PÁLPEBRA - OFTALMOLOGIA

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CASO CLÍNICO 1 – OFTALMO (Pálpebra)
Anatomia:
Função das pálpebras: proteção mecânica e luminosa do globo ocular. Contribui, também, na secreção, na distribuição e na drenagem da lágrima.
Constituição (fora para dentro por 4 camadas): 
Pele; 
Músculo orbicular do olho; 
Camada de tecido conjuntivo (placa tarsal), onde são encontradas as glândulas sebáceas de Meibomius e glândulas lacrimais acessórias de Krause e Wolfring; 
Camada mucosa, formando a conjuntiva palpebral (tarsal) que se continua com a conjuntiva bulbar.
Linha cinzenta: divide a pálpebra em uma lamela anterior, composta de pele e orbicular, e uma lamela posterior, composta de placa tarsal e conjuntiva.
Glândulas:
Glândulas meibomianas: glândulas sebáceas modificadas localizadas na placa tarsal que secretam a camada lipídica do filme lacrimal pré-corneano.
Glândulas de Zeis: glândulas sebáceas modificadas que estão associadas aos folículos dos cílios.
Glândulas de Moll: glândulas sudoríparas modificadas cujos duetos se abrem tanto para os folículos pilosos dos cílios quanto na margem palpebral anterior.
Cílios: 
- ligeiramente mais numerosos na pálpebra superior do que na inferior.
- Em virtude da ausência de músculos eretores, sua posição é determinada pelos adjacentes músculo orbicular, músculo de Riolan e placa tarsal.
Elevador da pálpebra superior:
Aponeurose do elevador: encontra-se com o septo orbitário aproximadamente 4mm acima da borda superior do tarso.
Suas fibras posteriores se inserem no terço inferior da superfície anterior do tarso.
Cornos medial e lateral são expansões que funcionam como ligamentos de contenção.
Músculo de Muller: insere-se na borda superior do tarso e pode ser abordado por via transconjuntival.
Retratores da pálpebra inferior:
Aponeurose do tarso inferior: expansão da fáscia capsulo palpebral do músculo reto inferior sendo análoga à aponeurose do elevador.
Músculo tarsal inferior: análogo ao músculo de Müller.
Drenagem linfática: pálpebra superior e o canto lateral drenam para os linfonodos pré-auriculares; por sua vez, a pálpebra inferior e o canto medial drenam para os linfonodos submandibulares.
Transtornos da dinâmica palpebral:
- Dinâmica da pálpebra superior é mais importante do que a da inferior, em virtude de seu papel fundamental na proteção e umedecimento da superfície ocular.
- Estruturas que condicionam a elevação da pálpebra superior: músculos elevador palpebral, estriado e inervado pelo III nervo, e o de Müller, liso e inervado pelo Sistema Nervoso Simpático.
- Retração da pálpebra inferior: exercida pela fáscia cápsulopalpebral (expansão fibrosa que se origina do ligamento de Lockoowd, funde-se com o septo, e vai até a borda inferior do tarso), e pelo músculo tarsal inferior, liso e também inervado pelo Sistema Nervoso Simpático.
Blefaroptoses (ptose palpebral):
- caracterizada pelo posicionamento anormalmente baixo da margem palpebral superior.
- ptose tem sido quantificada em relação ao eixo visual (eixo teórico que une a fovéola ao objeto de fixação).
- As ptoses têm sido classificadas, modernamente, segundo o mecanismo etiopatogênico, em quatro categorias: miogênicas, neurogênicas, aponeuróticas e mecânicas.
Miogênicas: causada por uma miopatia do próprio músculo elevador da pálpebra ou por um defeito na transmissão de impulsos ao nível da junção neuromuscular (neuromiopatia).
- Isoladas (congênitas) 
- Associadas: Estrabismo; Blefarofimose; Miopatias e doenças da junção neuromuscular (mitocondriopatias, outras distrofias musculares e Miastenia Grave).
Neurogênicas: causada por um defeito inervacional tal como paralisia do terceiro nervo e oculossimpática
- Paralisia do III nervo 
- Síndrome de Claude-Bernard-Horner 
- Ptoses sincinéticas: Síndrome de Marcus-Gunn; Regeneração e inervação aberrante do III nervo.
Mecânicas: causada por efeito gravitacional de uma massa ou cicatriz.
Aponeuróticas: causada por um defeito da aponeurose do elevador.
- Medidas:
Distância margem reflexo (DMR): distância entre a margem da pálpebra superior e o reflexo corneano de uma lanterna segurada pelo examinador, para a qual o paciente está olhando diretamente O normal é de 4-4,5 mm.
MRD é, clinicamente, equivalente à medida do centro pupilar à margem palpebral superior.
Existe ptose sempre que a MRD for menor que 2 mm!
Assimetrias de MRD ≥ 2mm não são normais, mesmo quando ambas as pálpebras estão 2mm ou mais acima do centro pupilar.
Altura vertical da fenda: distância entre as margens das pálpebras superior e inferior, medida no plano da pupila. A margem da pálpebra superior normalmente encontra-se cerca de 2mm abaixo do limbo superior e inferior a 1mm acima do limbo inferior. Esta medida é menor em homens (7-10 mm) que em mulheres (8-12 mm). A ptose unilateral pode ser quantificada pela comparação com o lado contralateral. A ptose pode ser graduada como leve (até 2mm), moderada (3 mm) e grave (4 mm ou mais).
Função do elevador (execursão da pálpebra superior): medida posicionando-se o polegar firmemente contra a fronte do paciente para anular a ação do músculo frontal, com o olho desviado para baixo.
O paciente, então, olha para cima o máximo possível e a quantidade de excursão é medida com uma régua.
A função do elevador é graduada como normal (15 mm ou mais), boa (12-14 mm), regular (5-11 mm) e pobre (4 mm ou menos).
Prega da pálpebra superior: distância vertical entre a margem palpebral e a prega ou sulco palpebral no olhar para baixo.
Nas mulheres mede cerca de 10mm e em homens 8mm.
Exposição pré-tarsal: distância entre a margem palpebral e a dobra de pele com os olhos em posição primária.
- Sinas associados:
Estímulo nervoso aumentado: pode ser enviado para o músculo elevador de uma ptose unilateral. O estímulo aumentado para o elevador normal contralateral pode resultar em retração palpebral. 
Examinador deve elevar manualmente a pálpebra com ptose e observar a queda da pálpebra oposta.
Fatigabilidade: testada pedindo-se ao paciente que olhe para cima sem piscar por 30 segundos.
Aumento no rebaixamento de uma ou ambas as pálpebras, ou inabilidade em manter a supraversão, é sugestivo de miastenia.
Defeitos de motilidade ocular: particularmente do reto superior, precisam ser avaliados em pacientes com ptose congênita.
Fenômeno sincinético (mastigar-piscar): pede-se ao paciente para mastigar e mover a mandíbula de um lado para o outro.
Fenômeno de Bell: testado segurando-se manualmente a pálpebra aberta, pedindo-se ao paciente para tentar fechar os olhos e observando-se a rotação do olho para cima.
Dermatocalase:
- Usualmente bilateral, que afeta tipicamente pacientes idosos, caracterizada por uma redundância de pele palpebral superior que pode estar associada à herniação da gordura através de um septo orbitário fraco.
- As pálpebras têm a aparência de bolsas com dobras indistintas.
- O curso natural da afecção é o aumento gradual do peso de ambas as pálpebras superiores com o envelhecimento, que poderá provocar déficit de acuidade visual central ou diminuição do campo visual, causado por obstrução mecânica do campo de visão, alteração da cosmética das pálpebras, cefaleia frontal e excessiva fadiga à leitura, pelo uso crônico da musculatura frontal para vencer a obstrução visual. 
- Tratamento: casos graves, tratamento consiste na excisão da pele redundante (blefaroplastia).
Triquíase:
- Condição adquirida muito comum que pode ocorrer isoladamente ou como resultado de uma cicatrização da margem palpebral secundária a blefarite crônica, herpes-zoster oftálmico e tracoma.
- Mau posicionamento posterior dos cílios surgindo de sítios normais de origem.
- O trauma epitelial corneano pode causar erosões epiteliais puntactas e irritação ocular que pioram com o piscar dos olhos.
- Ulceração corneana e formação de pannus podem ocorrer em casos graves e de longa duração.
- Tratamento:
Epilação: com pinça é simples e eficaz, mas as recorrências em 4 a 6 semanas são inevitáveis.
Eletrólise: útil quando há poucos cílios isolados. Aagulha do eletrocautério é introduzida até a raiz dos cílios e geralmente aplicada até a coagulação dos tecidos na superfície, em seguida, o cílio é removido.
Crioterapia: eficaz na remoção de muitos cílios. Comum crioprobo especial é aplicado um ciclo duplo a -20°.
Ablação a laser de argônio: indicada quando há poucos cílios dispersos. 
Cirurgia: envolvendo a ressecção de toda a espessura palpebral comprometida ou a excisão de sua Iamela anterior pode estar indicada para uma área restrita de triquíase refratária a outros métodos de tratamento.
Tumores palpebrais malignos:
Carcinoma de células basais:
- neoplasia maligna humana mais comum, afetando com maior frequência pacientes idosos.
- fatores de risco: pele clara, inabilidade para bronzear-se e exposição crônica à luz do sol.
- tumor maligno palpebral mais comum, respondendo por 90% de todos os casos.
- surge mais frequentemente na pálpebra inferior, seguido em frequência relativa pelo canto medial, pálpebra superior e canto lateral.
- crescimento lento e localmente invasivo, embora não metastático.
- Condições predisponentes raras:
Xeroderma pigmentoso: lesão da pele por exposição à luz natural do sol, que dá origem a anormalidades de pigmentação cutânea progressivas.
Síndrome de Gorlin-Goltz: caracterizada por extensas deformidades congênitas do olho, da face, dos ossos e do SNC. 
- Tipos:
CCB nódulo-ulcerativo: inicia-se como um nódulo brilhante, duro, perolado com vasos sanguíneos dilatados na superfície. Inicialmente, o seu crescimento é lento e caso o tumor não seja reconhecido e tratado no seu estágio inicial, o crescimento subsequente é mais rápido e a lesão desenvolve uma ulceração central, bordas arredondadas elevadas e vasos sanguíneos dilatados cobrem suas margens laterais (úlcera roedora). Com o tempo, pode erosar uma grande porção da pálpebra.
CCB esclerosante: infiltra lateralmente abaixo da epiderme como uma placa endurecida que pode deformar a pálpebra. 
Carcinoma de células escamosas:
- muito menos frequente, mas potencialmente mais agressivo que o CCB, com eventual metástase para linfonodos regionais.
- representa 5 a 10% dos tumores malignos da pálpebra e pode surgir "de novo" ou de uma ceratose actínica preexistente.
- predileção pela pálpebra inferior e margem palpebral.
- mais comumente em indivíduos idosos de pele clara e com história de exposição crônica ao sol e lesão de pele.
- Clinicamente, o CCE pode ser indistinguível de um CCB, mas em geral ele não apresenta vascularização superficial e cresce de modo mais rápido.
- Tipos:
CCE em placa: caracterizado por uma placa hiperceratótica, eritematosa, áspera e escamosa que pode crescer no local de uma ceratose actínica preexistente.
CCE nodular: caracterizado por um nódulo hiperceratótico que pode desenvolver erosões crostosas e fissuras.
CCE ulcerante: tem base vermelha e bordas bem definidas endurecidas e evertidas.
Carcinoma de glândulas sebáceas:
- tumor muito raro, de crescimento lento, que afeta mais frequentemente os idosos.
- surge de glândulas meibomianas, embora, às vezes, possa surgir de glândulas de Zeis ou glândulas sebáceas.
- tumor ocorre mais comumente na pálpebra superior onde as glândulas meibomianas são mais numerosas.
- diagnóstico clínico do CGS é difícil porque nos seus estágios precoces os sinais externos de malignidade podem ser tão sutis que o tumor pode parecer uma lesão menos agressiva.
- Tipos:
Carcinoma nodular de glândulas meibomianas: nódulo duro, discreto, mais comumente na placa tarsal superior e pode ser confundido com um calázio.
Carcinoma difuso de glândula meibomiana: infiltra na derme e causa um espessamento difuso da margem palpebral, similar a um CCB esclerosante, e pode também invadir a conjuntiva. 
Carcinoma de glândula de Zeis: lesão nodular, decrescimento lento, discreto, ou uma lesão ulcerativa na margem palpebral.
Melanoma:
- raramente se desenvolve nas pálpebras, mas é potencialmente letal.
- Embora a pigmentação seja uma marca dos melanomas de pele, metade dos meIanomas de pálpebra é clinicamente não-pigmentada.
- Tipos:
Melanoma difuso superficial: caracterizado por uma placa com limite irregular e pigmentação variável.
Melanoma nodular: caracterizado por um nódulo geralmente preto-azulado com pele normal ao redor.
Melanoma surgindo de lentigo maligno: lentigo maligno é mácula pigmentada lentamente expansiva que tipicamente afeta idosos e é também referida como "sarda de Hutchinson".
Sarcoma de Kaposi:
- tumor vascular que tipicamente afeta pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS).
- O tumor pequeno é uma lesão de coloração vermelho-violeta a marrom que pode ser confundida com um hematoma ou nevo. É um tumor grande, de crescimento rápido, que pode ulcerar e sangrar.
- tratamento: radioterapia ou excisão.
Carcinoma de célula de Merkel:
- tumor de crescimento rápido, que surge da derme e tipicamente afeta os idosos.
- nódulo vermelho ou violáceo, bem delimitado com pele subjacente intacta, o qual mais frequentemente envolve a pálpebra superior.
- Tratamento: feito com excisão cirúrgica, frequentemente associada à quimioterapia.
Tratamento:
Excisão cirúrgica: deve remover todo o tumor, mas, ao mesmo tempo, preservar o máximo possível do tecido normal. 
Reconstrução: importante reconstruir tanto a lamela anterior quanto a posterior. Se uma das lamelas for sacrificada durante a excisão do tumor, ela deve ser reconstruída com tecido similar. A técnica depende da extensão do defeito e da flacidez da pálpebra.
Radioterapia: 
- Indicação: CCB nódulo-ulcerativos pequenos que não envolvam a área do canto medial em pacientes que apresentam contraindicação ou recusam cirurgia; e Sarcoma de Kaposi, pois é radiossensível.
- Contraindicação: CCB de canto medial; e tumores de pálpebra superior.
Crioterapia: indicado para CCB superficial e pequeno.
Microcirurgia a laser: CCB bem delimitado, localizado nas margens palpebrais e sem extensão para conjuntiva. 
Tumores benignos:
Verruga viral:
- Papiloma de células escamosas, é o tumor benigno mais comum das pálpebras, sendo usualmente encontrado em adultos.
- Lesão pedunculada ou de base ampla (séssil) com uma superfície característica ao tipo framboesa.
- Tratamento: excisão ou ablação a laser.
Ceratose seborreica:
- Papiloma de célula basal, condição frequente, de crescimento lento, encontrada na face e nas pálpebras de indivíduos idosos.
- Lesão discreta, gordurosa, marrom, plana, arredondada ou oval com uma superfície verrugosa friável e aspecto aderido.
- Tratamento: curetagem das pequenas lesões planas e excisão das lesões pedunculadas.
Ceratose actínica:
- Lesão cutânea pré-maligna mais comum
- Afeta indivíduos idosos de pele clara com história de exposição excessiva à luz solar.
- Lesão hiperceratótica, plana, esfoliativa. 
- Tratamento: biópsia para confirmar o diagnóstico, seguida de excisão ou crioterapia.
Corno cutâneo:
- Lesão hiperceratótica projetando-se através da pele.
- Tratamento: biópsia para determinar a patologia subjacente, seguida de excisão.
Granuloma piogênico:
- Proliferação vascularizada de tecido granulomatoso de crescimento rápido e geralmente precedida por cirurgia, trauma ou infecção.
- Massa rosada, pedunculada ou séssil que pode sangrar após um trauma relativamente leve.
- Tratamento: excisão.
Nevo melanocítico:
- composto de melanócitos atípicos.
- aparência clínica, classificação e o potencial de transformação maligna dos nevos são determinados por sua localização histológica dentro da pele.
Ceratoacantoma:
- Tumor raro, benigno, de crescimento rápido que geralmente ocorre em indivíduos saudáveis de pele clara com história de exposição solar crônica.
- pápula rosada que pode dobrar ou triplicar de tamanho dentro de poucas semanas. A lesão geralmente para de crescer e permanece estática por 2 a 3 meses, após o que começa a involuir espontaneamente.
Nevo morango:
- hemangioma capilar, mais comuns na infância, não sendo frequente após o nascimento.
- lesãovermelha, elevada, unilateral que descora à pressão e pode inchar com o chorar.
- cresce rapidamente durante o primeiro ano de vida e paralisa o crescimento durante o segundo ano.
Mancha em vinho do Porto:
- hemangioma cavernoso subcutâneo congênito e raro que ocorre mais frequentemente na face. Em geral a lesão é unilateral e segmentar, mas pode ser bilateral.
- mancha rosada, macia, bem delimitada, que não clareia à compressão.
Retração palpebral:
- suspeitada quando a margem palpebral superior está no nível ou acima do nível do limbo superior.
RESPOSTA CASO CLÍNICO:
Hipótese: Entrópio na palpebra inferior do olho esquerdo.
- entrópio: rotação interna da margem palpebra.
- pálpebra se dobra para dentro (invertida), fazendo com que os cílios irritem o globo ocular.
- O contato da pele e cílios com o globo ocular pode resultar em sintomas irritativos, possível abrasão, cicatrizes na córnea e, até mesmo, diminuição da acuidade visual.
- maioria dos pacientes com entrópio apresenta-se com início agudo ou recorrente de sintomas de sensação de corpo estranho, queimação, laceração e fotofobia.
- Tipos: 
Involucional ou senil: 
- tipo mais comum e mais frequentemente afeta as pálpebras inferiores dos idosos.
- afeta principalmente a pálpebra inferior porque a superior possui um tarso mais largo e mais estável.
- atrito constante dos cílios na córnea em pacientes com entrópio de longa duração (pseudotriquíase) pode causar irritação, erosões corneanas epiteliais puntactas e, nos casos graves, ulceração e formação de pannus.
- Patogênese:
Degeneração senil dos tecidos elásticos e fibrosos da pálpebra, levando a:
Flacidez horizontal da pálpebra: causada pelo estiramento dos tendões cantais e da placa tarsal.
Instabilidade vertical da pálpebra: causada por atenuação, deiscência ou desinserção dos retratares da pálpebra inferior. O enfraquecimento é reconhecido pela excursão diminuída da pálpebra inferior ao olhar para baixo.
Cavalgamento: do orbicular pré-septal sobre o pré-tarsal durante o fechamento da pálpebra tende a mover a borda inferior do tarso anteriormente, para longe do olho, e a borda superior em direção ao olho, virando, então, a pálpebra para dentro.
- Tratamento:
Temporário: lubrificantes, fita adesiva, quimiodenervação do orbicular com injeção de toxina botulínica ou lentes de contato terapêuticas.
Cirúrgico: determinado principalmente pela gravidade da flacidez horizontal.
Ausência de flacidez horizontal:
- Suturas transversas de eversão
- Técnica de Weis: separação de toda a espessura horizontal da pálpebra e inserção de suturas para eversão.
- técnica de Jones: recorrências 
Presença de flacidez horizontal:
- separação transversa da pálpebra, inserindo-se suturas para eversão e encurtando horizontalmente a pálpebra.
Congênito:
- raro
- resulta da desinserção dos retratores da pálpebra inferior e hiperação do músculo orbicular.
- Tratamento:
Excisão de uma faixa de pele e músculo e fixação do sulco de pele à placa tarsal.
Espástico agudo:
- episódio autolimitado em que a ação do músculo orbicular do olho supera o efeito antagônico dos retratores da pálpebra inferior.
Cicatricial:
- causado por retração cicatricial da lamela interna pós-trauma ou infecção.
- Tratamento:
Clinico: manter os cílios afastados da córnea pelo uso de lente de contato terapêutica.
Cirúrgico: tarsotomia transversa (fratura do tarso) com rotação anterior da margem palpebral.
Deficiência de campo lateral em ambos os olhos com piora progressiva há cerca de 2 anos causa neurológica, possivelmente em nível de quiasma óptico (hemianopsia heterônima), por Lesão das fibras retinianas nasais.