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Suporte básico de Vida – Ingrid C. Santos Feito a partir de anotações das aulas desta disciplina, sem revisão por professores. Trauma Pediátrico Considerações gerais no TRAUMA PEDIÁTRICO A criança não é um adulto em miniatura, ela apresenta padrões distintos e reprodutíveis de lesão, diferentes respostas fisiológicas e necessidade terapêuticas especiais, baseadas em seu desenvolvimento físico e psicossocial no momento da lesão. CINEMÁTICA DO TRAUMA PEDIÁTRICO Devido à menor quantidade de gordura corporal, à maior elasticidade do tecido conjuntivo e à grande proximidade dos diferentes órgãos, estas forças não são dissipadas tão bem como no adulto e, portanto, dispersam maior energia em todos os órgãos. Visto que o esqueleto da criança é incompletamente calcificado e contém vários centros de crescimento ativo, é mais elástico do que o do adulto. Entretanto, o esqueleto da criança é menos capaz do que o do adulto de absorver as forças cinéticas aplicadas durante um evento traumático, e pode permitir distúrbios internos significativos com lesão externa aparentemente mínima. aspectos psicossociais O estresse, a dor ou a percepção de outras ameaças prejudicam sua habilidade para compensar os eventos ao seu redor. A capacidade da criança de interagir com pessoas desconhecidas, em ambiente estranho é limitada e faz com que a anamnese, o exame e o tratamento sejam uma tarefa árdua. A compreensão dessas características e a disposição para acalmar e confortar a criança traumatizada são frequentemente a maneira mais efetiva de se “conquistar” a criança e obter um avaliação completa do seu estado psicológico. Sempre que uma criança está doente ou ferida, seus responsáveis também são acometidos e devem ser considerados como doentes. Quando você inclui os pais/responsáveis no processo, estes podem agira como membros funcionais da equipe de emergência. Recuperação e reabilitação No doente pediátrico mesmo o menor trauma pode ter efeito no crescimento e desenvolvimento subseqüentes, porque a criança além de se recuperar do trauma deve continuar o seu crescimento de maneira saudável. Essas deficiências decorrentes do trauma também podem atingir irmãos e pais, resultando em uma incidência elevada de disfunções familiares, incluindo o divórcio. Os custos diretos e indiretos da correção desses problemas são impressionantes e perduram para toda vida. Fisiopatologia O resultado final pode ser determinado pela qualidade do atendimento prestado nos primeiros momentos após a ocorrência da lesão. Uma avaliação primária coordenada e sistemática é a melhor estratégia. As causas mais comuns de morte imediata são hipóxia, hemorragias e lesões do SNC. Hipóxia Falta de oxigenação dos tecidos A confirmação da permeabilidade e funcionalidade da via aérea na criança não exclui a necessidade de ventilação assistida e suplementação de oxigênio, especialmente quando há lesão do SNC, hipoventilação ou hipoperfusão. Crianças traumatizadas que parecem bem podem rapidamente evoluir para um estado de taquipneia leve até a Suporte básico de Vida – Ingrid C. Santos Feito a partir de anotações das aulas desta disciplina, sem revisão por professores. exaustão total e apneia. Caso a ventilação seja inadequada, apenas o fornecimento de oxigênio não impedirá a continuação ou piora da hipóxia. Em TCE, a criança pode apresentar alterações significativas do nível de consciência, mas sua possibilidade de recuperação funcional completa é excelente, desde que a hipóxia cerebral seja evitada. Os doentes que requerem tratamento agressivo da via aérea devem ser pré-oxigenados antes da tentativa de colocação de dispositivos avançados. O período de hipóxia durante prolongadas tentativas de colocação de dispositivos avançados na via aérea pode ser mais prejudicial à criança do que a simples ventilação com balão e MFU. hemorragia As crianças que sofrem lesões que resultam em grande perda sanguínea freqüentemente morrem logo após a ocorrência da lesão o assim que chegam ao ambiente hospitalar. Assim como nos adultos a criança traumatizada compensa o sangramento aumentando a resistência vascular sistêmica (relação da pressão com o fluxo sanguíneo, representa a pós-carga do ventrículo esquerdo). As crianças são fisiologicamente mais adaptadas a essa resposta, uma vez que sua capacidade de vasoconstricção não é limitada por uma resistência vascular periférica pré-existente. A taquicardia, embora possa ser causada por dor e medo, deve ser considerada secundária à hemorragia ou a hipovolemia. A redução do pulso e o aumento da freqüência cardíaca podem ser os primeiros sinais de choque iminente. O socorrista deve prestar atenção no nível de consciência e na perfusão cutânea. A redução do volume intravascular perdido com soluções cristalóides provocara um aumento transitório da pressão arterial (mas o volume circulante se dissipara facilmente em virtude da perda de fluidos pelas membranas capilares). Conforme o sangue é perdido e o volume intravascular é reposto com cristalóides, as hemácias são diluídas na corrente sanguínea, reduzindo sua capacidade de oxigenação tecidual (por isso muitas vezes faz-se necessário a reposição de hemácias). A reposição volêmica deve ser muito bem estudada, uma vez que pode piorar a situação em casos de lesão cerebral traumática. LESAO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL A reanimação precoce e adequada é a chave para aumentar a sobrevida de crianças com lesão do sistema nervoso central, uma vez que muitas crianças que apresentam lesão neurológica aparentemente devastadora podem evoluir para recuperação funcional completa (correlacionar com neuroplasticidade em crianças). Por isso deve-se evitar ao máximo complicações secundárias como episódios de isquemia, hipoperfusão, hipoventilação, hiperventilação, hipóxia cerebral. Quando a lesão cerebral se soma a lesões extra-cranianas, a chance de sobrevida cai drasticamente Perda de consciência é um dos indicadores mais importantes de lesão do SNC (por isso é sempre necessário obter informações sobre como ocorreu o trauma), amnésia do evento é comumente usada como representante da perda de consciência. Também é importante a documentação completa do estado neurológico basal que deve incluir: Suporte básico de Vida – Ingrid C. Santos Feito a partir de anotações das aulas desta disciplina, sem revisão por professores. 1. Escore na escala de glasgow 2. Reação pupilar 3. Resposta a estimulo sensitivo 4. Função motora AVALIAÇÃO O trauma na criança requer aparelhos e materiais específicos, para que ocorra um atendimento eficiente e para que no atendimento não ocorra prejuízo a saúde da criança no uso de equipamento inadequado, para isso ocorre uso de fitas de reanimação codificadas por cor e comprimento, que permite uma rápida identificação da correlação da altura do doente à estimativa de peso, ao tamanho do equipamento a ser utilizado e às doses corretas dos possíveis medicamentos administrados durante a reanimação. Na avaliação do trauma pediátrico é necessário que o profissional da saúde esteja ciente das características anatômicas e fisiológicas especificas da criança bem como seus mecanismos de específicos de lesão. A criança não é adulto em miniatura. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA Vias aéreas (A) Na criança traumatizada, a prioridade imediata e o foco principal devem ser o tratamento das vias aéreas. Porém, algumas características anatômicas da criança fazem o tratamento das vias aéreas ser um pouco mais difícil que no adulto traumatizado, por exemplo: A discrepância de tamanho da face e do crânio proporciona uma maior tendência da faringe posterior a colabar e obliterar-se, pois o occipital, relativamente maior, proporcionariauma flexão passiva da coluna cervical, e a assim, na ausência de trauma a melhor maneira de manter a permeabilidade das vias aéreas da criança é mantendo um discreto posicionamento anterossuperior da face conhecido como “posição de cheirador”, com a colocação de um coxim sobre a cabeça da criança. Porém, na presença de trauma a posição neutra é a mais adequada, por proteger a coluna cervical, enquanto assegura a abertura adequada da via aérea, assim o pescoço da criança deve ser mantido imobilizado para evitar a flexão de C5 e C6 e a extensão de C1 e C2, que ocorrem na “posição de cheirador”. A estabilização manual da coluna cervical é feita durante o tratamento da via aérea e mantida até que haja a imobilização com prancha longa e dispositivo adequado de restrição cervical. A ventilação com máscara e bolsa com válvula unidirecional com fluxo de pelo menos 15 litros por minuto de oxigênio a 100% representa a melhor escolha de assistência ventilatória para a criança traumatizada. Pode ser colocado o tubo orofaríngeo na criança inconsciente, porém provocará vômito em crianças com o reflexo de vômito intacto. O uso de máscara laríngea e do tubo laríngeo podem ser usados no suporte avançado de via aéreas de paciente traumatizado pediátrico, desde que sejam usados em tamanhos apropriados para a criança. Já a intubação traqueal, mesmo sendo a forma mais eficiente na ventilação, é reservada apenas em caso de ineficiência da máscara e bolsa com válvula unidirecional, pois a laringe da criança é menor e mais anteriorizada e cefálica, dificultando a visualização das cordas vocais durante a tentativa de intubação. A intubação nasotraqueal deve ser usada apenas como ultimo recurso, pois requer que o paciente esteja respirando espontaneamente, requer a passagem cega através do ângulo nasofaringeo posterior relativamente agudo que pode causar grave sangramento, e caso o paciente tenha alguma fratura de base do crânio, a intubação nasotraqueal pode penetrar a caixa craniana. Em casos Suporte básico de Vida – Ingrid C. Santos Feito a partir de anotações das aulas desta disciplina, sem revisão por professores. de traumatismo craniofacial que provoquem a obstrução da via aérea superior, a instituição de ventilação percutânea transtraqueal, com um angiocateter calibroso, deve ser considerada. Porém, essa medida não se mostra como uma medida de ventilação definitiva pela hipercarbia crescente (aumento da concentração de gás carbônico no sangue arterial), mas pode ser usada para a melhora de oxigenação temporária, dessa forma deve ser estabelecida de uma melhor forma. A cricotireoidostomia cirúrgica geralmente não é indicada no atendimento do doente pediátrico. Respiração (B) “A avaliação do status ventilatório da criança, reconhecendo precocemente os sinais de insuficiência e providenciando assistência ventilatória, é o elemento-chave no atendimento do doente pediátrico traumatizado.” PHTLS 2011 A criança traumatizada, assim como qualquer outro doente traumatizado, necessita de uma concentração de oxigênio 85% a 100%. Isso é conseguido pelo uso de oxigênio suplementar e uma máscara pediátrica de plástico de tamanho apropriado. No caso de a criança traumatizada estar em hipóxia, o organismo tenta compensar a situação com o aumento da freqüência ventilatória, assim aparece na criança diversos sinais mostrando o esforço respiratório vivenciado pela criança, na tentativa de compensar o déficit de oxigênio. Esse maior esforço faz aumentar a demanda metabólica que pode gerar a falência ventilatória, seguida de parada respiratória que pode evoluir, caso não haja intervenção do profissonal de saúde, para uma parada cardíaca por hipóxia. A taquipnéia com sinais de aumento do esforço ou da dificuldade ventilatória pode ser a primeira manifestação de insuficiência respiratória e choque, e para que não ocorra a evolução para parada cardíaca por hipóxia, é importante que o profissional da saúde seja capaz de reconhecer tais sinais de dificuldade ventilatória para uma intervenção rápida e adequada. Sinais da dificuldade respiratória: Freqüência respiratória Grupo Idade Frequência respiratória (incursões/min) Frequência respiratória (incursões/min) que indica possível necessidade de suporte ventilatório com bolsa-valva-máscara Recém- nascidos Nascimento-6 semanas 30-50 <30 ou >50 Lactentes 7 semanas-1 ano 20-30 <20 ou >30 Crianças pequenas 1-2 anos 20-30 <20 ou >30 Pré-escolares 2-6 anos 20-30 <20 ou >30 Em idade escolar 6-13 anos (12-20)-30 <20 ou >30 Adolescentes 13-16 anos 12-20 <12 ou >20 Batimento das asas do nariz Uso de musculatura acessória Tiragem supraesternal, supraclavicular, subcostal e intercostal (visualização dos ossos no movimento respiratório) Movimento de gangorra (distensão abdominal quando o tórax retrai) Ruídos adventícios Cor da pele: ocorrência de cianose? Nível de consciência Suporte básico de Vida – Ingrid C. Santos Feito a partir de anotações das aulas desta disciplina, sem revisão por professores. A aparente diminuição do esforço respiratório não deve ser tomada como uma melhora no quadro clínico da criança traumatizada, pois essa condição também pode indicar exaustão ou insuficiência iminente. O paciente pediátrico é mais suscetível a obstrução de vias aéreas por aumento de secreções, sangue/fluidos corporais e corpos estranhos, por isso é necessário aspiração precoce e periódica. Nos lactentes, que respiram essencialmente pelo nariz, as narinas também devem ser aspiradas. Como já dito, a máscara e bolsa com válvula unidirecional, é o recurso preferencial usado na emergência pediátrica, porém é essencial que o equipamento seja de um tamanho correto para cada idade para que ocorra o selamento ideal e assim a ventilação seja eficiente com a administração de volume corrente apropriado. (ver e mostrar tamanhos no seminário) A efetividade da ventilação da criança deve ser avaliada usando os seguintes indicadores: Freqüência e profundidade (volume-minuto) e esforço indicam se a ventilação está adequada. Pele rosada pode indicar ventilação adequada Pele escura, cinzenta, cianótica ou mosqueada indica oxigenação e perfusão inadequadas Ansiedade, inquietação ou combatividade são podem ser sinais precoces de hipóxia. Letargia, rebaixamento de nível de consciência ou inconsciência provavelmente são sinais avançados de hipóxia. Avaliação dos sons respiratórios, para verificação da profundidade de troca. Estertoração, crepitação e dispneia podem indicar oxigenação ineficiente. O declínio da oximetria de pulso e/ou da capnografia –?- indica insuficiência respiratória Além de problemas na ineficiência da ventilação, também pode ocorrer complicações em caso de uma ventilação muito agressiva da criança pode levar a distensão gástrica, podendo resultar em regurgitação, aspiração e impedimento da ventilação adequada, pela limitação da excursão diafragmática –?-. A hiperisuflação pode causar pneumotórax hipertensivo, que pode causar sério desconforto respiratório e súbito colapso cardiovascular, já que o mediastino é mais móvel nas crianças. Isso protege a criança de lesões traumáticas aórticas, mas aumenta a suscetibilidade de desenvolvimento de pneumotórax hipertensivo. O mediastino mais móvel é facilmente comprimido, permitindo que a ocorrência de comprometimento respiratório e colapso cardiovascular seja mais precoce do que observado em adultos. –?- Deve-se ter cuidado ao ajustar a máscara em lactentes, para não comprimir as partes moles do mento, pois isso empurra a língua contra o palato mole e aumenta o risco de obstrução da via aérea. Também deve ser evitada a pressãosobre a traqueia que é mole e ainda não calcificada. A respiração da criança traumatizada deve ser avaliada como parte do exame primário e reavaliada periodicamente de maneira cuidadosa, para garantir que continue adequada. Circulação (C) Deve ser feita o monitoramento constante dos sinais vitais para o reconhecimento dos sinais do choque iminente, para que o profissional da saúde possa realizar as intervenções adequadas para impedir a piora no estado clínico. Grupo Idade Frequência cardíaca (batimentos/min) Frequência cardíaca (batimentos/min) que indica possível problema grave Recém- nascidos Nascimento-6 semanas 120-160 <100 ou >160 Lactentes 7 semanas-1 ano 80-140 <80 ou >150 Crianças 1-2 anos 80-130 <60 ou >140 Suporte básico de Vida – Ingrid C. Santos Feito a partir de anotações das aulas desta disciplina, sem revisão por professores. pequenas Pré-escolares 2-6 anos 80-120 <60 ou >130 Em idade escolar 6-13 anos (60-80)-100 <60 ou >120 Adolescentes 13-16 anos 60-100 <60 ou >100 Grupo Idade Faixa de PA esperada (mmHg) Limite inferior de PA sistólica (mmHg) Recém- nascidos Nascimento-6 semanas 74-100 50-68 <60 Lactentes 7 semanas-1 ano 84-106 56-70 <70 Crianças pequenas 1-2 anos 98-106 50-70 <70 Pré-escolares 2-6 anos 98-112 64-70 <75 Em idade escolar 6-13 anos 104-124 64-80 <80 Adolescentes 13-16 anos 118-132 70-82 <90 Além disso, qualquer pequena alteração nos sinais vitais já pode indicar um choque compensado, isso ocorre pela reserva fisiológica aumentada em crianças com lesões hemorrágicas. E a taquicardia inicial pode não ser indicativo de hipovolemia, e sim efeito do estresse psicológico, dor e medo. Se o exame primário sugerir hipotensão grave a causa mais comum é a perda de sangue atribuída à: Lesão externa: Hemorragias externas consideráveis devem ser identificadas e controladas por compressão manual direta durante o exame primário. Lesão intratorácicas: identificada por diminuição da mecânica ventilatória e achados auscultatórios. Lesão intra-abdominal grave: identificada por distensão abdominal e aumento da circunferência abdominal, porém esse aumento também pode ser causado por distensão gástrica, choro e deglutição de ar. A descompressão gástrica por sonda nasogástrica ou orogástrica pode ajudar a diferenciar a causa da distensão, mas em caso de não der pra fazer a descompressão é melhor supor que seja sinal de lesão abdominal. A criança com lesão hemorrágica pode manter volume circulante adequado para manter a pressão arterial média, mediante aumento da resistência vascular periférica. Assim, o organismo faz esse tipo de compensação para que o sangue seja redirecionado dos membros para o sistema nervoso central e para o tecido cardíaco. As evidencias clínicas dessa compensação são o aumento do tempo de enchimento capilar, pele pálida ou mosqueada, temperatura cutânea periférica diminuída e diminuição da intensidade de pulsos periféricos. O profissional da saúde deve estar atento a esses sinais. Os sinais de hipotensão significativa só aparecem com perda de cerca de 30% do volume circulante. O choque em evolução é um dos principais motivos de indicação de transporte para um hospital apropriado. (RCP) Suporte básico de Vida – Ingrid C. Santos Feito a partir de anotações das aulas desta disciplina, sem revisão por professores. Disfunção Neurológica Depois da avaliação da via aérea, da respiração e da circulação, deve ocorrer, ainda na avaliação primária, uma avaliação do estado neurológico. Essa avaliação deve ser feita com a escala AVDI ou pela escala de coma de Glasgow. A escala AVDI (alerta, responde a estimulo verbal, responde ao estimulo de dor, inconsciente), é uma ferramenta simples e rápida na avaliação do estado neurológico do paciente, porém ela é menos informativa que a escala de coma de Glasgow, que fornece uma avaliação mais completa do estado neurológico. Dessa forma, o mais indicado é o uso da escala de coma de Glasgow combinado a um exame cuidadoso das pupilas, determinando se são iguais, delimitadas e reativas à luz. O escore da avaliação verbal é modificado para crianças menores de 4 anos de idade devido à capacidade de comunicação ainda estar em desenvolvimento nessa faixa etária. A avaliação neurológica com a escala de coma de Glasgow deve ser repetida regularmente para documentar uma melhora ou piora do estado neurológico da criança durante o período pós traumático, uma avaliação motora e sensitiva deve ser realizada na avaliação secundária, se houver tempo para tal. Exposição/ Controle de ambiente Na avaliação primária deve ser feita um rápido exame à procura de lesões potencialmente fatais, entretanto elas podem ficar assustadas com as tentativas da remoção de roupas, além disso, por causa de uma área de superfície corporal a criança é mais propensa a desenvolver hipotermia que caso evolua para uma hipotermia grave pode resultar em coagulopatia grave e colapso cardiovascular irreversível, causando não apenas um estresse adicional para criança, mas também complicando sua resposta fisiológica. Além disso, os sinais clínicos da hipotermia podem ser confundidos com o choque iminentemente descompensado complicando a avaliação do socorrista. (quais são?) Escore do trauma pediátrico (PTS) O escore do trauma pediátrico foi desenvolvido para oferecer um protocolo confiável e simples para a avaliação, tendo valor preditivo de prognóstico e foi planejado para oferecer uma lista que assegure que todos os fatores mais importantes relativos ao prognóstico do trauma pediátrico sejam considerados na avaliação inicial da criança. Ao calcular o pts valores são atribuídos a seis componentes do trauma pediátrico: Tamanho Vias Aéreas Consciência: atribuído a todas as crianças com perda de consciência, qualquer que tenha sido sua duração. Esse grau identifica as crianças com alto risco de apresentarem lesões intracranianas potencialmente fatais. Pressão sanguínea sistólica: usada para identificar as crianças que podem apresentar choque evitável. Se não houver manquito de esfigmomanômetro de tamanho apropriado, a pressão é sistólica é avaliada como (+2) se o pulso radial ou pedioso forem palpáveis (+1) se somente carotídeo ou femoral forem palpáveis e (-1) se não houver pulso palpável. Fratura Cutâneo Cada parâmetro recebe um valor de +2, +1 ou -1, sendo que a soma dos valores de cada parâmetro resulta no pts. O escore varia de -6 até +12 (lesões muito graves até lesões com bom prognóstico). Outros métodos de triagem podem ser empregados, mas este é o mais completo. COLOCAR TABELA PTS Suporte básico de Vida – Ingrid C. Santos Feito a partir de anotações das aulas desta disciplina, sem revisão por professores. EXAME SECUNDÁRIO (EXAME FÍSICO DETALHADO) Deve ser feito apenas depois do exame primário, somente após a identificação e o tratamento das condições com risco de vida. Cabeça e pescoço Devem ser examinados à procura de deformidades, contusões, abrasões, perfurações, queimaduras, sensibilidade, lacerações ou edema. Tórax Reavaliar após a reanimação volêmica a procura de contusões pulmonares, que se maniestam-se com desconforto respiratório ou anormalidade à ausculta pulmonar. Abdome Deve ser examinado à procura de distensão, hipersensibilidade, descoloração, equimoses e presença de massa palpável. A palpação cuidadosa da crista ilíaca pode sugerir fratura instável da bacia, o que aumenta a suspeita de lesão retroperitoneal ou urogenital, assim como o risco de perda sanguínea oculta, caso isso ocorra o doente deveser adequadamente imobilizado em uma prancha longa e preparado para a transferência. Cada extremidade deve ser inspecionada e palpada para descartar hipersensibilidade, deformidade, diminuição do suprimento vascular e déficit neurológico. O esqueleto incompletamente calcificado com vários centros de crescimento com vários centros de crescimento aumenta a possibilidade de lesão epifisária (placa de crescimento). Por isso, qualquer área com edema, dor, sensibilidade ou com diminuição da amplitude do movimento deve ser tratada como se estivesse fraturada até que seja avaliada pelo exame radiológico. Tanto em adultos como crianças, uma lesão ortopédica despercebida numa extremidade tem pequeno efeito na mortalidade, mas pode levar à deformidade e incapacidade à longo prazo. Tratamento Pontos chave para a sobrevida da criança traumatizada: Rápida avaliação cardiopulmonar Atendimento agressivo apropriado à idade Transporte para um hospital capacitado Vias aéreas A restauração da oxigenação dos tecidos deve ser feita tão rapidamente quanto possível, com aspiração, manobras manuais e dispositivos auxiliares da via aérea, sempre atentando a estabilização neutra da coluna cervical. A estabilização pode acontecer por meio de maca pediátrica especial para a coluna vertebral que possua uma depressão na região da cabeça, caso não tiver esse equipamento deve-se colocar um coxim de 2 a 3 cm sob o tronco da criança para manter a coluna cervical em posição alinhada, em vez de deixá-la em uma leve flexão propiciada pelo occipício maior na criança. É importante ficar atento ao ajustar e manter a permeabilidade das vias aéreas deve-se evitar a compressão das partes moles do pescoço e da traqueia. Para a ventilação pode ser usada a cânula orofaríngea, desde que a criança não apresente o reflexo de vômito, colocando o dispositivo com cuidado e gentilmente, paralelo ao trajeto da língua, em vez de fazer a rotação de 90 ou Suporte básico de Vida – Ingrid C. Santos Feito a partir de anotações das aulas desta disciplina, sem revisão por professores. 180 graus na orofaringe, como é feito no adulto. Pode ser usada um abaixador da língua para melhor colocação do dispositivo. A intubação orotraqueal, sob visualização direta da traqueia é o método preferível para o controle definitivo da via aérea, quando o transporte for prolongado. No entanto, um estudo mostrou que durante um transporte curto, não houve melhora na sobrevida ou no prognóstico neurológico das crianças traumatizadas que foram intubadas precocemente no local, quando comparadas as que foram ventilada com mascara e bolsa com válvula unidirecional. A máscara laríngea e o tubo laríngeo demonstraram ser seguros no resgate da via aérea de crianças e, em determinadas situações, são alternativas razoáveis à intubação endotraqueal. A colocação do tubo endotraqueal deve ser confirmada de diversas maneiras, inclusive pela visualização direta da passagem do tubo através das pregas vocais, da presença de sons respiratórios iguais e bilaterais e da ausência de sons no epigástrio durante a ventilação. Assim, os riscos e os benefícios da intubação orotraqueal devem ser cuidadosamente analisados antes da tentativa de realização do procedimento, principalmente em doentes pediátricos em que o uso de máscara e bolsa com válvula unidirecional permite ventilação e oxigenação adequadas. Isso é ainda mais importante no tratamento avançado sem visualização da via aérea. Respiração A freqüência respiratória e o esforço ventilatório do doente devem ser regularmente avaliados, pois há um grande potencial de deterioração - de hipóxia leve para parada respiratória-. Deve-se utilizar máscara e bolsa com válvula unidirecional e reservatório de tamanho adequado e com alto fluxo de oxigênio, para fornecer concentração de oxigênio entre 85% e 100% (FiO2 de 0,85 1,0). A saturação parcial de o2 deve ser mantida acima de 95% ao nível do mar. As crianças são mais suscetíveis que os adultos ao colapso cardiovascular agudo causado pelo pneumotórax hipertensivo. Qualquer criança que apresente descompensação aguda, principalmente depois do início da ventilação com pressão positiva com máscara e bolsa com válvula unidirecional ou do tratamento com dispositivo avançado de vias aéreas, deve ser avaliada imediatamente para verificação da presença de pneumotórax hipertensivo. Nessas crianças, a ausência unilateral de sons respiratórios, associada ao comprometimento cardiovascular, indica a necessidade imediata de descompressão com agulha. No doente intubado, a diminuição dos sons respiratórios do lado esquerdo pode indicar a intubação do brônquio direito, mas, quando associada a descompensação cardíaca aguda, pode representar um pneumotórax hipertensivo. A cuidadosa reavaliação da via aérea e do estado respiratório do doente é necessária à diferenciação dessas sutis diferenças. Circulação Após controlada a hemorragia externa, deve ser avaliada a perfusão. Controlar a hemorragia externa significar aplicar pressão manual direta sobre o ponto do sangramento, uso de curativos hemostásticos avançados e a colocação seletiva de torniquetes em casos extremos, se outras medidas não forem eficazes. Caso o primeiro curativo fique saturado com sangue, é melhor adicionar mais um curativo em vez de substituí-lo, já que a remoção dele pode deslocar algum coagulo que tenha começado a se formar. A reanimação volêmica deve ser iniciada sempre que houver sinais de choque hipovolêmico compensado e deve ser iniciada imediatamente nos doentes com choque descompensado. Para crianças com choque hemorrágico ou hipovolemia o mais importante a fazer é a reanimação volêmica apropriada e o início rápido do transporte para um hospital apropriado. Suporte básico de Vida – Ingrid C. Santos Feito a partir de anotações das aulas desta disciplina, sem revisão por professores. Acesso Venoso Seu uso depende da gravidade da lesão e do tempo de transporte. A reposição volêmica na criança com hipotensão grave ou sinais de choque deve fazer chegar volume adequado ao átrio direito para evitar redução adicional da pré-carga cardíaca. Os dois locais mais apropriados para acesso venoso são a fossa antecubital e a veia safena, no tornozelo. A veia jugular externa também pode ser usada, mas o tratamento da via aérea é prioridade e a imobilização da coluna com o colar cervical faz com que o pescoço seja uma área difícil para o aceso venoso. No doente estável, ou potencialmente instável, a tentativa de acesso venoso periférico deve ser limitada a duas tentativas em 90 segundos. Caso o acesso venoso periférico não seja possível, deve ser considerado o acesso pela via intraóssea. O local mais acessível para a infusão pela via intraóssea é a porção anterior da tíbia, logo abaixo e medialmente à tuberosidade tibial, é feita a antissepsia da pele, fixação da perna e finalmente é feita a infusão com uma agulha especial de infusão intraóssea ou com agulhas de raquianestesia ou de medula óssea, sendo a agulha inserida em um ângulo de 90 graus com o osso e empurrada firmemente através do córtex, para dentro da medula. Porém a velocidade do fluxo é limitada pela cavidade da medula óssea, a administração de fluidos e medicamentos deve normalmente ser feita sob pressão, e a via intraóssea sozinha raramente é suficiente depois da reanimação inicial. A passagem de um cateter na subclávia ou na jugular interna de uma criança traumatizada não deve ser feita em ambiente pré-hospitalar. Reposição Volêmica O ringer lactato ou o soro fisiológico (caso não houver ringer lactato) é a solução de escolha para a reanimação inicial da criança hipovolêmica. Manejo de Dor As indicações para analgesia incluemlesões isoladas em membros e suspeito de fratura da coluna vertebral. Pequenas doses de analgesia com narcóticos, adequadamente tituladas, não devem comprometer o exame neurológico ou abdominal. Transporte A triagem é uma importante consideração no tratamento, uma vez que a rápida chegada à instituição mais adequada pode ser o principal elemento na sobrevida do doente.
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