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TRAUMA DE EXTREMIDADES 
 
1. OBJETIVOS: 
 
A- Aprender a identificar os traumas de extremidades que implicam em risco de 
vida, disfunção ou perda do membro; 
B- Procurar padronizar o atendimento e o tratamento do politraumatizado com 
trauma de extremidades; 
C- Aprender a solicitar radiografias conforme o segmento afetado; 
D- Aprender os princípios e métodos de estabilização das fraturas; 
E- Identificar os traumas de extremidades que necessitam de intervenção cirúrgica 
imediata; 
 
2. INTRODUÇÃO: 
 
 O trauma de extremidades compreende todas as lesões que afetam os membros 
superiores (cintura escapular, braço, cotovelo, antebraço, punho e mão) e membros 
inferiores (cintura pélvica, coxa, joelho, perna, tornozelo e pé). Estes traumas estão 
presentes num grande número de pacientes politraumatizados, sendo, muitas vezes, 
subestimados, tratados incorretamente e, em certas ocasiões, não diagnosticados, 
acarretando um aumento da morbidade, mortalidade e disfunção permanente do 
membro afetado. Assim, neste capítulo, iremos abordar, de forma objetiva, as lesões 
mais freqüentes e aquelas que acarretam risco de vida ou perda do membro, procurando 
esquematizar o atendimento e o tratamento inicial do paciente com trauma de 
extremidades. 
Cabe esclarecer que, o tratamento definitivo das fraturas e lesões articulares é 
responsabilidade do ortopedista, e as medidas iniciais tomadas corretamente pelo 
médico que atende este tipo de paciente, são fundamentais para o prognóstico destas 
lesões. 
 
3. AVALIAÇÃO INICIAL: 
 
 Existem, basicamente, dois grupos de pacientes com trauma de extremidades 
que iremos atender nas situações de emergência: 
Grupo 1: são os politraumatizados que apresentam um bom nível de consciência 
e orientação; 
Grupo 2: são os politraumatizados inconscientes ou desorientados, seja por um 
trauma crânio encefálico, choque hipovolêmico, hipóxia, ingestão de drogas, 
imaturidade (crianças) ou debilidade senil. 
Identificar o tipo de paciente irá nos ajudar a conduzir com mais segurança o 
atendimento e prevenir que lesões passem despercebidas. 
 Assim, o atendimento começa pela obtenção da história sucinta do acidente, a 
qual poderá ser fornecida pelo próprio paciente ou por terceiros, procurando identificar 
o mecanismo e magnitude do trauma (Tabela 1) e suas principais lesões. 
 
 
 
 
 
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Tabela 1: Mecanismos de Trauma e possíveis padrões de lesões relacionados 
Mecanismo de Trauma Possíveis Padrões de Lesões 
Impacto Frontal 
 Deformação do volante 
 Marca do joelho no painel 
 Fratura em “olho de BOI” no pára-
brisa 
 
 Fratura da coluna cervical 
 Fratura / luxação posterior do quadril 
 Fratura / luxação (lesão ligamentar) 
do joelho 
 Fratura / entorse do tornozelo 
 Fratura de ossos longos 
Impacto Lateral do automóvel Fratura da coluna cervical 
 Fratura da pelve 
 Fratura do acetábulo 
 Fratura das extremidades superiores e 
inferiores 
Impacto Traseiro por colisão Lesão da coluna cervical 
 Lesão de partes moles do pescoço 
Ejeção do veículo A ejeção do veículo não prediz 
qualquer padrão definido de lesão, no 
entanto, coloca o doente no grupo de 
risco de praticamente todo o 
mecanismo de lesão 
 > índice de mortalidade 
Veículo automotor/Pedestre Fraturas da pelve 
 Fratura das extremidades inferiores 
Queda de altura Fratura das extremidades inferiores 
 Fratura do acetábulo 
 Fratura da coluna lombar 
Lesões por arma de fogo Sem padrão de lesão 
 Qualquer lesão pode aparecer, 
inclusive á distãncia do local da 
entrada. 
 
 
Quando se tratar dos pacientes do grupo 1, procurar obter, de forma objetiva, o 
maior número de informações sobre o acidente e os locais traumatizados, os quais o 
paciente irá identificar como áreas dolorosas e/ou com incapacidade funcional. 
Nos pacientes do grupo 2, a inspeção rápida do paciente, sem suas vestes, à 
procura de contusões, escoriações, sangramentos e deformidades, poderá fornecer 
dados sobre os possíveis mecanismos de trauma. 
Durante a avaliação circulatória (C), após garantida uma via aérea adequada, 
imobilização cervical (A) e ventilação (B), é imperativo reconhecer e controlar a 
hemorragia proveniente de lesões músculo-esqueléticas (lesões que colocam em risco a 
vida do paciente). 
Lacerações profundas podem comprometer grandes vasos, com hemorragia 
profusa e conseqüente choque hipovolêmico, sendo a compressão direta a melhor 
maneira de se controlar a hemorragia. Nesta fase, próximo a fase de descompressão das 
cavidades (pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, etc) e controle da 
hemorragia (torácica, abdominal e pélvica), é essencial a estabilização das fraturas. 
Em 28% a 47% dos casos, fraturas da pelve são responsáveis pelo sangramento, 
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requerendo estabilização precoce para adequado controle da hemorragia; 
aproximadamente 3% dos pacientes têm risco de vida devido à hemorragia da lesão 
pélvica isolada. Conseqüentemente, o sangramento pélvico precisa ser detectado e 
distinguido do sangramento abdominal dentro dos primeiros minutos após sua 
apresentação. A conseqüente aplicação de um algoritmo pode ajudar a prevenir a 
exangüinação baseado em três decisões a serem tomadas em 30 minutos após admissão 
(Tabela 2). O procedimento principal inclui: estabilização de emergência do anel 
pélvico . 
 
 Tabela 2: Algoritmo: tratamento inicial das hemorragias maciças em fraturas instáveis 
do anel pélvico * 
DECISÃO QUADRO CLÍNICO SIM NÃO 
I 
(3-5 minutos) 
Hemorragia maciça? 
Traumas múltiplos? 
Sala de Cirurgia Manobras de Ressuscitação 
RX Tórax, Bacia; US 
II 
 (10 minutos) 
Estável 
hemodinâmicamente? 
Avaliação 
secundária 
Transfusão maciça de sangue 
Fixação externa imediata do 
anel pélvico 
III 
(20-30 
minutos) 
Estável 
hemodinâmicamente? 
Avaliação 
secundária 
Sala de Cirurgia 
* H. Tscherne, MD et al: Internal Fixation of Multiple Fractures in Patients With 
Polytrauma. Clin Orth 347, 62-78, 1998. 
 
 
Fraturas de ossos longos, como os fêmures e tíbias, podem apresentar 
sangramentos volumosos, resultando em perdas de 3 a 4 unidades de sangue (choque 
classe III), mesmo quando não forem expostas. Nestes casos, a correta imobilização 
(provisória) das fraturas (ver Imobilizações) pode diminuir significamente o 
sangramento, além de proporcionar alívio da dor. Estes procedimentos devem ser 
realizados ainda durante a fase de ressuscitação, muitas vezes, sem uma adequada 
avaliação radiográfica, devido ao risco de morte iminente. Um complemento importante 
às medidas mecânicas de contenção de sangramento é a reanimação agressiva com 
líquidos endovenosos. 
 
4. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: 
 
 Uma vez que o paciente apresente vias aéreas pérvias, respiração adequada e 
estabilidade hemodinâmica, iremos proceder a uma avaliação completa das 
extremidades, com base nas informações obtidas, exame físico e exames de imagem. 
 
 
4.1 - EXAME FÍSICO: 
 
IMPORTANTE: O paciente deve estar completamente despido. As imobilizações 
colocadas no local do acidente são retiradas provisoriamente (com exceção do aparelho 
de tração femoral) e após o exame, recolocadas, caso estejam apropriadas. Deve ser 
dada preferência para as talas rádio-transparente. Os curativos são retirados, as feridas 
inspecionadas e novos curativos, com material estéril, são realizados. 
 
 
 4 
A) Com relação aos pacientes do Grupo 1 (conscientes e orientados): 
 
1) Inspeção: observar desde a cabeça aos pés, procurando áreas com 
edema, hiperemia, escoriações, ferimentos e deformidades que 
possam sugeriruma fratura ou luxação. Fazer o exame 
comparativo e não esquecer de inspecionar o dorso; 
2) Movimentação ativa: testa principalmente as articulações. 
Deve ser feita somente quando o paciente estiver em condições 
de fazê-lo. Havendo movimentação, raramente existe lesão, 
mas a movimentação não descarta lesão articular. Peça ao 
paciente para elevar os braços, fletir e estender os cotovelos, 
punhos e dedos. Compare. Peça-o para fletir e estender os 
quadris, joelhos, tornozelos e pés. Compare. 
 # Nos casos assimétricos ou naqueles onde o paciente não 
consegue realizar os movimentos, realizar a palpação e 
movimentação passiva e sempre palpar os pulsos. 
3) Palpação: deve ser realizada cuidadosamente. Inicialmente, palpa-se os 
locais suspeitos de lesão, em busca de pontos dolorosos, 
saliências ósseas e crepitações. A palpação pode ser realizada 
conjuntamente com a mobilização passiva. 
4) Movimentação passiva: movimentação passiva ajuda na identificação 
de lesões articulares e fraturas ocultas, mas deve-se tomar 
cuidado, pois, quando houver lesões visíveis, torna-se 
desnecessária a movimentação passiva. Durante as manobras 
verificar a presença de dor e bloqueios. 
 
 * Radiografias (ver tabela): Cervical (P), Tórax (AP), Bacia (AP) e Segmentos 
afetados e suspeitos. 
 
B) Com relação aos pacientes do Grupo 2 (inconscientes e desorientados): 
 
1) Inspeção: observar desde a cabeça aos pés, procurando áreas com edema, 
hiperemia, escoriações, ferimentos e deformidades que possam sugerir 
uma fratura ou luxação. Fazer o exame comparativo e não esquecer de 
inspecionar o dorso; 
2) Palpação: neste grupo a palpação deve ser realizada de forma sistemática 
para que nenhum segmento seja esquecido. A sugestão é que a palpação 
seja feita de cima para baixo na seguinte ordem: clavículas, ombros, 
braços (úmero), cotovelos (epicôndilos, olécrano e cabeça do rádio), 
antebraços (rádio e ulna), punhos (estilóide radial, ulnar e o carpo), mãos 
(metacarpos, art. metacarpo-falangeanas, falanges e art. 
interfalangeanas), bacia (cristas ilíacas e púbis), quadris (trocânter 
maior), coxas (face lateral do fêmur), joelhos (patela, epicôndilos, cabeça 
da fíbula). 
Observar derrame articular (sinal da tecla), perna (crista da tíbia e fíbula), 
tornozelos (maléolo lateral e medial) e os pés (calcâneo, tarso, 
metatarsianos, art. metatarso-falangeanas e falanges). 
Fazer sempre a palpação comparativa. 
Palpar pulsos periféricos e testar reflexos. 
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3) Mobilização passiva: movimentação passiva auxilia na identificação de 
lesões articulares e fraturas ocultas, mas deve-se tomar cuidado, pois, 
quando houver lesões visíveis torna-se desnecessária a movimentação 
passiva. Durante as manobras verificar a presença de bloqueios. 
 
* Radiografias: Coluna total (AP + P), Tórax (AP), Bacia (AP), segmentos que 
apresentem sinais de contusão, escoriação, sangramentos e deformidades aparentes. 
 
 
5. RADIOGRAFIAS: 
 
Segmento Incidências Radiografar 
também 
Diagnósticos prováveis 
Clavícula AP com 
inclinação 10 
graus p/ cima 
 Fratura 1/3 proximal, médio e distal; 
luxação esterno-clavicular ou acrômio-
clavicular. 
Ombro AP + P + Axilar Fratura colo cirúrgico, anatômico, 
tuberosidade maior ou tuberosidade menor 
e associações; 
Luxação anterior ou posterior. 
Braço AP + P Ombro e 
cotovelo 
Fratura do 1/3 superior, médio ou inferior 
da diáfise, simples ou complexa. 
Cotovelo AP + P Fratura dos condilos intra ou extra-articular; 
luxação úmero-ulnar, lux da cabeça do 
rádio, fratura da ulna com luxação da 
cabeça do rádio, fratura da cabeça do rádio 
Antebraço AP + P Cotovelo e 
punho 
Fratura do1/3 proximal, médio ou distal da 
diáfise do rádio e/ou da ulna; luxação 
associada da rádio-ulnar proximal ou distal 
Punho AP + P Cotovelo Fratura do 1/3 distal do rádio e/ou da ulna; 
fratura e/ou luxação dos ossos do carpo. 
Mão AP + Oblíqua Fratura dos metacarpianos ou falanges; 
luxações da metacarpo-falangeana e 
interfalangeanas. 
Pelve AP + “ in let” + 
“out let”* 
Coluna lombar, 
fêmures e 
joelho. 
Fraturas do ilíaco, ísquio ou púbis sem 
alteração do anel pélvico; fraturas com 
alteração do anel pélvico: fechamento 
(compressão lateral); abertura (compressão 
antero-posterior) ou cisalhamento vertical; 
fraturas ou luxação do acetábulo; fraturas 
do fêmur proximal; luxação anterior, central 
ou posterior do quadril 
Coxa AP + P Bacia e joelho Fraturas do 1/3 proximal, médio ou distal 
da diáfise femoral. 
Joelho AP + P + 
(Oblíquas) 
Patela (axial) Fraturas dos côndilos femorais intra ou 
extra-articulares, fraturas do planalto tibial, 
fraturas da patela, luxações fêmuro-tibial ou 
da fêmuro-patelar 
Perna AP + P Joelho e 
tornozelo 
Fratura do 1/3 proximal, médio ou distal da 
diáfise tibial e/ou fibular. 
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Tornozelo AP + P Fratura do pilão tibial, fratura do maléolo 
lateral, medial ou ambos, com ou sem 
luxação da tíbio-társica 
Pé AP + O + (P) Tornozelo Fratura do calcâneo, tálus, ossos do tarso, 
metatarsianos e falanges; luxação da 
artriculação médio társica ( Chopart), tarso-
metatarsos ( Lisfranc) ou interfalangianas 
*“in let”: radiografia em AP da bacia com inclinação de 45 graus craniocaudal. 
“out let”: radiografia em AP da bacia com inclinação de 45 graus caudocranial. 
 
Observações: 
 
- As radiografias devem ser feitas sem a imobilização, exceto se esta for rádio-
transparente; 
- As radiografias devem conter as articulações adjacentes ao segmento 
afetado; 
- Não aceitar radiografias de má-qualidade; 
- No caso das crianças e adolescentes, quando se tratar de traumas articulares, 
procurar radiografar o membro contra-lateral pois, a presença das cartilagens 
de crescimento, nestes ossos imaturos, dificultam e às vezes, são confundidas 
com fraturas. 
 
6. IMOBILIZAÇÕES: 
 
6.1 - Princípios da Imobilização 
 
 A imobilização deve ser feita ainda na cena do acidente antes do paciente ser 
transportado para o hospital. A aplicação de tipóias, talas, trações, colar cervical e a 
imobilização na prancha são manobras importantes para o correto tratamento do 
politraumatizado. O princípio básico da imobilização das fraturas é sempre imobilizar 
uma articulação acima e outra abaixo da fratura. O cuidado com as lesões de 
extremidades no hospital é feito na avaliação secundária após o tratamento das lesões 
que põe em risco a vida. 
 
A – Extremidade Superior 
 
1. Mão e punho: estas lesões devem ser imobilizadas na posição 
anatômica, com tala volar para o punho ou férula volar para os dedos, 
pequena dorso-flexão do punho, ligeira flexão dos dedos e tipóia. 
2. Antebraço: a imobilização deve conter o cotovelo (em 90 graus de 
flexão) e o punho (em posição neutra): tala axilo-palmar. 
3. Cotovelo: quando não houver bloqueio, procurar imobilizar o 
cotovelo numa posição semi-fletida (~30-40 graus) com uma tala 
axilo-palmar. Quando houver bloqueio, imobilizar com uma tala 
axilo-palmar na posição encontrada. 
4. Braço: deve-se imobilizar o ombro e o cotovelo, normalmente feito 
por enfaixamentos do braço junto ao tórax ou talas axilo-palmar, 
provisoriamente. 
5. Ombro: a imobilização deve ser feita com o braço junto ao tórax com 
enfaixamentos (Velpeau ou “MJ”) ou apenas uma tipóia. 
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6. Clavícula: inicialmente a colocação de um coxim inter-escapular 
ajuda a aliviar a dor e pode ser mantido se o paciente permanecer 
acamado. O uso de uma tipóia pode auxiliar durante o transporte. 
Enfaixamentos tipo “8” são utilizados para fraturas do 1/3 médio 
como tratamento definitivo; 
 
B – ExtremidadeInferior. 
 
1. Fêmur: é imobilizado com tala de tração aplicada no tornozelo, mas 
com muito cuidado para não provocar maiores lesões. Pode ser feita a 
imobilização enfaixando uma perna com a outra. Este tipo de 
contenção também é usado para fraturas de quadril. 
2. Tíbia e fíbula: deve ser colocada uma tala rígida cruro-podálica ou a 
pneumática acima do joelho e abaixo do tornozelo; 
3. Joelho: aplicação de talas com ligeira tração ou pequena flexão, com 
coxim sob o joelho para conforto e para diminuir a dor. 
4. Tornozelo: estas lesões podem ser imobilizadas com travesseiros ou 
talas acolchoadas suro-podálicas com 90 graus de dorso-flexão, 
evitando a pressão nos maléolos e protuberâncias ósseas. 
5. Pés: também são imobilizados com talas suro-podálicas. 
 
Obs.: Todos os procedimentos devem ser feitos após a retirada de todas as estruturas 
que possam estar fazendo constrição, como: curativos, jóias, anéis, relógios, etc., e o 
paciente deve sempre ser colocado na prancha longa. 
 
 
7. TRAUMAS QUE NECESSITAM INTERVENÇÃO CIRÚRGICA 
IMEDIATA 
 
A) FRATURAS INSTÁVEIS DA BACIA: 
 
 As lesões complexas do anel pélvico, em geral, não se apresentam isoladas. 
Freqüentemente são indivíduos politraumatizados, necessitando de cuidados intensivos. 
Diante de um politraumatizado, com fratura grave envolvendo o anel pélvico devemos 
ter em mente o manejo geral do paciente, incluindo o tratamento dos traumas 
associados, além do tratamento das lesões da bacia em si. 
 No exame físico devemos procurar possíveis áreas equimóticas, hematomas ou 
sangramento em nível de meato uretral, vagina ou reto. Se estas duas últimas regiões 
não forem cuidadosamente inspecionadas, poderemos estar deixando passar uma fratura 
aberta da pelve. 
A instabilidade pélvica poderá ser testada simplesmente aplicando pressão com a região 
tenar de ambas as mãos sobre as cristas ilíacas tanto no sentido lateral quanto no AP e 
segurando a hemipelve com uma das mãos e tracionando longitudinalmente no plano 
vertical. 
 
Tratamento de Emergência: 
 
 Protocolo para choque na fratura pélvica 
Conduta inicial (A, B, C) + líquidos EV com resposta transitória ou pobre: 
 Se o sangramento for externo => controlar; 
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 Se a perda sanguínea for oculta => proceder ao exame radiológico de 
tórax, abdômen, bacia e realizar o lavado peritoneal; 
 Se o sangramento for torácico => controlar; 
 Se for do abdômen ou da pelve e a fratura for de baixo risco => poderá 
ser necessário a laparotomia; 
 Se for do abdômen ou da pelve e a fratura for de alto risco => proceder a 
fixação externa a fim de reduzir a pelve e tamponar o sangramento. 
Tendo boa resposta => controlar; 
 Se, apesar da fixação externa, a resposta for pobre e o sangramento for 
pélvico, poderá ser feito: - angiograma e embolização; - fixação interna; - 
hemipelvectomia. 
Uma situação particularmente perigosa é quando o paciente é submetido a uma 
laparotomia apressadamente, portador de uma fratura pélvica instável e ainda em 
dúvida quanto à fonte real do sangramento. Aqui está uma situação na qual o 
protocolo ajudará a evitar tal conduta. É importante que a pelve seja estabilizada 
e que as lesões tipo “livro aberto” sejam fechadas primeiramente com um 
fixador externo, antes de ser realizada a laparotomia. 
 
 
B) FRATURAS EXPOSTAS: 
 
Fratura exposta é toda aquela em que ocorre comunicação do seu foco com o 
meio externo contaminado com germes. Não é necessariamente exposição para o 
exterior mas, também, para cavidades contaminadas, como a boca, o tubo digestivo, 
vias aéreas, vagina e ânus. A existência de uma ferida aberta próximo de uma fratura 
deve ser considerada como exposta até que se prove o contrário. A presença de ar em 
tecidos moles ou intra-articular ao exame radiológico, sugere exposição da lesão. 
 
Abordagem inicial: 
 
 No local do acidente: a assistência ao paciente portador de fratura exposta deve 
começar no local do trauma. A ferida deve ser isolada o quanto antes do meio externo 
contaminado e contaminante. Nesta hora, o ideal seria aplicar gazes ou compressas 
estéreis, mas, na falta destas, roupas limpas, jornais novos, filmes plásticos, etc. 
Imobilização improvisada pode ajudar a evitar mais trauma às partes moles, mas 
tentativas de redução devem ser evitadas, pois, além de não se saber a exata natureza da 
lesão existe o risco de levar detritos para a profundidade. 
No hospital: é imperioso isolar a ferida, caso não tenha sido feito. Se houver 
necessidade de examinar a ferida, isso deve ser feito em ambiente favorável e o mínimo 
de vezes necessárias, de preferência pelo cirurgião ortopédico que irá tratar da fratura. 
Nesta hora podemos classificar o grau de exposição da fratura (tabela 3 – Classificação 
de Gustillo e Anderson), o que irá nos auxiliar na escolha da antibioticoterapia (tabela 
4- Baldy) e método de estabilização da fratura. Não esquecer a imunização anti-tetânica 
(Tetanogama 1 ampola IM) conforme história vacinal. 
IMPORTANTE: 1) Estas fraturas devem ser operadas (lavagem abundante, 
desbridamento e estabilização) dentro das primeiras 6 horas após o trauma, pois, se 
não, deixam de ser consideradas contaminadas e passam a ser infectadas! 
 2) Estas feridas NÃO devem ser suturadas primariamente, 
independente do tamanho da lesão e contaminação, mesmo que este paciente necessite 
de transferência para outro hospital. 
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Tabela 3: Classificação de fraturas expostas (Gustillo e Anderson) 
TIPO FERIDA CONTAMINAÇÃO LESÃO DE PARTES MOLES LESÃO ÓSSEA 
I <1cm Limpa Mínima Simples 
II >1cm Moderada Moderada Moderada 
IIIA <10cm Contaminada Grave, cobertura possível. Multifragmentada 
IIIB >10cm Contaminada Grave, sem cobertura possível. Multifragmentada 
IIIC >10cm Contaminada Lesão vascular que requer 
reparo 
Multifragmentada 
 
 
 Tabela 4: Antibioticoterapia em fraturas expostas* 
TIPO ANTIBIÓTICO 
I e II Cefalosporina 
(1
a 
geração) 
IIIA 
B 
C 
Cefalosporina 
(1
a
 geração) 
+ 
Aminogicosídeo 
Em área rural, campo ou 
fazenda. 
Cefalosporina 
(1
a
 geração) 
+ 
Aminogicosídeo 
+ 
Penicilina 
* “FRATURAS”- Fernando Baldy dos Reis. Editora - Autores Associados. 
 
C) AMPUTAÇÕES TRAUMÁTICAS 
 
A amputação é a mais catastrófica das lesões das extremidades e que coloca em 
risco a vida ou o membro. Considerada uma fratura exposta deve ser tratada como tal, 
com compreensão para deter o sangramento. O membro deve ser todo avaliado e 
cuidado para que possa ser reimplantado, quando possível. 
Existem dois tipos de amputação: total, na qual o membro é separado totalmente 
do paciente e parcial, na qual o membro fica ligado apenas por pequenos trechos de 
tecidos com pouca ou nenhuma vitalidade. 
Tratamento: 
a. Parcial: controlar o sangramento: curativo compressivo ou 
garroteamento – anotando o horário do mesmo. Não pinçar o vaso; 
limpar a extremidade desvitalizada; fazer um curativo com material 
estéril; imobilizar. 
b. Total: os mesmos cuidados de amputação parcial. Em especial o 
membro deve ser embalado em curativo seco e limpo, colocado junto 
com o paciente para que os dois cheguem juntos ao hospital. O 
membro para ser reimplantado deve estar no hospital, à temperatura 
ambiente, no máximo até 6 horas, e acondicionado em saco plástico 
em recipiente com gelo até 18 horas do acidente. Nunca colocar o 
membro diretamente sobre o gelo, água, gelo seco ou congelador. 
 
 
 
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D) FRATURAS COM LESÃO VASCULAR CONCOMITANTE 
 
 O prognóstico das fraturas com lesão vascular associadas depende da duração da 
isquemia e o grau de comprometimento da perfusão. Adestruição resultante destes 
patomecanismos é agravada em pacientes com múltiplos traumas pela hipóxia 
generalizada. A avaliação por um cirurgião vascular é obrigatória, o qual ficará 
responsável por decidir quanto à realização ou não de uma arteriografia. 
O pronto diagnóstico e o tratamento direto da lesão vascular minimiza os danos. A 
presença de pulso não exclui lesão. A reconstrução da lesão arterial tem prioridade. 
Caso o reparo imediato seja difícil, a realização de um shunt temporário tem sido 
recomendado. 
 
E) FRATURAS COM SÍNDROME DE COMPARTIMENTO 
 
 A respeito dos distúrbios de reperfusão acima mencionados, o desenvolvimento 
da Síndrome de Compartimento, levando a um aumento da pressão intrafascial e 
subseqüente lesão muscular, nervosa e vascular é muito importante ser reconhecido. Os 
clássicos sinais, conhecidos como os 4 “pês”(em inglês) de Griffiths são: dor, paresia, 
palidez e ausência de pulso. A dor pode ser o primeiro e mais importante sintoma de 
uma síndrome de compartimento iminente. De modo geral, é descrita como sendo de 
intensidade muito maior do que a esperada, difícil de controlar com analgésicos comuns 
e é exacerbada à extensão passiva da musculatura. 
Uma vez que a pressão tissular elevada é a condição primordial para o 
estabelecimento de uma síndrome de compartimento, a mensuração direta dessa pressão 
é o meio mais objetivo para o seu diagnóstico (Método de Whitesides). As evidências 
mais recentes sugerem que os limites de pressão e tempo estejam entre 20 e 30mmHg e 
oito horas para que ocorra necrose intracompartimental, acima disto, a imediata 
fasciotomia deverá ser realizada. Para tanto é preciso que se conheçam os 
compartimentos de cada membro, para que estes possam ser abertos, evitando-se a 
conseqüente necrose tecidual que poderá ocorrer. 
Em pacientes com múltiplos traumas a diretriz antes mencionada nem sempre é 
válida, devido a hipóxia generalizada levar a mudanças irreversíveis de diferentes 
pressões. Pacientes com alto risco, especialmente aqueles com fraturas cominutivas 
fechadas do terço proximal ou distal da tíbia, ou com lesões complexas do pé, devem 
ser monitorizados. Se o tratamento da síndrome de compartimento for feito 
conservadoramente, monitorização contínua das pressões dos compartimentos é 
essencial enquanto a crioterapia é empregada. 
Importante: não são apenas as fraturas que podem propiciar uma síndrome de 
compartimento, traumas contusos de alta energia, fatores extrínsecos como p.ex. 
imobilizações inadequadas, entre outros, também estão relacionados com um aumento 
da pressão intra-compartimental. 
 
Atenção para as fraturas ao nível do cotovelo de crianças. Estas fraturas 
(supracondilianas) não devem ser imobilizadas com gesso circulares e em flexão maior 
do que 90 graus. Perigo! Traumas contusos ou esmagamentos (p.ex.: criança que prende 
o pé no raio da bicicleta) devem ser observados na fase aguda e tomadas as medidas 
anti-inflamatórias, pois podem evoluir para síndrome de compartimento. 
 
 
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F) LESÕES VASCULARES, TENDINOSAS E NERVOSAS ASSOCIADAS 
 
A hemorragia põe em risco a vida e deve ser contida com rapidez. A maneira 
correta é fazendo um curativo oclusivo com gaze seca e de preferência estéril. Outra 
maneira de conter a hemorragia, como a colocação de clampes vasculares e 
garroteamento, devem ser evitadas, pois estes procedimentos lesam os vasos no 
primeiro caso, ou as estruturas vizinhas no segundo, dificultando o reimplante do 
membro e só devem ser feitos como último recurso. Após a parada do sangramento, a 
reposição sanguínea e o controle da pressão arterial passa-se a tratar do ferimento. 
Os cuidados com o ferimento consistem em prevenir a infecção, promover a 
cicatrização primária e salvar as partes lesadas. O cirurgião deve, através da história e 
do exame físico, avaliar quais os procedimentos que devem ser realizados na urgência. 
Nos atentaremos aqui aos ferimentos que acometem o punho e a mão, 
decorrentes, principalmente, de ferimentos pérfuro-cortantes. 
A história deve conter dados sobre o tempo entre o acidente e o atendimento, 
contaminação da lesão, mecanismo de trauma e os procedimentos realizados. O exame 
físico deve ser feito em condições estéreis, com a finalidade de calcular o tamanho da 
ferida, a extensão das perdas teciduais e a viabilidade dos tecidos. Avalia-se a perfusão 
distal do membro, caso haja suspeita de lesão arterial associado a um déficit de 
perfusão, deve-se fazer a exploração da lesão no centro cirúrgico rapidamente. 
O diagnóstico de uma lesão tendinosa pode ser feito, no primeiro exame, pela 
simples visão da postura digital. Nos pacientes que colaboram, podem ser realizados 
testes para avaliar em separado os tendões flexores superficiais e profundos ou se ambos 
estão lesados. 
O diagnóstico de lesões nervosas é realizado testando-se a sensibilidade em 
áreas autonômicas dos nervos mediano, radial e ulnar, devendo ser realizado antes do 
bloqueio anestésico. 
Tratamento inicial: após inspeção rápida da ferida e do membro e tomar as seguintes 
medidas: 
- iniciar antibiótico de largo espectro ( Cefalotina 2g EV ou 25 mg/kg); 
- imunização anti-tetânica ( Tetanogama 1 ampola IM) conforme história 
vacinal prévia; 
- evitar bloquear a ferida, caso haja a possibilidade de o paciente ser 
encaminhado; 
- se não, bloquear os bordos da ferida com Lidocaína 1% e fazer a lavagem da 
ferida com SF0,9% (pelo menos 1 litro); 
- aproximar os bordos da ferida com fio inabsorvível; 
- deve ser realizado um curativo oclusivo com gazes estéreis para conter o 
sangramento; 
- fazer uma imobilização provisória (p.ex.: tala volar para o antebraço, punho 
e mão); 
- NÃO amarrar ou pinçar vasos sangrantes, apenas fazer curativo oclusivo; 
- NÃO suturar a fáscia, músculos, tendões ou nervos; 
- Encaminhar ao Hospital de Referência com o maior número de informações 
obtidas e procedimentos realizados ou solicitar a avaliação do ortopedista 
local prontamente. 
 
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8. CONSIDERAÇÕES FINAIS: 
 
Neste capítulo de atualização já mencionamos, anteriormente, as 
principais lesões de extremidades que colocam em risco a vida do paciente ou a 
perda do membro afetado. As condutas apresentadas são aceitas na maioria dos 
serviços e baseadas em literatura consagrada. Nesta última parte, 
apresentaremos, objetivamente, as condutas que devem ser tomadas pelo 
socorrista perante determinados tipos de fraturas fechadas e luxações, 
salientando aquelas que necessitam de tratamento de EMERGÊNCIA. Lembrar 
que, em todos os casos, após a conduta inicial, o paciente deverá ser 
encaminhado para a avaliação de um ortopedista, com o qual fará seu 
seguimento. 
 
1) Luxação traumática de ombro (gleno-umeral): caracterizada por deslocamento 
agudo do ombro, com dor intensa, deformidade aparente e impotência funcional. 
Nas luxações anteriores, o braço estará abduzido e rodado externo, havendo 
limitação da rotação interna. Nas luxações posteriores (mais raras) haverá 
limitação da rotação externa do ombro e o braço estará abduzido e rodado 
interno. 
 
Tratamento: 
- solicitar radiografias AP + P + Axilar do ombro afetado. Obs.: Na dúvida 
comparar com o ombro não afetado; 
- colocar o paciente deitado sobre uma maca; 
- fazer analgesia eficaz (morfina ou dolantina) e relaxante muscular 
(Diazepam); 
- fazer a manobra da tração e contra-tração; 
- quando ocorre a redução existe um alívio imediato da dor e retorno do 
contorno normal do ombro; 
- imobilizar (“MJ”), testar toda a sensibilidade do membro e radiografar; 
- se não reduzir, colocar uma tipóia e encaminhar. 
 
2) Luxações (em geral): as luxações não devem sermenosprezadas. A energia 
necessária para promover o deslocamento de uma articulação, na maioria das 
vezes, é maior do que a necessária para fraturar um osso. Devem ser encaradas 
como uma emergência e tratadas prontamente, de preferência, no centro 
cirúrgico sob anestesia. A redução de uma luxação promove alívio imediato da 
dor e desconforto. Sempre que for possível, as manobras de redução devem ser 
executadas pelo ortopedista. Estas manobras não devem exceder mais do que 
duas tentativas, pois nestes casos o tratamento deve ser cirúrgico, e insistir nas 
manobras poderá agravar a lesão. 
 
3) Fratura do colo do fêmur: estas fraturas, principalmente em pessoas jovens, 
comprometem a vascularização da cabeça femoral, podendo ocorrer necrose 
asséptica da cabeça do fêmur, com seqüelas importantes e prejuízos funcionais 
para o paciente. Quando tratadas precocemente (dentro de 8 horas pós-trauma), a 
ocorrência de necrose diminui. Sempre que houver suspeita desta lesão, devem 
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ser solicitadas radiografias em AP da Bacia com rotação interna de 15-20 graus 
de rotação interna dos mmiis e um perfil do quadril afetado. 
O tratamento para estas fraturas é cirúrgico, sendo dada a preferência para as 
técnicas de osteossíntese. Nos pacientes idosos, estas fraturas também devem ser 
tratadas precocemente para evitar a necrose da cabeça femoral e principalmente 
patologias provenientes do confinamento ao leito (pneumonias, infecções 
urinárias, escaras, tromboembolismo pulmonar e morte). 
 
4) Fratura diafisária de fêmur: estas fraturas são provocadas por mecanismos de 
alta energia, geralmente com extensa lesão de partes moles, lesões associadas e 
perda sanguínea (mesmo nas fraturas fechadas). A imobilização provisória 
diminui a dor, evita novos danos às partes moles, diminui o sangramento e pode 
diminuir as chances da ocorrência da síndrome da embolia gordurosa. Cada vez 
mais há uma tendência em se operar precocemente estas fraturas, devido às 
inúmeras complicações relacionadas com este tipo de lesão. 
 
5) Fraturas fechadas ( em geral): nenhuma fratura, quando diagnosticada, deve 
ficar sem tratamento, mesmo que este seja apenas uma simples imobilização. 
Assim, todas as fraturas devem ser consideradas uma emergência. 
 
 
 
Dr Rogério Carneiro Bitar 
Dr Fabrício Fogagnollo 
Dr Maurício Kfuri Júnior 
Prof.Dr. Kleber Pacola 
 
 
 
 
 
 
 Revisado – dezembro de 2012. 
Dr. César Augusto Masella 
SAMU – Ribeirão Preto.