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CASO CLÍNICO 1 – OFTALMO (Pálpebra) Anatomia: Função das pálpebras: proteção mecânica e luminosa do globo ocular. Contribui, também, na secreção, na distribuição e na drenagem da lágrima. Constituição (fora para dentro por 4 camadas): Pele; Músculo orbicular do olho; Camada de tecido conjuntivo (placa tarsal), onde são encontradas as glândulas sebáceas de Meibomius e glândulas lacrimais acessórias de Krause e Wolfring; Camada mucosa, formando a conjuntiva palpebral (tarsal) que se continua com a conjuntiva bulbar. Linha cinzenta: divide a pálpebra em uma lamela anterior, composta de pele e orbicular, e uma lamela posterior, composta de placa tarsal e conjuntiva. Glândulas: Glândulas meibomianas: glândulas sebáceas modificadas localizadas na placa tarsal que secretam a camada lipídica do filme lacrimal pré-corneano. Glândulas de Zeis: glândulas sebáceas modificadas que estão associadas aos folículos dos cílios. Glândulas de Moll: glândulas sudoríparas modificadas cujos duetos se abrem tanto para os folículos pilosos dos cílios quanto na margem palpebral anterior. Cílios: - ligeiramente mais numerosos na pálpebra superior do que na inferior. - Em virtude da ausência de músculos eretores, sua posição é determinada pelos adjacentes músculo orbicular, músculo de Riolan e placa tarsal. Elevador da pálpebra superior: Aponeurose do elevador: encontra-se com o septo orbitário aproximadamente 4mm acima da borda superior do tarso. Suas fibras posteriores se inserem no terço inferior da superfície anterior do tarso. Cornos medial e lateral são expansões que funcionam como ligamentos de contenção. Músculo de Muller: insere-se na borda superior do tarso e pode ser abordado por via transconjuntival. Retratores da pálpebra inferior: Aponeurose do tarso inferior: expansão da fáscia capsulo palpebral do músculo reto inferior sendo análoga à aponeurose do elevador. Músculo tarsal inferior: análogo ao músculo de Müller. Drenagem linfática: pálpebra superior e o canto lateral drenam para os linfonodos pré-auriculares; por sua vez, a pálpebra inferior e o canto medial drenam para os linfonodos submandibulares. Transtornos da dinâmica palpebral: - Dinâmica da pálpebra superior é mais importante do que a da inferior, em virtude de seu papel fundamental na proteção e umedecimento da superfície ocular. - Estruturas que condicionam a elevação da pálpebra superior: músculos elevador palpebral, estriado e inervado pelo III nervo, e o de Müller, liso e inervado pelo Sistema Nervoso Simpático. - Retração da pálpebra inferior: exercida pela fáscia cápsulopalpebral (expansão fibrosa que se origina do ligamento de Lockoowd, funde-se com o septo, e vai até a borda inferior do tarso), e pelo músculo tarsal inferior, liso e também inervado pelo Sistema Nervoso Simpático. Blefaroptoses (ptose palpebral): - caracterizada pelo posicionamento anormalmente baixo da margem palpebral superior. - ptose tem sido quantificada em relação ao eixo visual (eixo teórico que une a fovéola ao objeto de fixação). - As ptoses têm sido classificadas, modernamente, segundo o mecanismo etiopatogênico, em quatro categorias: miogênicas, neurogênicas, aponeuróticas e mecânicas. Miogênicas: causada por uma miopatia do próprio músculo elevador da pálpebra ou por um defeito na transmissão de impulsos ao nível da junção neuromuscular (neuromiopatia). - Isoladas (congênitas) - Associadas: Estrabismo; Blefarofimose; Miopatias e doenças da junção neuromuscular (mitocondriopatias, outras distrofias musculares e Miastenia Grave). Neurogênicas: causada por um defeito inervacional tal como paralisia do terceiro nervo e oculossimpática - Paralisia do III nervo - Síndrome de Claude-Bernard-Horner - Ptoses sincinéticas: Síndrome de Marcus-Gunn; Regeneração e inervação aberrante do III nervo. Mecânicas: causada por efeito gravitacional de uma massa ou cicatriz. Aponeuróticas: causada por um defeito da aponeurose do elevador. - Medidas: Distância margem reflexo (DMR): distância entre a margem da pálpebra superior e o reflexo corneano de uma lanterna segurada pelo examinador, para a qual o paciente está olhando diretamente O normal é de 4-4,5 mm. MRD é, clinicamente, equivalente à medida do centro pupilar à margem palpebral superior. Existe ptose sempre que a MRD for menor que 2 mm! Assimetrias de MRD ≥ 2mm não são normais, mesmo quando ambas as pálpebras estão 2mm ou mais acima do centro pupilar. Altura vertical da fenda: distância entre as margens das pálpebras superior e inferior, medida no plano da pupila. A margem da pálpebra superior normalmente encontra-se cerca de 2mm abaixo do limbo superior e inferior a 1mm acima do limbo inferior. Esta medida é menor em homens (7-10 mm) que em mulheres (8-12 mm). A ptose unilateral pode ser quantificada pela comparação com o lado contralateral. A ptose pode ser graduada como leve (até 2mm), moderada (3 mm) e grave (4 mm ou mais). Função do elevador (execursão da pálpebra superior): medida posicionando-se o polegar firmemente contra a fronte do paciente para anular a ação do músculo frontal, com o olho desviado para baixo. O paciente, então, olha para cima o máximo possível e a quantidade de excursão é medida com uma régua. A função do elevador é graduada como normal (15 mm ou mais), boa (12-14 mm), regular (5-11 mm) e pobre (4 mm ou menos). Prega da pálpebra superior: distância vertical entre a margem palpebral e a prega ou sulco palpebral no olhar para baixo. Nas mulheres mede cerca de 10mm e em homens 8mm. Exposição pré-tarsal: distância entre a margem palpebral e a dobra de pele com os olhos em posição primária. - Sinas associados: Estímulo nervoso aumentado: pode ser enviado para o músculo elevador de uma ptose unilateral. O estímulo aumentado para o elevador normal contralateral pode resultar em retração palpebral. Examinador deve elevar manualmente a pálpebra com ptose e observar a queda da pálpebra oposta. Fatigabilidade: testada pedindo-se ao paciente que olhe para cima sem piscar por 30 segundos. Aumento no rebaixamento de uma ou ambas as pálpebras, ou inabilidade em manter a supraversão, é sugestivo de miastenia. Defeitos de motilidade ocular: particularmente do reto superior, precisam ser avaliados em pacientes com ptose congênita. Fenômeno sincinético (mastigar-piscar): pede-se ao paciente para mastigar e mover a mandíbula de um lado para o outro. Fenômeno de Bell: testado segurando-se manualmente a pálpebra aberta, pedindo-se ao paciente para tentar fechar os olhos e observando-se a rotação do olho para cima. Dermatocalase: - Usualmente bilateral, que afeta tipicamente pacientes idosos, caracterizada por uma redundância de pele palpebral superior que pode estar associada à herniação da gordura através de um septo orbitário fraco. - As pálpebras têm a aparência de bolsas com dobras indistintas. - O curso natural da afecção é o aumento gradual do peso de ambas as pálpebras superiores com o envelhecimento, que poderá provocar déficit de acuidade visual central ou diminuição do campo visual, causado por obstrução mecânica do campo de visão, alteração da cosmética das pálpebras, cefaleia frontal e excessiva fadiga à leitura, pelo uso crônico da musculatura frontal para vencer a obstrução visual. - Tratamento: casos graves, tratamento consiste na excisão da pele redundante (blefaroplastia). Triquíase: - Condição adquirida muito comum que pode ocorrer isoladamente ou como resultado de uma cicatrização da margem palpebral secundária a blefarite crônica, herpes-zoster oftálmico e tracoma. - Mau posicionamento posterior dos cílios surgindo de sítios normais de origem. - O trauma epitelial corneano pode causar erosões epiteliais puntactas e irritação ocular que pioram com o piscar dos olhos. - Ulceração corneana e formação de pannus podem ocorrer em casos graves e de longa duração. - Tratamento: Epilação: com pinça é simples e eficaz, mas as recorrências em 4 a 6 semanas são inevitáveis. Eletrólise: útil quando há poucos cílios isolados. Aagulha do eletrocautério é introduzida até a raiz dos cílios e geralmente aplicada até a coagulação dos tecidos na superfície, em seguida, o cílio é removido. Crioterapia: eficaz na remoção de muitos cílios. Comum crioprobo especial é aplicado um ciclo duplo a -20°. Ablação a laser de argônio: indicada quando há poucos cílios dispersos. Cirurgia: envolvendo a ressecção de toda a espessura palpebral comprometida ou a excisão de sua Iamela anterior pode estar indicada para uma área restrita de triquíase refratária a outros métodos de tratamento. Tumores palpebrais malignos: Carcinoma de células basais: - neoplasia maligna humana mais comum, afetando com maior frequência pacientes idosos. - fatores de risco: pele clara, inabilidade para bronzear-se e exposição crônica à luz do sol. - tumor maligno palpebral mais comum, respondendo por 90% de todos os casos. - surge mais frequentemente na pálpebra inferior, seguido em frequência relativa pelo canto medial, pálpebra superior e canto lateral. - crescimento lento e localmente invasivo, embora não metastático. - Condições predisponentes raras: Xeroderma pigmentoso: lesão da pele por exposição à luz natural do sol, que dá origem a anormalidades de pigmentação cutânea progressivas. Síndrome de Gorlin-Goltz: caracterizada por extensas deformidades congênitas do olho, da face, dos ossos e do SNC. - Tipos: CCB nódulo-ulcerativo: inicia-se como um nódulo brilhante, duro, perolado com vasos sanguíneos dilatados na superfície. Inicialmente, o seu crescimento é lento e caso o tumor não seja reconhecido e tratado no seu estágio inicial, o crescimento subsequente é mais rápido e a lesão desenvolve uma ulceração central, bordas arredondadas elevadas e vasos sanguíneos dilatados cobrem suas margens laterais (úlcera roedora). Com o tempo, pode erosar uma grande porção da pálpebra. CCB esclerosante: infiltra lateralmente abaixo da epiderme como uma placa endurecida que pode deformar a pálpebra. Carcinoma de células escamosas: - muito menos frequente, mas potencialmente mais agressivo que o CCB, com eventual metástase para linfonodos regionais. - representa 5 a 10% dos tumores malignos da pálpebra e pode surgir "de novo" ou de uma ceratose actínica preexistente. - predileção pela pálpebra inferior e margem palpebral. - mais comumente em indivíduos idosos de pele clara e com história de exposição crônica ao sol e lesão de pele. - Clinicamente, o CCE pode ser indistinguível de um CCB, mas em geral ele não apresenta vascularização superficial e cresce de modo mais rápido. - Tipos: CCE em placa: caracterizado por uma placa hiperceratótica, eritematosa, áspera e escamosa que pode crescer no local de uma ceratose actínica preexistente. CCE nodular: caracterizado por um nódulo hiperceratótico que pode desenvolver erosões crostosas e fissuras. CCE ulcerante: tem base vermelha e bordas bem definidas endurecidas e evertidas. Carcinoma de glândulas sebáceas: - tumor muito raro, de crescimento lento, que afeta mais frequentemente os idosos. - surge de glândulas meibomianas, embora, às vezes, possa surgir de glândulas de Zeis ou glândulas sebáceas. - tumor ocorre mais comumente na pálpebra superior onde as glândulas meibomianas são mais numerosas. - diagnóstico clínico do CGS é difícil porque nos seus estágios precoces os sinais externos de malignidade podem ser tão sutis que o tumor pode parecer uma lesão menos agressiva. - Tipos: Carcinoma nodular de glândulas meibomianas: nódulo duro, discreto, mais comumente na placa tarsal superior e pode ser confundido com um calázio. Carcinoma difuso de glândula meibomiana: infiltra na derme e causa um espessamento difuso da margem palpebral, similar a um CCB esclerosante, e pode também invadir a conjuntiva. Carcinoma de glândula de Zeis: lesão nodular, decrescimento lento, discreto, ou uma lesão ulcerativa na margem palpebral. Melanoma: - raramente se desenvolve nas pálpebras, mas é potencialmente letal. - Embora a pigmentação seja uma marca dos melanomas de pele, metade dos meIanomas de pálpebra é clinicamente não-pigmentada. - Tipos: Melanoma difuso superficial: caracterizado por uma placa com limite irregular e pigmentação variável. Melanoma nodular: caracterizado por um nódulo geralmente preto-azulado com pele normal ao redor. Melanoma surgindo de lentigo maligno: lentigo maligno é mácula pigmentada lentamente expansiva que tipicamente afeta idosos e é também referida como "sarda de Hutchinson". Sarcoma de Kaposi: - tumor vascular que tipicamente afeta pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). - O tumor pequeno é uma lesão de coloração vermelho-violeta a marrom que pode ser confundida com um hematoma ou nevo. É um tumor grande, de crescimento rápido, que pode ulcerar e sangrar. - tratamento: radioterapia ou excisão. Carcinoma de célula de Merkel: - tumor de crescimento rápido, que surge da derme e tipicamente afeta os idosos. - nódulo vermelho ou violáceo, bem delimitado com pele subjacente intacta, o qual mais frequentemente envolve a pálpebra superior. - Tratamento: feito com excisão cirúrgica, frequentemente associada à quimioterapia. Tratamento: Excisão cirúrgica: deve remover todo o tumor, mas, ao mesmo tempo, preservar o máximo possível do tecido normal. Reconstrução: importante reconstruir tanto a lamela anterior quanto a posterior. Se uma das lamelas for sacrificada durante a excisão do tumor, ela deve ser reconstruída com tecido similar. A técnica depende da extensão do defeito e da flacidez da pálpebra. Radioterapia: - Indicação: CCB nódulo-ulcerativos pequenos que não envolvam a área do canto medial em pacientes que apresentam contraindicação ou recusam cirurgia; e Sarcoma de Kaposi, pois é radiossensível. - Contraindicação: CCB de canto medial; e tumores de pálpebra superior. Crioterapia: indicado para CCB superficial e pequeno. Microcirurgia a laser: CCB bem delimitado, localizado nas margens palpebrais e sem extensão para conjuntiva. Tumores benignos: Verruga viral: - Papiloma de células escamosas, é o tumor benigno mais comum das pálpebras, sendo usualmente encontrado em adultos. - Lesão pedunculada ou de base ampla (séssil) com uma superfície característica ao tipo framboesa. - Tratamento: excisão ou ablação a laser. Ceratose seborreica: - Papiloma de célula basal, condição frequente, de crescimento lento, encontrada na face e nas pálpebras de indivíduos idosos. - Lesão discreta, gordurosa, marrom, plana, arredondada ou oval com uma superfície verrugosa friável e aspecto aderido. - Tratamento: curetagem das pequenas lesões planas e excisão das lesões pedunculadas. Ceratose actínica: - Lesão cutânea pré-maligna mais comum - Afeta indivíduos idosos de pele clara com história de exposição excessiva à luz solar. - Lesão hiperceratótica, plana, esfoliativa. - Tratamento: biópsia para confirmar o diagnóstico, seguida de excisão ou crioterapia. Corno cutâneo: - Lesão hiperceratótica projetando-se através da pele. - Tratamento: biópsia para determinar a patologia subjacente, seguida de excisão. Granuloma piogênico: - Proliferação vascularizada de tecido granulomatoso de crescimento rápido e geralmente precedida por cirurgia, trauma ou infecção. - Massa rosada, pedunculada ou séssil que pode sangrar após um trauma relativamente leve. - Tratamento: excisão. Nevo melanocítico: - composto de melanócitos atípicos. - aparência clínica, classificação e o potencial de transformação maligna dos nevos são determinados por sua localização histológica dentro da pele. Ceratoacantoma: - Tumor raro, benigno, de crescimento rápido que geralmente ocorre em indivíduos saudáveis de pele clara com história de exposição solar crônica. - pápula rosada que pode dobrar ou triplicar de tamanho dentro de poucas semanas. A lesão geralmente para de crescer e permanece estática por 2 a 3 meses, após o que começa a involuir espontaneamente. Nevo morango: - hemangioma capilar, mais comuns na infância, não sendo frequente após o nascimento. - lesãovermelha, elevada, unilateral que descora à pressão e pode inchar com o chorar. - cresce rapidamente durante o primeiro ano de vida e paralisa o crescimento durante o segundo ano. Mancha em vinho do Porto: - hemangioma cavernoso subcutâneo congênito e raro que ocorre mais frequentemente na face. Em geral a lesão é unilateral e segmentar, mas pode ser bilateral. - mancha rosada, macia, bem delimitada, que não clareia à compressão. Retração palpebral: - suspeitada quando a margem palpebral superior está no nível ou acima do nível do limbo superior. RESPOSTA CASO CLÍNICO: Hipótese: Entrópio na palpebra inferior do olho esquerdo. - entrópio: rotação interna da margem palpebra. - pálpebra se dobra para dentro (invertida), fazendo com que os cílios irritem o globo ocular. - O contato da pele e cílios com o globo ocular pode resultar em sintomas irritativos, possível abrasão, cicatrizes na córnea e, até mesmo, diminuição da acuidade visual. - maioria dos pacientes com entrópio apresenta-se com início agudo ou recorrente de sintomas de sensação de corpo estranho, queimação, laceração e fotofobia. - Tipos: Involucional ou senil: - tipo mais comum e mais frequentemente afeta as pálpebras inferiores dos idosos. - afeta principalmente a pálpebra inferior porque a superior possui um tarso mais largo e mais estável. - atrito constante dos cílios na córnea em pacientes com entrópio de longa duração (pseudotriquíase) pode causar irritação, erosões corneanas epiteliais puntactas e, nos casos graves, ulceração e formação de pannus. - Patogênese: Degeneração senil dos tecidos elásticos e fibrosos da pálpebra, levando a: Flacidez horizontal da pálpebra: causada pelo estiramento dos tendões cantais e da placa tarsal. Instabilidade vertical da pálpebra: causada por atenuação, deiscência ou desinserção dos retratares da pálpebra inferior. O enfraquecimento é reconhecido pela excursão diminuída da pálpebra inferior ao olhar para baixo. Cavalgamento: do orbicular pré-septal sobre o pré-tarsal durante o fechamento da pálpebra tende a mover a borda inferior do tarso anteriormente, para longe do olho, e a borda superior em direção ao olho, virando, então, a pálpebra para dentro. - Tratamento: Temporário: lubrificantes, fita adesiva, quimiodenervação do orbicular com injeção de toxina botulínica ou lentes de contato terapêuticas. Cirúrgico: determinado principalmente pela gravidade da flacidez horizontal. Ausência de flacidez horizontal: - Suturas transversas de eversão - Técnica de Weis: separação de toda a espessura horizontal da pálpebra e inserção de suturas para eversão. - técnica de Jones: recorrências Presença de flacidez horizontal: - separação transversa da pálpebra, inserindo-se suturas para eversão e encurtando horizontalmente a pálpebra. Congênito: - raro - resulta da desinserção dos retratores da pálpebra inferior e hiperação do músculo orbicular. - Tratamento: Excisão de uma faixa de pele e músculo e fixação do sulco de pele à placa tarsal. Espástico agudo: - episódio autolimitado em que a ação do músculo orbicular do olho supera o efeito antagônico dos retratores da pálpebra inferior. Cicatricial: - causado por retração cicatricial da lamela interna pós-trauma ou infecção. - Tratamento: Clinico: manter os cílios afastados da córnea pelo uso de lente de contato terapêutica. Cirúrgico: tarsotomia transversa (fratura do tarso) com rotação anterior da margem palpebral. Deficiência de campo lateral em ambos os olhos com piora progressiva há cerca de 2 anos causa neurológica, possivelmente em nível de quiasma óptico (hemianopsia heterônima), por Lesão das fibras retinianas nasais.
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