APOSTILA SEMIO I COMPLETA[1]

Prévia do material em texto

Faculdade Santa Emília de Rodat - FASER 
Org. Profª. 
Adriana Marques Pereira de Melo Alves 
Cizone Maria Carneiro Acioly 
Jacqueline Oliveira de Paiva Ferreira 
Maria de Fátima Alves dos Santos 
 
2006 
Semiologia e Semiotécnica em 
Enfermagem I 
 
SUMÁRIO 
 
 
APRESENTAÇÃO 02 
Hospital 03 
Prevenção e controle de infecção hospitalar 05 
Objetivos das técnicas de enfermagem 09 
Fatores de segurança, conforto e prevenção de acidentes 13 
Assistência de enfermagem na mudança de posição 18 
Escaras de decúbito e necessidades de conforto 24 
Restrição de movimentos 28 
Importância das anotações de enfermagem 30 
Admissão, alta, transferência e óbito 40 
Preparo da unidade do paciente 44 
Assistência de enfermagem na verificação de sinais vitais 
Exame físico geral 
Exame físico específico 
Medidas de assepsia hospitalar 
REFERÊNCIAS 
APÊNDICES 
ANEXOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Com o objetivo de difundir a cultura e o conhecimento, os professores 
organizadores envidaram o máximo esforço no preparo desta apostila que constitui numa 
coletânea de textos sobre a assistência de enfermagem direcionada ao indivíduo, família e 
comunidade, e se torna, portanto, um dos meios para o aluno sistematizar seus conhecimentos. 
Vale ressaltar que estes conteúdos devem ser complementados com outras leituras no sentido 
de enriquecer seu conhecimento. 
Que a leitura deste material sirva de alicerce para trilhar pela disciplina 
Semiologia e Semiotécnica em Enfermagem, na busca da construção mais concisa de 
conhecimentos que favoreçam o aprendizado. 
 
Os organizadores 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O HOSPITAL 
 
Hospitale: derivado de hospes (hóspede, viajante, estrangeiro). 
Nosocomium: lugar para tratar doentes, asilo de enfermos; 
“Empresa de prestação de serviço, dentro do mais profundo sentido humano, do amor e 
da caridade”. 
“É uma instituição dotada de planta física, organização administrativa e equipamentos, capaz 
de receber o paciente, acomodá-lo, tratá-lo e devolvê-lo à comunidade em condições 
satisfatória de saúde”. 
 
Funções do Hospital 
Preventiva 
� Supervisão da gravidez normal e nascimento da criança; 
� Controle das doenças transmissíveis; 
� Prevenção da invalidez mental e física; 
� Educação sanitária; 
� Saúde ocupacional. 
 
Restaurativa 
� Diagnóstico, ambulatório e internação; 
� Tratamento da doença: curativa e paliativa, envolvendo os procedimentos médicos, 
cirúrgicos e especiais; 
� Reabilitação: física, mental e social; 
� Cuidados de emergência: acidentes e doenças. 
 
Ensino 
� Graduação médica; 
� Pós-graduação: especialização a praticantes em geral; 
� Enfermeiros, técnicos e auxiliares em geral; 
� Interessados em medicina social; 
� Outras profissões correlatas. 
 
 
Pesquisa 
� Aspectos sociais, psicológicos e físicos da saúde e da doença; 
� Práticas hospitalares, técnicas e administrativas. 
 
Classificação 
De acordo com o aspecto clínico: 
1. Hospital geral – Oferece uma variedade de clínica, tais como: médica, cirúrgica, 
obstétrica’ pediátrica e outras; Pode atender todas as faixas etárias ou apenas um 
grupo. 
2. Hospital especializado: oferece serviços com um tipo de doença ou necessidade; Ex. 
hospital de oncologia, de doenças infecto contagiosas; 
 
De acordo com o tempo de permanência do paciente: 
1. Hospital de crônicos 
2. Hospital de longa permanência 
3. Hospital de agudos ou de curta permanência 
 
De acordo com o número de leitos: 
1. Hospital de pequeno porte: entre 20 e 49 leitos 
2. Hospital de médio porte: entre 50 e 149 leitos 
3. Hospital de grande porte: entre 150 e 500 leitos 
4. Hospital de porte especial ou extra: mais de 500 leitos 
 
De acordo com grupo etário: 
1. Hospital infantil 
2. Hospital geriátrico 
3. Hospital de adultos 
 
De acordo com nível de competência 
1. Hospital primário: profilaxia, prevenção, clínica básica; 
2. Hospital secundário: básico em recursos a avançados. 
3. Hospital terciário: nível tecnológico desenvolvido. 
 
 
 
PREVENÇAÕ E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR 
 
CONCEITO 
� Infecção hospitalar é qualquer infecção adquirida após a internação do paciente e que 
se manifesta durante a internação ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionada 
com a internação, ou procedimentos hospitalares. Uma infecção hospitalar acrescenta, 
em média, 5 a 10 dias ao período de internação. Eleva os custos e se constitui em 
importante causa de morte durante a hospitalização. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
� Infecção exógena: resulta de microorganismos externos ao indivíduo que não fazem 
parte da flora normal, tais como Salmonella, Clostridium tetani, etc. 
� Infecção endógena: podem ocorrer quando parte da flora do paciente é alterada 
resultando em um crescimento excessivo; exemplos são infecções causadas por 
enterococos, cândida e estreptococos. 
� Infecções cruzadas: podem ser provocadas por uma cepa procedente de outro doente, 
sendo trazida por um portador ou através de objetos provenientes deste. 
 
FATORES QUE INFLUENCIAM NO RISCO DE INFECÇÃO 
� O número de profissionais que têm contato direto com o paciente; 
� O tipo e o número de procedimentos invasivos; 
� O tratamento administrado e a duração de hospitalização deste paciente; 
� O agente infeccioso; 
� O meio ambiente. 
 
FATORES QUE AFETAM A SUSCETIBILIDADE DO INDIVÍDUO 
� Idade 
� Doenças 
� Tratamento clínico 
� Estresse 
� Estado nutricional 
� Hereditariedade 
 
 
 
CAUSAS E LOCAIS PARA INFECÇÕES NOSOCOMIAIS 
� Trato urinário 
� Trato respiratório 
� Sangue 
� Feridas traumáticas ou cirúrgicas 
 
Em 27 de agosto de 1992, o Ministério da Saúde, considerando os danos causados 
aos usuários do Sistema de Saúde pelas infecções hospitalares, expediu instruções para o seu 
controle e prevenção. 
Todos os hospitais do país devem ter Comissão de Controle da Infecção Hospitalar 
(CCIH) e a prevenção das infecções hospitalares deve ser feita por todos os profissionais. 
 
MEDIDAS GERAIS 
Conforme o “Manual de infecções hospitalares” da CCIH do HC-UFMG, na 
prevenção e controle das infecções hospitalares, são importantes as seguintes condutas: 
1. promoção do aumento das defesas orgânicas do paciente através de: 
a) suporte nutricional; 
b) tratamento de sua doença básica. 
2. lavagem e anti-sepsia adequada das mãos; 
3. afastamento das condições que favorecem o desenvolvimento de microorganismos (calor, 
umidade, má-higienização, etc.); 
4. cuidados especiais com pacientes do grupo de risco; 
5. redução da freqüência de procedimentos invasivos e padronização de técnicas assépticas; 
6. controle do uso de antimicrobianos; 
7. ação eficiente do profissional de saúde referente a: 
a) técnicas e procedimentos (especialmente evasivos); 
b) treinamento contínuo em serviço; 
c) número adequado de pessoal para assistência; 
d) fluxo racional de pessoas e equipamentos. 
e) medidas adequadas de isolamento e precauções; 
f) controle do serviço de nutrição e dietética, lavanderia, limpeza e lixo hospitalar. 
8. controle de saúde da equipe hospitalar; 
 
9. controle microbiológico de materiais orgânicos, soluções e artigos médico-hospitalares; 
10. práticas adequadas de limpeza, anti-sepsia, esterilização, sanificação e desinfecção; 
11. hemoterapia controlada; 
12. áreas físicas adequadas para cada finalidade; 
13. educação do paciente e de toda a comunidade; 
14. conscientização profissional. 
Muitas medidas para controle da infecção estão relacionadas com cuidados simples, 
como a limpeza das mãos, e a enfermagem ter papel primordial no combatedesse problema 
que atinge grande número de pacientes hospitalizados. 
 
LAVAGEM DAS MÃOS 
� Consiste na limpeza e remoção de microorganismos das mãos. 
� Consiste em um procedimento eficaz para o controle da Infecção hospitalar. 
Objetivos: 
� prevenir a propagação de microorganismos; 
� prevenir a infecção hospitalar; 
� proporcionar auto-proteção; 
� eliminar da pele substâncias tóxicas e medicamentosas; 
Quando lavar as mãos: 
� antes e após o trabalho diário; 
� antes e após a utilização do banheiro; 
� após o contato direto com cada paciente; 
� após o manuseio de equipamentos; 
� antes da realização de procedimentos invasivos, utilizando-se ou não luvas 
esterilizadas; 
� antes e após o contato com qualquer ferimento; 
� antes de contato com pacientes que apresentam alto risco de infecção; 
� após o contato com uma fonte possivelmente contaminada com microorganismos 
virulentos, tais como secreções ou excreções; 
� entre os contatos com pacientes diferentes, em unidades especiais de atendimento; 
� após tossir ou espirrar ou assoar o nariz. 
 
 
 
OBJETIVOS DAS TÉCNICAS DE ENFERMAGEM 
 
As técnicas deve ser adaptadas à realidade e ao cliente, utilizando-se a 
criatividade, porém, precisam ser feitas com segurança, respeitando os princípios 
científicos. 
Visando melhorar a qualidade da assistência ao indivíduo, família e 
comunidade, elas podem ser classificadas em objetivos relacionados a: 
Segurança: visam prevenir: 
� Acidentes – (quedas, lesões, queimaduras) por falta de conhecimento, 
imperícia ou atenção 
� Infecção hospitalar 
� Erros, esquecimentos 
 
Conforto: têm por finalidade evitar: 
� Posições incômodas 
� Ruídos desnecessários 
� Excesso de calor ou frio 
� Úlceras de decúbito 
� Outros fatores que incomodem o paciente, tais como: maus odores, má 
iluminação 
 
Economia: procuram reduzir o custo, poupando: 
� Tempo: simplificando as ações, executando com método e organização 
� Esforço: planejando o trabalho, evitando movimentos desnecessários. 
� Material: usando o material adequado, de modo correto, mantendo-o sempre 
em ordem. 
 
MÉTODO DE TRABALHO 
Para racionalizarmos a prestação do cuidado, temos como exemplo o seguinte 
método de trabalho: 
1. Conversar com paciente, explicando o que vai ser feito, por mais simples que 
seja o procedimento. 
 
2. Preparar o ambiente, providenciando iluminação adequada, ventilação, 
privacidade(se necessário colocar biombo). Desocupar a mesa de cabeceira. 
3. Lavar as mãos 
4. Separar e organizar o material, colocando-o na bandeja. 
5. Executar o cuidado: - mantendo postura correta, agindo com rapidez e 
segurança, observar o paciente e interagir com ele. 
6. Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem. 
7. Providenciar a limpeza e a ordem do material 
8. Lavar as mãos 
9. Fazer as anotações de enfermagem referentes aos cuidados prestados e as 
observações feitas durante o mesmo. 
 
PROCEDIMENTOS BÁSICOS QUE DEVEM SER OBRIGATORIAMENTE SEGUIDOS 
PELA EQUIPE DE ENFERMAGEM 
1. Apresentar-se à unidade devidamente uniformizado e asseado. 
2. Manter unhas curtas e limpas, se necessário escová-las. 
3. Usar calçados limpos, fechados e laváveis. 
4. Evitar o uso de anéis e pulseiras, possíveis fontes de microorganismos e causas de 
traumatismos. 
5. Manter os cabelos curtos ou bem presos. 
6. Não levar as mãos ao rosto e cabelos, durante a execução de procedimentos. 
7. Fazer exames médicos e laboratoriais periodicamente e/ou quando apresentar sinais ou 
sintomas de doenças. 
8. Fazer uso de mecânica corporal adequada no desenvolvimento das atividades, 
evitando desperdício de tempo e movimento. 
9. Identificar o paciente pelo nome, certificando-se do procedimento a ser desenvolvido. 
10. Orientar o paciente pelo nome, certificando-se do procedimento e usar técnicas. 
11. Zelar pela manutenção da ordem e limpeza do local de trabalho. 
12. Lavar rigorosamente as mãos antes e após a execução de qualquer procedimento e usar 
técnicas assépticas no desenvolvimento dos procedimentos. 
13. Conferir, a cada período, o material existente na unidade. 
 
14. Verificar o prazo de validade de esterilização dos materiais. Encaminhá-lo à 
reesterilização, caso necessário. 
� Materiais acondicionados em plástico especial têm validade de esterilização 
por 60 dias. 
� Materiais acondicionados em papel e campos de algodão cru têm prazo de 
validade por sete dias. 
� Verificar a integridade das embalagens plásticas, papel e tecido. 
12. Evitar a dispersão de gotículas de saliva e secreções, protegendo a boca e o nariz, ao 
tossir ou espirrar. 
13. Guardar o material esterilizado em local limpo, seco e fechado. 
14. Conservar os tambores esterilizados hermeticamente fechados. 
15. Não falar, não tossir, não espirrar e não cruzar os braços sobre o material 
esterilizado, quando exposto. 
16. Deixar o material esterilizado exposto o menor tempo possível. 
17. Trocar os frascos de pinça auxiliar a cada período de trabalho e sempre que 
necessário. 
18. Organizar e limpar almotolias, conforme rotinas estabelecidas. 
19. Manter baldes de lixo sempre tampados. 
20. Anotar as observações e procedimentos realizados com os pacientes. 
21. Usar luvas, para os seguintes procedimentos: curativos onde houver secreções 
purulentas abundantes ou em queimaduras; aspirações de secreções; manipulação de 
sistema de drenagem vesical e de períneo em pacientes com infecção urinária; 
manipulação de sangue, excreções e secreções. 
 
Obs.: Considerando que a audição é o último sentido a desaparecer no 
paciente moribundo, mesmo que esteja inconsciente deve-se 
orientá-lo e dialogar constantemente com ele. 
 
 
 
 
 
FATORES DE SEGURANÇA, CONFORTO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES 
 
A segurança no ambiente hospitalar depende de vários fatores, tais como: 
� Higiene 
� Planta Física e instalações 
� Recursos humanos 
� Administração e organização 
 
Os fatores relacionados têm por objetivos prevenir a saúde contra acidentes, sejam eles: 
� Físicos 
� Bacteriológicos 
� Mecânicos 
� Psicológicos 
� Térmicos 
� Químicos 
 
Acidentes Físicos 
Podemos ter várias causas de desconforto que podem ocasionar acidentes físicos, são 
elas: 
a) Posição: não deixar o paciente permanecer por muito tempo na mesma posição, 
evitando a formação de escaras de decúbito e o cansaço muscular. Devendo-se 
mudar o paciente de posição tantas vezes se faça necessário, procurando 
acomodá-lo de forma confortável, mesmo que improvisando com sacos de areia, 
travesseiros, cadeira, etc. 
b) Peso e pressão: É uma conseqüência de posição, por exemplo: o peso dos braços 
sobre o abdômen, a pressão sobre as nádegas, a região lombar e dorsal, o peso 
das roupas de cama sobre as úlceras, articulações doloridas, abcesso, pacientes 
com aparelhos ou ataduras apertadas. 
c) Aspereza e fricção: é provocado pela roupa de cama úmida, apresentando dobras 
no lençol, que fica sob o paciente e com migalhas de alimentos. 
d) Temperatura: 
 
Calor: em excesso, causado por febre, ambiente muito quente, e também por 
excessos de cobertas. 
Frio: roupa de cama úmida, má circulação, corrente de ar, pouca coberta, e 
quando o organismo produz pouco calor por causas patológicas. 
e) Insônia: Geralmente é causada pelo próprio estado do paciente, só melhorando 
com a evolução do tratamento. Neste caso a enfermagem deve proporcionar 
condições confortáveis ao paciente a fim de promover o sono. 
f) Má digestão: causando constipação intestinal ou diarréia, devendo a enfermagem 
cumprir com as prescrições médicas de forma que venha a atender às necessidades 
do paciente, fazendo-o sentir-se melhor. 
g) Falta de asseio: Quando há falta de asseio com o paciente como paciente e com o 
ambiente, torna-se difícil a sua recuperação, partindo do princípio de que só é 
possível ter saúde vivendo com condições mínimas de limpeza, tais como: 
� Unidade limpa e desinfetada, incluindo móveis e utensílios 
� Roupa de cama limpa 
� Asseio corporal: higiene da boca, do corpo, incluindo lavagem dos cabelos. 
h) Falta de habilidade: Habilidade é um pré-requisito imprescindível para o 
exercício da profissão. Conhece-se um bom profissional pelas maneiras hábeis no 
relacionar-se, nos cuidados e tratamentos que presta ao paciente, e na 
compreensão que demonstra, confortando-o física e espiritualmente. 
i) Excesso de luz: A iluminação deve variar conforme o tipo, a idade, a enfermidade 
e o estado de saúde do paciente. A luz artificial deve ser forte para evitar o 
cansaço da vista, e difusa para evitar para evitar que os reflexos prejudiquem os 
olhos. 
j) Barulho: A quietude promove a segurança psicológica do paciente. Em geral o 
paciente não gosta de silêncio completo. A doença aumenta a sensibilidade do 
individuo à dor, deixando-o mais irritado, cansado e agitado, prejudicando o sono. 
No ambiente hospitalar existem meios de diminuir o barulho: lubrificação das 
rodas de macas, cadeiras e carros, que devem ser de borracha. 
 
l) Cheiros em geral: O odor desagradável, causado por comadres e papagaios sujos, 
drenos, curativos, excretas de pacientes, etc., provocam náuseas e desconforto ao 
paciente. À enfermagem compete tomar providências para eliminar a causa. 
Existem outros tipos de cheiros que são desagradáveis ao pacientes como 
desinfetantes, perfumes e outros, sendo necessário evitá-los. 
À Enfermagem cabe executar medidas, de forma que venha a proporcionar conforto 
físico, espiritual e mental ao paciente. Dentre estes cuidados podemos citar: mudança de 
decúbito, massagem de conforto nos pacientes acamados, medidas de conforto utilizando 
sacos de areia, travesseiros, rolos, etc., proporcionando-lhes bem-estar, conforto e segurança. 
Na prevenção de acidentes é importante verificar as condições dos equipamentos, 
das instalações, da validade das soluções químicas, da temperatura da água utilizada em 
lavagens, aplicações, etc. 
 
Acidentes bacteriológicos 
A segurança hospitalar visa à prevenção da contaminação de materiais e das 
infecções cruzadas, por meio da segurança bacteriológica, eliminando os microorganismos 
patogênicos e o meio de onde eles se proliferam, através das modernas técnicas de 
esterilização e de limpeza do ambiente hospitalar, empregando agentes químicos eficazes. 
A lavagem correta das mãos, antes e depois de prestar assistência de Enfermagem 
ao paciente, também é uma medida segurança. 
O emprego correto de técnicas de isolamento contribuirá para diminuir o risco de 
infecção cruzada e/ou de reinfecção. 
Acidentes mecânicos 
São geralmente causados por quedas e pancadas, por causa de grades nas camas e 
berços, chão escorregadiço, ambientes desordenados com objetos espalhados no chão. 
Devemos evitar que o paciente sofra pancadas ou quedas quando no seu transporte de macas 
ou cadeiras de rodas. 
 
 
 
 
Acidentes psicológicos 
São provocados pelos temores dos pacientes em relação à doença, pelos problemas 
particulares e pessoais o que causa tensão emocional. 
O ambiente hospitalar já é um ambiente tenso e a adaptação do paciente a este 
ambiente dependerá das condições do mesmo, da atenção e dedicação do pessoal de 
enfermagem. 
Acidentes térmicos 
São causados por incêndios e queimaduras. O fogo pode causar traumas, asfixia e 
queimaduras. Outros fatores que podem causar acidentes são determinados tratamentos que 
empregam a utilização do calor, tais como: bolsa d’água quente, cobertor térmico, arco de luz, 
berço aquecido por lâmpadas monitor, desfibriladores, etc. 
Quanto aos incêndios estes são causados por: 
� Instalações elétricas defeituosas 
� Hábito de fumar na cama 
� Explosão de gases 
� Placas térmicas 
� Explosão de caldeiras 
Medidas para evitar incêndios: adequada manutenção das instalações elétricas, 
Treinamento em serviço do pessoal. 
Acidentes químicos 
Intoxicações e queimadura, causadas pelo uso de substâncias irritantes, e em 
concentrações elevada sobre a pele; Dosagem excessiva de medicamentos e aplicação 
indevida. Como medida preventiva os medicamentos devem ser mantidos em: 
� Lugar seguro 
� Longe do alcance dos pacientes e de pessoas viciadas 
� Observar a validade da medicação 
� Vidros ou frascos devidamente rotulados 
� Utilizar doses exatas 
� Observância rigorosa nos horários recomendados 
 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA MUDANÇA DE POSIÇÃO 
 
Geralmente, pacientes que apresentam alterações do sistema nervoso, esquelético ou 
muscular e maior fraqueza e fadiga, freqüentemente necessitam da assistência do profissional 
para atingir o alinhamento corporal adequado e melhor conforto físico. Uma variedade de 
mecanismos podem ser usados para atingir esta atividade, que vão desde travesseiros, rolos, 
argolas de água, sacos de areia suportes para os pés e outros, neste âmbito o profissional de 
enfermagem pode usar da sua criatividade para melhorar o conforto do paciente e possíveis 
conseqüências. 
 
Finalidades da mudança de posição 
� Proporcionar conforto 
� Realizar exame físico 
� Realizar cirurgias 
� Aliviar áreas de pressão 
� Relaxar a musculatura 
� Ativar a circulação sangüínea 
� Contribuir para a expansão dos pulmões durante a respiração 
 
Ações de Enfermagem 
► De acordo com a região a ser examinada a enfermagem deve ajudar o paciente a 
adotar posições especificas, de modo a facilitar a observação ao examinador e manter 
o conforto e a privacidade do paciente. 
Tipos de posições mais utilizadas 
� Decúbito Dorsal, Horizontal ou supina: nesta posição o paciente se deita de costas, 
com as extremidades inferiores em extensão ou ligeiramente flexionadas, para permitir 
o relaxamento dos músculos abdominais. Com a finalidade de proporcionar maior 
conforto ao paciente pode se colocar sob a cabeça do paciente um ou mais 
travesseiros, os braços se cruzam sob o tórax ou são colocados ao longo do tronco. É 
utilizada para exame da mama, devendo os braços do paciente ficarem embaixo da 
cabeça. Esta posição pode ser utilizada, também para exame da face, do tórax anterior, 
abdome e MMII. 
 
Para o exame, o paciente será coberto com um lençol que não fique preso 
no colchão. 
� Posição de Fowler: nesta posição a cabeceira do leito fica elevada a um ângulo de 45º 
a 60º e os joelhos do paciente devem estar ligeiramente elevados, sem apresentar 
lesões que possam apresentar pressão. O paciente fica semisentado, com apoio nos 
joelhos e nos pés. 
Pode ser: Fowler baixo 
 Fowler médio 
 Fowler alto 
Finalidades: 
► Facilitar a respiração, evitando que as vísceras abdominais comprimam o 
diafragma 
► Usada para descanso e conforto 
► Em casos de pacientes com problemas cardíacos e pulmonares é usada para 
facilitar a respiração. 
► Evitar a estase do decúbito, principalmente em idosos. 
► Provocar relaxamento da parede abdominal, diminuindo a tensão dos músculos 
do ventre, facilitando a cicatrização de feridas e diminuindo a retenção de gases 
► Aliviar dispnéia principalmente em pacientes cardíacos 
► Prevenir a lombalgia 
► Evitar tromboflebite. 
► Prevenir escaras de decúbito. 
► Drenar secreção em casos de cirurgias torácicas e abdominais 
� Decúbito Ventral ou prona: Paciente fica deitado sobre o abdome, com a cabeça voltada 
para um dos lados para facilitar a respiração. É usada para exames de coluna vertebral, da 
região cervical, tórax posterior. Com a finalidade de conforto, utiliza-se um travesseiro 
sob a cabeça do paciente, devendo ser de uma altura que evite a flexão ou extensão 
cervical e mantenha o alinhamentoda coluna lombar. Colocar um travesseiro sob as partes 
inferiores das pernas permite a dorsiflexão dos tornozelos e a flexão dos joelhos o que 
auxilia no relaxamento. O profissional deve avaliar e corrigir quaisquer pontos de pressão 
que se apresentam na hiperextensão do pescoço, hiperextensão da coluna lombar, flexão 
plantar, pontos de pressão sem proteção no queixo, cotovelos quadris e joelhos. 
Nas mulheres para proteção do busto pode-se colocar uma almofada no tórax. 
 
 
► Decúbito lateral ou Posição de SIMS: pode ser direita ou esquerda, conforme for 
deitado sobre um destes lados. 
Alguns consideram SIMS só o decúbito lateral esquerdo: deitar o paciente 
sobre o lado esquerdo, colocar-lhe sob a cabeça um travesseiro pequeno para servir de 
apoio. Colocar o braço esquerdo para trás do corpo e este ligeiramente inclinado para a 
frente, de modo a fazer recair parte do peso do corpo sobre o peito. O braço direito é 
colocado em qualquer posição que seja confortável ao paciente. Flexionar-lhe as pernas, 
ficando a direita em ângulo agudo, bem próximo ao paciente; a esquerda deve ficar 
menos fletida. 
É usada para lavagem intestinal, aplicação de medicamentos por via retal, 
lavagem intestinal, medida de repouso, exames vaginais, verificação de temperatura retal 
e repouso. 
► Genupeitoral: O paciente se mantém ajoelhado e com o peito apoiado na cama. Colocar 
um travesseiro sob o tórax e a cabeça do paciente. Os braços, flexionados nos cotovelos, 
repousam sobre a cama, auxiliando a amparar o paciente. Para que o peso do corpo recaia 
sobre o peito e os joelhos, estes devem ficar ligeiramente afastados um do outro; as pernas 
estendidas sobre a cama, formando ângulo reto com as coxas. Esta posição é usada para 
exames vaginais e retais. 
► Ginecológica: O paciente fica deitado de costas, com as pernas flexionadas sobre as 
coxas, a planta dos pés sobre o colchão e os joelhos bem afastados um do outro. Existem 
mesas apropriadas para exames ginecológico- as pernas ficam apoiadas em um suporte 
denominado de perneiras. Usada para exames e tratamentos ginecológicos clínicos e 
cirúrgicos. 
► Litotômica: Posição considerada uma modificação da posição ginecológica. A paciente é 
colocada em decúbito dorsal, com os ombros e a cabeça ligeiramente elevados. As coxas 
bem afastadas uma da outra são flexionadas sobre o abdome. As nádegas da paciente 
devem ficar um pouco para fora da mesa. Esta posição é usada para parto eutócico, 
operações ou exame de períneo, vagina e bexiga. 
► Trendelenburg: O corpo fica inclinado com a cabeça em plano mais baixo que o resto do 
corpo. Pode ser improvisada com suporte ou tijolos aos pés da cama. É indicada para 
facilitar drenagem de secreções brônquicas e para melhor circulação venosa, 
especialmente em casos de varizes, hemorragias, hipotensão e choque. 
 
► Posição ereta, ortostática ou em pé: ë indicada para detectar certas anormalidades 
ortopédicas ou neurológicas, exames radiológicos. 
 
Procedimento de Enfermagem 
1. Explicar o paciente o que vai ser feito 
2. Lavar as mãos e preparar o material necessário 
3. Não expor o paciente durante a mudança de posição 
4. Na ocasião da mudança de decúbito, aproveitar para verificar como estão as condições 
da pele e se existe sinais de formação de escaras 
5. Depois de movimentar um paciente com veia puncionada, observar as condições deste 
acesso venoso 
6. Em caso do paciente ser pesado, pedir sempre ajuda e outra pessoa 
7. Deixar o paciente confortável no leito 
8. Mudar a posição do paciente com freqüência, de preferência a cada 02 horas 
9. Lavar as mãos 
 
TIPOS DE POSIÇÕES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FOWLE
R 
DECÚBITO VENTRAL OU 
PRONA � Usada para exames da 
coluna vertebral, da região 
cervical, tórax posterior. 
� Indicada para conforto e 
facilitar a respiração 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
� Usada para lavagem intestinal, 
aplicação de medicamentos pela 
via retal, repouso, exames 
vaginais, verificação de 
temperatura retal. 
DECÚBITO LATERAL 
GENUPEITORAL 
GINECOLÓGICA 
� Usada para exames vaginais e 
retais. 
� Usada para exames e 
tratamentos ginecológicos 
clínicos e cirúrgicos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LITOTÔMICA 
TRENDELEBURG 
� Usada para facilitar frenagem de 
secreções brônquicas; melhorar 
a circulação venosa (varizes), 
hemorragias, hipotensão e 
choque. 
� Usada para parto eutócico, 
operações ou exame de períneo, 
vagina e beciga. 
 
 
ESCARAS DE DECÚBITO E NECESSIDADES DE CONFORTO 
 
Conceito 
� Escara ou úlcera de pressão é a lesão da pele que pode atingir tecido subcutâneo e 
a musculatura causada por pressão exercida sobre determinada proeminência 
óssea, com tendência à gangrena ou necrose dos tecidos. 
Causas mediatas e imediatas 
� É causada pela irrigação sanguínea deficiente, ocasionada por pressão demorada e 
conseqüente falta de nutrição dos tecidos, nos pacientes com afecção graves do 
sistema nervoso, sobretudo nos hemiplégicos e paraplégicos, nos pacientes em 
estado de coma ou politraumatizados que não podem mover-se na cama. 
Características 
� A escara caracteriza-se por uma crosta enegrecida, formada de tecido mortificado, 
com tendência a eliminar-se. Tende a aumentar de tamanho se a região não for 
protegida e principalmente, se não for diminuída a pressão sobre o corpo, pela 
mudança de posição. 
Fases de formação 
1. Eritema 
2. Edema local 
3. Isquemia 
4. Necrose 
Classificação das úlceras de pressão 
Estágio I: Eritema da pele intacta, precursor da ulceração da pele. 
Estágio II: Lesão parcial da pele, forma-se uma bolha que se rompe formando uma solução 
de continuidade (cratera rasa), envolvendo a epiderme e/ou derme, ou ambas. A úlcera 
é superficial. 
Estágio III: Lesão total da pele, envolvendo dano ou necrose da camada subcutânea, mas não 
completa. A úlcera apresenta-se, clinicamente, como uma cratera profunda com ou 
sem comprometimento dos tecidos adjacentes. 
Estágio IV: Grande destruição com presença de tecidos necróticos ou dano de músculos, 
ossos, ou estruturas de suporte (p.ex.: tendões e cápsula articular). 
 
Causas predisponentes 
� Anemia � Edema generalizado � Caquexia 
� Avitaminose � Febre prolongada � Paralisias 
� Desidratação � Má circulação � Pouca vitalidade 
� Diabete � Obesidade � Incontinência de fezes 
ou urina 
Causas imediatas 
� Pressão (peso, longas horas na mesma posição). 
� Fricção (rugas e migalhas na roupa de cama, defeitos do colchão ou estrado da cama). 
� Umidade (paciente muito tempo molhado por suor, urina ou fezes). 
� Falta de asseio corporal. 
� Aplicação imprópria de aparelhos de gesso ou restrição. 
� Excesso de calor ou frio. 
Regiões mais propícias 
� Sacrococcígea � Joelhos 
� Ilíaca � Maléolos 
� Glútea � Calcâneo 
� Escapular � Orelhas 
� Artelhos 
� Parte superior da cabeça 
� Regiões inertriginosas entre duas superfícies (ex.: seios e axilas) 
� Qualquer superfície que esteja sofrendo pressão constante 
 
Conseqüências 
� Sofrimento, desconforto e dor. 
� Fácil entrada para germes, causando infecção, podendo levar a complicações e a 
morte. 
 
 
Cuidados preventivos 
� Usar posicionadores e protetores de espuma, preferencialmente “caixa de ovo” nos 
diferentes seguimentos corporais. Argolas para extremidade. Rolos almofadas e 
coxins. Colchão de água, de ar ou de alpiste. 
� Sentar o paciente fora do leito, com freqüência, sempre que seu estadopermitir. 
� Incentivar o levantar precoce. 
 
� Abolir qualquer pressão exagerada sobre qualquer ponto do corpo, zelando 
principalmente pela proeminência óssea. 
� Mudar constantemente a posição de 2/2 horas. 
� Manter a cama limpa, seca e os lençóis bem esticados. Retirar imediatamente qualquer 
lençol ou roupa úmida. 
� Proteger a pele com algodão onde houver contato com os aparelhos gessados ou 
mecânicos. 
� Zelar pela higiene pessoa. 
� Para pessoas de pele normal ou seca fazer massagem com vaselina, óleo ou creme 
antiescara composto de camomila e óxido de zinco. 
� Executar movimentos passivos dos membros. Com isso há irrigação muito melhor nas 
zonas afetadas e aumento de resistência. 
� Cuidar do estado geral do paciente, oferecendo-lhe alimentos ricos em proteínas, sais 
minerais e vitaminas. 
 
Cuidados terapêuticos 
a) Tratamento do eritema 
� Lavar o local afetado com água e sabão. 
� Enxugar sem esfregar, tocando levemente o local com pano macio. 
� Friccionar com vaselina. 
� Proceder à mudança de posição no leito com freqüência. 
� Sentar o paciente em cadeira sempre que possível. 
b) Cuidados gerais 
� Corrigir hipoproteinemia e avitaminose 
� Administrar antibióticos prescritos 
� Tratar outras doenças intercorrentes e caquetizantes 
c) Tratamento da lesão 
� Deixar em repouso a região afetada. 
� Fazer a limpeza do local eliminando todos os tecidos necrosados. 
 
� Expor a região ao sol, especialmente das 8 às 10 horas e das 16 às 18 horas. 
� São utilizadas para favorecer a cicatrização: aplicação local de: açúcar refinado, 
clara de ovo, papaína em pó, dersane, trigliceril AGE. 
� Proceder à mudança de posição no leito com freqüência. 
� Sentar o paciente em cadeira sempre que possível. 
Observações 
� Escaras são evitadas especialmente com bons cuidados de enfermagem. 
� É indicado mudar periodicamente de produto, conforme a resposta positiva ou 
não do tratamento. 
� Fazer registro detalhado do tratamento e da evolução da cicatrização da escara. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESTRIÇÃO DE MOVIMENTOS 
Conceito: São medidas executadas para limitar os movimentos de pacientes acamados. 
Indicações: 
� Evitar quedas de cama de pacientes agitados, semi-conscientes, inconsciente ou 
com convulsões. 
� Nos casos de agitação pós operatória. 
� Em alguns tipos de exames e tratamentos. 
� Em doentes mentais que constituem perigo para si e para os demais pacientes. 
� Em crianças ou adultos com afecções na pele, para evitar que se cocem. 
Saliências ósseas ou áreas de pressão. 
Localização mais comum das úlceras de 
pressão segundo Locketti (1983). 
 
� Nos casos em que o paciente não colabora para a manutenção de sondas, cateteres, 
curativos e soro. 
� Em pacientes com alterações do comportamento. Lucidez prejudicada. 
 
Tipos de restrições: 
� Lençóis 
� Faixas elástica 
� Coletes 
� Tábuas 
� Talas 
� Cama com grade 
� Sacos de areia 
� Atadura simples e gessada 
� Aparelho de tração ortopédica 
Restrições por meio de lençóis 
� Ombro: Com o lençol dobrado na diagonal, coloca-se sob as costas do paciente 
passando pelas axilas (protegidas com algodão), cruzando sob o travesseiro e 
amarrando ao estrado da cabeceira da cama. 
� Abdome: Utiliza-se dois lençóis enrolados na diagonal, um deles coloca-se sob o 
abdome do paciente o outro sob a região lombar. Torcer juntas as pontas, 
amarrando-as ao estrado da cama. 
� Joelhos: Com o lençol dobrado na diagonal passar a ponta do lado direito sobre o 
joelho direito e por baixo do esquerdo : a ponta do lado esquerdo sobre o joelho 
esquerdo e por baixo do joelho direito, amarrando as pontas no estrado da cama. 
Restrições por meio de faixas 
� Usadas nos punhos e cotovelos, utilizando-se faixas de crepe de 15cm de largura. 
Deve-se formar com a faixa uma figura em oito e apanhá-la pelos dois centros, 
formando laço com nó, protegendo a pele com algodão e tendo cuidado para não 
apertar muito. Amarrar a extremidade à extremidade da cama. 
 
 
 
 
 
A IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM 
 
Registro 
� O registro representa a comunicação escrita dos fatos essenciais, de forma a manter 
uma história contínua dos acontecimentos ocorridos durante um período de tempo. O 
registro se caracteriza por ato ou efeito de registrar, num conjunto organizado de um 
ou mais dados, relacionados entre si, e traçados com uma única unidade. 
 
Relatório 
� É a comunicação da informação a outra pessoa (ou grupos de pessoas) e pode ser 
escrito ou verbal. 
 
Prontuário 
� É o conjunto de documentos escritos que identificam o paciente registram a evolução 
da doença, o tratamento prescrito e executado, bem como o motivo da alta. Nele deve 
estar registrado a descrição concisa da história clínica do paciente e da família, seus 
hábitos e antecedentes pessoais, sua condição física e estado mental, bem como o 
diagnóstico médico e de enfermagem. 
 
Objetivos do prontuário 
1. Proporcionar uma anotação escrita de todos os dados acerca do paciente 
2. Auxilia no diagnóstico e tratamento. 
3. Constitui uma valiosa fonte de informação para a enfermeira no estabelecimento 
do plano de assistência ao paciente. 
4. Constitui valioso material para consulta de outros profissionais, bem como para o 
ensino destes. 
5. Oferece dados e informações para auditoria, pesquisa e estatística. 
6. É documento para fins legais e serve como evidência diante do tribunal. 
 
O prontuário do paciente tem, geralmente, os seguintes componentes: 
1. Folha de admissão 
2. Folha de prescrição médica 
 
3. Folha de evolução médica 
4. Folha de anotações de enfermagem 
5. Outras anotações e impressos, como os de registros de dados laboratoriais e 
radiológicos, o de registro anestésico pré-operatório e relatórios cirúrgicos, e 
resultados de outras medidas terapêuticas relacionadas ao paciente. 
 
Características de relatórios e registros de adequados 
� Existem seis diretrizes úteis que devem ser seguidas para se certificar de que as 
informações relacionadas aos cuidados de um paciente sejam comunicadas corretas e 
integralmente. 
1. Precisão: os fatos devem ser anotados com precisão e veracidade. A omissão de 
dados ou registro é tão inexata quanto um registro incorreto. 
2. Concisão: forneça as informações corretas e essenciais em um relatório, toda 
anotação devem ser objetiva e completa. 
3. Eficácia: Informações completas sobre o paciente. 
4. Atualização: a demora no registro de informações pode resultar em omissões 
graves e atrasos no fornecimento de cuidado ao paciente. 
5. Organização: comunique todas as informações em um formato ou ordem lógica. 
6. Confidencialidade: o profissional deve manter confidencialidade de qualquer 
informação relacionada à doença e ao tratamento de um paciente. 
 
Anotações de enfermagem 
� As anotações de enfermagem são todos os registros das informações sobre o paciente, 
das observações feitas sobre o seu estado de saúde, registro dos procedimentos 
executados e das avaliações da assistência de enfermagem. 
Objetivos 
� Possibilitam que dados e fato registrados com o clientes e na dinâmica dos serviços de 
saúde possam ser resgatados a qualquer momento. 
� Proporcionam à equipe de saúde um quadro abrangente acerca do cliente, seus 
problemas e a qualidade da assistência prestada pela equipe de saúde. 
� Documentar as ações realizadas com o paciente. 
 
� Constituem um documento legal ao fornecer dados para auditoria e outros fins 
jurídicos. 
� Promovem informações que se configuram em meio de educação para enfermeiros, 
alunos do curso de graduação em enfermagem e outros cursos da saúde. Serve de base 
para a elaboração do plano de assistência ao paciente.Cuidados importantes 
1. Verificar o tipo de impresso a ser utilizado e as normas para o seu preenchimento 
(onde anotar, cor da tinta, onde assinar). 
2. Verificar se o cabeçalho do impresso está preenchido com os dados e a identificação 
do paciente; caso não esteja, preenchê-lo ou completá-lo. 
3. Toda anotação deve ser precedida de horário. 
4. Antes de iniciar a anotação, observar o registro da data do dia. 
5. Utilizar frases curtas e exprimir cada observação em uma frase. 
6. Não rasurar a anotação, devido ao seu valor legal. Em caso de engano usar a palavra 
“digo”, entre vírgulas. 
7. Evitar o uso de abreviaturas que impeçam a compreensão do que foi anotado, exceto 
se a mesma for de padronização universal. Ex: sinais vitais (SSVV). 
8. Assinatura legível de quem anota (sucedida pelas iniciais de sua categoria) não 
deixando espaço entre a anotação e a assinatura. Sobrando espaço, preencher e lacuna 
com traço contínuo. 
9. Entre uma e outra anotação não deixar lacunas (não pular linha). 
10. As anotações devem conter: 
� As condições gerais do paciente ao iniciar plantão; 
� Dados referentes às necessidades básicas (nutrição, hidratação, sono e repouso, 
locomoção, motilidade, eliminação, cuidado corporal, regulação térmica, vascular 
e oxigenação (sinais vitais), comunicação, recreação, necessidades espirituais e 
psicológicas, integridade cutânea mucosa e terapêutica (reação às drogas, 
tratamentos executados, como, por exemplo: curativos, lavagens de sondas, 
irrigações); 
 
� Acidentes e intercorrências; 
� Recebimento de visitas e reação do paciente frente a elas, saídas e retornos, alta, 
registro de estado grave, óbito; 
� As condições gerais do paciente ao terminar o plantão. 
11. Não repetir anotações checadas na prescrição de enfermagem ou médica; somente 
avaliar o cuidado prestado. Ex: checar o horário do curativo realizado e anotar as 
condições da ferida. 
12. Toda anotação deve ser feita logo depois de verificada a ocorrência do fato ou 
cuidado prestado. 
13. Durante o período diurno (7 às 18h59min), as anotações devem ser em azul e no 
período noturno (19 às 6h59min), em vermelho. 
14. Evitar o uso do termo “paciente” ao iniciar as anotações, haja vista a individualidade 
de cada prescrição. 
15. Para elaborar as anotações é importante valorizar as informações do paciente. 
16. Se a observação for feita por profissional registrado no Conselho Regional de 
Enfermagem deve-se anotar o número rubricar e carimbar. 
MODELOS DE ANOTAÇÕES 
a) Relatório de enfermagem 
Data Hora Tratamento e observações de Enfermagem Assinatura 
 10:00 Admitido com T= 36ºC; P= 80; R= 18; T.A= 120x70mmHg. 
Peso: 50Kg.; Altura= 1,65cm. Veio andando, procedente de 
sua residência. Informa que há aproximadamente dois meses 
surgiram os seguintes sintomas: cefaléia frontal diária, perda 
de peso, dor pós-prandial na região epigástrica, pirose, 
náuseas, insônia e hiperexcitação. Apresenta palidez, 
emagrecimento e postura incorreta (encurvado). Diz 
apresentar constipação intestinal e urinar normalmente. 
Durante a entrevista apresentou-se deprimido e preocupado 
dom sua doença. Higiene relativamente boa. Apresenta 
prótese dentária superior. No momento acusa dor na região 
epigástrica e pirose. Nega história de alergia. 
 
 
 
b) Orientações para registros e anotações de enfermagem 
Admissão: 
No cabeçalho: deve ser preenchido corretamente e de acordo com o impresso: 
� Nome completo 
� Cor 
� Idade 
� Sexo 
� Profissão 
� Escolaridade 
� Religião 
� Setor 
� Quarto/leito 
� Data e horário de admissão 
 
No relatório: 
� Condições de chegada (deambulando, em maca, em cadeira de rodas). 
� Acompanhante e/ou responsável 
� Condições de higiene 
� Motivo de internação (clínico ou cirúrgico) 
� Queixas relacionadas ao motivo da internação 
� Antecedentes pessoais (doenças de infância, outras internações, se faz uso de 
medicações, reações alérgicas a determinadas medicações, se faz algum tratamento, 
uso de bebida ou fumo). 
� Antecedentes familiares (presença de doença na família como diabetes, hipertensão, 
cardiopatia, problemas renais, câncer). 
� Exame físico (céfalo-caudal) 
� Sinais vitais (P, T, P.A, R) 
� Procedimentos realizados durante a admissão (ex.: instalado soroterapia no antebraço 
esquerdo com gelco). 
Atenção: 
A equipe de enfermagem deverá observar o paciente como um todo, ou seja, procurar 
levantar além dos problemas relacionados a patologia, outros, que poderão estar ou não 
ligados a mesma. Ex.: 
1) Admitido no setor as 11:00 horas, deambulando, acompanhado da mãe, para 
tratamento clínico de amigdalite, apresentando os seguintes sintomas: “dor na 
garganta”, dificuldade de deglutição, hipertermia, cefaléia, calafrios e “dor na nuca”. 
Com os seguintes sinais vitais: PA= 110x80 mmHg e T= 38ºC. Relata apresentar sono 
agitado, alimentar-se pouco, não fazer uso de medicações e não apresentar reações 
alérgicas, não ser tabagista, nem etilista, apresentar evacuação e diurese diários. Há 
mais ou menos seis anos apresentou infecção urinária, sendo realizado apenas 
tratamento clínico. Apresenta ressecamento da pele, dos MMSS e MMII, solução de 
continuidade nos lábios, presença de placas na garganta acompanhadas de dor, 
 
dificuldade de verbalizar e tumefação dos gânglios. Foi instalado soroterapia no dorso 
da mão do membro superior esquerdo, encontrando-se em repouso no leito. 
2) Admitida no setor deambulando, acompanhada pela irmã, para tratamento cirúrgico 
de exerese de nódulo de mama direita. Relata ter sido internada uma vez por infecção 
urinária; é alérgica a penicilina. Os pais são portadores de cardiopatia tendo 
acompanhamento médico. É tabagista desde os 18 anos de idade. No momento, sua 
ingestão hídrica e alimentar estão reduzidas. Detectado no exame físico distensão 
abdominal moderada, pele ressecada, edema e varizes nos MMII; apresenta os 
seguintes sinais vitais: T= 36ºC; P= 72 batimentos/minuto; PA = 120 x 80mmHg. 
Encontra-se em jejum desde as 20:00 horas de ontem e muito ansiosa. 
c) Relatório no pré-operatório 
Pontos a relatar: 
� Banho geral e higiene oral no dia da cirurgia. 
� Dieta jejum (desde de que horas). Ingeriu alimentos ou medicamentos, que horário. 
� Inspecionar e relatar: tontura ou tricotomia local, condições da pele (com escoriações, 
íntegra). Relatar recusa. 
� Retirada de próteses e cosméticos. 
� Retirada de roupas íntimas. 
� Presença de equipamentos, sondas, venóclise, aparelho gessado, ostomias, tubos e 
outros (especificar o local). 
� Medicação pré-anestésica. 
� Condições emocionais. 
� Qualquer informação que possa ter influência sobre a anestesia deverá ser colocada 
em lugar de destaque ou notificado ao anestesista ou cirurgião. 
� Relatar alergias. 
� Esvaziamento da bexiga, micção espontânea, cateterismo vesical permanente ou 
alívio, volume drenado (se sonda). 
Ex.: Encontra-se em jejum desde as 22:00 horas, ansiosa, preocupada e tensa. 
Encaminhada ao banho de aspersão, seguido de higiene oral. Oferecido roupas 
próprias do centro cirúrgico. Orientada quanto a retirada de prótese, jóias, esmalte e 
roupa íntima. Realizado tricotomia na região pubiana perineal, perineal, clister e 
administrado pré-anestésico. Relata ser alérgica a esparadrapo e iodo. Encaminhada ao 
 
banheiro para esvaziamento de bexiga. Deixa o setor as 10:00 horas em maca, em 
soroterapia no dorso da mão direita. Apresentando os seguintes sinais vitais: PA = 130 
x 80mmHg; P = 76 batimentos/minuto; T = 36,2ºC e R = 20 movimentos 
respiratórios/minuto. 
 
d) Relatório de pós-operatório 
Pontos a relatar: 
� Sinais vitais. 
� Nível de consciência. 
� Características e local do curativo cirúrgico. 
� Presença de equipamentos e acessórios (drenos, sondas,tubos, tampão, ostomias, 
venóclise, hemoterapia, aparelho gessado e outros) especificar o local. 
� Presença de náuseas e vômitos. 
� Sensibilidade dolorosa – relatar o local, tipo da dor, medicações feitas. 
� Posição no leito (observar tipo de anestesia e cirurgia. 
� Condições emocionais. 
� Tremores – aquecimento do paciente com cobertores. 
Ex.: 10:55 horas retornou ao setor em maca, sonolenta, respondendo verbalmente as 
perguntas feitas, incisão cirúrgica supra-púbica com micropore, apresentando pequena 
quantidade de secreção sanguinolenta em dois pontos na lateral direita, sinais vitais: PA = 
110 x 70mmHg; T = 36,8ºC; P = 96 batimentos/minuto; R = 23 movimentos 
respiratórios/minuto; soroterapia no dorso da mão direita, sem queixas de sensibilidade 
dolorosa. Posicionada em DDH sem travesseiro e aquecida com cobertores devido aos 
tremores. Orientada e mantida em jejum, apresentou vômitos biliosos em grande 
quantidade, odor sui generis, sendo lateralizada a cabeça. 
 
e) Alta 
O relatório de alta deverá conter: 
� Horário de prescrição da alta. 
� Condições o paciente ao deixar o setor (nível de consciência; deambulando; de cadeira 
de rodas; acompanhado por quem (pai, mãe, irmão, etc.). 
� Sinais vitais (T, P, R, PA). 
� Presença de extensão (drenos, sondas). 
� Presença de curativos (tipo, local, secreções). 
� Orientações fornecidas ao paciente quanto aos procedimentos que deverão ser 
executados em casa. Ex.: controle sobre medicação; dieta; higiene; atividades físicas e 
exercícios; controle médico e/ou retorno; curativo. Ex.: 
1) Recebeu alta hospitalar as 10:30 horas, deixou o setor às 11:00 horas consciente, 
deambulando, acompanhado da mãe, com os seguintes sinais vitais: T = 36ºC; R = 15 
movimentos respiratórios/minuto; PA = 110 x 70mmHg e P = 80 batimentos/minuto. 
Sendo fornecidas orientações quanto à troca diária do curativo oclusivo, localizado na 
 
região dorsal do pé MIE, mantendo sempre limpo e seco, evitar atividades físicas e 
exercícios excessivos, fazer uso coreto das medicações prescritas, sendo prescrito 
inclusive os horários das doses e retornar ao médico em sete dias para nova avaliação. 
2) Encaminhado ao banho de aspersão, aceitou bem o desjejum oferecido; realizado 
curativo oclusivo na região abdominal, com soro fisiológico, dermoidine e micropore, 
o local da incisão encontra-se bem cicatrizado, sem processo infeccioso, não queixa 
sensibilidade dolorosa. Encontra-se em bom estado geral. Apresentou um episódio de 
evacuação de aspecto e cor sui generis e três episódios de diurese de cor amarelo 
âmbar. Permaneceu parte do plantão deambulando pelo corredor. Encontra-se ansioso 
pela espera de seus familiares, orientado quanto ao uso e efeito dos medicamentos 
bem como sua dieta, cuidados com o curativo, retorno ao médico para avaliação e 
retirada de pontos. Deixou o setor por alta hospitalar as 10:45 horas, deambulando, 
acompanhado pelos filhos. Apresentou os seguintes sinais vitais: PA = 120 x 
80mmHG; P = 86 batimentos/minuto; T = 36ºC; R = 20 movimentos 
respiratórios/minuto. 
 
f) Transferência de setor 
Anotar: 
� Setor para o qual foi transferido. 
� Horário da transferência. 
� Condições do paciente com: ausência ou presença de dor; deambulando, de maca, de 
cadeira de rodas; consciente, inconsciente, etc. 
� Solicitação por qual médico. 
� Sinais vitais. 
� Presença ou não de extensões (soroterapia, sondas, drenos). Ex.: 
1) 9:30 horas apresentou PA = 250 x 180mmHg; P = 100 batimentos/minuto; R = 40 
movimentos respiratórios/minuto; T = 37,5ºC, com queixa de cefaléia. Comunicado ao 
médico assistente, sendo administrado as 9:40 horas, 5 gotas de adalat sublingual. 
Após 30 minutos, PA = 230 x 170mmHg, sendo comunicado ao médico assistente, 
que solicitou transferência para o CTI as 10:30 horas. Foi encaminhado em maca, pela 
enfermagem, como soroterapia no dorso da mão esquerda, semiconsciente, com 
uropen, sendo drenado 200ml de diurese clara com depósito, apresentando PA = 220 x 
120mmHg; P = 80 batimentos/minuto; T = 37ºC; R = 32 movimentos 
respiratórios/minuto. 
2) Realizado banho no leito, prevenção de escaras com benjoim e lubrificação de 
membros com vaselina. Aceitou parcialmente o desjejum. Feito curativo oclusivo na 
face externa da perna direita pelo médico assistente com soro fisiológico, dermoidine e 
 
micropore, apresentando pequena quantidade de secreção sanguinolenta. Sem queixa 
de sensibilidade dolorosa. Apresentou as 10:40 horas quadro de dor torácica 
hipertensão (PA = 240 x 140mmHg), dispnéia (32 movimentos respiratórios/minuto) e 
tosse seca. Sendo solicitado a presença do médico plantonista. Administrado 5 gotas 
de adalat sublingual. Não havendo melhora dos sintomas o médico solicita sua 
transferência ao CTI. Ás 10:55 horas encaminhado em maca ao CTI acompanhado 
pela equipe multiprofissnal apresentando os seguintes sinais vitais: PA = 240 x 
120mmHg; P = 96 batimentos/minuto; R = 32 movimentos respiratórios/minuto e T = 
36,8ºC. 
 
g) Óbito 
Anotar: 
� Assistência prestada ao paciente. 
� Condições do paciente. 
� Horário de óbito. 
� Quem constatou o óbito. 
� Preparativos com o corpo. Ex.: 
1) 16:00 horas apresentou PA inaudível, pulso periférico não palpável, momentos de 
apnéia. Comunicado ao médico plantonista, sendo feito manobras de ressuscitação 
cardio-respiratóia e administrado adrenalina EV, sem efeito satisfatório. Foi a óbito as 
16:20 horas sendo constatado pelo médico plantonista. 
2) Realizado banho no leito, tintura de benjom nas proeminências ósseas, lubrificação de 
membros. Aceitou parcialmente o desjejum. Realizado curativo oclusivo compressivo 
na face externa da coxa esquerda pelo médico assistente com soro fisiológico, 
dermoidine, chumaço e atadura. O local apresentava grande quantidade de secreção 
piossanguinolenta. 
9:00 horas queixou-se de sensibilidade dolorosa no local da incisão, sendo 
administrado medicação prescrita, com melhora do quadro. 
10:30 horas administrado hemoterapia conforme prescrição médica. 
10:40 horas apresenta um quadro de hipotensão, taquicardia, dispnéia, sudorese, 
extremidades frias e cianóticas e alterações de consciência. Foi solicitado a avaliação 
do médico plantonista, o qual suspendeu a hemoterapia. 
10:50 horas apresenta parada cardio-respiratória. Feito manobras de ressuscitação com 
insucesso. Constatado óbito durante a tentativa de reanimação pelo médico 
plantonista. Realizado preparo do corpo e encaminhado ao necrotério. 
 
 
h) Relatório de final de plantão 
7:00 as 13:00 horas – realizado banho no leito, higiene oral com solução de cepacol, 
retirada prótese dentária, identificado e entregue a esposa. Apresenta região 
sacrococcígea e glútea hiperemiada, sendo aplicada solução preventiva de escara nas 
regiões de atrito ósseo. Colocado em decúbito lateral esquerdo às 8:00 horas e direito 
às 12:00 horas. Mantido em dieta zero, soroterapia na subclávia direita a 45 
gotas/minuto, oxigenoterapia por cateter nasal a 3 litros de oxigênio/minuto, em 
colchão de água. Feito curativo pelos acadêmicos de medicina na área de deiscência 
cirúrgica, apresentando-se com bordas hiperemiadas, sendo aplicado pasta d’água; 
tecido de vascularização e granulação no interior, com pequena quantidade de 
secreção amarelada, utilizado soro fisiológico para limpeza. Protegido com 
compressas e ataduras. Encontra-se apático, pouco comunicativo, preocupado com sua 
recuperação. Oferecido apoio psicológico procurando anima-lo. Apresentou 300ml de 
diurese alaranjada com depósito, odor forte pelo coletor urinário, não houve 
evacuação. Aguarda ultra-sonografia abdominal e infusão de plasma. 
 
ADMISSÃO, ALTA, TRANSFERÊNCIA E ÓBITO DO PACIENTE 
 
 
Admissão 
� O internamento ou admissão significa a entrada do paciente no hospital. É importante 
que o paciente seja recebido cordialmentee instruído sobre a rotina da clinica a fim de 
sentir-se tranqüilo e seguro. 
� O paciente pode procurar o hospital de várias maneiras: 
1. Pôr sua própria vontade. 
2. Seguindo conselho médico. 
3. Diante de uma ordem legal. 
� Ao receber o paciente, devemos observar: 
1. Fator psíquico: o medo, o local estranho, os problemas sociais, o afastamento 
da família. 
2. O estado geral do paciente. 
 
 
 
 
Providências de Enfermagem 
1. Separar o Prontuário. 
2. Observar se a unidade está completa e em condições. 
3. Mostrar-lhe a enfermaria e colocá-lo à vontade. 
4. Preparar a admissão, observando e anotando: 
a) hora da admissão 
b) mensuração 
c) sinais vitais 
d) procedência 
e) a época do início da doença e sintomas 
f) o que causa no momento (sintomas subjetivos) 
g) funcionamento renal e intestinal 
h) sintomas objetivos 
i) estado de higiene (dentes, presença de próteses, etc.) 
j) estado psíquico 
 l) história de alergia 
m) antecedentes familiares 
 
 5. Realizar a admissão no prontuário. 
6. Avisar o médico e a equipe de nutrição da admissão. 
7. Orientar o paciente em relação a localização das instalações sanitárias, horário 
das refeições, nome de seu médico e de toda a equipe, uso da campainha, regulamento do 
hospital quanto a: 
� Fumo 
� Visitas 
� Repouso 
� Telefone entre outros 
8. Apresentá-lo aos colegas da enfermaria e aos demais membros da equipe. 
9. Orientar o paciente em relação a exames, tratamentos a que vai ser submetido, a fim 
de conseguir dele o máximo de colaboração. 
 
Alta 
� É o último contato do paciente com o hospital. O Enfermeiro deve esclarecê-lo 
sobre seu estado, o que pode fazer, comer, etc. 
► Hora de saída 
► Estado Geral 
 
► Acompanhamento de quem. 
 
Tipos de alta 
1) Alta hospitalar ou melhorada: aquela dada pelo médico porque o paciente está em 
condições de deixar o hospital 
2) Alta a pedido: aquela que o médico concede a pedido do paciente ou responsável, 
mesmo sem estar devidamente tratado. O paciente ou responsável pôr ele assina o 
termo de responsabilidade. 
3) Alta condicional: aquela concedida ao paciente em ocasiões especiais, com a 
condição de retornar na data estabelecida (Dia das mães, Natal), 
4) Alta por indisciplina: Quando o comportamento do paciente é incompatível com 
todos os princípios de disciplina e ordens médicas e de enfermagem. Compete ao 
pessoal de Enfermagem contornar a situação a fim de evitar atingir esses 
extremos. 
A Enfermagem deve: 
1. Avisar o paciente com antecedência 
2. Dar ao paciente ou a alguém responsável por ele, orientação precisa sobre os 
cuidados pós-alta (ex: repouso, dieta, medicamento, retorno, etc.) 
3. Avisar a família, a tesouraria e a cozinha 
4. Providenciar os medicamentos necessários. 
5. Reunir os objetos pertencentes ao paciente e providenciar sua roupa. 
6. Fazer as anotações de Enfermagem, contendo: hora da saída, tipo de alta, 
condições do paciente, presença de acompanhante e orientações dadas. 
7. Entregar na secretária o prontuário completo. 
Transferência 
� É quando o paciente deixa a sua unidade mas ainda continua em tratamento. 
 
Tipos de transferência 
a) Transferência de leito: o paciente é transferido de um leito para outro, na mesma 
enfermaria. 
b) Transferência de enfermaria ou quarto: quando terminou o seu trata mento naquela 
especialidade, e deve continuar tratamento em outra clínica. 
 
c) Transferência de hospital: o paciente vai para outro hospital a fim de continuar o seu 
tratamento. 
A transferência do paciente é feita da mesma maneira que a alta. Deve-se avisar a 
tesouraria, a cozinha e outros departamentos. 
A unidade para onde o paciente será transferido deverá ser antecipadamente avisada, 
para que esteja preparada para recebê-lo. 
O prontuário deve estar completo e será entregue á chefe da outra unidade. O 
paciente será transportado de acordo com seu estado geral. 
 
Óbito 
� Morte ou falecimento. É considerado óbito hospitalar somente quando decorrem 
48 horas ou mais, após a internação. Se a morte acontecer antes de 48 horas o 
hospital não tem obrigação de fornecer o atestado de óbito, o que vai exigir o 
pedido de necropsia. 
 
 PREPARO DA UNIDADE DO PACIENTE 
 
PREPARO DA CAMA HOSPITALAR 
Conceito 
� Consiste em preparar a cama de forma sistematizada e adequada ao paciente. 
Objetivos 
� Preparar uma cama segura e confortável 
� Manter a unidade com aspecto agradável 
� Conduzir o paciente ao repouso e ao sono 
Tipos 
1. Cama fechada 
2. Cama aberta sem paciente 
3. Cama aberta com paciente 
4. Cama para operado 
 
 
CAMA FECHADA 
Conceito 
1. É o preparo da cama para ser ocupada por um novo paciente que será admitido. 
Material (ordem de colocação na cadeira) 
2. Uma colcha 
3. Lençol protetor do paciente 
4. Um traçado ou lençol móvel 
5. Um impermeável 
6. Lençol protetor do colchão 
7. Uma fronha 
8. Uma toalha de banho e uma toalha de rosto. 
Procedimentos 
1. Lavar as mãos. 
2. Preparar o material e levá-lo na bandeja; 
3. Colocar a cadeira com o espaldar alinhado ao pé da cama e com o assento voltado para 
fora; 
4. Colocar a roupa de cama no espaldar da cadeira observando: 
5. ordem de colocação das roupas na cadeira; 
6. técnica de dobradura: 
 
LENÇOL DE BAIXO: Dobrar o lençol uma vez no comprimento e duas vezes na 
largura, deixando-o pelo lado avesso e colocando na cadeira de modo que as bordas 
longitudinais fiquem voltadas para dentro e para a cama. 
1. Colocar as toalhas no espaldar da cabeceira 
2. Enfronhar o travesseiro e colocá-lo na cadeira 
3. Colocar o lençol protetor do colchão na metade proximal do mesmo; 
4. Desdobrar o lençol, abri-lo e prende-lo sob o colchão fazendo as cantoneiras 
na cabeceira e nos pés da cama 
5. Colocar o impermeável e em seguida o lençol móvel à 03 palmos da 
cabeceira, fazendo os leques 
6. Estender lençol protetor do paciente colocando o barrado rente à cabeceira da 
cama, utilizando o mesmo método para abrir o lençol de baixo, porém, sem 
fixar sob o colchão. 
 
7. Estender a colcha a dois palmos da cabeceira e prender a cantoneira sob o 
colchão, juntamente com o lençol protetor do paciente; 
8. Terminando o lado proximal do colchão dar seqüência ao lado distal, 
desfazendo os leques e puxando um por um utilizando a mesma técnica 
aplicada para o lado proximal do colchão. 
9. Colocar o travesseiro no lugar (em pé junto à cabeceira da cama) 
10. Deixar a unidade em ordem 
 
CAMA ABERTA SEM PACIENTE 
Conceito 
� Consiste no preparo de uma cama ocupada por um paciente que pode locomover-
se. 
Material 
� Mesmo material da cama fechada. 
Obs.: Os procedimentos para o preparo da cama aberta sem paciente devem ser 
os mesmos utilizados para a cama fechada. 
Obs.: A única diferença é a posição do travesseiro que deverá ficar deitado e 
o lençol protetor do paciente dobrado para cima da colcha e com 
uma vira. 
 
CAMA ABERTA COM PACIENTE 
Conceito 
� Consiste no preparo da cama com o paciente restrito à mesma. 
Objetivos 
� Preparar uma cama segura e confortável. 
� Prevenir escaras. 
� Manter a unidade com aspecto agradável. 
 
Material 
1. O mesmo da cama aberta sem paciente adicionando-se a roupa individual do paciente 
(bata). 
 
 
Procedimento 
1. Orientar o paciente sobre o procedimento 
2. Lavar as mãos 
3. Preparar o material necessário 
4. Colocar a roupa no espaldar da cadeira na ordem de uso 
5. Soltar toda a roupa de cama 
6. Afastar a mesinha-de-cabeceira e improvisar o hamper 
7. Retirar o cobertor, dobrá-lo e colocá-lo no espaldar ou assento da cadeira 
8. Colocar o paciente em decúbito lateral observando a sua segurançae dobrar o 
lençol de baixo para o centro do colchão 
9. Fazer desinfecção da parte do colchão que ficou descoberta 
10. Colocar o lençol de baixo, impermeável e traçado, conforme descrito 
anteriormente, fixando-o sob o colchão 
11. Virar o paciente de modo que fique sobre o lençol limpo, em decúbito lateral 
12. Remover o restante do lençol usado, colocá-lo no hamper e proceder à 
desinfecção do restante do colchão 
13. Puxar com cuidado o lençol de baixo, esticá-lo e fixá-lo sob o colchão. 
14. Colocar o paciente em posição confortável 
15. Dobrar o sobrelençol usado longitudinalmente, tendo o cuidado de não expor o 
paciente. Colocar o sobrelençol limpo com a técnica conhecida e estendê-lo sobre o 
paciente, no mesmo tempo em que é retirado o lençol usado. 
16. Colocar o cobertor e a colcha, fixá-los conforme descrição anterior 
17. Retirar a fronha, fazer desinfecção do travesseiro e colocar a fronha limpa 
18. Deixar o paciente confortável e limpar a mesinha-de-cabeceira 
19. Levar a roupa usada para o expurgo ou local apropriado 
20. Fazer a desinfecção concorrente conforme a técnica descrita anteriormente 
21. Lavar as mãos 
 
CAMA PARA OPERADO 
Conceito 
� É o preparo da cama para receber o paciente que foi encaminhado para cirurgia ou 
exame sob anestesia. 
Objetivos 
� Preparar uma cama segura e confortável. 
 
� Manter a unidade com aspecto agradável. 
� Facilitar o transporte do paciente da maca para o leito. 
� Prevenir infecção hospitalar. 
Material 
� O mesmo da cama aberta acrescido de: impermeável, um lençol móvel e um 
cobertor. 
Procedimento 
1. Remover a roupa da cama 
2. Fazer desinfecção terminal (cirurgias) ou desinfecção concorrente (exames) 
3. Lavar as mãos 
4. Preparar a roupa no espaldar da cadeira de acordo com a ordem de uso, 
incluindo os impermeáveis e lençóis móveis logo abaixo do lençol protetor do 
colchão 
5. Fixar as peças conforme técnica descrita 
6. Colocar as demais peças sem fixá-las aos pés da cama 
7. Dobrar o sobrelençol por sobre a colcha, tanto na cabeceira como nos pés da 
cama. 
8. Enrolar ou dobrar todas as peças (sobrelençol, cobertor e colcha) em sentido 
longitudinal, de forma a facilitar a entrada do paciente 
9. Colocar a fronha e arrumar o travesseiro de encontro à cabeceira ou inserindo-
o nas grades 
 
Cuidados importantes 
1. Verificar as condições do leito e do paciente, antes de iniciar o preparo, para um 
adequado planejamento das atividades. 
2. Durante o procedimento de arrumação da cama com paciente, manter algum diálogo 
com o mesmo, a fim de deixá-lo tranqüilo e confiante. 
3. Não encostar as roupas de cama no uniforme, no chão, na cama de outro paciente e 
não sacudi-las para evitar a propagação de microrganismos. 
4. Não deixar o cobertor em contato direto com o paciente, pois os tecidos ásperos 
irritam a pele. 
5. As peças de roupa de cama que ficam sob o paciente devem permanecer bem 
esticadas para evitar desconforto e formação de escaras. 
 
6. Não deixar o impermeável em contato com a pele do paciente, pois favorece a 
conservação do calor, umidade, aparecimento de escaras e desconforto. 
7. Quando o paciente apresentar secreções de feridas em grande quantidade, 
incontinência urinária ou fecal, deve-se utilizar um impermeável com lençol móvel 
para facilitar a troca de roupas e proporcionar conforto. 
 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA VERIFICAÇÃO DE SINAIS VITAIS 
 
A temperatura, o pulso, a freqüência respiratória e a pressão sanguínea são chamados 
de sinais vitais (SSVV). T = Temperatura; P = Pulso; PA ou TA = Pressão arterial ou Tensão 
arterial. Trata-se de dados objetivos que indica quão eficiente ou deficiente está o 
funcionamento do corpo. 
Pelo fato de os mecanismos corporais que regulam os sinais vitais serem bastante 
sensíveis a alterações na fisiologia, esses sinais são medidos a intervalos periódicos, para que 
seja monitorado o estado de saúde do cliente. 
Os sinais vitais se caracterizam como indicadores das condições de saúde de uma 
pessoa. Os sinais vitais consistem em um meio rápido e eficiente para se monitorar as 
condições de um paciente ou identificar a presença de problemas. 
 
Diferença entre sinal e sintoma 
� Sinal: evidência objetiva ou manifestações da doença: Hipertermia, bradicardia, 
edema, equimose, rubor, vômito, entre outros. 
� Sintoma: fenômeno físico ou mental que origina queixas por parte do cliente, 
sendo um estado subjetivo: dor, tontura, mal-estar, cefaléia, entre outros. 
Exemplos de dados objetivos e subjetivos: 
Dados objetivos Dados subjetivos 
Peso Dor 
Temperatura Náusea 
Cor da pele Depressão 
Vômito Fadiga 
Sangramento Ansiedade 
 
TEMPERATURA CÓRPOREA 
Para adultos normais a temperatura média é de 37ºC na medição oral. É o equilíbrio 
entre a produção e a eliminação de calor. Temperatura é a mensuração do calor expressa em 
graus, e a temperatura corporal indica o calor do organismo, podendo variar com a hora 
(manhã, tarde, noite). Apesar de o homem ser homeotermo, a temperatura de seus tecidos 
difere de uma parte do corpo para outra. 
A produção do calor no organismo se dá através do metabolismo celular e da 
temperatura corporal e depende da atividade celular, especialmente dos músculos e glândulas 
sudoríparas. 
O organismo perde calor por radiação e condutibilidade da pele, por evaporação do 
suor, evaporação pulmonar, ar inspirado, urina, fezes e pela saliva. 
O organismo humano suporta temperaturas entre 25 e 42,7ºC, sendo que o aumento da 
temperatura acelera a velocidade das reações químicas dentro das células e sua diminuição, 
inicialmente acelera estas reações, devido ao fato do organismo procurar manter a 
temperatura, mas com o resfriamento maior ocorre a diminuição da taxa metabólica. 
 A estimulação do sistema nervoso simpático acelera o metabolismo de quase todos 
os tecidos do organismo. Os estados emocionais aumentam a excitação e a ansiedade, 
podendo elevar a temperatura. 
O hipotálamo é o centro primário de integração dos processos físicos e químico de 
produção e perda de calor. É o termostato do nosso corpo. 
Meios normais para a manutenção da temperatura corporal 
A manutenção da temperatura corporal pode se dar por meio de: 
� Produção de calor: o calor é produzido no corpo por um produto secundário do 
metabolismo, cuja fonte primária é o alimento. Durante o repouso, a maior parte do 
calor é gerada internamente (tronco, vísceras e cérebro). Com o exercício se produz 
grande parte de calor. Hormônios aumentam o metabolismo basal, bem como a 
produção de calor. 
� Perda de calor: à medida que o organismo produz calor ele também perde calor. Um 
equilíbrio entre a perda e produção de calor mantém a temperatura corporal estável. 
 A temperatura normal corpórea pode variar dependendo do local a ser verificado. 
Métodos ou locais de verificação da temperatura 
☺ Axilar 
☺ Bucal ou oral 
 
☺ Retal 
☺ Timpânico 
Segundo Atikinson podemos classificar a temperatura em: 
☺ Normotermia: padrão normal de temperatura. 
T. oral = 36,3 a 37,4ºC 
T. axilar = 35,8 a 37ºC 
T. retal = 37 a 38ºC 
T. Timpânico = 35,8 a 37ºC 
☺ Hipotermia: temperatura abaixo do normal, encontrada quando temos valores 
menores que 35,9ºC. 
☺ Febrícula = 37,3 a 37,7ºC (T. axilar) 
☺ Hipertermia ou febre ou pirexia: temperatura corporal acima do normal, 
encontrada quando temos valores maiores que 38ºC. 
Colapso = Temperatura axilar entre 34 a 35ºC 
Colapso álgido: Temperatura axilar abaixo de 34ºC 
A hipertermia ou pirexia também é chamada de febre. Quando há uma febre elevada, o 
indivíduo sofre esgotamento de suas reservas energéticas. A febre pode ser intermitente, 
recorrente e remitente. 
Febre 
� Febre é elevação patológica de temperatura corporal, devido à ação viral ou 
bacteriana.Caracterizamos, também por febre, quando a temperatura axilar fica acima 
de 38º, com o corpo em repouso. Os sintomas caracterizados pela elevação da 
temperatura central são: inapetência, mal-estar, pulsos rápidos, respiração rápida, 
hiperemia da pele, calafrios, cefalalgia ou cefaléia, sudorese etc. 
 
 
Causas que alteram a temperatura do corpo 
Causas fisiológicas Aumenta Diminui 
Período da ovulação por menstrual X 
Hora 
Manhã X 
Tarde X 
Sono – repouso X 
Processo digestivo X 
Uso de certas drogas deprimentes do sistema 
nervoso 
 X 
Emoções X 
Subnutrição X 
Banho 
Quente X 
Frio X 
 
Causas patológicas Aumenta Diminui 
Febre X 
Tumor no cérebro X 
Choque pirogênico X 
Doenças cardíacas X 
Doenças nervosas X 
Infecções X 
Difteria X 
Hemorragia X 
 
Métodos de verificação da temperatura corporal 
Material 
� cuba rim 
� saco de lixo 
� termômetro 
� álcool à 70% 
� um par de luvas, aplicador e vaselina, quando for verificar a temperatura retal 
� relógio com ponteiro de segundos de segundos 
� caneta e papel 
 
Procedimentos 
1. Assepsia do material com álcool à 70% (bandeja e cuba rim) 
2. Em uma cuba coloca-se gazes e algodão 
3. Antes de levar a bandeja para a enfermaria, o enfermeiro deverá observar o ambiente, 
iluminação, estado emocional físico do paciente e voltar para fazer todo o 
procedimento. 
 
 
VIA ORAL OU BUCAL 
� Temperatura média normal: 36,3 a 37,4o C. O paciente deve ficar na posição: sentado, 
semi-sentado, deitado, tempo de permanência de termômetro é de 5 minutos, devendo 
o mesmo ser de uso individual. 
Contra indicado 
� Em pacientes em delírio, inconsciente, que estejam com lesões na boca, nas 
intervenções cirúrgicas da boca, com problema nas vias respiratória. 
� Após ingerir líquidos quentes ou frios. 
� Em crianças e doentes mentais. 
 
Procedimentos 
1. Lavar as mãos antes do procedimento 
2. Observar o ambiente (ventilação e iluminação) 
3. Identificar o paciente 
4. Preparar o paciente psicologicamente – dizer o que vai ser feito 
5. Colocar o termômetro debaixo da língua, mandar cerrar os lábios 
6. Retirar o termômetro, limpá-lo com algodão, ler a temperatura e anotá-la, escrevendo 
a letra B para indicar o local onde foi verificada 
7. Fazer o mercúrio descer e lavar o termômetro com água e sabão antes de guardá-lo 
8. Lavar as mãos 
VIA AXILAR 
� Temperatura-média normal é de 35,8ºC a 37ºC. O paciente deve ficar na posição-
sentado, semi-sentado ou deitado O tempo de permanência do termômetro- de 7 a 10 
minutos Sofre interferência de fatores externos. 
Contra–indicação 
� Não verificar em pacientes com: queimaduras do tórax, fraturas dos membros 
superiores, furúnculos na região côncava da axila. 
� Pessoas muito fracas ou magras. 
Procedimentos 
1. Lavar as mãos 
2. Observar o ambiente (ventilação e iluminação) 
3. Conversar com paciente, informando o que vai ser feito 
4. Desinfetar o termômetro com a bola de algodão e fazer movimento circulares para que 
a coluna de mercúrio desça abaixo 35o C 
5. Enxugar a axila do paciente 
6. Colocar o termômetro no côncavo da axila e deixar o braço sobre o peito 
 
7. Após o tempo determinado, retirar, ler e anotar a temperatura 
8. Limpar o termômetro com algodão e álcool à 70 %, fazer o mercúrio descer e colocar 
na solução 
9. Lavar as mãos e fazer as anotações de enfermagem 
 
VIA RETAL 
� Temperatura – média normal: 37 a 38ºC. O paciente deve ficar em posição de SIMS 
O tempo de permanência do termômetro é de 4 minutos. 
 Indicação 
� Esse processo é usado nas maternidades e serviços de pediatria, devendo cada criança 
ter o termômetro individual. 
� Pacientes adultos em estados grave ou inconsciente. 
Contra–indicação 
� Nas intervenções do reto, fissura retal, abscesso retal, perioneorrafia ou 
perioneoplastia, em RN e bebês. 
Cuidados de enfermagem 
� Lavar as mãos 
� Observar o ambiente (ventilação e iluminação) 
� Identificar o paciente e conversar com ele explicando o que vai ser feito 
� Colocar o paciente na posição correta 
� Soltar o lençol mais não deixar o paciente exposto 
� Calçar as luvas 
� Passar lubrificante na gaze e no termômetro na parte do bulbo 
� Pedir para o paciente relaxar e introduzir só o bulbo 
� Tirar o termômetro, limpá-lo com algodão, ler a temperatura, anotá-la, escrevendo a 
letra R para indicar o local onde foi verificada 
� Fazer o mercúrio descer, lavar o termômetro com água e sabão e guardá-lo na 
solução 
� Deixar o paciente na posição correta e confortável 
� Lavar as mãos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PULSO 
� É a onda de expansão e contração do sangue que passa nas artérias resultante 
dos batimentos cardíaco. 
 
Artérias de verificação 
• Radial – sobre o rádio 
• Facial – sobre a mandíbula 
• Temporal – acima e à frente da orelha 
• Carótida – de cada lado do pescoço 
• Braquial – face interna do úmero 
• Femural – na região inguinal 
• Pediosa – no dorso do pé 
• Poplítea – por trás da rótula 
• Apical – está verificação faz-se no ápice do 
coração à altura do 5ºespaço intercostal 
esquerdo, à 9 cm da linha média do esterno. 
Esta verificação destina-se ao controle dos 
pacientes digitalizados e com doenças 
cardíacas. 
Observações 
☺ O número de pulsação normais no adulto é aproximadamente 60 a 80 batimentos 
por minutos. 
☺ Qualquer esforço aumenta o índice de pulsação, deixar o paciente em repouso no 
mínimo 10 minutos antes de fazer a verificação. 
☺ Estado de ansiedade, o nervosismo ou a emoção aumenta a pulsação. 
☺ Verificação do pulso no paciente em pé pode alterar o resultado. 
☺ Se o pulso estiver abaixo de 60 ou acima de 100 tomar as devidas providências. 
☺ Não fazer pressão forte sobre a artéria, pois isso pode impedir de sentir os 
batimentos do pulso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Característica do pulso 
Características Designação Média normal 
Freqüência Adultos 
Idosos 
Crianças 
00 – 2 anos 
10 – 20 anos 
60 a 90 
60 a 70 
100 a 115 
120 a 140 
70 a 90 
 
Regularidade ou ritmo Rítmico: Normal (o tempo de intervalo entre os batimentos é o 
mesmo). 
Arrítmico: Anormal (bate irregular) 
 
Volume Forte ou cheio: aumento da força ou do volume sanguíneo 
(dificilmente desaparece com a compressão) 
Fraco ou Filiforme: redução da força ou do volume sanguíneo 
(facilmente desaparece com compressão) 
 
Tipos de Pulso 
 
Bradisfígmico: bate lentamente - abaixo de 60 
Taquisfígmico: bate aceleradamente - acima de 100bpm 
Dicrótico: bate dando idéia de dois batimentos 
 
Causas que alteram o pulso 
Fisiológicas Acelera Diminui 
Digestão X 
Exercícios X 
Banho 
 
Frio X 
Quente 
 X 
Emoções X 
 
Patológicas Acelera Diminui 
Febre X 
Colapso 
 X 
Choque 
 X 
Doenças agudas X 
 
Material 
� 1 Cuba rim com algodão 
� 1 Relógio com ponteiro de segundos 
� Saco para lixo 
� Álcool à 70% 
� Lápis e papel 
Procedimento da pulsação apical 
☺ Colocar o diafragma do estetoscópio na parte exposta no lado esquerdo do tórax do 
cliente 
 
☺ Movimentar o estetoscópio sobre o tórax até que os sons mais nítidos possam ser 
percebidos 
☺ Colocar o relógio com ponteiros de segundos numa posição bem visível 
☺ Contar as batidas durante um minuto 
☺ Retirar o estetoscópio 
☺ Registrar no papeleta a contagem verificada. 
 
Procedimento para verificação do pulso radial 
1. Lavar as mãos 
2. Identificar o paciente 
3. Explicar ao paciente o que vai ser feito 
4. Manter o paciente confortável. O braço apoiado na cama, mesa ou colo e com a palma 
da mão voltada para baixo 
5. Colocar o indicador médio ou anular sobre a artéria, fazendo leve pressão, suficiente 
para sentir a pulsação 
6. Procurar