA III
2017
M1
REVISÃO
SAÚDE PÚBLICA I
Saúde e doença
Saúde- estado de completo bem-estar físico, mental e social, não apenas ausência de doença (OMS)
Doença- falha nos mecanismos de adaptação do organismo
Processo saúde-doença- etapas interligadas- em constante mutação, sempre inacabado- fatores condicionantes: sócio- econômico, educacional, ambiental, genético
HND e Prevenção
HND: Historia Natural da Doença- homem presente em todas as fases
HND= pré-patogênese + patogênese
Prevenção- ação antecipada baseada nos conhecimentos da HND- controlar ou prevenir a doença
Período pré-patogênico- ainda não entrou em contato com o agente
Prevenção primária
Promoção da saúde- melhora saúde e bem-estar geral (saneamento básico)
Proteção específica- imunização, saúde ocupacional
Período patogênico- curso da doença no homem, doença avançada, recuperação, invalidez ou morte
Prevenção secundária
Diagnóstico precoce e tratamento imediato (aferir pressão)
Limitação da incapacidade- já tem sinais e sintomas
Prevenção terciária- Reabilitação- doença avançada e sequelas (fisioterapia)
Prevenção quaternária- Ver o problema de saúde através da relação médico-paciente- benefício deve ser maior que o risco
Políticas de saúde- SUS
Política de saúde- atua em todos os níveis da HND
SUS: Sistema Único de Saúde- formação política e organizacional que orienta ações em saúde- funciona de forma interligada- foco: atividades preventivas
SUS- discutido na VIII Conferência Nacional de Saúde- implementado na Constituição de 1988
Antes: acesso à saúde para quem contribuía na Previdência- hoje: direito de todos
Lei 8080/90- SUS regulamentado em todo o território nacional
Lei 8142/90- participação da comunidade na gestão do SUS
Princípios doutrinários
Universalidade- todos tem direito à saúde
Equidade- situações diferentes, abordagens diferentes
Integralidade- homem atendido de forma integral, da prevenção à cura
Princípios organizacionais
Descentralização- redistribuição das responsabilidades- autonomia do município
Regionalização- serviços numa área geográfica delimitada
Hierarquização- Níveis de atenção
Atenção Primária- problemas comuns- UBS, USF
Atenção Secundária- áreas especializadas- pediatria, cirurgia, GO
Atenção Terciária- doenças raras- nível hospitalar
Participação social- lei 8142/90- conselho de saúde: 50% usuários + 50% gestores, profissionais da saúde, representantes da saúde privada
UBSUSF
UBS: Unidade Básica de Saúde- atende todos
USF: Unidade de Saúde da Família- estratégia SUS baseada na Atenção Primária- atende população adscrita- conceito de território- trabalho em equipe: 1 médico, 1 enfermeiro, 1 auxiliar de enfermagem, 4 a 6 ACS (equipe básica), 1 dentista, 1 auxiliar de saúde bucal- família como foco- visita domiciliar- atividade educativa
SAÚDE PÚBLICA II
Epidemiologia e Indicadores
Epidemiologia- estudo da distribuição do processo saúde-doença na população- estuda uma população de uma área em certo momento- descreve o estado de saúde
Indicadores- monitora situação de saúde-doença e propõe ações que modifiquem essa situação- responde às perguntas: Quem? Quando? Onde?
Indicadores de mortalidade- morte, risco de morrer
Coeficiente/taxa: 
Exemplos: CMG (Coeficiente de mortalidade geral): 
Razão: 
Exemplos: RMIAM (Razão de morte por infarto do miocárdio): 
Indicadores de morbidade- situação da doença, risco de adoecer
Incidência: casos NOVOS
Prevalência: casos TOTAIS
Tipos de estudo
Ensaio clínico- Intervencional
Quanto à distribuição dos grupos
Randomizado- escolha dos participantes de cada grupo é randômica
Não randomizado- escolha dos participantes de cada grupo é intencional
Quanto ao conhecimento 
Cego- participantes não sabem em que grupo estão
Duplo cego- nem os participantes nem os pesquisadores sabem quem é de cada grupo
Não cego- participantes e pesquisadores sabem quem é de qual grupo
Ecológico- Observacional- Dados agregados
Transversal- Observacional- Dados individuais- Secciona linha do tempo (coleta de dados ocorre apenas em um momento) 
	
	Doente
	Não doente
	Exposto
	a
	b
	Não exposto
	c
	d
Cálculo da prevalência- não é possível saber quais casos são novos ou não
Prevalência= = Razão de prevalência
RP= 
RP >1: Sugere que exposição é fator de risco
RP=1: Sem associação entre exposição e doença
RP<1: Sugere que exposição é fator de proteção
Prevalência:
Exposto= 
Não exposto= 
Coorte- Observacional- Dados individuais- Longitudinal à linha do tempo- Prospectivo- Começa com grupos E e NE, todos ND (observa evolução)
	
	Doente
	Não doente
	Exposto
	a
	b
	Não exposto
	c
	d
Cálculo da incidência- sabe quais casos são novos
Incidência= = Razão de incidência
RI>1: Exposição é fator de risco
RI=1: Sem associação entre exposição e doença
RI<1: Exposição é fator de proteção
Incidência:
Exposto= 
Não exposto= 
OBS: 
Risco relativo (RR)- comparação dos riscos (E e NE): 
Redução do risco relativo (RRR)- eficácia- representa a redução relativa do risco obtida com a exposição: 
Ex: RRR= 75%: a exposição diminui 75% o risco de doença nos pacientes
Excesso do risco relativo (ERR)- no caso da exposição provocar aumento do risco: 
Ex: ERR= 150%: a exposição elevou 150% o risco da doença nos pacientes
Redução absoluta do risco (RAR)- representa a redução do risco nos expostos em relação ao risco nos não expostos: 
Caso-controle- Observacional- Dados individuais- Longitudinal à linha do tempo- Retrospectivo- Começa com grupos caso (D) e controle (ND)
	
	Doente
	Não doente
	Exposto
	a
	b
	Não exposto
	c
	d
Calcula Odds- Não pode calcular Prevalência nem Incidência pois não existe população em riscoOdds Ratio
OR>1: Chance de E ser doente> chance de NE ser doente
OR=1: Chance de E ser doente= chance de NE ser doente
OR<1: Chance de NE ser doente> chance de E ser doente
Odds:
Exposto= 
Não exposto= 
Número necessário para tratamento (NNT)
Provém do ensaio clínico- intervenção
Ensaio clínico é dividido em 2 grupos: grupo controle e grupo intervenção
Dependendo da hipótese, se forma o objeto de pesquisa
Sempre que se fizer um estudo de intervenção (ensaio clínico) se obtêm o NNT
EC -> randomizado ou não (+ eficiente)
-> não cego, cego ou duplo cego
Aferir pressão -> quantitativa contínua (valores: 120 a 180 mmHg) e qualitativo nominal (efeito colateral ou
“hipertenso”, “não hipertenso”, “normalizado”..)
Pode separar, depois de toda a intervenção de um grupo com um novo medicamento e o grupo controle com o medicamento antigo
Resultado: medicamento novo diminui a PA ou aumenta a PA (dicotomizado – só pode ter dois resultados)
Só é melhor se for 20% mais eficaz que o antigo
Verificar se é mesmo válido usar o medicamento, analisar os efeitos colaterais etc
Por isso surgiu o NNT, para verificar se troca de medicamento é valida (não só para medicamentos, mas também para cortes cirúrgicos, tipos de sutura etc)
Usar o tratamento?
Ver a veracidade da pesquisa – ensaio clínico é uma pesquisa muito cara, então geralmente é patrocinada
Ver revista de publicação
Relevância
Relevância
Aquela informação verdadeira realmente garante benefício clínico ao paciente?
Tipo de desfecho : clínico ou substituto
Ideal: que toda pesquisa clínica tenha desfecho clínico e substituto -> acompanhamento longo
O benefício clínico trazido é de magnitude suficiente que justifique os esforços (custo, risco, às vezes
desconforto) para se substituir a terapia?
. magnitude do benefício (entra custo, risco, desconforto.. e análise dos efeitos colaterais)
. NNT (quantas pessoas terei que tratar para que uma se beneficie em relação ao novo evento)
Benefício clínico ao paciente
. tipo de desfecho
CLÍNICO: é o que o paciente sente, é a morbidade (qualidade de vida) ou mortalidade (tempo de sobrevida)
SUBSTITUTO: uma informação obtida em um exame complementar, a qual o paciente não sente-> no caso
da PA, paciente não sente se sobe ou desce 10 mmHg
Magnitude do benefício: como mensurar o desfecho?
Vivo x morto; curado x não curado; com efeitos adversos x sem efeitos adversos -> qualitativas nominais
dicotômicas (ou isso ou aquilo)
Avaliar se o método de avaliação é viável
Para avaliar se a hipertensão foi avaliada com melhora de 1mmHg ou 10mmHg (no caso de 1mmHg haverá
maior número de melhora -> uma escala que convém para a indústria, por exemplo)
Após análise do tipo de desfecho, devemos quantificar a magnitude do benefício da terapia quanto à redução do desfecho indesejado. Um benefício comprovado (veracidade), pode variar de mínima magnitude a uma enorme magnitude. Seria simplório afirmar “esta terapia é comprovadamente benéfica, devemos implementar”. Precisamos saber o grau de benefício para tomar a decisão clínica certa, ponderando em relação ao custos, inconvenientes e riscos da terapia.
Para isso, utiliza-se o NNT, que significa Número de pacientes Necessário a Tratar a fim de prevenir um desfecho indesejado (Number Needed to Treat). Esta medida quantifica o grau de benefício: quanto menor este número, maior o benefício. O ideal é um NNT de 1, que significa que todo paciente tratado se beneficia da terapia. Por exemplo, um NNT de 1 para o desfecho morte significa que se implementarmos a terapia o paciente vai sobreviver e se não implementarmos o paciente vai morrer. Um NNT de 100 significa que de 100 pacientes tratados, um vai ter sua vida salva pela terapia.
É impossível prever de forma acurada quem é o paciente que vai se beneficiar. Desta forma, o que fazemos é tratar um grande número de pacientes, na esperança de que alguns se beneficiem.
Observem a figura acima, que representa um tratamento hipotético cujo objetivo é prevenir apenas morte no infarto de risco alto. Neste caso, o tratamento só precisaria ser implementado nos 12% dos pacientes que morrem na fase aguda do infarto (as carinhas vermelhas do grupo controle). Porém, no momento da admissão não sabemos quem vai morrer (vermelho) e quem vai sobreviver (carinhas laranjas do grupo controle), pois o paciente não chega na emergência com a cara pintada de vermelho ou laranja. Desta forma, tratamos todos os pacientes, para que aqueles 12% que estão predestinados a morrer recebam o tratamento.
Os outros 88% (laranjas) não precisariam receber o tratamento, pois não iriam morrer. Porém não sabemos quem é quem.
Agora vamos nos concentrar nestes 12% que vão (ou iriam) morrer. Quase nenhum tratamento consegue impedir a morte de todos os predestinados. Portanto apenas uma parcela dos pacientes terá sua morte prevenida. Na figura do grupo tratamento, apenas 4 dos 12 pacientes predestinados não morrem. Estas são as carinhas verdes, os que são salvos pelo tratamento.
Desta forma, tratamos 100 pacientes para prevenir 4 mortes: 100/4 = 25, ou seja, precisamos tratar 25 pacientes para prevenir 1 morte. Este é o NNT.
M2
BIOESTATÍSTICA
Introdução
Estatística- ciência que fornece os princípios e os métodos para coleta, organização, resumo, análise e interpretação de dados- divisão:
Estatística descritiva- apresentação de um conjunto de dados em tabelas e gráficos
Estatística inferencial- baseia-se na teoria das probabilidades para estabelecer conclusões sobre uma população quando se observou uma amostra
Probabilidade
Bioestatística- estatística aplicada às ciências da vida- aplicação dos métodos estatísticos à solução de problemas biológicos 
Conceitos básicos
População- conjunto de elementos (valores, pessoas, medidas) que tem pelo menos uma característica em comum
Ex: população do município de Belém, população de pacientes internados no HC, etc
Amostra- subconjunto de elementos extraídos de uma população- tem que ser representativa da população para que seja válida- a partir de uma amostra consegue estimar uma determinada situação que passa a ser válida para toda a população
Parâmetro- uma medida numérica que descreve uma característica da população
Ex: 45% da população são homens
Estatística- uma medida numérica que descreve uma característica da amostra
Ex: 45% da amostra são homens
Dados- informação que vem da observação, contagem ou medição- informações obtidas
Variável- característica de interesse que é medida em cada elemento da amostra ou população, podendo ter resultados numéricos ou não- classificação:
Qualitativa- não é possível uma medição numérica:
Nominal- sem ordem ou grandeza- nomes
Ex: cor dos olhos, sexo, raça, consumo de álcool (sim ou não), gostar de estudar 
Ordinal- com ordem ou grandeza
Ex: classe social, grau de instrução, consumo de álcool (pouco, médio, muito)
Quantitativa- é possível realizar uma medição numérica
Discreta- não permite valor entre os intervalos- só números inteiros (1,2,3...)
Ex: número de filhos, número de acidentes de trânsito em determinado período
Contínua- valores entre os intervalos- qualquer valor entre dois extremos (0,1, 0,2, 0,3…)
Ex: peso corporal, altura, volume
ESTATÍSTICA DESCRITIVA
Introdução
Etapa inicial da análise- descreve e resume um conjunto de dados
Fornece resumos simples sobre a amostra e sobre as observações que foram feitas. 
Resumo pode ser quantitativo ou visual- podem formar a base da descrição inicial dos dados, como parte de uma análise estatística mais extensa, ou eles podem ser suficientes por si mesmos
Técnicas utilizadas:
Apresentação gráfica- histogramas, polígonos de frequência, gráficos de setores, etc
Descrição tabular- utilização de tabelas
Descrição paramétrica- medidas de tendência central e medidas de dispersão
Apresentação gráfica
Gráficos- ajudam a visualizar a distribuição das variáveis- deve apresentar título e escala
Título: localizado abaixo do gráfico- escala: crescem da esquerda para a direita, de cima para baixo
Legendas explicativas localizadas à direita
Apresentação gráfica de dados QUALITATIVOS
Gráfico de barras- variável na horizontal (eixo x) e frequências na vertical (eixo y)- permite comparar tamanhos relativos, maior grau de precisão- cada coluna/barra representa uma determinada categoria, e seu comprimento indica o valor
 
Gráfico de setores (pizza)- variáveis qualitativas nominais- círculo dividido em fatias, o tamanho de cada fatia é proporcional à quantidade de algo em determinado grupo
Diagrama de linhas simples/em faixa- linhas simples: representação de tabelas ou séries que evoluem ao longo do tempo- linhas em faixa: comparar a evolução de duas variáveis e de cada uma delas isoladamente
Apresentação gráfica de dados QUANTITATIVOS
Histograma- variáveis quantitativas contínuas- como um gráfico de colunas- retângulos justapostos, centrados nos pontos médios das classes e cujas áreas são proporcionais às frequências das classes- não há espaço vazio entre as colunas 
Polígono de frequência- variáveis quantitativas contínuas- linha poligonal traçada a partir do ponto médio de cada retângulo do histograma, cuja área total é igual à do histograma- pode referir-se às frequências absolutas ou às frequências relativas
Descrição tabular
Tabelas devem ser autoexplicativas e colocadas perto do texto em que são mencionadas pela primeira vez
Devem ser delimitadas por traços horizontais, mas não por traços verticais
Uma tabela deve conter:
Título- explica o que ela contém
Corpo- formado pelos dados, em linhas e colunas
Cabeçalho- especifica o conteúdo das colunas, separado por traço horizontal
Coluna indicadora- especifica o conteúdo das linhas
Podem conter fontes e notas
Fontes: entidade ou pesquisadores que publicaram ou forneceram os dados- notas: esclarecem aspectos relevantes do levantamento de dados ou apuração
Nas tabelas de distribuição de frequências é usual fornecer a frequência relativa e a frequência acumulada
Descrição paramétrica 
MEDIDAS DE POSIÇÃO
Representam um valor central, em torno do qual todos os dados se concentram
Média- a mais utilizada- soma dos valoresdividida pelo número de valores
Mediana- valor central em um conjunto de dados ordenados
Moda- valor que ocorre com maior frequência em um conjunto de dados
MEDIDAS DE DISPERSÃO
O quanto os valores se afastam/se dispersam do valor central
Desvio: 
Desvio médio: 
Variância- mostra o quão distante cada valor está da média
Variância amostral: 
Variância populacional: 
Desvio padrão: 
Coeficiente de variação- fornece a variação dos dados obtidos em relação à média- quanto menor o seu valor, mais homogêneos são os dados: 
OBS: outlier- indivíduos fora da curva padrão- cálculo do outlier:
Inferior: Todos os valores acima ou abaixo estão fora da curva
Superior: 
ESTATÍSTICA INFERENCIAL
Introdução
Estudo de técnicas que possibilitam extrapolação, a um grande conjunto de dados, das informações e conclusões obtidas a partir da amostra
Amostragem
Tipos:
Amostragem aleatória- como um sorteio lotérico- realizada numerando-se a população e sorteia os que pertencerão à amostra- cada elemento da população tem a mesma chance de ser escolhido
Amostragem estratificada- população dividida em estratos homogêneos- seleciona uma amostra aleatória de cada estrato- todos possuem a mesma chance de serem escolhidos
Amostragem sistemática- elementos são selecionados seguindo uma regra predefinida
PROBABILIDADE- TESTE DE HIPÓTESES
Introdução
Podemos aceitar ou rejeitar uma afirmação (hipótese) à cerca de um parâmetro
A tomada de decisão é denominada teste de hipótese
Possui conexão com intervalo de confiança
Objetivo- testar se existe diferença entre a média de uma amostra (X) e a média populacional (μ)
Sempre que se seleciona uma amostra existe uma discrepância entra a média desta amostra e a média da população- erro padrão da média (EPM):
EPM utilizando a população: 
EPM utilizando a amostra: 
Componentes
Hipóteses- afirmação sobre o parâmetro de uma ou mais populações- usamos distribuições para representar uma população- hipótese é uma afirmação sobre essa distribuição de probabilidade
Hipótese nula (H0)- igualdade- H0:μ=μ0 ou H0:μ≥μ0 ou H0:μ≤μ0 
Hipótese alternativa (Ha)- diferença- Ha:μ≠μ0 ou Ha:μ>μ0 ou Ha:μ<μ0 teste bicaudal teste unicaudal
Erros- a decisão sobre os testes envolve riscos e erros- tipos de erros:
Erro tipo I- rejeitar H0 quando H0 é verdadeira
Erro tipo II- não rejeitar H0 quando H0 é falsa
Nível de significância (α)- probabilidade de se rejeitar H0 quando H0 é verdadeira- significância=α=0,05 (normalmente)- dado pelo pesquisador
Estatística amostral- valor baseado nos dados será utilizado para tomar decisão sobre H0- teste para uma média:
Teste Z- variância populacional () conhecida: 
Teste T- variância populacional desconhecida, usa a amostral (s): 
Região de rejeição- região crítica (rejeição): conjunto de valores que levam à rejeição de H0- região de não rejeição: não rejeita H0- valor crítico: delimita a região de rejeição e não rejeição- região de rejeição:
TESTE Z
Realizado quando desvio padrão da população (é conhecido
Etapas:
Definir as hipóteses H0 e Ha 
Utiliza a estatística amostral do teste Z e encontra o Z calculado
X: média da amostra μ: média da população : desvio padrão da população n: número pessoas
A partir do Z calculado e da significância (α) dada pelo pesquisador, utiliza a tabela de Z para encontrar o Z crítico
Rejeita ou aceita H0 dependendo se o Z calculado estiver fora ou dentro da área de aceitação, respectivamente
Exemplo 1:
Uma montadora de carros afirma que os veículos produzidos atingem 15 km com apenas 1 litro de combustível. Em uma amostra aleatória de 10 veículos anotou-se uma média de 14,2 km com 1 litro. Sabendo que o desvio padrão para os veículos desta montadora é de 0,6 km/L, testar a hipótese de que a automonia é menor do que aquela afirmada pela montadora, ao nível de 5% de significância
Dados:
μ (média da população)= 15 km/L 
X (média da amostra)= 14,2 km/L
n (número da amostra)= 10 veículos
(desvio padrão da população)= 0,6 km/L
Etapa 1- Elaboração das hipóteses:
H0: μ=15km/L
Ha: μ<15km/L- teste unicaudal 
Etapa 2- Utilizar a estatística e encontrar o Z calculado
Etapa 3- Utilizar a significância (α=0,05) e o Z calculado (-4,21) para encontrar o Z crítico na tabela
 0,05 (valor de α, não divide por 2 porque é um teste unicaudal)
-4,21 1,64
Etapa 4- Rejeitar ou aceitar H0
Região de aceitação
Região de rejeição
-4,21
-1,64
Como o valor Z calculado encontra-se na região de rejeição, rejeita H0 e aceita Ha, ou seja:
μ<15km/L
Exemplo 2
Suspeitamos que um vasodilatador (nifedipina) esteja aumentando a frequência cardíaca. Para testar as hipóteses, colhemos uma amostra de 50 pacientes e medimos a frequência deles. Dados:
μ (média da população)= 69,8 
X (média da amostra)= 70,5
n (número da amostra)= 50
(desvio padrão da população)= 1,86
Etapa 1- Elaboração das hipóteses:
H0: o medicamento (nifedipina) não interfere na frequência cardíaca
Ha: o medicamento (nifedipina) aumenta a frequência cardíaca- teste unicaudal
Etapa 2- Utilizar a estatística e encontrar o Z calculado
Etapa 3- Utilizar a significância (α=0,05) e o Z calculado (2,69) para encontrar o Z crítico na tabela
 0,05 (valor de α, não divide por 2 porque é um teste unicaudal)
2,69 1,64
Etapa 4- Rejeitar ou aceitar H0
2,69
-1,64
Região de aceitação
Região de rejeição
Como o valor Z calculado encontra-se na região de rejeição, rejeita H0 e aceita Ha, ou seja:
O medicamento (nifedipina) aumenta a frequência cardíaca
TESTE T
Realizado quando desvio padrão da população (é desconhecido
Utiliza o desvio padrão amostral (s)
Teste T- Uma amostra
Definir as hipóteses H0 e Ha 
Utiliza a estatística amostral do teste T e encontra o T calculado
X: média da amostra μ: média da população s: desvio padrão da amostra n: número pessoas
A partir do T calculado e do grau de liberdade (n-1), utiliza a tabela de T para encontrar o T crítico
Rejeita ou aceita H0 dependendo se o T calculado estiver fora ou dentro da área de aceitação, respectivamente
Teste T- Duas amostras
Definir as hipóteses H0 e Ha 
Utiliza a estatística amostral do teste T e encontra o T calculado
Onde: 
So2: variância conjugada:
na = nb: 
na ≠ nb: 
A partir do T calculado e do grau de liberdade (na-1 + nb-1), utiliza a tabela de T para encontrar o T crítico
Rejeita ou aceita H0 dependendo se o T calculado estiver fora ou dentro da área de aceitação, respectivamente
Exemplo 1 (teste T para uma amostra)
Um fabricante de sabão líquido utilizado para fins hospitalares afirma que, em média, o conteúdo de cada embalagem comercializada é de 10 litros. O responsável pela Seção de Compras do hospital selecionou aleatoriamente 7 embalagens de um lote, encontrando os seguintes conteúdos:
10,2 9,8 10,4 9,8 10,0 10,2 9,6 litros
Sendo μ o conteúdo médio de sabão de todo o lote (a população), testar a hipótese nula (H0: μ= 10 litros) contra a hipótese alternativa (Ha: μ≠ 10 litros), considerando a chance de erro do tipo I de 0,05.
De acordo com o resultado do teste, o fabricante está dizendo a verdade quando afirma que o conteúdo de cada embalagem comercializada é de 10 litros, em média? 
Dados:
μ (média da população)= 10 litros
X (média da amostra)= = 10 litros 
n (número da amostra)= 7
Etapa 1- Elaboração das hipóteses:
H0: μ=10 litros
Ha: μ≠10 litros- teste bicaudal 
Etapa 2- Utilizar a estatística e encontrar o T calculado
OBS: Cálculo do desvio padrão da amostra:
	Valor encontrado de sabão (litros)
	Desvio
	Quadrado do desvio
	10,2
	10,2-70= -59,8
	-59,82= 3576,04
	9,8
	9,8-70= -60,2
	-60,22= 3624,04
	10,4
	10,4-70= -59,6
	-59,62= 3552,16
	9,8
	9,8-70= -60,2
	-60,22= 3624,04
	10
	10-70= -60
	-602= 3600
	10,2
	10,2-70= -59,8
	-59,82= 3576,04
	9,6
	9,6-70= -60,4
	-60,42= 3648,16Variância amostral= = 0,0799758
Desvio padrão da amostra (s)= = 0,2828
Etapa 3- Utilizar a significância (α=0,05) e o grau de liberdade para encontrar o T crítico na tabela
 
Etapa 4- Rejeitar ou aceitar H0Região de aceitação
Região de rejeição
0
2,477
-2,477
Região de rejeição
Como o valor T calculado encontra-se na região de aceitação, aceita H0, ou seja:
μ=10 litros
Exemplo 2 (teste T para uma amostra):
Uma fábrica de baterias alega que a mesma tem vida média de 50 meses. Em uma amostra de 25 baterias obteve-se vida média de 48,2 meses e desvio padrão de 5,4 meses. Podemos afirmar que a média da população é menor que 50 meses, ao nível de significância 5%?
Dados:
μ (média da população)= 50 meses 
X (média da amostra)= 48,2 meses
n (número da amostra)= 25
(desvio padrão da amostra)= 5,4 meses
Etapa 1- Elaboração das hipóteses:
H0: μ=50 meses
Ha: μ<50 meses- teste unicaudal 
Etapa 2- Utilizar a estatística e encontrar o T calculado
Etapa 3- Utilizar a significância (α=0,05) e o grau de liberdade para encontrar o T crítico na tabela
O tamanho amostral é n=25- portanto, o número de graus de liberdade é n-1=24
O nível de significância é α= 0,05
Temos T crítico=2,0639
Etapa 4- Rejeitar ou aceitar H0Região de aceitação
-1,67
-2,06
2,06
Região de rejeição
Região de rejeição
Como o valor T calculado encontra-se na região de aceitação, aceita H0, ou seja:
μ=50 meses
Exemplo 3 (teste T para duas amostras):
Um estudo objetivou analisar a associação entre diversas variáveis com a Síndrome Metabólica (SM) em indivíduos de origem japonesa, com mais de 30 anos de idade, residentes em um município no interior de São Paulo
População1: indivíduos com SM População 2: indivíduos sem SM
Indivíduos com SM e sem SM possuem, em média, valores iguais para a pressão arterial sistólica (PAS)?
Pressupondo que o desvio padrão da amostra1=2- α=0,05
Dados:
População 1 População 2
n1=52 n2=50 
X1=142,1 mmHg X2= 121,6 mmHg
S1= 23,0 mmHg S2= 21,3 mmHg 
Etapa 1- Elaboração das hipóteses:
H0: μ1= μ2
Ha: μ1≠μ2 - teste bicaudal 
Etapa 2- Utilizar a estatística e encontrar o T calculado
 
Etapa 3- Utilizar a significância (α=0,05) e o grau de liberdade para encontrar o T crítico na tabela
O tamanho amostral é n=102 (52+50)- portanto, o número de graus de liberdade é n-1=100 (102-2)
O nível de significância é α= 0,05
Temos T crítico=1,984
Etapa 4- Rejeitar ou aceitar H0Região de aceitação
4,67
1,98
-1,98
Região de rejeição
Região de rejeição
Como o valor T calculado encontra-se na região de rejeição, rejeita H0 e aceita Ha, ou seja:
μ1≠μ2
Exemplo 4 (teste T para duas amostras)
Num estudo comparativo do tempo médio de adaptação, uma amostra aleatória, de 50 homens e 50 mulheres de um grande complexo industrial, produziu os seguintes resultados:
	
	Homens
	Mulheres
	Média
	3,2 anos
	3,7 anos
	Desvio padrão
	0,8 anos
	0,9 anos
Que conclusões você poderia tirar para a população dessa indústria? 
Etapa 1- Elaboração das hipóteses:
H0: μ1= μ2 (iguais)
Ha: μ1-μ2=0 (equivalentes)- teste bicaudal 
Etapa 2- Utilizar a estatística e encontrar o T calculado
 
Etapa 3- Utilizar a significância (α=0,05) e o grau de liberdade para encontrar o T crítico na tabela
O tamanho amostral é n=100 (50+50)- portanto, o número de graus de liberdade é n-1=98 (100-2)
O nível de significância é α= 0,05
Temos T crítico=1,984
Etapa 4- Rejeitar ou aceitar H0Região de aceitação
-2,93
-1,98
1,98
Região de rejeição
Região de rejeição
Como o valor T calculado encontra-se na região de rejeição, rejeita H0 e aceita Ha, ou seja:
μ1-μ2=0 (equivalentes)
TESTE QUI QUADRADO (X2)
Usado para varáveis qualitativas
O princípio básico deste método é comparar proporções, isto é, as possíveis divergências entre as frequências observadas e esperadas para um certo evento
Quando usar
Verificar se a frequência com que um determinado acontecimento observado em uma amostra se desvia significativamente ou não da frequência com que ele é esperado.
Comparar a distribuição de diversos acontecimentos em diferentes amostras, a fim de avaliar se as proporções observadas destes eventos mostram ou não diferenças significativas ou se as amostras diferem significativamente quanto às proporções desses acontecimentos
Condições necessárias
Os grupos são independentes,
Os itens de cada grupo são selecionados aleatoriamente,
As observações devem ser frequências ou contagens,
Cada observação pertence a uma e somente uma categoria
A amostra deve ser relativamente grande (pelo menos 5 observações em cada célula e, no caso de poucos grupos - pelo menos 10 - Exemplo: em tabelas 2x 2).
Etapas
Definir as hipóteses H0 e Ha:
H0- as frequências observadas não são diferentes das frequências esperadas- não há associação entre os grupos
Ha- as frequências observadas são diferentes das frequências esperadas- há associação entre os grupos
Utiliza a estatística amostral do teste qui quadrado e encontra o X2 calculado
O: frequência observada (valor obtido no estudo) E: frequência esperada (valores que correspondem à hipótese H0, devem ser calculados)
A partir do X2 calculado e do grau de liberdade [(colunas-1)X(linhas-1)] utiliza a tabela de X2 para encontrar o X2 da tabela
Rejeita ou aceita H0 dependendo: 
X2 calculado ≥ X2 da tabela- rejeita H0 e aceita Ha
X2 calculado < X2 da tabela- aceita H0
Exemplo 1
Uma pesquisa realizada na Síria coletou os seguintes dados com o objetivo de verificar se a origem étnica está relacionada à tipagem sanguínea:
	Amostra
	Rh +
	Rh -
	Total
	Árabe
	289
	27
	316
	Não árabe
	737
	83
	820
	Total
	1026
	110
	1136
O que pode ser concluído a partir desses dados?
Etapa 1- Elaboração das hipóteses:
H0: não há associação entre origem étnica e tipagem sanguínea
Ha: existe associação entre origem étnica e tipagem sanguínea 
Etapa 2- Utilizar a estatística e encontrar o X2 calculado
Obs: primeiro é necessário encontrar as frequências esperadas (E)
1136 pessoas (total)-------------------- 1026 Rh+
316 árabes-------------------------------- E1
E1= = 285,40 árabes Rh+
1136 pessoas (total)------------------- 110 Rh-
316 árabes------------------------------- E2
E2= = 30,59 árabes Rh-
1136 pessoas (total)------------------- 1026 Rh+
820 não árabes------------------------- E3
E3= = 740,59 não árabes Rh+
1136 pessoas (total)-------------------- 110 Rh-
820 não árabes--------------------------- E4
E4= = 79,40 não árabes Rh-
Etapa 3- Utilizar a significância (α=0,05) e o grau de liberdade para encontrar o X2 na tabela
O nível de significância é α= 0,05 (5%)
O grau de liberdade é calculado como: (colunas-1)X (linhas-1)= (2-1)X (2-1)= 1
Temos X2 da tabela= 3,841
Etapa 4- Rejeitar ou aceitar H0
X2 calculado: 0,646 < X2 da tabela: 3,841
Aceita H0, ou seja:
Não há associação entre origem étnica e tipagem sanguínea
Exemplo 2
Os resultados abaixo provem de um teste sorológico aplicado a indivíduos pertencentes a 3 amostras compostas por indivíduos provenientes de diferentes faixas etárias (crianças, adolescentes e adultos). Por à prova a hipótese de que a proporção de indivíduos com reação positiva não difere significativamente nas 3 amostras contra a hipótese de que isso não é verdadeiro.
	Amostra
	Reação +
	Reação -
	Total
	Crianças
	25
	45
	70
	Jovens
	15
	25
	40
	Adultos
	10
	30
	40
	Total
	50
	100
	150
Etapa 1- Elaboração das hipóteses:
H0: não há associação entre a idade e reação positiva
Ha: existe associação entre a idade e reação positiva 
Etapa 2- Utilizar a estatística e encontrar o X2 calculado
Obs: primeiro é necessário encontrar as frequências esperadas (E)
150 pessoas (total)---------------------- 50 reação+
70 crianças-------------------------------- E1
E1= = 23,33 crianças reação +
150 pessoas (total)------------------- 100 reação -
70 crianças------------------------------- E2
E2= = 46,66 crianças reação -
150 pessoas (total)------------------- 50 reação +
40 jovens-------------------------------- E3
E3= = 13,33 jovens reação +
150 pessoas (total)-------------------- 100 reação -
40 jovens---------------------------------- E4
E4= = 26,66 jovens reação –
150 pessoas (total)------------------- 50 reação +
40 adultos-------------------------------- E3
E3= = 13,33 adultos reação +
150 pessoas (total)-------------------- 100 reação -
40 adultos---------------------------------- E4
E4= = 26,66 adultos reação –
Etapa 3- Utilizar a significância (α=0,05) e o grau de liberdade para encontrar o X2 na tabela
O nível de significância é α= 0,05 (5%)
O grau de liberdade é calculado como: (colunas-1)X (linhas-1)= (2-1)X (3-1)= 2
Temos X2 da tabela= 5,991
Etapa 4- Rejeitar ou aceitar H0
X2 calculado: 0,646 < X2 da tabela: 5,991
Aceita H0, ou seja:
Não há associação entre a idade e reação positiva
CORRELAÇÃO E REGRESSÃO
Introdução
Duas variáveis estão relacionadas se a mudança de uma provoca a mudança na outra
Correlação entre duas variáveis- quando a alteração no valor de uma variável (dita independente) provoca alterações no valor da outra variável (dita dependente)
Diagramas de dispersão- mostra a relação entre duas variáveis quantitativas, medidas sobre os mesmos indivíduos- os valores de uma variável aparecem no eixo horizontal, e os da outra no eixo vertical- cada indivíduo aparece como o ponto do gráfico definido pelos valores de ambas as variáveis para aquele indivíduo
Eixo X: variável que é alterada por uma modificação no processo- variável independente
Eixo Y: variável que pode mudar de acordo com a mudança da variável em X- variável dependente
Coeficiente de correlação linear/Coeficiente de Pearson
Problemas na análise gráfica- nossos olhos podem ser enganados por uma mudança na escala ou pela quantidade de espaço em branco em torno do aglomerado de pontos
Deve utilizar uma medida numérica para suplementar o gráfico- coeficiente de correlação linear (r)
r- mede o grau de relacionamento linear entre os valores emparelhados X e Y em uma amostra- mede a intensidade e a direção da relação linear entre duas variáveis quantitativas
Onde:
X e Y são as médias amostrais de X e Y, respectivamente- Sx e Sy são os desvios padrão de X e Y, respectivamente
r sempre será um valor entre: -1≤ r ≤ 1
r= -1: correlação linear negativa e perfeita- variáveis inversamente proporcionais
r= 0: inexistência de correlação linear
r= 1: correlação linear positiva e perfeita- para um aumento na variável independente gera o mesmo aumento na variável dependente
Exemplo 1
Alturas e pesos de ursos siberianos
Comprimento em polegadas (X) e peso em libras (Y)
	
	X
	Y
	X.Y
	X2
	Y2
	
	53,0
	80
	4240
	2809,00
	6400
	
	67,5
	344
	23220
	4556,25
	118336
	
	72,0
	416
	29952
	5184,00
	173056
	
	72,0
	348
	25056
	5184,00
	121104
	
	73,5
	262
	19257
	5402,25
	68644
	
	68,5
	360
	24660
	4692,25
	129600
	
	73,0
	332
	24336
	5329,00
	110224
	
	37,0
	34
	1258
	1369,00
	1156
	Totais
	517
	2176
	151879
	34525,75
	728520
A correlação é dita positiva e forte
Reta de regressão linear
Diferentes retas podem ser traçadas em um diagrama de dispersão- nenhuma passará exatamente por todos os pontos (se a correlação não for máxima)
Precisa encontrar uma reta que esteja tão próxima dos pontos quanto possível
Os erros de predição para a reta são erros em Y
Se um diagrama de dispersão sugere uma dispersão linear, é de interesse representar esse padrão através de uma reta
Reta de regressão- descreve como uma variável resposta (dependente) Y varia em relação a uma variável explanatória (independente) X
Usa-se o método dos mínimos quadrados para ajustar a reta de regressão ao conjunto de pontos do diagrama
Dada uma coleção de dados amostrais emparelhados, a equação de regressão descreve a relação entre duas variáveis:
O gráfico da equação é chamado reta de regressão
SEMINÁRIOS- PONTOS IMPORTANTES
NASF = Núcleos de apoio à saúde da família 
Apoiar a consolidação da Atenção Básica no Brasil, ampliando as ofertas de saúde na rede de serviços, assim como a resolutividade, a abrangência e o alvo das ações. 
Configuram-se como equipes multiprofissionais que atuam de forma integrada com as equipes de Saúde da Família (eSF), as equipes de atenção básica para populações específicas (consultórios na rua, equipes ribeirinhas e fluviais) e com o Programa Academia da Saúde. 
Esta atuação integrada permite realizar discussões de casos clínicos, possibilita o atendimento compartilhado entre profissionais tanto na Unidade de Saúde como nas visitas domiciliares, permite a construção conjunta de projetos terapêuticos de forma que amplia e qualifica as intervenções no território e na saúde de grupos populacionais. Essas ações de saúde também podem ser intersetoriais, com foco prioritário nas ações de prevenção e promoção da saúde. 
Qualquer município do Brasil pode fazer a implantação de equipes NASF, desde que tenha ao menos uma equipe de Saúde da Família. 
Poderão compor os NASF: Médico acupunturista; assistente social; profissional/professor de educação física; farmacêutico; fisioterapeuta; fonoaudiólogo; médico ginecologista/obstetra; médico homeopata; nutricionista; médico pediatra; psicólogo; médico psiquiatra; terapeuta ocupacional; médico geriatra; médico internista (clínica médica), médico do trabalho, médico veterinário, profissional com formação em arte e educação (arte educador) e profissional de saúde sanitarista, ou seja, profissional graduado na área de saúde com pós-graduação em saúde pública, ou coletiva, ou graduado diretamente em uma dessas áreas. A composição do NASF é definida pelos gestores municipais, seguindo os critérios de prioridade identificados a partir dos dados epidemiológicos e das necessidades locais e das equipes de saúde que serão apoiadas. 
O Nasf, como estratégia de fortalecimento e apoio às equipes de Saúde da Família, deve estar vinculado a um projeto de Atenção Básica e organizado de acordo com as singularidades locais, considerando a participação sistemática dos entes federativos. O questionário (FormSUS) indicou que há diversidade na organização dos estados quanto ao apoio às equipes do Nasf. Neste levantamento, foi evidenciado que é preciso fortalecer as ações de processo de trabalho, de educação permanente, de financiamento e o apoio em equipamentos e insumos, contribuindo, dessa forma, para a ampliação do acesso e a resolutividade dos serviços. O uso de ferramentas como a autoavaliação e avaliação externa do PMAQ, os Cadernos de Atenção Básica, o Telessaúde e o acesso à Comunidade de Práticas pode ser estratégico para fortalecer, qualificar e orientar diretrizes nacionais para os processos de trabalho das equipes. A existência de um documento estadual que paute práticas de cuidado a partir destas diretrizes nacionais, mas Fonte: DAB-MS adaptadas às realidades locorregionais, também pode contribuir para que os municípios estruturem as equipes do Nasf de acordo com as necessidades do território.
O registro de informações pelas equipes do NASF permite analisar a necessidade de melhorias no processo de trabalho e o cuidado com o usuário, contribuindo para a continuidade e coordenação dele, As informações geram reflexões e mudanças.
PMAQ = Programa de melhoria do acesso e da qualidade
É um auto sistema de informação que avalia situações sociais.
O PMAQ-AB tem como objetivo incentivar os gestores e as equipes a melhorar a qualidade dos serviços de saúde oferecidos aos cidadãos do território, nas Unidades Basicas de Saúde (UBS) por meio das equipes de Atenção Básica à Saúde. Para isso, propõeum conjunto de estratégias de qualificação, acompanhamento e avaliação do trabalho das equipes de saúde, com a meta de atingir um padrão de qualidade.
O programa eleva o repasse de recursos do incentivo federal para os municípios participantes que atingirem melhora no padrão de qualidade no atendimento.
O eixo Estratégico Transversal de Desenvolvimento do PMAQ consiste em um conjunto de ações que devem ser empreendidas pelas equipes, pelas gestões municipais e estaduais e pelo Ministério da Saúde com o intuito de promover movimento de mudanças na gestão e no cuidado prestado aos usuários do SUS.O eixo de desenvolvimento está organizado em cinco dimensões: Autoavaliação; Monitoramento dos Indicadores; Educação Permanente; Apoio Institucional; e Cooperação Horizontal.
Para a avaliação dos profissionais de saúde/equipe é composto por três partes: autoavaliação, indicadores de saúde, desempenho nos padrões de qualidade verificados por avaliadores externos que visitaram os profissionais de saúde/equipe (tudo isso compõe a nota de avaliação). 
Ferramentas como o PMAQ e o e-SUS AB são potentes para a qualificação do trabalho dos Nasf, pois somam novos elementos ao processo de trabalho das equipes, possibilitando maior apropriação dos trabalhadores sobre suas ações.
Ferramentas que encurtam a leitura do prontuário:
O e-SUS Atenção Básica (AB) é o novo sistema da AB que substitui o SIAB.
A primeiro é o e-SUS/AB PEC, um Sistema com Prontuário Eletrônico do Cidadão, destinado a municípios cujas Unidades Básicas de Saúde são informatizadas, possuem algum grau de conectividade e contam com profissionais capacitados para apoiar sua implantação. 
A versão inicial do software desta modalidade com prontuário eletrônico, o e-SUS/AB PEC, possui ferramentas para cadastro dos indivíduos no território, gestão da agenda dos profissionais, acolhimento à demanda espontânea, atendimento individual e registro de atividades coletivas. A versão seguinte do sistema já prevê inclusão de outras funcionalidades como abordagem familiar, controle de imunização, prontuário de saúde bucal, gestão da lista de espera de encaminhamentos, gestão do cuidado a doenças crônicas, além de integração com Telessaúde e geração de relatórios dinâmicos. Também será possível monitorar pacientes faltosos e realizar controle de medicamentos e exames pelo computador. 
O e-SUS/AB CDS, um Sistema com Coleta de Dados Simplificada é um software de caráter transitório, a ser utilizado até que os municípios alcancem os padrões necessários para implantação do prontuário eletrônico, pois não é necessário que as UBS estejam informatizadas ou que tenham conexão a internet. 
Nesta modalidade, os dados são coletados em fichas de papel e substituirá os sistemas atuais (ex.: SIAB, HIPERDIA, SISPré-Natal). Desse modo, essa modalidade também contribui para desburocratizar e dar maior agilidade ao atendimento na AB, pois o profissional precisará preencher menos fichas. 
A versão inicial do sistema com Coleta de Dados Simplificada (CDS) contempla sete fichas de registro, que será integrado e simplificado. São elas: ficha de cadastro do domicílio e dos usuários, de atendimento individual, de atendimento odontológico, de atividades coletivas, de procedimentos e de visita domiciliar. 
O e-SUS Atenção Básica (e-SUS AB) é uma estratégia do Departamento de Atenção Básica para reestruturar as informações da Atenção Básica em nível nacional. Esta ação está alinhada com a proposta mais geral de reestruturação dos Sistemas de Informação em Saúde do Ministério da Saúde, entendendo que a qualificação da gestão da informação é fundamental para ampliar a qualidade no atendimento à população. A estratégia e-SUS AB, faz referência ao processo de informatização qualificada do SUS em busca de um SUS eletrônico.
Benefícios do prontuário eletrônico:
O sistema traz celeridade no atendimento ao paciente, além organizar demandas e possibilitar melhorias do cuidado à saúde 
De forma direta, o Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) do Sistema e-SUS Atenção Básica é um software onde todas as informações clínicas e administrativas do paciente ficam armazenadas, no contexto da Unidade Básica de Saúde (UBS), tendo como principal objetivo informatizar o fluxo de atendimento do cidadão realizado pelos profissionais de saúde.
Capaz de otimizar o fluxo de atendimento das UBS, além de apoiar o processo de coordenação do cuidado do cidadão realizado pelas Equipes de Atenção Básica. A informatização desses processos nas UBS pode trazer benefícios importantes como: acesso rápido às informações de saúde e intervenções realizadas; melhoria na efetividade do cuidado e possível redução de custos com otimização dos recursos, além de aprimorar e automatizar o processo de envio de informações da AB para o Ministério da Saúde, impactando na qualificação dos sistemas de informações. Ou seja, a implantação do prontuário eletrônico traz benefícios, ao mesmo tempo, para gestores, profissionais de saúde e cidadãos.
manutenção desses cadastros tanto para os cidadãos atendidos eventualmente na UBS como para cidadãos acompanhados pelos profissionais das equipes
Os gestores municipais podem acompanhar as atividades desenvolvidas nas unidades de saúde registradas através do  prontuário eletrônico no próprio Sistema e-SUS AB, por meio de relatórios gerenciais, ou ainda, de forma mais consolidada no Sistema de Informação em Saúde para Atenção Básica (SISAB), por meio dos relatórios de saúde, a partir do que foi transmitido à base nacional.
SIAB (Sistema de informação básica)
SIAB é um sistema (software), desenvolvido pelo DATASUS em 1998, cujo objetivo centra-se em agregar, armazenar e processar as informações relacionadas à Atenção Básica (AB) usando como estratégia central a Estratégia de Saúde da Família (ESF). 
É por meio das informações coletadas pelo software do SIAB que o Ministério da Saúde toma decisões de gestão da Atenção Básica em nível nacional. Entretanto, o SIAB não deve ser compreendido e utilizado somente para esse fim. Este sistema é parte necessária da estratégia de SF, pois contém os dados mínimos para o diagnóstico de saúde da comunidade, das intervenções realizadas pela equipe e os resultados sócio-sanitários alcançados. Dessa forma, todos os profissionais das Equipes de Atenção Básica (EAB) devem conhecer e utilizar o conjunto de dados estruturados pelo SIAB a fim de traçar estratégias, definir metas e identificar intervenções que se fizerem necessárias na atenção da população das suas respectivas áreas de cobertura, bem como avaliar o resultado do trabalho desenvolvido pela equipe.
PTS = Projeto terapêutico singular
O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um das ferramentas tecnológicas do NASF para desenvolver seu trabalho com mais resolutividade. Consiste na discussão em equipe interdisciplinar dos casos clínicos mais complexos, para decisão das melhores condutas terapêuticas a serem aplicadas, seja junto ao sujeito individual ou coletivo. Além de favorecer a realização do apoio matricial da equipe do NASF a equipe da Unidade de Saúde da família (USF)
“A elaboração conjunta do PTS com a pessoa em estudo e sua família e a validação do projeto por elas proporcionou a transformação da realidade da usuária, que, anteriormente, não tinha consciência do próprio estado de saúde, porém, após essa experiência, pôde obter informações e emitir juízo crítico sobre si mesma, sobre seu tratamento e o modelo de atenção psicossocial. Dessa forma, ao realizar o PTS, vivenciamos a experiência do empoderamento em saúde, que permitiu que usuária e família se beneficiassem do conhecimento obtido nos vários momentos de contato, isto é, nos encontros, visitas e oficinas’’. 
Matriciamento:
O Apoio Matricial, também chamado de matriciamento, é um modo de realizar a atenção em saúde de forma compartilhada com vistas à integralidade e à resolubilidade da atenção, por meio do trabalho interdisciplinar
Reuniões de matriciamento: reuniões periódicas, no mínimo realizadasmensalmente, entre cada um dos profissionais do NASF com cada equipe de SF vinculada, com o objetivo de discutir casos e temas, pactuar ações, avaliar seus resultados e repactuar novas estratégias para a produção do cuidado. É a partir das reuniões de matriciamento que são definidas as ações conjuntas que serão realizadas, assim como as ações desenvolvidas especificamente pelos profissionais do NASF, como, atendimentos individuais realizados apenas com a presença destes profissionais e o usuário
Atendimento individual compartilhado, atendimento domiciliar compartilhado, atividade coletiva compartilhada, discussão de temas, ações compartilhadas no território.
Papel das ACS (agente comunitário de saúde):
ACS transitam por ambos os espaços – governo e comunidade – e intermedeiam essa interlocução
O agente comunitário de saúde tem um papel muito importante no acolhimento, pois é membro da equipe que faz parte da comunidade, o que permite a criação de vínculos mais facilmente, propiciando o contato direto com a equipe. 
A participação popular e o controle social devem ser estimulados na ação cotidiana dos profissionais que atuam na APS
Sua ação favorece a transforma- ção de situações-problema que afetam a qualidade de vida das famílias, como aquelas associadas ao saneamento básico, destinação do lixo, condições precárias de moradia, situações de exclusão social, desemprego, violência intrafamiliar, drogas lícitas e ilícitas, acidentes etc. Seu trabalho tem como principal objetivo contribuir para a qualidade de vida das pessoas e da comunidade. Para que isso aconteça, você tem que estar alerta. Tem que estar sempre “vigilante”
Podemos dizer que o ACS deve: • Identificar áreas e situações de risco individual e coletivo; • Encaminhar as pessoas aos serviços de saúde sempre que necessário; • Orientar as pessoas, de acordo com as instruções da equipe de saúde; • Acompanhar a situação de saúde das pessoas, para ajudá-las a conseguir bons resultados.
Escala de Coelho:
Para estabelecer prioridades na visita, elaborou-se escala de risco familiar baseada na ficha A do SIAB. Tal escala se baseia em sentinelas de risco que são avaliadas na primeira visita domiciliar pelo agente de saúde (ACS). A mesma foi aplicada em diferentes comunidades e microáreas, demonstrando diversas proporções de famílias classificadas como risco 1, 2 ou 3. Os resultados ressaltam a relação morador/cômodo como um importante indicador na avaliação do risco, bem como a aplicabilidade da escala como instrumento de priorização tanto das visitas domiciliares quanto do investimento da equipe. A escala demonstrou ser um instrumento simples e eficiente de análise do risco familiar, não necessitando a criação de nenhuma nova ficha ou escala burocrática. Os autores sugerem que somente o uso sistemático da Escala de Coelho como instrumento de reorganização da demanda, e posterior avaliação de seu impacto na comunidade, poderá confirmar sua aplicabilidade na atuação do médico de família.
Equipe de saúde família:
A Estratégia Saúde da Família (ESF) é composta por equipe multiprofissional que possui, no mínimo, médico generalista ou especialista em saúde da família ou médico de família e comunidade, enfermeiro generalista ou especialista em saúde da família, auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS). Pode-se acrescentar a esta composição, como parte da equipe multiprofissional, os profissionais de saúde bucal (ou equipe de Saúde Bucal-eSB): cirurgião-dentista generalista ou especialista em saúde da família, auxiliar e/ou técnico em Saúde Bucal.
O número de ACS deve ser suficiente para cobrir 100% da população cadastrada, não ultrapassando o limite máximo recomendado de pessoas por equipe.
Algumas ações:
-Participar do processo de territorialização e mapeamento da área de atuação da equipe, identificando grupos, famílias e indivíduos expostos a riscos e vulnerabilidades;
-Manter atualizado o cadastramento das famílias e dos indivíduos no sistema de informação
-Realizar ações de atenção a saúde conforme a necessidade de saúde da população local
-Garantir da atenção a saúde buscando a integralidade por meio da realização de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde e prevenção de agravos; e da garantia de atendimento da demanda espontânea, da realização das ações programáticas, coletivas e de vigilância à saúde
-Realizar reuniões de equipes a fim de discutir em conjunto o planejamento e avaliação das ações da equipe
Hierarquização de referencia e contra-referencia no SUS:
O SUS hierarquiza o sistema público de saúde em três níveis: baixa (unidades básicas de saúde), média (hospitais secundários e ambulatórios de especialidades) e alta complexidade (hospitais terciários).
O paciente é atendido nas unidades de saúde de um ou outro nível, conforme a necessidade e a complexidade de seu quadro clínico.
Assim, pacientes de alta complexidade atendidos, por exemplo, em unidades básicas de saúde ou em hospitais secundários, podem ser encaminhados (referência) para hospitais de alta complexidade (hospitais terciários).
Depois de ter sua necessidade atendida e seu quadro clínico estabilizado, o paciente é reencaminhado (contra-referência) para uma unidade de menor complexidade, para dar seguimento ao tratamento.
O modelo SUS de hierarquização do sistema e de referência e contra-referência do paciente procura garantir ao cidadão acesso aos serviços do sistema público de saúde - desde o mais simples até o mais complexo -, de acordo com as reais necessidades do tratamento.
Portanto a referencia não só ocorre de um nível menor para um de maior complexidade.
Genograma
É o das bolinhas, é a arvore genealógica da família, relação dentro da família (mesma casa).
O genograma é utilizado como instrumento auxiliar na prática dos profissionais da Estratégia Saúde da Família (ESF), permitindo uma visão ampliada dos padrões e relações familiares que envolvem o processo saúde-doença. 
O genograma apresenta-se como uma estrutura prática para a compreensão da dinâmica familiar. Nele são registradas informações sobre os sujeitos de uma família e suas relações, abrangendo pelo menos três gerações. O genograma possibilita a compreensão dos problemas clínicos familiares e o seu percurso ao longo do tempo e das gerações
A construção do genograma requer a participação da família o que contribui para a criação do vínculo entre ela e o profissional de saúde, configurando-se assim com um dos instrumentos auxiliares na prática dos profissionais da ESF. Com o uso do genograma pode-se ampliar o conhecimento acerca da família e propiciar uma intervenção que contemple a integralidade da família.
O uso do genograma possibilita aos profissionais da equipe de saúde da família perceber os padrões e relações familiares que se reproduzem no decorrer das gerações e que influenciam o processo saúde-doença.
Com os dados trazidos pelo genograma acerca da dinâmica familiar, os profissionais da saúde podem direcionar suas ações segundo os riscos identificados, buscando medidas e programas que visam à prevenção, considerando as necessidades, os recursos, a família e as redes de apoio. O genograma possibilita que os membros da família consigam se ver como integrantes de um todo maior, esse todo é a família, espaço ativo na construção do processo saúde-doença.
Ecomapa:
Relação das famílias com estruturas sociais, de lazer da área...
Permite identificar o relacionamento dos pacientes e dos membros da família com os sistemas comunitários para, assim, avaliar as redes de apoios sociais disponíveis e utilizados pelos mesmos.
A confecção dos ecomapas possibilita situar as famílias acompanhadas e suas relações dentro da comunidade. “Uma família com poucas conexões com a comunidade e entre seus membros necessita de maior investimento dos profissionais da saúde, em busca da melhoria do seu bem-estar e qualidade de vida”.
Pode revelar ausência de suportes sociais, como grupos de convivência, áreas de lazer,contato com vizinhos e acesso a atividades culturais. 
Proposta: criação de oficinas terapêuticas, com a participação de agentes comunitários de saúde, enfermeiros, familiares, e demais membros da equipe, através da execução de artesanatos, atividades físicas em ambiente aberto, busca de oportunidades de trabalho, e atividades culturais junto da comunidade, para que o paciente sinta-se membro ativo da comunidade.
Pirâmide populacional – envelhecimento da população
Redução na taxa de crescimento populacional, diminuição do número de crianças e adolescentes e aumento da população em idade ativa e do total de idosos.
Em países desenvolvidos o processo teve início há mais tempo
Isso resultou no incremento mais lento do número de crianças e adolescentes paralelamente ao aumento contínuo da população em idade ativa e da população idosa.
Lembrar que isso impacta num enorme aumento de gastos no SUS
UBS X USF
Níveis de atenção
Níveis de prevenção