ROTEIRO NEURO

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 Roteiro de exame físico neurológico
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 "Ninguém pode esperar estar certo durante toda sua carreira, mas a maioria dos erros decorrem da anamnese e do exame físico inadequados, particularmente da anamnese. "
(John Spillane)
 Existe uma lesão presente no sistema nervoso?
 Onde no sistema nervoso se encontra a lesão?
Equipamento.
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oftalmoscópio
otoscópio
lanterna
estetoscópio
martelo
diapasão
outros (palitos, estesiômetros, substâncias aromáticas, etc).
Exame neurológico
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1 .Impressões iniciais:
 . atitudes na sala de espera
 . entrando pela porta e chegando ao local de exame
 . tamanho e forma do corpo
 . modo de vestir
 . cabelo
 . marcha e postura
 . ao sentar
 . a voz
 . a face
 . pacientes especiais (cadeira de rodas, hospitalizado, comatoso, restrito ao leito)
2. Estado mental .
 . cooperação
 . orientação
 . memória
 . estado emocional
 . alucinações e delírios
3. Cabeça e pescoço.
 . inspeção: Hidrocefalias, microcefalias, acromegalias, invaginação basilar.
 . palpação: irregularidades traumáticas ou pós-cirúrgicas, lesões erosivas, protuberâncias, fontanelas.
 . percursão: hidrocéfalo com som de "vaso quebrado"
 . ausculta: ossos frontais e regiões occipitais, ambos com olhos fechados. 
 Escuta-se sopros freqüentemente em crianças pequenas, em fístulas 
 carótido-cavernosas, tumores, angiomas, dça de paget, irradiados da 
 carótidas.
4. Sinais meníngeos (meningorradiculares).
 . rigidez de nuca
 . kernig
 . laségue
 . Brudzinski
 . lhermite
5. Nervos periféricos.
 . ulnar
 . mediano (sinal de tinel)
 . poplíteo lateral
 . grande auricular
Sistema motor.
. inspeção preliminar (musculatura, cicatrizes, retrações)
. mensuração: meça em pontos bem determinados
ATROFIAS
.atrofia generalizada: dças sistêmicas, dças neurológicas avançadas p/te miopatias e dças do neurônio motor.
. atrofias proximais: miopatias hereditárias (distrofias), dças do neurônio motor, siringomielias, miopatias inflamatórias.
. atrofias distais: neuropatias periféricas
TONO MUSCULAR
 . método : mmss: segure dois segmentos e faça movimentos de flexão e 
 extensão, pronação em articulações (dedos e mão, punho, cotovelos); 
 mmii:rolar as pernas, flexão e extensão de todo o segmento do mi.
 . hipotonia : lesão do 2º neurônio motor (via efetora comum), da via 
 sensitiva do arco reflexo, lesão medular (no nível da lesão), miopatias, 
 estado de choque em lesões piramidais iniciais, lesões cerebelares, 
 coréias.
 . hipertonia : plástica; extrapiramidal com segmento corpóreo imóvel ao 
 ser colocado em uma posição e roda denteada ao movimento passivo. 
 Elástica; lesões da via piramidal com tendência a contratura e posição 
 monótona do segmento, sempre voltando à posição inicial.
 . miotonia : doenças genéticas com fenômenos miotônicos (dificuldade de 
 descontrair os músculos após uma contração vigorosa).
FORÇA MUSCULAR
 . avaliação quantitativa da força : 0 - paralisia. 1 - contração visível mas sem produzir movimento. 2 - só consegue realizar o movimento se eliminado a gravidade. 3 - move-se contra a gravidade mas não consegue vencer mínima resistência. 4 - move-se contra a resistência mas não tem força normal. 5 - força normal.
 .rotina : examinar força dos dedos individualmente, preensão palmar, extensão, flexão e pronação das mãos, extensão e flexão dos antebraços, adução, abdução, supinação dos braços, dedos dos pés, flexão dorsal e plantar dos pés, flexão e extensão das pernas e coxas. 
Obs: este exame pose ser mais sofisticado caso nescessário.
 . fraquezas : lesão piramidal, extrapiramidal, do neurônio motor inferior, miopatias, miastenias, histéricas
 . provas deficitárias: mmss ; braços estendidos (migazzini), abertura dos dedos (barré), raimiste. 
 Mmii ; migazzini, barré, wartemberg.
POSTURA.
 . cifoscoliose : distrofias, ataxias, lesões de coluna por infecção ou tumor
 . inclinada para frente : parkinsonismos
 . hiperlordose : distrofias musculares
EQUILÍBRIO.
 . estático : romberg, observando quando e para onde ocorrem as oscilações (se cair logo ao fechar os olhos sugere lesão de funículo posterior) ; coloque a cabeça do paciente em várias posições e verifique se modifica a direção da queda (lesão cerebelar)ou não (lesão vestibular).
 . dinâmico : marchas ; ceifante ou hemiplégica (lesão piramidal unilateral), paraparética (medular), parkinsoniana, anserina (distrofias musculares), talonante (funículo posterior), escarvante ou com pés caídos (neuropatias periféricas severas), atáxica ou ebriosa (cerebelar), festinante (parkinsonismo)," petit pas" (microangiopatia cerebral).
 MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS
 . epilepsia tônico-clônico : início súbito, com perda de consciência, espasticidade, rotação da cabeça e dos olhos, seguido de movimentos clônicos generalizados, mordedura de língua, cianose, as vezes incontinência esfincteriana, os músculos então se relaxam e as contrações cessam entrando o paciente em estado pós-ictal que demora minutos
 . epilepsia parcial complexa e de pequeno mal: ocorrem alguns movimentos automáticos de boca e mãos.
 . mioclonias :contrações rápidas e as vezes sucessivas de grupamentos musculares flexores de mmss e extensores de mmii.
 . opistótono :em crises ou contínuos ; hiperextensão generalizada com arqueamentodo corpo; em meningites ,tumores de fossa posterior e manifestação extrema de extrapiramidalismo em crianças.
 . coréia : movimentos rápidos, irregulares,não estereotipados, despropositados, bizarros de qualquer segmento corpóreo.
 . atetose : movimento lento ondulado mais visível em mãos, pulsos e tornoselos (tanto coréia como atetose são lesões de gânglios da base).
 . coreoatetose : combinação das duas acima.
 . discinesias : termo genérico para descrever movimantos involuntários (complicações da levodopa).
 . hemibalismo : movimento súbito e dramático de um segmento corpóreo comgrande amplitude.
 . tiques : movimentos bizarros da face , as vezes com grunhidos e tiques vocais. 
 . hemiespasmo facial : contração involuntária se um lado da face com desvio da boca p/ o lado afetado.
 . mioquimia : face em músculos orbiculares , estereotipados pequenos.
 . tremor de boca : demência.
 . torcicolo espasmódico : torção para o lado , intenso e as vezes duradouro.
. distonia facial : meige 
. tremores :de repouso; parkinsoniano, tóxico por uso de neurolépticos, antivertiginoso.
 De ação ; intensional (4-6hz), familiar, tireotoxicose, febril, alcoólico, ansiedade, insuficiência hepática
 . fasciculações : restrito aos músculos, espontâneos sem local estereotipado. 
 . clônus : induzido pelo examinador ao estirar rapidamente um músculo; em síndrome piramidal.
 
Sistema sensitivo.
"não há nada mais frustrante e cansativo que o exame detalhado da sensibilidade" (John Spillane)
 Princípios : modalidades; dor, tato e temperatura (fontes fora do corpo); posição, movimento passivo e vibração (proprioceptivas); estereognosia, grafestesia, discriminação de 2 pontos (corticais)
 Vias; comum é levada à medula por nervo periférico; dor e temperatura ascendem pelos feixes espinotalâmicos contralateral (anterior e lateral); tato, posição, movimentação passiva e vibração percorrem o funículo posterior(tratos grácil e cuneiforme) cruzando a linha média no tronco encefálico (lemnisco medial).
 Arranjo das fibras: no feixe espinotalâmico as fibras da parte inferior do corpo se deslocam superficialmente em relação as da parte superior.
Objetivos: demonstrar consistentemente áreas de sensibilidade anormal; determinar modalidades envolvidas; comparar com padrões conhecidos de anormalidades sensitivas.
Cuidados: não seja displicente nem excessivamente detalhista.
Roteiro : examinar sempre comparando segmentos distais com proximais (neuropatias periféricas), um lado com outro (lesões no SNC) e dermátomos (vide anexo).
 Examinar posição de artelhos da mãos e pés e vibração em proeminências ósseas.
 Estereognose, grafestesia e sensibilidade discriminatória .
Conexões motoras e sensitivas
Reflexos tendinosos : 
 Membros superiores : biciptal ; posicione o ms em angulo de 90º relaxado , percurta o seu dedo sobre o tendão biciptal; C5.
 Estilorradial (supinador) ; apoie oantebraço na sua mão e percurta a proeminência distal do rádio; C5-C6.
 Triciptal ; segure o braço deixando ângulo de 90º com antebraço, percurta o tendão triciptal; C6-C7.
 Flexor dos dedos; descanse a mão do paciente e percurta o seu dedo em cima dos dedos do paciente (variação é percurtir tendões flexores); C6-T1.
 Hoffman; deslocar rapidamente a falange distal do dedo médio (discutível se é tendinoso)
 Peitoral; pouco utilizado.
 Membros inferiores : patelar; percurtir o tendão patelar com flexão do joelho em 90º, podendo estar sentado ou deitado; L3-L4. 
 Aquileu ; percurtir tendão aquileu com calcanhar a 90º; S1.
 Resposta exagerada nas lesões piramidais principalmente.
 Resposta diminuída em lesões de nervos periféricos, raízes, plexos nervosos , frio, tabes. 
 Pesquisar simétricamente os reflexos para adequada comparação dosa dimídios 
 Reflexos superficiais :
 Reflexos cutâneo-abdominais ; faz-se rápido e superficial estímulo com objeto pontiagudo dos flancos para a linha central; sua ausência unilateral pode sugerir lesão piramidal.
 Cremastérico ; ausente em lesões do cone medular.
 Cutâneo-plantar ; apoia-se o pé levemente rodado externamente, avise o paciente e execute firmemente estímulo no lado externo da sola do pé do calcanhar para os artelhos . Sua resposta normal é flexão do 1º pododáctilo, exceto no rescém-nato, o qual faz extensão do hálux (resposta de babinski). A presença desta última no adulto sugere lesão piramidal . Outros métodos são austragésilo-esposel, gordon, shafer, openhein, chaddock.
 Outros reflexos :
 Preênsão (graspping ou grasp); demências.
 Groping ; procura do estímulo tátil na mão ; demências.
 Sucção ; bebês.
 Nasopalpebral (glabelar) ; não esgotável no parkinsonismo.
Coordenação : 
 Ensine o paciente a fazer o exame.
 Índex-nariz : ponta do indicador na ponta do nariz ; olho aberto (coordenação cerebelar), fechado (propriocepção).
 Calcanhar-joelho : calcanhar no joelho deslizando-o pela tíbia até o pé, com olho aberto e fechado.
 (dis)diadococinesia : movimentos alternados rápidos com as mãos.
Pares cranianos
 1º nervo (olfatório) : examinar individualmente as narinas com aromas conhecidos (limão, café, baunilha, etc.), não irritantes (álcool, acetona, etc.). Anosmia (infecciosa ou traumática).
 2º nervo (óptico) : acuidade (tábuas de Snellen e cartões de Jaegar; oftalmologista). Campos visuais ; por método de confrontação estando médico e paciente a aproximadamente 70cm , usando ponto de referencia à média distância , confrontando campos visuais dos olhos um em frente ao outro. Fundo de olho ; dependente de experiência, necessitando de achar a papila óptica.(aula de anopsias).
 3º , 4º , 6º nervos (oculomotor, troclear, e abducente) : reações pupilares (miose e midríase) com ação efetora feita pelo 3º. MOE com estudo das ações de cada músculo (anexo 2); ptose palpebral e nistagmos. 
 5º nervo (trigêmio) : sensitivo ; reflexo corneano e pesquisa da sensibilidade dos dermátomos do nervo (anexo 3) . Motor ; força dos músculos temporais e masseterianos, abrir a boca (desvia para o lado da lesão) e fechar a boca (desvia para o lado são) ; observar atrofia pp/e do temporal.
 7º nervo (facial) : motor ; mímica facial , orbiculares da boca e dos olhos, enrugamento da fronte, platisma e tensor do tímpano. Sensitivo ; sensibilidade visceral especial gustativa dos dois terços anteriores da língua. Observar a presença de paralisía facial.
 8º nervo (ótico ou esteatoacústico ou auditivo) : exame da acuidade auditiva deve ser feito por especialista. Em casos de surdez fazer as provas de rhine (com diapasã, comparar a condução aérea com a óssea individualmente em cada ouvido; havendo lesão de ouvido médio a condução óssea é melhor que a aérea) e prova de weber (com diapasão no centro da testa verificar qual ouvido escuta melror; se houver lesão de ouvido médio , ouve-se melhor do lado lesado).
 9º e 10º nervos (glossofaríngeo e vago) : sensibilidade comum da faringe, amígdalas, palato mole e terço posterior da língua, sensibilidade gustatória do terço posterior da língua (9º), inervação motora do palato e faringe, cordas vocais (10º). Testar arco reflexo do vômito. Gustação é muito difícil de avaliar. Pode haver desvio da úvula e palato para o lado contralateral de uma lesão de tais nervos (véu palatino). Desvio da faringe para o lado são (sinal da cortina). Cordas vocais difíceis de examinar comparalisia em casos de lesão de nervo laringeo recorrente. Pode haver também mioclono e fasciculações no palato.
 11º nervo (acessório) : força ao girar a cabeça contra a resistência da mão . Músculos esternocleidomastoideo e trapézio.
 12º nervo (hipoglosso) : movimentação da língua e trofia . Colocar a língua para fora (desvia para o lado lesado) e para dentro (desvia para o lado são).